WOC

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA KLIEN ILEUS OBSTRUKTIF DISERTAI VOMITUS PROFUS

Disusun Oleh :
Devi Ismawati
071202053

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
 PATOFISIOLOGI PENGERTIAN PENATALAKSANAAN (mencegah perforasi).
Secara normal 7-8 cairan kaya Ileus atau 1. Persiapan,Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi ETIOLOGI
elektrolit disekresi oleh usus dan obstruksi usus adalah muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi 1. Hernia inkarserata : Hernia
kebanyakan direabsorbsi, bila usus suatu gangguan (apapun abdomen (dekompresi).. Pada obstruksiparsial atau inkarserata timbul karena usus
tersumbat, cairan ini sebagian tertahan penyebabnya) aliran karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan yang masuk ke dalam kantung
dalam usus dan sebagian dieliminasi normal isi usus konservatif(Nurarif& Kusuma, 2015). hernia terjepit oleh cincin hernia
melalui muntah, yang menyebabkan sepanjang saluran isi 2. Operasi, dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan sehingga timbul gejala obstruksi
pengurangan besar volume darah usus. Obstruksi usus organ-organvital berfungsi secara memuaskan.. Tindakan (penyempitan)dan strangulasi
sirkulasi. Mengakibatkan hipotensi, dapat akut dengan bedah dilakukan bila :-Strangulasi-Obstruksi lengkap- usus (sumbatan usus
syok hipovolemik dan penurunan kronik, partial atau Hernia inkarserata-Tidak ada perbaikan dengan menyebabkan terhentinya aliran
aliran darah ginjal dan serebral. total.Intestinal pengobatankonservatif (dengan pemasangan NGT, darah ke usus
Pada awitan obstruksi, cairan obstruction terjadi infus,oksigen dan kateter)(Nurarif& Kusuma, 2015). 2. Non hernia inkarserata, antara
dan udara terkumpul pada bagian ketika isi usus tidak 3. Pasca Bedah,terjadinya gagal ginjal dan harus lain :
proksimal sisi yang bermasalah, dapat melewati saluran memberikankalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca a. Adhesi atau perlekatan
menyebabkan distensi. Manifestasi gastrointestinal(Nurarif bedah usus pasien masih dalamkeadaan paralitik(Nurarif& usus, disebabkan oleh
terjadinya lebih cepat dan lebih tegas & Kusuma, 2015). Kusuma, 2015). riwayat operasi
pada blok usus halus karena usus intraabdominal
halus lebih sempit dan secara normal sebelumnya atau proses
lebih aktif, volume besar sekresi dari inflamasi
usus halus menambah distensi, sekresi ILEUS intraabdominal.
OBSTRUKTIF b. Invaginasi
KOMPLIKASI (intususepsi), sering
1. Peritonitis septicemia ,terjadi ditemukan pada anak
MANIFESTASI KLINIK peradangan pada selaput rongga dan agak jarang pada
1. Mekanik sederhana – usus halus atas perut (peritonium) orang muda dan
Kolik (kram) pada abdomen pertengahan 2. Syok hypovolemia terjadi abikat dewasa,
sampai ke atas, distensi, muntah, KLASIFIKASI terjadi dehidrasi dan kekurangan c. Askariasis, Cacing
peningkatan bising usus, nyeri tekan 1. Menurut sifat sumbatannya volume cairan. askaris hidup di usus
abdomen. a) Obstruksi biasa (simple obstruction), 3. Perforasiusus , kondisi yang halus bagian yeyunum,
2. Mekanik sederhana – usus halus bawah b) Obstruksi strangulasi, ditandai dengan terbentuknya suatu biasanya jumlahnya
Kolik (kram) signifikan midabdomen, 2. Menurut letak sumbatannya lubang usus yang menyebabkan puluhan hingga ratusan
distensi berat, bising usus meningkat, nyeri a) Obstruksi tinggi, bila mengenai usus kebocoran isi usus ke dalam rongga ekor
tekan abdomen. halus perut. Kebocoran ini dapat d. Volvulus, Merupakan
3. Mekanik sederhana – kolon b) Obstruksi rendah, bila mengenai usus menyebabkan peritonitis suatu keadaan di mana
Kram (abdomen tengah sampai bawah), besar (Pasaribu, 2012). 4. Nekrosisusus adalah adanya terjadi pemuntiran usus
distensi yang muncul terakhir, kemudian 3. Menurut etiologinya kematian jaringan pada usus yang abnormal dari
terjadi muntah (fekulen), peningkatan Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif 5. Sepsis adalah infeksi berat di dalam segmen usus sepanjang
bising usus, nyeri tekan abdomen. dibagi menjadi 3: darah karena adanya bakteri. aksis usus sendiri,
4. Obstruksi mekanik parsial a) Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) 6. Abses adalah kondisi medis dimana e. Tumor, Tumor usus
Dapat terjadi bersama granulomatosa usus b) Lesi intrinsik terkumpulnya nanah didaerah anus halus agak jarang
pada penyakit Crohn. Gejalanya kram c) Obstruksi menutup (intaluminal) oleh bakteri atau kelenjar yang menyebabkan obstruksi
nyeri abdomen, distensi ringan. 4. Menurut stadiumnya tersumbat pada anus. Usus, kecuali jika ia
5. Strangulasi a) Obstruksi sebagian (partial 7. Sindrom usus pendek dengan menimbulkan
Gejala berkembang dengan cepat: nyeri obstruction) : malabsorpsi dan malnutrisi , tubuh invaginasi
hebat, terus menerus dan terlokalisir, b) Obstruksi sederhana (simple obstruction sudah tidak bisa mengabsorpsi f. Batu empedu yang
distensi sedang, muntah persisten, c) Obstruksi strangulasi (strangulated nutrisi karena pembedahan. masuk ke ileus.
biasanya bising usus menurun dan nyeri obstruction) 8. Gangguan elektrolit ; terjadi karena
tekan terlokalisir hebat. hipovolemik
 Lanjutan ileus Fomitus Konsep Asuhan Keperawatan

