i

ii
 PEDOMAN NASIONAL
PENYUSUNAN ANTIBIOGRAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2020

i
TIM PENYUSUN
PEDOMAN NASIONAL PENYUSUNAN ANTIBIOGRAM

Prof. Amin Soebandrio, PhD, SpMK(K)

dr. Leli Saptawati, Sp.MK(K)
dr. Dimas Seto Prasetyo, Sp.MK
dr. Rahmiati, M. Kes, Sp.MK
dr. Nelly Puspandari, Sp.MK
Perhimpunan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Indonesia (PAMKI)
Departemen Mikrobiologi FKUI

ISBN : 978-602-494-054-6

Cetakan 1 : 2020

Penerbit :
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta
Telp. 0271 664178, Fax. 0271 634700

Hak Cipta Dilindungi Oleh Undang-undang

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi
buku ini dalam bentuk apapun dan dengan cara apapun tanpa izin tertulis dari
penerbit

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR v
BAB I. PENDAHULUAN
A. Permasalahan 1
B. Tujuan 2
BAB II. PRINSIP PENYUSUNAN ANTIBIOGRAM
A. Terminologi 3
B. Batas minimal jumlah sampel 4
C. Sinyal resistensi 6
D. Antibiogram pada antibiotik yang perlu mendapat perhatian 8
BAB III. ANALISIS DATA
A. Verifikasi data 11
B. Pelaporan 11
C. Pendataan Isolat 11
D. Pelaporan Jenis Antimikroba 12
E. Perhitungan Data 13
F. Validasi perhitungan data 14
G. Analisis tambahan dan kriteria inklusi 14
BAB IV. STRUKTUR PENYAJIAN DATA ANTIBIOGRAM
A. Spesifikasi tabel antibiogram 17
B. Penyajian sinyal resistensi 19
C. Spesifikasi untuk isolat non urin 20
D. Spesifikasi untuk isolat urin 20
E. Data yang ditampilkan dalam bentuk tabel 21
F. Hal-hal yang perlu dicantumkan pada tabel spesifik 21
iii
BAB V. PEMANFAATAN LAPORAN DATA POLA KUMAN 25
BAB VI. PENGGUNAAN PIRANTI LUNAK WHO-NET
A. Pendahuluan 27
B. Penggunaan WHO-net dalam penyusunan antibiogram 29
C. Contoh kasus penggunaan antibiogram 40
Referensi 46

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala karunia dan
rahmat yang diberikan, sehingga “PEDOMAN NASIONAL
PENYUSUNAN ANTIBIOGRAM” tahun 2020 dapat diselesaikan
dengan baik.
Pedoman nasional penyusunan antibiogram diharapkan dapat
membantu meningkatkan mutu dan kemanfaatan medis antibiogram di
rumah sakit. Antibiogram yang mencerminkan profil keseluruhan hasil
uji kepekaan mikroorganisme tertentu terhadap antimikroba seharusnya
didasarkan pada analisis yang tepat dan akurat, sehingga dapat menjadi
dasar implementasi strategi pengendalian AMR ( Antimicrobial resistance)
untuk penanganan dan penaggulangan penyakit infeksi.
Pedoman nasional penyusunan antibiogram ini disusun secara
komprehensif, terstruktur dan sistematis, yang bertujuan untuk mem-
berikan petunjuk praktis prinsip penyusunan antibiogram. Buku ini
terdiri dari enam BAB yaitu pendahuluan, prinsip penyusunan
antibiogram, analisis data, struktur penyajian data antibiogram,
pemanfaatan laporan data pola kuman, serta penggunaan piranti lunak
WHO-NET. Buku ini dilengkapi dengan contoh kasus penggunaan
antibiogram yang dapat menjadi panduan di rumah sakit. Terima kasih
disampaikan kepada seluruh tim penyusun, dan semua pihak yang ber-
kontribusi serta memberikan motivasi terhadap proses penulisan
Pedoman Nasional Penyusunan Antibiogram 2019. Kami menyadari
v
bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kami sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun.

Jakarta, 5 Januari 2020

Tim Penyusun

vi
Bab 1. Pendahuluan

Penyakit infeksi merupakan masalah utama kesehatan dunia, terutama di negara

berkembang termasuk Indonesia. Sekalipun penyebab infeksi cenderung
bergeser ke virus, infeksi oleh bakteri masih mendominasi. Antibiotik
merupakan kelompok obat yang paling sering diresepkan bagi pasien, namun
terdapat kecenderungan diberikan tanpa indikasi. Selain itu juga terdapat
ketidaktepatan dalam pemilihan jenis antibiotik, dosis, cara, waktu dan durasi
pemberian. Resistensi terhadap antimikroba (AMR/Antimicrobial Resistant) telah
menjadi masalah besar dalam pengelolaan penyakit infeksi. Infeksi yang
disebabkan oleh mikroba resisten tidak lagi berespon terhadap pengobatan. Hal
ini menyebabkan terjadinya peningkatan lama perawatan dan risiko kematian.
Gagalnya pengobatan juga dapat menyebabkan memanjangnya masa infeksius,
sehingga jumlah orang terinfeksi yang berada di tengah masyarakat semakin
meningkat. Pada gilirannya, hal tersebut akan meningkatkan risiko masyarakat
umum terinfeksi oleh galur mikoorganisma yang resisten. Ketika resistensi
terjadi pada antibiotik lini pertama, kegagalan pengobatan selanjutnya dapat
terjadi jika antibiotik lini kedua tidak dapat digunakan karena mahalnya harga
obat. Terdapat juga hubungan antara resistensi pada Staphylococcus aureus,
Enterococcus dan batang negatif-Gram dengan peningkatan mortalitas, lama
perawatan dan biaya perawatan secara keseluruhan akibat pengobatan yang
tidak adekuat atau tertundanya dimulainya terapi. Hal yang paling
mengkhawatirkan adalah jika infeksi disebabkan oleh mikroba multi-resisten.

A. Permasalahan
Patogen dengan AMR semakin sering ditemukan, terutama di rumah sakit (RS)
dan fasilitas perawatan kesehatan lainnya. Pasien dengan penurunan daya tahan
tubuh yang berada di dalam suatu lingkungan di mana terdapat beragam agen
infeksius yang terus menerus berada di bawah tekanan antibiotik, akan

1
menyebabkan terjadi dan menyebarnya organisma resisten ke pasien lain dalam
bentuk infeksi silang. Di sisi lain, perkembangan antimikroba baru tidak begitu
menggembirakan. Belum tampak adanya penemuan antimikroba yang
menjanjikan untuk mengobati beberapa organisma nosokomial multi-resisten
yang secara umum dikelompokkan sebagai ESKAPE (Enterococcus faecium
(vancomycin-resistant enterococci-VRE), Staphylococcus aureus (methicillin-resistant
Staphylococcus aureus-MRSA), Klebsiella dan Escherichia coli penghasil enzime extend-
ed spectrum beta-lactamases (ESBL) dan carbapenemase, Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacter sp). Di sisi lain, tidak/belum tersedianya
informasi terkini dan terpercaya tentang pola mikroba dan kepekaannya
terhadap antimikroba (disebut juga antibiogram), baik di tingkat lokal maupun
nasional, menyebabkan penggunaan antimikroba dalam terapi empirik tidak
dilakukan berdasarkan bukti (evidence based).

B. Tujuan
Solusi bagi resistensi antimikroba adalah mempertahankan keampuhan obat
yang saat ini tersedia melalui penggunaan antibiotik yang bijak dan
memaksimalkan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi guna mencegah
menyebarnya resistensi. Diperlukan suatu strategi yang efektif dan terintegrasi,
meliputi edukasi bagi pasien dan dokter tentang penggunaan antibiotik yang
bijak, penerapan praktek pencegahan dan pengendalian infeksi untuk mencegah
penyebaran infeksi antar pasien, surveilans resistensi antibiotik dan pemakaian
antibiotik, serta program imunisasi. Kampanye harus meliputi edukasi publik
tentang bahaya resistensi antimikroba dan mengapa kita harus
mengendalikannya. Supaya para klinisi dapat memilih antimikroba yang tepat,
diperlukan data terkini dan terpercaya tentang antibiogram, yang idealnya secara
spesifik berasal dari dan disiapkan oleh tenaga yang berkompeten di RS yang
bersangkutan.

