Early Warning System:

Scores That Save Lives

18/06/2021
Tujuan Pembelajaran

• Umum
• Para Surveior mampu memahami konsep
tentang EWS
• Khusus
• Mengetahui instrumen EWS
• Mengetahui penggunaan instrumen EWS di
ruangan rawat inap dan rawat jalan
EWS dalam Standar Akreditasi RS: PAP 3.1

Sistem Deteksi dan

Responder
Kriteria
Staf terlatih dan
Perburukan Kondisi
kompeten
Pasien

Dokumentasi dan
Edukasi
Evaluasi Hasil
Pasien dan Keluarga
Penerapan EWS
Peran Tenaga Kesehatan dalam Melakukan
Monitoring Kondisi Pasien
• Melakukan monitoring dan evaluasi kondisi pasien
• Menindaklanjuti setiap perubahan kondisi pasien
• Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang kondisi pasien serta cara memanggil
bantuan jika keluarga mengkhawatirkan tentang
kondisi pasien
Edukasi Pasien dan Keluarga
•Edukasi dilakukan dari awal pasien masuk
dirawat dan dicatat di formulir KIE
•Edukasi dilakukan oleh Perawat, Bidan atau
Dokter
EDUKASI EWS DI RAWAT INAP
Sistem Deteksi Perburukan Kondisi Pasien

Code Blue Early Warning Score

(Single Parameter) (Multiparameter)

Screening By Watch
 Code Blue EWS Screening By Watch
Triger Single Parameter: Multi Parameter: Kondisi Klinis yang “TAMPAK SECARA
• Henti Jantung Tingkat Kesadaran + Tekanan Darah + VISUAL”
• Henti Nafas Heart Rate + Pernapasan + Suhu Tubuh + Tanda tanda berisiko: lemas, pucat,
• Desaturasi (Saturasi) + (Urine Output) keringat berlebihan, sesak, nyeri
• Ancaman Jalan Nafas
• Penurunan Kesadaran

Waktu Saat Kejadian Sepanjang Periode Perawatan sebelum minimal Setiap 2 jam
Asesmen pasien mengalami kegawatan

Petugas Semua Pegawai RS Perawat/Bidan Petugas Skrining (Security, Kepala

Surveilance Ruangan, Perawat)

Responder Tim Reaksi Cepat Perawat, Dokter, Tim Reaksi Cepat Tenaga Kesehatan Terdekat
Tergantung skor

Kondisi Pasien Umumnya Kritis dan Stabil - Penurunan Kondisi - Perburukan – Lemah-Buruk-Kritis
“tiba-tiba” memburuk Kegawatdaruratan
Proses Perubahan kondisi pasien
“disaksikan” dan “terprediksi”
Instrumen EWS
•EWS Dewasa
•MEOWS (Obstetri)
•PEWS (Pediatrik)
•NEWS (Neonatus)
EWS DEWASA
 TINDAK LANJUT EWS DEWASA
Hijau • Kondisi pasien stabil
0-1 • Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS 1x per shift

Kuning • Kaji ulang skor oleh PP / PJ shift (SBAR & TBaK)

2 - 3 • Tentukan masalah dan tindakan untuk mengatasinya
• Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS per 2 jam

•Kaji ulang skor oleh PP / PJ shift, diketahui oleh dokter jaga residen dan DPJP (SBAR & TBaK)
Orange •Dokter menentukan tindakan sesuai kondisi pasien
4-5 •Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS setiap 1 jam
•Pertimbangkan alih rawat ke ruang intensive/ high care

Merah •Aktifkan Code Blue, TMRC menangani kegawatan pasien

>6 •Dokter jaga residen dan DPJP hadir di samping pasien, berkolaborasi menentukan rencana
1 parameter perawatan selanjutnya
Codebue •Lakukan pemantauan kondisi pasien selama proses resusitasi
KRITERIA PASIEN

• >20 Minggu Usia Kehamilan

• Perubahan/Adaptasi Fisiologi
• Risiko kejadian hipertensi atau diabetes pada
kehamilan
• s.d. 6 minggu pasca melahirkan
• Proses recovery pasca melahirkan
• Pre Pregnant State
MEOWS
 TINDAK LANJUT MEOWS
Hijau • Kondisi pasien stabil
0 -1 • Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS minimal 1x per shift

• Kaji ulang skor oleh PP/BP/PJ shift (SBAR & TBaK)

