Nama : Gina Sonia

Nim : A.15.20.0013

ASUHAN PERSALINAN PADA NY.A G5P3A1

A. Format Pendokumentasian Varney

1. Kunjungan Pertama
Tanggal Pengkajian : 10 januari 2019
Nama Pengkaji : Bidan Ida
Tempat pengkaji : PMB bd.ida
Jam pengkaji : 18.00
a. Identitas Data
Nama : Ny.Asti
Umur : 30 tahun
Agama : islam
Suku : sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : kp.

II . Data Objektif

a. Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV : TD : 110/70
Nadi : 81x/menit
R : 24x/menit
Suhu : 36,5 derajat
Tinggi badan : 155
Berat badan : 58
Berat bnadan sebelum hamil : 65
b. Kepala
Rambut : bersih
Muka : simetris
Mata : simetris
Telinga : simetris,bersih
Hidung : simetris
c. Leher
TVJ : -
KGB : t.a.k
Kelenjar Tyroid : t.a.k
d. Dada dan payudara
1. Dada
Jantung : normal
Paru-paru : normal
2. Payudara
Bentuk : simetris
Kebersihan : bersih
Putting : menonjol
Pengeluaran : belum ada
Rasa nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak
3. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : simetris
Striae : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
b. Palpasi
TFU : 3 jari dibawah pusat
Leovold I : teraba bagian atas lunak bulat tidak melenting ( bokong )
Leovold II : sebelah kiri perut ibu teraba keras dan memanjang seperti
papan ( Puki )
Leovold III : teraba bagian bawah bulat keras dan melenting ( kepala )
Leovold !V : Divergen
TBBJ :
4. Auskultasi
DJJ : 124x/menit
His : 2
Punggung dan Pinggang : -
Rasa nyeri : tidak ada
5. Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas
Bentuk : simetris
Oedema : tidak ada
Kekuatan otot : aktif
Lila : -
b. Bawah
Varices : tidak ada varices
Refleks patela : +
Kekuatan otot : aktif
Pergerakan : normal
6. Genetalia
Keadaan : baik
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Kelenjar bartolini dan skene : t.a.k
Perineum : utuh
7. Anus
Hemoroid : tidak ada
 8. Pemeriksaan dalam
a. Vulva/vagina : T.A.K
b. Porsio : tebal lunak
c. Pembukaan : 3
d. Presentasi : kepala
e. Posisi : normal
f. Penurunan kepala : 3/5
g. Ketuban : utuh
h. Molase : tulang kepala
i. Bagian menumbung : tidak ada

III. ANALISA

1. Diagnosa : G5P3A1 inpartu kala 1

a. Dasar : ibu mengatakan mules-mules yang semakin lama semakin sering sejak tadi pagi
b. Masalah : tidak ada
c. Kebutuhan : konseling persiapan persalinan
2. Masalah potensial : tidak ada
3. Tindakan Segera : tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
2. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan seperti nyeri perut yg kuat
Evaluasi : Ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat atau tidur miring
Evaluasi : ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Memberi tahu ibu untuk jalan-jalan santai
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia
5. Memberitahu ibu untuk persiapan persalinan
Evaluasi : ibu mengerti
6. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : pendokumentasian dilakukan

Kala 2
Tanggal : 10 januari 2019
Jam : 22.00
I . DATA SUBJEKTIF
Keluhan : ibu mengatakan mules nya semakin kuat
II. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum : baik
TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 81x/menit
Suhu : 36.8 derajat
b. Abdomen
His : 4x dalam 10 menit
DJJ : 138x/menit
Kandung kemih : 200cc
c. Pemeriksaan dalam
Pembukaan : 7 cm
Penurunan kepala : 2/5
Molase : tidak ada
Ketuban : utuh

III. ANALISA

1. Diagnosa : G5P3A1 parturient aterm kala II janin hidup tunggal uterine presentasi
kepala
Dasar : ibu mengatakan ini kehamilan ke 5 , pernah keguguran
Masalah : ibu merasakan mules semakin kuat
Kebutuhan : Persiapan pertolongan persalinan
Masalah potensial :-
Tindakan segera : -

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 10 januari 2019

Jam :22.00

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan sudah mencapai pembukaan 7

Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mendekatkan alat persalinan
Evaluasi : sudah disiapkan
3. Memberi saran kepada ibi agar mengatur posisi senyaman mungkin
Evaluasi : sudah dilakukan dan ibu mengerti
4. Memberitahu cara meneran yang baiik
Evaluasi : ibu mengerti
5. Observasi kala 3
Evaluasi : sudah dilakukan

KALA 3
Tanggal : 10 januari 2021
I.DATA SUBJEKTIF :
II.DATA OBJEKTIF :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis

a. Pemeriksaan Dalam
Pembukaan : serviks lengkap 10cm
Kepala janin : 1/5

III. DIAGNOSA

1. Diagnosa : G5P3A1 kala 3 dengan keadaaan ibu dan bayi baik

Dasar : ibu mengatakan ini kehamilan yg ke 5 pernah keguguran
Masalah : merasa mulas
 Kebutuhan : memberikan konseling kepada ibu manajemen aktif kala 3 dan
dukungan keluarga
Masalahan potensial : -

IV. PENATALAKSANAAN
1. Jam 00.30 Bayi lahir spontan menangis, dengan BB : 3300 gram , PB : 47 cm,
Jk : laki-laki , setelah lahir i jam setelah bayi kahir diberikan vit k 0,5 ml.
2. Melakukan manajemen aktif kala 3
a. Melakukan peregangan tali pusat
Evaluasi : tanda- tanda pelepasan tali pusat adanya sembruran darah,tali pusat
memanjang.
b. Plasenta sudah lahir
Evaluasi : plasenta lahir lengkap
c. Segera melakukanm masase
Evaluasi : messase fundus sudah dilakukan
3. Melakukan laserasi perenieum dan cek pendarahan
Evaluasi : pendarahan 150 cc , perenieum utuh
4. Membersihkan ibu setelah persalinan
Evaluasi : sudah dilakukan

KALA 4

Pemantauan kala IV didapatkan hasil pemeriksaan k/u baik,

TD : 110/70 mmHg,
nadi 82x/menit,
respirasi 19x/menit,
kontraksi baik,
TFU 3 jari di bawah pusat,
kandung kemih kosong,
perdarahan normal,
laserasi tidak ada.

PENATALAKSANAAN
1. Memastikan uterus dengan baik
Evaluasi : sudah dilakukan
2. Mendekontaminasi semua peralatan
Evaluasi : sudah dilakukan
3. Membersihkan ibu setelah persalinan dan menyuruh istirahat
Evaluasi : sudah dilakukan
4. Mengajarkan ibu untuk menyusui
Evaluasi : sudah dikakukan
5. Mengajarkan ibu cara merawat bayi
Evaluasi : sudah dilakukan
6. Melakukan obserevasi
Evaluasi : sudah dilakukan
7. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : sudah dilakukan