Sebagai salah satu upaya mengimplementasikan strategi pengendalian AMR,

Perhimpunan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Indonesia (PAMKI) telah
menyiapkan PEDOMAN NASIONAL PENYUSUNAN ANTIBIO-
GRAM, yang diharapkan dapat membantu meningkatkan mutu dan
kemanfaatan medis antibiogram di setiap rumah sakit.

2
Bab 2. Prinsip Penyusunan Antibiogram

A. Terminologi
Beberapa definisi penting terkait penyusunan antibiogram adalah sebagai beri-
kut :
Antibiogram (antibiogram kumulatif) adalah laporan mengenai profil kese-
luruhan hasil uji kepekaan mikroorganisme tertentu terhadap antimikroba.
Laporan ini dihasilkan melalui analisis hasil isolat di tempat layanan kesehatan
tertentu dalam jangka waktu tertentu dan mencerminkan persentase isolat
pertama per spesies (per pasien) yang peka terhadap masing-masing agen
antimikroba yang diujikan secara rutin.
Kriteria breakpoint/kriteria interpretasi adalah minimal inhibitory concentration
(MIC)/kadar hambat minimum (KHM) atau nilai diameter zona hambat yang
digunakan untuk menunjukkan interpretasi sensitif, intermediet, dan resisten.
Pelaporan selektif adalah strategi pelaporan hasil uji kepekaan antimikroba
dimana agen sekunder (spektrum antimikroba yang lebih luas dan lebih mahal)
hanya dapat dilaporkan jika suatu organisme resisten terhadap agen utama.
Pelaporan berjenjang (cascade) adalah salah satu jenis pelaporan selektif.
Terapi empiris adalah pengobatan yang diberikan sebelum diperoleh data hasil
kultur dan uji kepekaan.
Isolat pertama mengacu pada setiap jenis spesies bakteri pertama yang
ditemukan dari seorang pasien selama periode waktu analisis. Jika dilakukan sub
analisis (misalnya analisis berdasar jenis spesimen yaitu darah, urin, pus dan
saluran nafas) maka "isolat pertama" akan merujuk pada isolat pertama setiap
jenis spesies dalam subset tertentu.

3
Daftar data uji kepekaan antimikroba merupakan ringkasan hasil uji
kepekaan antimikroba seorang pasien yang berisi semua hasil untuk isolat yang
ditemukan dari pasien tersebut.
Isolat multipel adalah isolat spesies yang sama yang didapatkan dari kultur
yang terpisah, terlepas dari lokasi tubuh, jenis spesimen, atau profil kepekaan
antimikroba, yang diperoleh dari seorang pasien selama periode waktu yang
ditentukan.
Lokasi pasien adalah lokasi tempat pasien dirawat pada saat spesimen untuk
kultur diambil. Lokasi dapat berupa tempat yang bersifat spesifik (misalnya
nama bangsal tertentu) atau tempat yang bersifat kurang spesifik seperti rawat
inap, rawat jalan, unit perawatan intensif atau fasilitas perawatan lain.
Isolat surveilans adalah organisme yang diperoleh dari kultur spesimen yang
dikumpulkan untuk tujuan menentukan apakah pasien membawa organisme
tertentu dan bukan dari kultur yang diperoleh sebagai bagian dari evaluasi klinis
penyakit pasien. Sebagai contoh, kultur rektum kadang-kadang dilakukan
dengan tujuan untuk menentukan apakah pasien terkolonisasi vancomycin-resistant
enterococci (VRE).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan antibiogram yaitu:
 Harus menggunakan nama generik antibiotik, sebaiknya mengikuti
terminologi dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang Pedoman Umum
Penggunaan Antibiotik.
 Kombinasi antibiotik-organisme yang dilaporkan harus sesuai dengan
rekomendasi terapi yang akan dicantumkan dalam pedoman penggunaan
antibiotik di RS.
 Terminologi bakteri mengikuti terminologi dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2015 tentang Program
Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit.

B. Batas minimal jumlah sampel

Struktur antibiogram akan dipengaruhi oleh epidemiologi setempat dan praktik
laboratorium. Kesalahan dalam persiapan antibiogram dapat menyebabkan
kesalahan interpretasi oleh dokter dalam mengambil keputusan terapi. Hal
tersebut juga dapat menyebabkan kesalahan pengambilan keputusan oleh

4
tim/komite program pengendalian resistensi antimikroba (PPRA). Hal tersebut
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik empiris maupun pada prognosis
pasien infeksi, khususnya pada kasus sepsis. Dalam penyusunan antibiogram
akan dilakukan analisis statistik sehingga diperlukan jumlah isolat tertentu untuk
mendapatkan hasil yang signifikan. Untuk mengurangi dan memperbaiki
kesalahan yang mungkin terjadi, pedoman umum berikut dapat diikuti dalam
menyiapkan antibiogram:
 Laporkan data minimal 1 tahun sekali dengan tanggal periode
pengumpulan yang pasti (misalnya 1 Januari 2018 hingga 31 Desember
2018).
 Laporkan persen sensitif (%S) saja.
 Laboratorium sebaiknya selalu mengikuti breakpoint CLSI terkini
terutama untuk Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, dan Pseudomonas
aeruginosa.
 Sertakan hanya hasil akhir yang telah diverifikasi.
 Sertakan hanya obat yang secara rutin diuji. Jangan memasukkan obat
yang diuji berdasarkan permintaan, tidak rutin digunakan atau melalui
protokol pengujian berjenjang/cascade.
 Hanya isolat pertama per spesies per pasien yang disertakan dalam
analisis. Menyertakan beberapa isolat dari spesies yang sama dari
seorang pasien akan menyebabkan bias pada data hasil uji kepekaan.
 Jumlah isolat per spesies yang digunakan untuk menyusun laporan data
uji kepekaan antimikroba kumulatif harus dicatat. Jika jumlah isolat
sedikit (<30 isolat) mungkin dapat menimbulkan bias, akan tetapi data
tersebut harus tetap disimpan di dalam file atau berkas laboratorium
untuk memudahkan akses jika sewaktu-waktu dibutuhkan.
 Jika data organisme dengan isolat <30 ikut disertakan dalam analisis,
informasi yang dihasilkan tidak bermaka secara statistik. Dalam kondisi
demikian harus ditambahkan catatan pada masing-masing data untuk
menunjukkan bahwa validitas statistik kurang dari perkiraan %S.
 Jika isolat yang ada <30 sehingga terdapat keterbatasan dalam
interpretasi dan penggunaan antibiogram sebagai pedoman pemakaian
antibiotik, dapat dilakukan cara-cara berikut:
o Menggabungkan data mikroorganisme yang dikumpulkan selama
lebih dari 12 bulan berturut-turut.
o Apabila memungkinkan dilakukan penggabungan lebih dari satu
spesies dalam genus yang sama (misalnya Shigella spp.).

5
 o Menggabungkan data dari beberapa institusi yang sebanding dalam
wilayah geografis yang sama (misalnya rumah sakit perawatan
akut/acute care hospital).
 Pada kondisi di mana data isolat yang ada <30, tim/komite PPRA dapat.
merujuk data regional, atau data nasional. Akan tetapi tetap penting bagi
setiap tim/komite PPRA RS untuk melakukan analisis data resistansi
sendiri dalam format yang direkomendasikan, daripada hanya bergantung
pada data regional atau nasional.
 Untuk RS yang belum mempunyai fasilitas kultur direkomendasikan
untuk membuat perjanjian kerjasama pemeriksaan uji kultur dan
kepekaan dengan laboratorium terdekat yang telah tersertifikasi.
 Hasil yang diperoleh dari penelitian surveilans (misalnya penelitian
kolonisasi nasofaring untuk methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA), carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) yang diperoleh dari
swab rektal, dll) harus dikeluarkan dan tidak disertakan dalam analisis
data.
 Perlu dijelaskan lokasi perawatan pasien (misalnya rawat inap, rawat jalan
atau gabungan).
 Jelaskan jumlah isolat untuk setiap organisme.
 Isolat dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) umumnya dianggap pasien
rawat jalan.
 Laporkan methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) dan methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA) secara terpisah