Kuning
• Tentukan masalah dan tindakan untuk mengatasinya
2-4
• Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS per 2 jam

Orange •Kaji ulang skor oleh PP/BP/PJ shift, diketahui oleh dokter jaga residen dan DPJP (SBAR & TBaK)
5-6 •Dokter menentukan tindakan sesuai kondisi pasien
atau ada •Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS setiap 1 jam
skor 3 •Pertimbangkan alih rawat ke ruang intensive/ high care

•Aktifkan Code Blue, TMRC menangani kegawatan pasien

Merah •Dokter jaga residen dan DPJP hadir di samping pasien, berkolaborasi menentukan rencana
>7 perawatan selanjutnya
•Lakukan pemantauan kondisi pasien selama proses resusitasi
PEWS

•Parameter Pemantauan sesuai rentang Usia

• 0-3 bulan
• 4-11 bulan
• 1-4 tahun
• 5-11 tahun
• >12 tahun
Parameter Pemantauan
• Tingkat Kesadaran
• Frekuensi Napas
• Usaha Napas
• Terapi Oksigen
• Saturasi Oksigen Perifer
• Frekuensi Nadi
• Tekanan Darah
• Capillary Refill Time
EWS ANAK (Usia 0-3 bulan)
EWS ANAK (Usia 4-11 bulan)
EWS ANAK (Usia 1-4 tahun)
EWS ANAK (5-11 tahun)
EWS ANAK (Usia >12 tahun)
SKOR Frekuensi re asesmen
Tindak Lanjut

1
TINDAK LANJUT PEWS
setiap 4 jam Lapor PP/ PJ shift Frekuensi observasi
ditingkatkan sesuai
2 setiap 2-4 jam
kondisi klinis

3 setiap 1 jam Lapor Dokter jaga Review oleh PP

4-5 setiap 30 menit Review oleh dr. Jaga

6 atau ada satu skor 3 Setiap 15 menit Lapor DPJP Review oleh DPJP

>7 Aktivasi code blue TMRC

EWS Neonatus
MODIFIKASI EWS DI
RAWAT JALAN
 ALUR EWS RAWAT JALAN

DETEKSI Pasien Rawat Jalan

Pelaporan oleh keluarga Code Blue: Single Parameter

RESPON/ TATALAKSANA

Tim Medis Reaksi Cepat

Percepatan Pemeriksaan oleh Perawat/Dokter
(TMRC)
MODIFIKASI TINDAK LANJUT EWS DI RAWAT JALAN

HIJAU: Lakukan anamnesis dan pengkajian pasien rawat jalan; Pasien

menunggu pemeriksaan oleh dokter

KUNING: Lakukan anamnesis dan pengkajian pasien rawat jalan; Identifikasi

penyebab dan tatalaksana sesuai kondisi klinis pasien (<30 menit sudah
diperiksa oleh dokter)

ORANGE: Lapor dokter, prioritaskan untuk pemeriksaan oleh dokter (<15

menit)

MERAH atau 1 parameter Code Blue: Aktivasi Code Blue (<5 menit)
COVID-19 ALERT
• Gunakan APD sesuai standar
• Jika ditemukan pasien dengan keluhan
• Demam/Meriang (Suhu>37.5)
• Pernapasan Cepat
• Sesak
• Batuk/Pilek
• Pisahkan Pasien (jaga jarak) - Lapor Dokter - Rujuk Ke
Layanan COVID-19
Pengalaman di Wuhan
 Contoh Kasus 1: Dewasa

Anda menemukan pasien 40

tahun dengan:
Frek Napas: 26x/mnt,
Frekuensi nadi: 104x/mnt,
TD: 130/90 mmHg
Status kesadaran: Pain,
Suhu : 37,3˚C.
 Contoh Kasus 2: Anak

Anda menemukan pasien 15 tahun dengan

Thyfoid:
Kesadaran : Alert,
Frek. Napas : 22x/mnt,
Frek Nadi :110x/mnt
TD : 95/60 mmHg
Suhu : 38,8˚C.
CRT : <2 detik
SpO2 : 98%
Mengeluh nyeri pada abdomen
Tatalaksana PEWS
SKOR Frekuensi re
Tindak Lanjut
asesmen
1 setiap 4 jam Lapor PP/ PJ shift Frekuensi
2 setiap 2-4 jam observasi
ditingkatkan sesuai
kondisi klinis

