PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

A D H A R M A P R AJ
DINAS KESEHATAN
Jl. Srikoyo No. I/ 03 Telp. 0331 – 426624 Fax. 0331 – 426624 JSC FAI:0331 - 425222
C A U KTI
R Y AM
A D H A RM A P RA J

Website : dinkes.jemberkab.go.id Email : dinas.kesehatan@jemberkab.go.id

JEMBER
Kode Pos 68111

Jember, 25 November 2021

Nomor : 440 / 32598 /311/ 2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Plt. Kepala UPTD Puskesmas
Lampiran : - se-Kabupaten Jember
Perihal : Ketentuan Rujukan Pasien Ke FKRTL di -
JEMBER

Dalam rangka upaya peningkatan mutu Pelayanan Rujukan dari

Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) ke Rumah Sakit
/Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dan implementasi
Sistem Rujukan berjenjang di Kabupaten Jember, bersama ini agar
saudara memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Penetapan indikasi pasien yang dirujuk dari FKTP ke FKRTL
ditentukan oleh dokter atau dokter Gigi yang ada di
Puskemas sesuai ketentuan yang diatur dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 1 tahun 2021 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
2. Dalam hal penentuan indikasi rujukan dan pemilihan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat rujukan agar mengacu
ketentuan yang diatur dalam Standar Operasional Prosedur
dan Regionalisasi yang telah ditetapkan.
3. Setiap melakukan rujukan diwajibkan untuk menggunakan
aplikasi Sistem Rujukan Terpadu (SISRUTE).
4. Tidak diperkenakan menerima imbalan dari tempat rujukan.
5. Puskesmas agar melakukan monitoring dan evaluasi rujukan
balik dari Rumah Sakit secara periodik.

Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes

Pembina (IV/a)
NIP. 19651028 199602 2 001