C. Sinyal resistensi
Terjadinya resistensi antimikroba tertentu pada spesies tertentu dalam jumlah
berapa pun sangat berguna untuk menentukan kebijakan pengendalian
resistensi antimikroba. Ada beberapa mikroorganisme yang penting secara
epidemiologi maupun secara klinik yang perlu dicantumkan di dalam
antibiogram. Kombinasi antibiotik-mikroorganisme patogen (“drug-bug”) yang
disarankan untuk dimasukkan ke dalam antibiogram, yaitu:
 Patogen negatif-Gram :
o Grup Enterobacteriaceae : Escherichia coli, Enterobacter spp. (tentukan
apakah akan dilakukan penggabungan spesies atau akan dilaporkan
per spesies, misalnya E. aerogenes dan E. cloacae), Klebsiella spp.
(tentukan apakah akan dilakukan penggabungan spesies atau akan

6
 dilaporkan per spesies, misalnya K. pneumonia dan K. oxytoca), Proteus
mirabilis.
o Non-Enterobacteriaceae: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, Stenotrophomonas maltophilia.
 Kepekaan patogen negatif-Gram terhadap antimikroba :
piperacillin/tazobactam, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime, meropenem, doripenem,
ertapenem, imipenem, gentamicin, tobramycin, amikacin, ciprofloxacin, levofloxacin,
nitrofurantoin, dan trimethoprim-sulfamethoxazole.
 Patogen positif-Gram : methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA),
Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes (Group A Streptococcus), Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus),
dan Enterococcus spp. (tentukan apakah akan dilakukan penggabungan
spesies atau akan dilaporkan per spesies, misalnya E. aerogenes dan E.
cloacae).
 Kepekaan patogen positif-Gram terhadap antimikroba : penicillin
(S. pneumoniae), ampicillin (Enterococcus spp.), ceftriaxone (S. pneumoniae),
doxycycline, levofloxacin (S. pneumoniae), ciprofloxacin (S. pneumoniae), linezolid
(S. aureus, Enterococcus spp.), trimethoprim-sulfamethoxazole (S. aureus, S.
pneumonia), clindamycin, vancomycin, daptomycin, nitrofurantoin (Enterococcus
spp.).

Resistensi antibiotik tertentu terhadap suatu jenis bakteri harus dilaporkan

dan jika jumlahnya terlalu sedikit (<30 isolat) dibuat laporan secara terpisah.
Angka kejadian resistensi tersebut dapat dilaporkan dalam bentuk tabel atau
teks yang ditambahkan ke dalam antibiogram kumulatif, baik untuk isolat darah,
urin, pus maupun saluran nafas. Meskipun hal ini bukan bagian yang harus ada
dalam antibiogram kumulatif, namun penting untuk mengetahui jumlah
kejadian resistensi tersebut untuk memberikan arah program pengendalian
resistensi antimikroba. Selain itu penting juga untuk melaporkan kejadian nol
(tidak ditemukan resistensi), terutama bagi institusi di mana sebelumnya permah
ditemukan kejadian resistensi tersebut. Metode spesifik yang digunakan untuk
mendeteksi resistensi, misalnya broth microdilution, agar dilution, sistem komersial,
panel MIC khusus, atau metode molekuler harus dicatat dalam laporan.
Beberapa mikroorganisme yang dijadikan sebagai penanda terjadinya resistensi
atau dikenal sebagai sinyal resistensi yaitu:
 Vancomycin resistant Enterococci (VRE)
 Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

7
  Vancomycin intermediate dan vancomycin resistant Staphylococcus aureus (VISA,
VRSA). Perhatikan bahwa metode yang digunakan untuk
mengidentifikasi VRSA harus dilaporkan
 Carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE) dan Gram-negatif penghasil
carbapenemase yang diperantarai plasmid lainnya (pasmid mediated
carbapenamase producing gram negatives), seperti Acinetobacter spp dan
Pseudomonas aeruginosa.
 Streptococcus pneumoniae dengan MIC penicillin ≥0,06 mg/L, seharusnya
dikategorikan sebagai I dan dikategorikan sebagai R jika MIC >2 mg/L.
Cantumkan referensi yang menunjukkan bahwa bahwa breakpoint untuk
meningitis berbeda dengan kasus lain.
 Enterobacteriaceae resisten terhadap cephalosporin generasi ketiga atau yang
lebih baru. Dalam hal ini, mekanisme genetik untuk resistensi tersebut
telah dikonfirmasi secara fenotip (misalnya Enterobacteriaceae dengan
extended spectrum beta-lactamase (ESBL)).

D. Antibiogram pada antibiotik yang perlu mendapat

perhatian
Prinsip-prinsip berikut harus dipertimbangkan dalam persiapan dan penyajian
antibiogram rumah sakit:
1. Tetracyclin dan fluoroquinolone tidak boleh diberikan pada anak-anak kecuali
atas saran dokter spesialis. Ini dapat ditekankan dalam antibiotik kumulatif
dengan menggunakan kode tertentu misalnya latar belakang diberi warna
yang berbeda, huruf diberi warna dan jenis yang berbeda.
2. Antibiotik tertentu mungkin hanya disediakan untuk tujuan spesifik. Sebagai
contoh pelaporan data kepekaan untuk carbapenem dan fluoroquinolone bukan
berarti antibiotik ini menjadi lini pertama untuk pengobatan empiris.
Golongan antibiotik ini hampir tidak pernah digunakan sebagai terapi
empiris tetapi disediakan untuk terapi kasus infeksi dengan organisme yang
terkonfirmasi resisten terhadap antibiotik alternatif atau untuk pasien yang
memiliki alergi terhadap antibiotik spektrum sempit yang seharusnya dapat
digunakan.
3. Beberapa patogen diketahui mempunyai gen pembawa resistensi terhadap
agen antimikroba tertentu (resistensi intrinsik). Agen antimikroba yang
diketahui tidak efektif untuk pengobatan infeksi dengan spesies yang diuji

8
tidak perlu dimasukkan dalam panel uji (seperti trimethoprim-sulfamethoxazole
untuk Pseudomonas aeruginosa). Spesies tertentu dapat menunjukkan hasil
sensitif terhadap agen antimikroba yang diuji in vitro namun tidak efektif
untuk terapi (seperti cephalosporin generasi pertama dan kedua serta
aminoglycoside untuk Salmonella dan Shigella). Hasil uji kombinasi
antibiotik-mikroorganisme tersebut seharusnya tidak dilaporkan.

9
10
Bab 3. Analisis Data

A. Verifikasi data
Data yang dilakukan analisis adalah data yang sudah diverifikasi. Setiap hasil uji
kepekaan harus dilakukan verifikasi sebelum dimasukkan ke dalam kumpulan
data yang akan dilakukan analisis. Berikut ini beberapa contoh hasil uji
kepekaan yang membutuhkan verifikasi oleh dokter:
- E. coli yang resisten terhadap imipenem.
- S. pneumoniae yang resisten terhadap vancomycin, hingga saat ini belum pernah
ada yang dikonfirmasi sebagai resisten pada isolat klinis.
- E. coli resisten terhadap amikacin, namun peka terhadap gentamicin dan
tobramycin.

B. Pelaporan
Pelaporan data antibiogram sebaiknya dilakukan berdasarkan data pola
kepekaan di masing-masing institusi. Apabila jumlah isolat pada suatu institusi
tidak terlalu banyak, maka laporan antibiogram dapat disusun dengan
menggabungkan data dari beberapa RS untuk memenuhi minimal jumlah isolat
yang valid berdasarkan statistik.

C. Pendataan Isolat
Pada satu hasil uji kultur dapat ditemukan lebih dari 1 jenis isolat yang diduga
sebagai penyebab infeksi. Pada kondisi tersebut disarankan untuk memasukkan
semua jenis isolat yang ditemukan ke dalam data dasar. Hal ini akan memberi
manfaat pada saat akan melakukan analisis yang bertujuan untuk pencegahan
11
dan pengendalian infeksi, penjaminan mutu, deteksi fenotipik yang jarang
ditemukan serta monitoring perkembangan isolat resisten. Apabila kita
menghilangkan suatu isolat dari data dasar maka akan dapat menghilangkan
informasi mengenai populasi bakteri, namun di sisi lain dengan memasukkan
lebih dari satu isolat yang sama dari satu pasien akan berpotensi menimbulkan
bias pada analisis. Antibiogram yang salah satu manfaatnya adalah sebagai
panduan terapi empirik hanya mengikutkan isolat pertama. Perangkat lunak
yang digunakan pada analisis pola kuman dapat membantu memilih isolat
pertama tersebut. Untuk mendapatkan hasil yang valid secara statistik, satu jenis
isolat yang dianalisis minimal berjumlah 30 isolat.
Data yang dianalisis yaitu data yang berasal dari spesimen pasien untuk tujuan
diagnostik dan bukan data yang berasal dari kegiatan surveilans maupun data
lain yang bukan berasal dari pasien (misalnya sampel dari lingkungan). Analisis
pola kuman dilakukan minimal 1 tahun sekali sesuai dengan kemampuan
masing-masing RS.