3 setiap 1 jam Lapor Dokter jaga Review oleh PP

4-5 setiap 30 menit Review oleh dr.
Jaga
6 atau ada satu skor Setiap 15 menit Lapor DPJP Review oleh DPJP
3
>7 Aktivasi code blue TMRC
 Contoh Kasus 3: Post Partum
Anda menemukan pasien 25 tahun Post
SC 1 jam yang lalu dengan TTV sbb:
RR : 12x/menit,
nadi : 104 x/menit,
TD : 115/80 mmHg,
Kesadaran : Alert, namun cenderung
mengantuk
suhu : 36,3 ˚C.
Pasien mengeluh lemas, ngantuk dan sakit
di area perut, tampak urin berwarna kuning
bening sedikit kemerahan
Saturasi Oksigen: 96%
Terapi Oksigen nasal kanul 2 liter/menit Orange
Hijau Kuning Merah
2-4 5-6
0 -1 >7
atau ada skor 3
Tatalaksana MEOWS
Hijau • Kondisi pasien stabil
0 -1 • Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS minimal 1x per shift

• Kaji ulang skor oleh PP/BP/PJ shift (SBAR & TBaK)

Kuning
• Tentukan masalah dan tindakan untuk mengatasinya
2-4
• Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS per 2 jam

•Kaji ulang skor oleh PP/BP/PJ shift, diketahui oleh dokter jaga residen dan DPJP (SBAR &
Orange
TBaK)
5-6
•Dokter menentukan tindakan sesuai kondisi pasien
atau ada
•Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS setiap 1 jam
skor 3
•Pertimbangkan alih rawat ke ruang intensive/ high care

•Aktifkan Code Blue, TMRC menangani kegawatan pasien

Merah •Dokter jaga residen dan DPJP hadir di samping pasien, berkolaborasi menentukan
>7 rencana perawatan selanjutnya
•Lakukan pemantauan kondisi pasien selama proses resusitasi
Asuhan Keperawatan pada Perburukan Kondisi
Pasien Dewasa
• Masalah Perubahan Kondisi Pasien
• Gangguan pernapasan: Takipneu & Bradipneu
• Gangguan Tekanan Darah: Hipotensi & Hipertensi
• Gangguan Nadi: Bradikardi & Takikardi
• Gangguan Suhu: Hipotermi & Hipertermi
• Gangguan Kesadaran: Penurunan Kesadaran, Agitasi
 Diagnosis Keperawatan
Tanda Tanda Vital Diagnosis Keperawatan
Kesadaran Anxiety
Impaired Gas Exchange
Acute/Chronic confusion
Risk for Aspiration
Risk for adverse reaction to iodinated contrast
media
Sleep Devripation
Tekanan Darah Deficient/ Excess Fluid Volume
Activity Intolerance
Decreased Cardiac Output
Ineffective Periphera Perfusion
Anxiety
Fear
Labor Pain
Tanda Tanda Diagnosis Keperawatan
Vital
Pernapasan Ineffective airway clearance
Ineffectife breathing pattern
Impaired Gas Exchange
Impaired spontaneous ventilation
Excess Fluid Volume
Anxiety
Fear
Latex allergy Response
Hypothermia
Ineffective thermoregulation
Acute Pain
Labor Pain
Impaired Swallowing
Risk for Activity Intolerance
Tanda Diagnosis Keperawatan
Tanda Vital

Suhu Risk for Imbalanced Body Temperature

Hypertherimia
Tubuh Hypothermia
Risk for Hypothermia
Risk for perioperative hypothermia
Risk for pressure ulcer
Impaired skin integrity
Risk for Impaired skin integrity
Ineffective thermoregulation

Nadi Ineffective peripheral perfusion

Deficient Fluid Volume
Activity Intolerance
Decreased Cardiac Output
Risk for Decreased Cardiac Output
Impaired Spontaneous Ventilation
Anxiety
Fear
Decisional Conflict
Acute Pain
Labor Pain
EVALUASI EWS
Evaluasi Implementasi EWS
•Kesesuaian Skoring dan Tindak Lanjut EWS
•Peningkatan survival rate pasien code blue
•Penurunan aktivasi code blue karena cardiac
arrest dan apnoe
•Penurunan angka admisi ICU yang tidak
terencana
KESIMPULAN