D. Pelaporan Jenis Antimikroba

1. Pemilihan antimikroba
Antimikroba yang dimasukkan dalam analisis, yaitu antimikroba yang rutin
diujikan dan rutin digunakan di RS tersebut. Setiap spesies bakteri diuji
dengan antimikroba yang sesuai.
Uji kepekaan terhadap surrogate antimicrobial agent, harus tetap tercatat dalam
data dasar, namun pola kepekaan yang dilaporkan yaitu pola kepekaan
antimikroba yang diperantarai. Sebagai contoh uji kepekaan menggunakan
cefoxitin sebagai uji untuk mendeteksi Staphylococcus spp yang resisten terhadap
oxacillin, maka hasil yang dilaporkan yaitu persen resisten (%R) terhadap
oxacillin dan bukan terhadap cefoxitin. Begitu juga dengan oxacillin pada S.
pneumonie sebagai uji antara untuk deteksi S. pneumoniae yang sensitif terhadap
penicillin, maka yang ditampilkan yaitu persen sensitif (%S) terhadap penicillin
dan bukan terhadap oxacillin.

12
2. Pelaporan Selektif
Hasil uji kepekaan seorang pasien perlu segera dilaporkan kepada klinisi.
Beberapa laboratorium menerapkan sistem pelaporan selektif (selective
reporting), dimana salah satu contohnya adalah pelaporan bertahap (cascade
reporting). Jenis antimikroba yang dipilih untuk dilaporkan ditentukan oleh
tim multidisiplin (dokter, farmasi, dan dokter spesialis mikrobiologi klinik)
dengan mempertimbangkan jenis organisme dan jenis infeksi. Sistem
pelaporan tersebut dilakukan apabila isolat yang ditemukan resisten terhadap
antimikroba lini pertama, sehingga membutuhkan informasi pola kepekaan
terhadap antimikroba lini kedua dengan spektrum yang lebih luas dan harga
yang pada umumnya lebih mahal.
Untuk kepentingan pembuatan antibiogram kumulatif maka semua
antimikroba yang diujikan tetap harus dimasukkan ke dalam data dasar.
Apabila hanya antimikroba lini pertama yang dilaporkan maka analisis
antibiogram akan bias.

3. Pengujian Antimikroba Tambahan

Pengujian antimikroba tambahan (suplemental antibiotic) di luar panel
antimikroba yang rutin, tidak ikut dilaporkan dalam pelaporan antibiogram
kumulatif. Apabila data tersebut dimasukkan ke dalam pelaporan
antibiogram kumulatif maka akan menyebabkan bias karena antimikroba
tambahan tersebut hanya diujikan pada sebagian kecil isolat tertentu.

E. Perhitungan Data
Hasil yang dilaporkan pada antibiogram hanya %S sedangkan persen
intermediet (%I) tidak dimasukkan ke dalam statistik kecuali untuk Streptococcuss
spp grup viridans. Hasil %S dan %I terhadap penicillin dicantumkan terpisah.
Penentuan sensitif, intermediet dan resisten suatu isolat harus berdasarkan pada
breakpoint tertentu. Beberapa faktor lain seperti MIC dan diameter zona hambat
terkadang juga perlu menjadi bahan pertimbangan (misalnya S. aureus yang
resisten terhadap oxacillin juga dilaporkan resisten terhadap semua antimikroba

13
golongan beta-lactam dengan mengabaikan MIC atau zona hambat golongan beta-
lactam yang diujikan). Perhitungan %S memerlukan interpretasi hasil yang tepat.
Apabila tidak memungkinkan mendapatkan breakpoint terbaru, maka perlu diberi
catatan kaki. Sebagian besar hasil MIC dilaporkan dalam 2 desimal.

F. Validasi perhitungan data

Disarankan untuk mengurutkan data terlebih dahulu guna memastikan kualitas
data, memastikan bahwa perangkat lunak yang dipergunakan untuk analisis data
sudah berfungsi dengan baik dan memastikan bahwa data yang dimasukkan ke
dalam data dasar sudah sesuai kriteria. Hasil analisis data dari perangkat lunak
perlu dibandingkan dengan perhitungan secara manual. Hal ini dilakukan pada
saat pertama kali program digunakan atau saat penggantian breakpoint MIC atau
difusi cakram.
Beberapa langkah validasi data yang perlu dilakukan adalah:
- Memastikan bahwa banyaknya isolat per jenis spesies yang dimasukkan ke
dalam data dasar minimal berjumlah 30 isolat. Apabila jumlahnya kurang
dari 30 dan data tersebut sangat penting, maka disarankan memberikan
catatan dan keterangan mengenai jumlah data atau memperpanjang tahun
analisis (misalnya menganalisis data selama 2 tahun).
- Mencantumkan daftar singkatan yang digunakan.
- Analisis %S antimikroba hanya dilakukan apabila jenis antimikroba yang
diuji sesuai dengan spesies bakteri yang ditemukan.

G. Analisis data tambahan dan kriteria seleksi

Analisis data tambahan.
Berikut ini beberapa organisme dan kombinasi antimikroba yang perlu
dilakukan analisis tambahan untuk %S.

14
Streptococcus pneumoniae
Penicillin : semua isolat yang diuji tanpa mempertimbangkan asal spesimen,
perhitungan %S dipisahkan berdasarkan breakpoint meningitis, non meningitis,
dan penicillin V. Apabila RS tidak menggunakan penicillin V untuk terapi, maka
hasil analisisnya tidak perlu ditampilkan.
Cefotaxime dan ceftriaxone : semua isolat yang diuji tanpa mempertimbangkan asal
spesimen, perhitungan %S dipisahkan berdasarkan breakpoint meningitis dan
non meningitis.
Cefepime : apabila cefepime digunakan untuk terapi meningitis dan non meningitis,
maka data analisis %S ditampilkan menggunakan breakpoint meningitis dan non
meningitis.

Streptococcus spp grup viridans

Untuk hasil Streptococcus spp grup viridans terhadap penicillin, ditampilkan dalam
%S dan %I. Persen intermediet dapat ditampilkan dalam catatan kaki. Data
yang dimasukkan hanya data kepekaan dari spesimen yang berasal dari lokasi
tubuh steril.

Staphylococcus aureus
Untuk analisis data kepekaan S. aureus, disarankan melakukan analisis terpisah
pada isolat yang resisten terhadap oxacillin dan dan isolat yang peka terhadap
oxacillin, hal ini untuk menunjukkan banyaknya MRSA dengan %S yang rendah
terhadap anti staphylococcal agent.

Enterococcus spp
Analisis E. faecalis, E. faecium dan Enterococcus lainnya harus dipisahkan.
Untuk hasil uji kepekaan aminoglycoside yang menunjukkan high level resistance,
perlu ditambahkan catatan kaki yang menunjukkan %R terhadap gentamicin dan
streptomycin.

Analisis tambahan pada isolat Multidrug Resistance Organism (MDRO)

Selain analisis tambahan di atas, RS dapat melakukan analisis lanjut pada isolat
MDRO, misalnya Klebsiella pneumoniae. Rumah sakit dengan angka kejadian

15
tinggi isolat penghasil extended-spectrum β-laktamase (ESBL) dan K. pneumoniae
producing carbapenemase (KPC), maka diperlukan analisis berdasarkan unit
perawatan, misal ICU atau bangsal. Hasil analisis juga dapat dipisahkan
berdasarkan isolat penghasil ESBL, non ESBL, penghasil KPC dan non KPC.
Hal ini dapat menjadi pertimbangan bagi klinisi di unit tertentu untuk
menentukan antimikroba empirik.

Stratifikasi Data
Setiap institusi dapat menampilkan hasil analisis berdasarkan beberapa
parameter, misalnya berdasar ruang perawatan pasien atau berdasar jenis
spesimen. Stratifikasi data dapat dilakukan dengan mempertimbangkan
beberapa hal:
1. Kebutuhan klinisi.
2. Mencukupi jumlah minimum sebanyak 30 isolat per jenis isolat.
3. Metode yang efektif agar dapat mengkomunikasikan hasil kepada klinisi.
Stratifikasi data tesrebut diikutkan dalam laporan antibiogram kumulatif, namun
ditampilkan dalam bentuk sub laporan terpisah.
Untuk analisis data dari beberapa isolat yang berasal dari jenis spesimen yang
sama (misal spesimen darah), maka data yang dianalisis yaitu spesies isolat
pertama yang berhasil diisolasi dari spesimen darah dari setiap pasien selama
jangka periode analisis.
Berikut ini beberapa contoh analisis dengan cara stratifikasi data:
- Analisis data berdasarkan unit perawatan.
- Analisis data berdasarkan karakteristik resistensi suatu organisme.
- Analisis data berdasarkan jenis spesimen atau lokasi infeksi.
- Analisis data berdasarkan pelayanan klinis atau populasi pasien.
Analisis data untuk antimikroba kombinasi
Analisis data pada isolat yang diujikan menggunakan panel antibiotik kombinasi,
maka sebaiknya data yang ditampilkan yaitu data %S dari sediaan tunggal
maupun kombinasi. Data %S akan dapat menunjukkan bahwa penggunaan
antimikroba kombinasi dapat meningkatkan %S isolat.

16
Bab 4. Struktur Penyusunan Laporan Antibiogram

Antibiogram sebaiknya disajikan dalam bentuk tabel. Kode warna dapat

digunakan untuk membedakan antara bakteri positif-Gram dan negatif-Gram.
Selain itu juga dapat digunakan untuk membedakan penggolongan antibiotik
maupun perbedaan tingkat kepekaan. Penggunaan kode warna ini dapat
disesuaikan dengan kebijakan masing-masing RS.

A. Spesifikasi Tabel Antibiogram

1. Tabel antibiogram kumulatif yang harus disusun adalah tabel untuk data yang
berasal dari isolat darah, urin, pus dan saluran nafas. Penyusunan dilakukan
minimal 1 tahun sekali dan dilaporkan di setiap awal tahun. Frekuensi
penyusunan antibiogram kumulatif disesuaikan dengan kondisi masing-
masing RS.
2. Setiap tabel antibiogram kumulatif harus mencantumkan nama institusi
tempat asal isolat, periode pengumpulan isolat dan standar yang digunakan
oleh laboratorium untuk menentukan breakpoint kepekaan antibiotik (misal
CLSI, EUCAST dll). Jika menggunakan lebih dari 1 standar maka hal
tersebut harus disebutkan dalam laporan.
3. Data yang dimasukkan ke dalam analisis antibiogram hanya isolat yang
berasal dari sampel klinis pasien, dan bukan isolat dari program surveilans.
4. Jika ada perubahan breakpoint pada beberapa antibiotik, maka tanggal mulai
diberlakukannya perubahan tersebut harus dituliskan dalam catatan kaki
laporan antibiogram kumulatif.
5. Data kepekaan antibiotik yang dianalisis hanya yang berasal dari isolat
pertama/spesies bakteri/pasien. Pengulangan dapat dihindari dengan cara
17
 hanya menyertakan isolat pertama yang tumbuh dari pasien pada periode
analisis data. Apabila pada 1 pasien terdapat jenis spesimen yang berbeda
(misalnya urin dan darah) maka isolat pertama dari masing-masing jenis
spesies dari setiap spesimen tersebut harus disertakan dalam analisis.
6. Data yang dimasukkan hanya data yang sudah difinalisasi dan divalidasi. Pola
kepekaan antimikroba yang tidak lazim harus diverifikasi terlebih dahulu
sebelum dimasukkan dalam analisis data.
7. Pada umumnya hasil kepekaan yang dilaporkan adalah %S kecuali pada
vancomycin intermediate susceptible S. aureus (VISA) dan persentase intermediet
pada penicillin untuk Streptococcus pneumoniae dan Streptococcus viridans (jika
spesies ini perlu dilaporkan).
8. Untuk setiap genus, spesies atau sistem pengelompokan lain, perlu
disebutkan jumlah isolat yang digunakan sebagai pembagi untuk
menentukan persentase kepekaan.
9. Antibiogram hanya melaporkan kepekaan jenis antibiotik yang memang
digunakan untuk terapi. Antibiotik yang hanya digunakan sebagai metode
laboratorium untuk menentukan suatu jenis resistensi terhadap antibiotik
tertentu (surrogate antiobiotics) tidak perlu dilaporkan.
10. Jenis antibiotik yang dilaporkan harus yang secara klinis sesuai dengan jenis
mikroorganisme yang diuji. Sebagai contoh, antibiogram tidak perlu
melaporkan kepekaan trimethoprim untuk Pseudomonas aeruginosa atau tidak
perlu melaporkan chepalosporine generasi 1 dan 2 serta aminoglicoside untuk
Salmonella dan Shigella.
11. Antibiogram kumulatif harus melaporkan semua antibiotik yang relevan
secara klinis, yang diujikan terhadap satu spesies tertentu. Pelaporan tidak
hanya terbatas pada antibotik spektrum sempit, antibiotik lini pertama dan
seterusnya.
12. Beberapa laboratorium hanya menguji suatu spesies dengan antibiotik lini
ke-2 dan antibiotik spektrum luas apabila pada pengujian sebelumnya telah
menunjukkan resisten terhadap antibiotik lini pertama dan antibiotik
spektrum sempit. Hal ini akan memperkecil jumlah denominator. Apabila
hal ini terjadi atau ada penyebab lain sehingga terjadi perbedaan jumlah

18
 antibiotik yang diuji terhadap satu isolat tertentu, maka harus ada keterangan
atau penjelasan mengenai hal tersebut.
13. Data kepekaan dari isolat yang sering sebagai kontaminan atau flora normal
(seperti koagulase negatif Staphylococus sp , Corynebacterium sp, dan spesies
Streptococcus viridans) tidak terlalu bermakna. Pada umumnya mikroorganisme
tersebut tidak diikutkan dalam laporan antibogram kumulatif walaupun
jumlahnya lebih dari 30 isolat/spesies. Walau demikian pada kondisi tertentu
(misalnya di RS tersebut memiliki unit NICU dan terdapat 30 atau lebih
isolat koagulase negatif Staphylococcus sp dalam 1 tahun dan berasal dari
spesimen darah), data ini mungkin dapat dimasukkan dalam catatan di
laboratorium mikrobiologi dan di tim/komite PPRA. Pada kondisi ini
disarankan data disajikan tiap spesies dan bukan dalam kelompok genus.
14. Jika terpaksa melaporkan data yang berasal dari isolat dengan jumlah kurang
dari 30/spesies, disarankan untuk memberikan catatan bahwa hasil tersebut
dari sudut pandang statistik mungkin tidak cukup bermakna untuk
menggambarkan kondisi keseluruhan populasi.
15. Sebagai data tambahan pada antibiogram kumulatif, dapat ditampilkan tren
berupa grafik dan tabel yang ditujukan untuk memantau kondisi resistensi
dari tahun ke tahun. Hal ini bermanfaat untuk mengetahui ada tidaknya
perubahan yang signfikan.

B. Penyajian Sinyal Resistensi

Jika satu mikroorganisme hanya ditemukan dalam jumlah sedikit (<30 isolat)
maka jenis resistensinya harus dilaporkan secara terpisah baik dari isolat urin,
darah, pus maupuan saluran nafas. Angka kejadian resistensi dapat ditampilkan
dalam tabel yang dibuat secara terpisah atau dalam bentuk teks. Bila angka
kejadiannya 0% juga harus dilaporkan.
Yang dimasukkan dalam laporan sinyal resistensi adalah:
1. Vancomycin resistant Enterococci (VRE)
2. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

19
3. Vancomycin intermediate dan vancomycin resistant Staphylococcus aureus (VISA dan
VRSA). Perlu diperhatikan bahwa harus dilaporkan jenis metode yang
digunakan untuk. identifikasi VRSA.
4. Carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri negatif-Gram lain
penghasil carbapenemase yang dimediasi oleh plasmid (misalnya Acinetobacter spp
dan P. aeruginosa).
5. Streptococcus pneumoniae dengan MIC penicillin ≥0,06 mg/L harus dilaporkan
sebagai I dan dilaporkan sebagai R apabila MIC > 2 mg/L. Sertakan di dalam
catatan bahwa khusus pada kasus meningitis memiliki brekapoint yang berbeda.
6. Enterobacteriaceae yang resisten terhadap chepalosporine generasi 3 atau lebih
tinggi. Penting juga untuk dilaporkan apabila ditemukan ESBL.

C. Spesifikasi untuk isolat non-urin

1. Persyaratan. Pada laporan setiap tahun, minimal harus dilaporkan 5 spesies
bakteri terbanyak tanpa memperhatikan jumlah isolat. Isolat yang jumlahnya
lebih dari 30 dilaporkan semuanya.
2. Kebijakan. Jika dari 5 isolat terbanyak tersebut ada isolat yang jumlahnya <
30 maka isolat tetap harus dilaporkan. Dapat dilakukan pelaporan terlebih
dahulu berdasar genus (misalnya genus Enterobacteriaceae), selanjutnya genus
Enterobacteriaceae dibagi menjadi lagi menjadi kelompok yang mampu
meningkatkan atau menekan produksi chromosomal beta-lactamase.
3. Catatan. Jangan menggabungkan data Staphylococcus aureus dan data
Staphylococcus koagulase negatif.

D. Spesifikasi untuk isolat urin

1. Persyaratan. Antibiogram harus melaporkan semua isolat yang jumlahnya
lebih dari 30 atau minimal melaporkan 3 isolat terbanyak tanpa
mempertimbangkan jumlah isolat. Untuk isolat yang jumlahnya lebih dari 30
dilaporkan semuanya.

20
2. Kebijakan. Jika di antara 3 spesies terbanyak tersebut ditemukan ada yang
jumlahnya kurang 30 maka harus dilaporkan pada antibiogram kumulatif.
Pertama dapat dilaporkan berdasarkan genus (misalnya genus
Enterobacteriaceae), selanjutnya mengelompokkan genus Enterobacteriaceae
menjadi kelompok yang meningkatkan atau menekan produksi Chromosomal
beta-laktamase.
3. Catatan. Jangan menggabungkan data Staphylococcus aureus dan data
Staphylococcus koagulase negatif

E. Data yang ditampilkan dalam bentuk tabel

1. Tanggal yang termasuk dalam kriteria inklusi analisis.
Susun daftar tanggal yang masuk dalam kriteria inklusi analisis antibiogram
kumulatif.
2. Nama laboratorium.
Selain mancantumkan nama laboratorium jika diperlukan cantumkan juga
nomor kontak penanggungjawab laboratorium yang mempersiapkan dan
menginterpretasikan data.
3. Komentar dan metodologi.
Jika ada rekomendasi baru yang dipakai dalam pembuatan antibiogram
kumulatif dan baru digunakan pertama kali, maka perlu disebutkan bahwa
digunakan metode analisis baru dan hasilnya perlu dibandingkan dengan
data sebelumnya.
Hal ini akan sangat membantu terutama untuk menjelaskan bagaimanakah
data ini disusun, misalnya data disusun dengan hanya menyertakan isolat
pertama dari setiap pasien selama periode analisis.

F. Hal-hal yang perlu dicantumkan pada tabel spesifik

1. Buat tabel terpisah untuk menyajikan data bakteri yang penting secara klinis
untuk bakteri negatif-Gram, positif-Gram dan jika ada buat juga tabel untuk
bakteri anaerob dan jamur. Susun mikroorganisme berdasarkan abjad atau

21
berdasarkan besar prevalensinya. Lakukan analisis berdasar kelompok atau
genus jika spesies tersebut tidak rutin ditemukan.

Spesies yang direkomendasikan untuk dianalisis (jika jumlahnya memenuhi)

adalah:
a. Negatif-Gram :
 Acinetobacter baumannii
 Citrobacter freundii
 Enterobacter aerogenes
 Enterobacter cloacae
 Eschericia coli
 Haemophilus influenzae
 Klebsiella pneumoniae
 Klebsiella oxytoca
 Morganella morganii
 Proteus mirabilis
 Providencia spp
 Pseudomonas aeruginosa
 Salmonella spp
 Serratia marcessens
 Shigella sp
 Stenotropomonas malthopilia

b. Positif-Gram :
 Enterococcus spp (jika memungkinkan dapat dipisahkan hingga level
spesies untuk Enterococcus faecium dan Enterococcus faecalis)
 Staphylococcus aureus
 Coagulase negative Staphylococcus spp (kecuali Staphyloccoccus lugdunensis
dan Staphylococcus saprophyticus dapat dianalisis secara terpisah jika
jumlah isolat memenuhi)
 Streptococcus pneumoniae

22
  Viridans group Streptococcus spp (hanya dari material tubuh yang
normalnya steril)
c. Anaerob :
 Bacteroides fragilis
 Clostridium perfringens

2. Lokasi spesifik :
Jika ingin membuat antibiogram kumulatif secara terpisah antara ruang
intensive care dan non intensive care atau lokasi spesifik lain dalam tabel yang
berbeda, penting untuk membandingkan %S antara masing-masing lokasi
spesifik tersebut dengan %S keseluruhan RS. Ruang ICU pada umumnya
menunjukkan pola resistensi yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan pola
resistensi RS secara keseluruhan.

3. Tren resistensi
Tren resistensi dapat disajikan dalam bentuk tabel atau grafik yang
menunjukkan jumlah akumulasi dari tahun ke tahun. Data resistensi yang
penting untuk dianalisis di antaranya adalah:
a. S. aureus (%S oxacillin pada pasien rawat inap dan rawat jalan).
b. Enterococcus spp (dan atau E. faecium dan E. faecalis secara terpisah):
%S vancomycin pada sampel yang berasal dari material tubuh yang
normalnya steril.
c. E. coli %S terhadap trimethoprim/sulphametoxazole (isolat urin) dan
fluoroquinolone.
d. K. pneumonia dan E. coli %ESBL.
e. P. aeruginosa %S terhadap fluoroquinolone dan atau imipenem.

23
24
Bab 5. Pemanfaatan Laporan Data Pola Kuman

Bab ini memberikan rekomendasi terkait upaya edukasi untuk meningkatkan

pemahaman dan penggunaan laporan data pola kuman.

1. Penggunaan laporan data pola kuman.

Laporan data hasil uji kepekaan yang terdapat pada antibiogram kumulatif
hanya digunakan sebagai panduan umum terapi antibiotik empirik hingga
diperoleh data hasil uji kepekaan yang bersifat spesifik dari isolat pasien.
Aplikasi klinis uji kepekaan pada antibiogram kumulatif sebagai pilihan
antibiotik awal tergantung pada beberapa faktor, termasuk jenis organisme, jenis
antimikroba dan kondisi klinis pasien. Oleh karena itu, data antibiogram
kumulatif hanya merupakan salah satu acuan bagi klinisi dan bukan satu-satunya
acuan dalam pemilihan antibiotik.

2. Distribusi Laporan data pola kuman.

a. Buku saku.
Laporan harus tersedia dalam bentuk yang mudah diakses oleh klinisi.
Bentuk kartu yang ukurannya pas dengan kantong jas sudah terbukti efektif
dan sebaiknya dicetak dengan ukuran huruf yang tidak terlalu kecil (tidak
kurang dari ukuran 8). Lembaran laminating yang berisi antibiogram
kumulatif dapat diletakkan pada bagian depan setiap rekam medis pasien
baru. Jumlah materi yang disajikan pada kartu hanya terbatas, dibandingkan
dengan versi lengkap yang tercantum di website atau bentuk laporan lain yang
mencantumkan informasi yang lebih lengkap.
b. Dokumen dalam bentuk PDF untuk dimasukkan ke dalam website.

25
 Beberapa klinisi mungkin juga membutuhkan data yang lebih lengkap dalam
bentuk PDF yang dimasukkan ke dalam website. Walau begaimanapun tetap
perlu disediakan versi cetak nya.
c. Penyediaan laporan bagi seluruh pengguna laporan data pola kuman.
Laporan data pola kuman harus tersedia untuk semua klinisi yang
memberikan resep antimikroba, PPI, epidemiologist, pharmacist dan petugas
laboratorium mikrobiologi klinik.
d. Sosialisasi data pola kuman.
Pada saat sosialisasi yang ditekankan adalah hasil-hasil yang sangat penting
yang bertujuan untuk membantu meningkatkan pemahaman orang lain
mengenai resistensi tertentu di dalam RS tersebut dan di RS lain.
e. Data pola kuman diintegrasikan ke dalam SIMRS (sistem informasi
manajemen rumah sakit) dan ditentukan siapa yang bertindak sebagai
penanggungjawab data.
f. Keterbatasan data antibiogram kumulatif.
Hasil uji kepekaan dihitung berdasarkan sampel pasien yang diperiksa di
laboratorium dan mencerminkan praktik pengelolaan sampel setempat.
Kemaknaan dari angka perkiraan tersebut dalam hal penyusunan kebijakan
bisa jadi tidak bermakna apabila sampel klinis yang diperiksa kurang
mewakili populasi seluruh pasien yang dituju.
Hasil uji kepekaan dapat menjadi bias jika terjadi pengambilan sampel
berulang-ulang pada pasien dengan kegagalan terapi antimikroba
sebelumnya dan/atau pasien dengan riwayat perawatan yang lama. Faktor-
faktor tersebut penting untuk dipertimbangkan khususnya di pelayanan
rawat jalan di mana pemilihan terapi untuk kasus-kasus yang mudah
seringkali tidak dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan sampel klinis.
Perubahan metode kultur ataupun kebijakan pada suatu institusi atau antara
satu institusi dengan institusi lain juga harus dipertimbangkan pada
saat membandingkan tingkat kepekaan antimikroba.

26
Bab 6. Penggunaan Piranti Lunak WHO-net un-
tuk Penyusunan Antibiogram Kumulatif

A. Pendahuluan

WHONET merupakan suatu piranti lunak yang dikembangkan oleh WHO

Collaborating Centre for Surveillance of Antimicrobial Resistance for laboratory-based
surveillance of infectious diseases and antimicrobial resistance. Piranti lunak ini sifatnya
gratis dan dapat diunduh melalui laman web
http://www.whonet.org/software.html. Saat pedoman ini disusun, tersedia dua
versi piranti lunak WHONET ini yaitu WHONET 5.6 dan WHONET 2019.
WHONET 5.6 merupakan aplikasi desktop berbasis sistem operasi Windows
yang dapat diterjemahkan ke 24 bahasa, termasuk bahasa Indonesia, sementara
WHONET 2019 secara umum tidak berbeda dengan WHONET versi 5.6
namun terdapat fitur tambahan yaitu integrasi dengan GLASS (Global
Antimicrobial Resistance Surveillance System) WHO.

27
Gambar 1. Tampilan Laman untuk mengunduh piranti WHONET
28
B. Penggunaan WHO-net dalam penyusunan
antibiogram
Secara umum, piranti WHONET ini dapat digunakan untuk:
- Memahami epidemiologi dari populasi kuman setempat
- Membantu pemilihan antimikroba
- Mengidentifikasi adanya outbreak/wabah di komunitas atau rumah sakit (RS)
- Mengetahui adanya masalah dalam hal kontrol kualitas dalam pemeriksaan di
laboratorium.
WHONET memiliki tiga komponen utama yaitu:
1. Konfigurasi laboratorium: WHONET memungkinkan penyesuaian isi dari
piranti lunak tersebut dengan keadaan institusi penggunanya. WHONET
memungkinkan pemilihan antibiotik yang digunakan, bangsal perawatan
yang ada, penyesuaian lapang data yang akan dimasukkan ke dalam
pelaporan surveilans, serta penerapan peringatan beberapa organisme atau
hasil resistensi yang penting.
2. Pemasukan data dan pelaporan klinis: WHONET memungkinkan
pemasukan sekaligus pengambilan data hasil kepekaan secara rutin, termasuk
perbaikan dan pencetakan data laporan klinis. Pada saat pemasukan data,
WHONET dapat memberikan umpan balik dengan segera jika ditemukan
adanya mikroorganisme dengan fenotip yang penting tertentu.
3. Analisis data: WHONET memungkinkan dilakukannya berbagai macam
analisis. Pilihan analisisnya antara lain daftar isolat kumulatif, hasi uji
kepekaan beserta hasil pengukurannya (diameter zona hambat atau
konsentrasi hambat minimal [KHM atau minimum inhibitory
concentration/MIC]), diagram sebar antibiotik, atau profil resistensi yang
ditemukan. Fitur analisis data inilah yang nantinya akan digunakan dalam
penyusunan antibiogram.
Pembuatan antibiogram menggunakan fitur analisis data diawali dengan
memilih konfigurasi laboratorium yang digunakan. Lihat gambar 2 berikut.

29
Gambar 2. Memilih laboratorium yang akan digunakan untuk analisis
(Dokumentasi pribadi)

Pada gambar 2 di atas, tampak beberapa laboratorium yang muncul. Hal ini bisa
dimungkinkan jika seseorang mengolah atau menyunting data dari beberapa
laboratorium atau RS di dalam satu piranti WHONET yang sama. Pilih
laboratorium yang akan digunakan untuk membuat antibiogram kemudian pilih
“Open laboratory”.
Setelah ditentukan konfigurasi laboratorium yang digunakan, akan muncul
beberapa pilihan menu seperti File, Data Entry, Data Analysis, dan Help. Pilih
Data Analysis untuk mulai melakukan analisis data.

30
Gambar 3. Tampilan menu utama

Gambar 4. Tampilan submenu analisis data

Ketika menu Data Analysis diklik, akan muncul submenu Data Analysis dan
Quick Analysis. Pilihan Quick Analysis dipilih jika kita akan melakukan analisis
secara cepat, misalnya untuk mendapatkan jumlah isolat secara keseluruhan
dalam periode waktu tertentu. Untuk memulai pembuatan antibiogram, pilih
Data Analysis.

Setelah submenu Data Analysis dipilih, akan muncul tampilan seperti gambar 5.

31
Gambar 5. Tampilan dalam Data Analysis.

Pada gambar 5, terdapat berbagai pilihan menu yang muncul:

a. Analysis type atau jenis analisis. Di dalam menu ini, akan muncul berbagai
pilihan analisis yang dapat dilakukan oleh WHONET, seperti daftar rincian
isolat dan ringkasannya, persentase Sensitif-Intermediat-Resisten (%SIR)
dan hasil pengukuran, distribusi multiarsip dari %SIR, grafik sebar, profil
resistensi, dan cluster alerts. Untuk membuat antibiogram, pilih jenis analisis
%SIR.

32
Gambar 6. Tampilan jenis analisis %SIR

Pada gambar 6 di atas, tampak beberapa pilihan untuk jenis analisis %SIR.
Format pelaporan yang dihasil ada dua jenis, yaitu angka proporsi %SIR
beserta hasil pengukurannya (diameter zona hambat atau konsentrasi
hambat minimal [KHM], tergantung metode yang digunakan) atau ringkasan
%SIR. Untuk pembuatan antibiogram kali ini, pilih format berupa
ringkasan %SIR kemudian tentukan tampilan kolom yang diinginkan,
misalnya persen sensitive (%S). Di menu itu pula dapat ditentukan apakah
kita ingin melihat hasil kepekaan seluruh antibiotik atau memilih beberapa
antibiotik yang akan dilaporkan. Setelah ditentukan tampilan kolom serta
jenis antibiotik yang ingin dimunculkan, pilih OK.

33
b. Organism atau organisme. Di dalam menu ini, dapat ditentukan
mikroorganisme apa saja yang akan ditampilkan dalam analisis. Perhatikan
gambar 7 berikut.

Gambar 7. Isi menu organism

Pilihan mikroorganisme yang akan ditampilkan sudah disediakan oleh

WHONET. Bila tidak menemukan mikroorganisme yang dimaksud,
WHONET menyediakan daftar diperluas (extended list), yang apabila
dicentang, WHONET akan memberikan sejumlah daftar spesies
mikroorganisme yang lebih bervariasi. Pilihan mikroorganisme yang akan
ditampilkan juga dapat berupa kelompok organisme, seperti bakteri Gram
positif, Gram negative, jamur, atau Enterobacteriacae. WHONET juga
memungkinkan dilakukannya analisis sejumlah mikroorganisme yang
memiliki genus yang sama, seperti Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca, dan
Klebsiella sp untuk dianalisis sebagai satu organisme, dengan mengaktifkan
tanda centang pada pilihan ‘Analyze as one organism’. Setelah ditentukan
mikroorganisme mana saja yang akan ditampilkan dalam analisis, pilih OK.

34
c. Data files. Di dalam menu ini, pengguna dapat menentukan arsip data
laboratorium mana saja yang akan diikutkan dalam analisis. Lihat gambar 8
berikut.

Gambar 8. Tampilan pada Data Files.

Secara default, WHONET akan mencari arsip data di tempat di mana

WHONET di-install, misalnya di drive C. Namun pengguna dapat juga
mencari di lokasi lain tempat penyimpanan arsip data, misalnya di drive D.
WHONET memungkinkan dilakukannya analisis terpisah untuk masing-
masing arsip data, dengan mengaktifkan tanda centang pada pilihan
‘Separate analysis for each file’. Jika sudah dipilih arsip data mana saja yang
akan dianalisis, pilih OK.

35
d. Isolates. Di dalam menu ini, pengguna WHONET dapat menentukan kriteria
isolat yang akan ditampilkan, misalnya berdasarkan jenis spesimen (darah,
dahak, atau urin) atau berdasarkan ruang perawatan pasien (ruang rawat
biasa, ruang rawat intensif). Perhatikan gambar 9 berikut.

Gambar 9. Isi pilihan isolates.

Pengguna dapat memilih untuk mengikutkan isolat dengan kriteria yang

ditentukan atau mengeksklusi isolat dengan kriteria tertentu. Jika sudah
ditentukan kriteria yang akan diikutkan atau dieksklusi dalam analisis, pilih
OK.

36
e. Option. Di dalam menu ini, pengguna dapat melakukan modifikasi terkait
analisis yang akan dilakukan oleh WHONET. Pilihan yang tampak seperti
pada gambar 10 berikut adalah pilihan yang aktif secara otomatis. Jika
menggunakan metode uji kepekaan yang berbeda, misalnya difusi cakram
dengan KHM, pengguna dapat mengatur prioritasnya.

Gambar 10. Isi menu Options.

37
f. One per patient. Kadang-kadang, pada seorang pasien yang dirawat dalam
waktu jangka panjang, misalnya di ruang rawat intensif (intensive care unit atau
ICU), dapat dilakukan pemeriksaan mikrobiologi lebih dari satu kali. Dengan
demikian, angka jumlah isolat bisa jadi lebih besar dibandingkan dengan
jumlah pasien yang ada sebenarnya.

Gambar 11. Isi menu one per patient

CLSI M-39 merekomendasikan laboratorium menggunakan isolat pertama

dari setiap spesies ketika melakukan analisis hasil kepekaan pada periode
waktu tertentu dalam penyusunan panduan terapi empiric. Namun ada
kalanya pengguna ingin melihat hasil kepekaan dari seluruh isolat yang ada
sehingga opsi one per patient tidak perlu diutak-atik. Jika sudah ditentukan
apakah ingin mengaktifkan opsi ini atau tidak, pilih OK

38
g. Pilihan Output to

Gambar 12. Pilihan menu pada output to

Pada gambar 12 di atas, pengguna dapat memilih dalam bentuk apa hasil
analisis akan dikeluarkan. Pada awalnya, mungkin pengguna akan memilih
luaran hasil di layar (screen), baru setelah itu memindahkan tabel atau grafik
yang muncul ke piranti pengolah data lain seperti Microsof Excel atau
Words untuk dirapikan datanya. Namun pengguna juga dapat langsung
meminta luaran hasil analisis disimpan dalam format Excel. Jika sudah
ditentukan format luarannya, pengguna dapat mulai melakukan analisis.

39
C. Contoh Kasus Pembuatan Antibiogram
Pada contoh kasus berikut, akan dibuat antibiogram dari semua antibiotik
terhadap seluruh bakteri Gram negative, pada periode tahun 2013, yang
diperoleh dari selain ruang ICU. Dengan demikian, isian pada Data analysis
akan menjadi seperti gambar 13 berikut.

Gambar 13. Contoh pengisian Data Analysis

Klik tombol ‘Begin analysis’ dan WHONET akan segera melakukan analisis
data. Setelah analisis selesai, akan muncul tampilan seperti gambar 14 berikut.

40
Gambar 14. Luaran analisis di layar computer

41
Dari gambar 14 tersebut, tampak bahwa terdapat 429 isolat bakteri Gram
negative yang didapatkan dari ruang perawatan selain ICU. WHONET akan
menyusun tabel nama isolat bakteri, jumlah isolat serta hasil kepekaannya.
Secara otomatis, tabel akan mengurutkan nama organisme sesuai urutan abjad,
namun pengguna dapat langsung mengurutkan organisme menurut jumlah
isolat dari yang paling banyak hingga yang paling sedikit ataupun sebaliknya.
Caranya adalah dengan mengklik bagian ‘Number of patients’. Jika diklik
pertama kali, WHONET akan menyortir isolat dari yang jumlahnya paling
sedikit hingga yang jumlahnya paling banyak. Jika diklik kedua kali, WHONET
akan menyortir isolat dari yang jumlahnya paling banyak hingga yang jumlahnya
paling sedikit.
Perhatikan bahwa tampilan kolom yang muncul pada analisis tersebut sesuai
gambar 14 di atas adalah kode organisme, nama organisme, jumlah pasien
dengan isolat tersebut, dan persentase kepekaan dari masing-masing antibiotik.
Jika scroll bar digeser ke kanan, pengguna akan melihat jumlah isolat yang
diujikan terhadap masing-masing antibiotik tersebut. Lihat gambar 15 berikut.

42
Gambar 15. Jumlah isolat yang diujikan terhadap masing-masing antibiotik.

43
Setelah pengguna merasa bahwa data tersebut memang yang diinginkan,
pengguna dapat menyalin tabel, dengan menekan tombol ‘Copy Table’
kemudian membuka piranti pengolah data lain, misalnya Microsoft Excel, lalu
pada sheet yang masih kosong, langsung pilih paste atau CTR+V. Hasilnya
akan tampak seperti gambar 16 berikut.

Gambar 16. Hasil penyalinan tabel WHONET ke Microsoft Excel

Setelah disalin ke Microsoft Excel, pengguna dapat merapikan tabel tersebut

sesuai keinginannya, misalnya ingin membuat grafik tersendiri yang lebih bagus
dibandingkan yang dihasilkan WHONET atau mulai menyusun antibiogram.
Perlu diingat kembali bahwa tabel yang dihasilkan oleh WHONET ini
menampilkan persentase kepekaan dari masing-masing antibiotik terlebih
dahulu, baru kemudian kolom jumlah isolat yang diujikan terhadap masing-
masing antibiotik. Pengguna dapat menampilkan kolom persentase kepekaan
antibiotik dan jumlah isolat yang diujikan terhadap masing-masing antibiotik
tersebut secara manual. Contoh hasilnya adalah seperti gambar berikut.

44
Gambar 17. Hasil modifikasi tabel yang telah dipindahkan ke Microsoft Excel.

Setelah semua persentase kepekaan antibiotik beserta isolat yang diujikan

terhadap antibiotik tersebut disandingkan sesesuai jenis antibiotiknya, pengguna
dapat merapikan tabel dan menyalinnya ke Microsoft Words untuk mulai
menyusun suatu antibiogram.

45
Referensi :

1. Agarwal A., Kapila K., Kumar S. WHONET Software for the Surveillance
of Antimicrobial Susceptibility. MJAFI 2009; 65 : 264-266.
2. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. (2013).
Specification for a Hospital Cumulative Antibiogram, Sidney ACSQHC.
Available at: http://www.safetyandquality.gov.au/publications-resources/
publications/.
3. CLSI. (2014). Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial
Susceptibility Test Data; Approved Guideline — Fourth Edition. CLSI
document M39-A4. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute.
4. Hindler, J.F. and Stelling, J. (2007). Analysis and Presentation of Cumulative
Antibiograms: A New Consensus Guideline from the Clinical and
Laboratory Standards Institute. Clinical Infectious Diseases, 44(15 March),
pp.867–873.
5. Los Angeles County Department of Public Health. (2017). Instructions for
Complying With The 2017 Antibiogram Reporting Requirements, Los
Angeles. Available at:
http://publichealth.lacounty.gov/acd/antibiogram.htm%0AContents.
6. WHONET Data Analysis-1. WHO Collaborating Centre for Surveillance of
Antimicrobial Resistance Boston, Massachusetts June 2006.
7. WHONET Data Analysis-2. WHO Collaborating Centre for Surveillance of
Antimicrobial Resistance Boston, Massachusetts June 2006.

46