b. Pemeriksaan
1) Aktivitas/istirahat
Pengkajian Emergency :
Gejala :Kelelahan dan ngantuk.
2. Primery Survey
Tanda :Kesulitan ambulasi
a. Circulation
2) Sirkulasi
biasanya tida ada masalah di sirkulasi
Gejala :Takikardia, pucat, hipotensi ( tandasyok)
b. Airway
3) Eliminasi
- look : ada pengembangan dada
Gejala :Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasidan
- listen : tidak ada suara nafas tambahan
Flatus
- feel : terdapat hembusan udara saat pasien ekspirasi .
Tanda :Perubahan warna urine dan feces
4) Makanan/cairan
c. Breathing
Gejala :anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
1) Disability
Tanda :muntah berwarna hitam dan fekal. Membran
2) Penurunan kesadaran.
mukosa pecah - pecah.Kulit buruk.
3) Penurunan refleks.
5) Nyeri/Kenyamanan
d. Eksposure  
Gejala :Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan
1) Nyeri perut yang sangat hebat bersifat kolik.
Tanda :Distensi abdomen dan nyeri tekan
6) Pernapasan
3. Secondary Survey.
Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan,
a. pengkajian
Tanda : Napas pendek dan dangkal
2) Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku dan gaya hidup.
1. Tersier
3) Riwayat kesehatan
a. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah
 Keluhan utama . 
merah) : meningkat akibat dehidrasi
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji.
b. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit,
Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada
ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah.
abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan lepas,
c. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen
abdomen tegang dan kaku.
- Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis,
 Riwayat kesehatan sekarang
bayangan valvula connives melintasi seluruh lebar usus)
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari
atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan haustra
pertolongan,
tidak terlihat di seluruh lebar usus)
 Riwayat kesehatan masa lalu
- Mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama,
d. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan
riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-
suspensi barium sulfat sebagai media kontras pada usus
obatan.
besar) : untuk melihat tempat dan penyebab.
 Riwayat kesehatan keluarga
e. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab,
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
sigmoidoskopi untuk menunjukkan tempat obstruksi (Pasaribu,
dengan klien.
2012).
 Hernia inkarserata, adhesi, intususepsi, askariasis, volvulus, tumor, batu empedu

ILEUS OBSTRUKTIF

Akumulasi gas dan cairan intra lumen disebelah paroksimal dari letak obstruktif

Distensi abdomen Gelombang peristaltic berbalik arah, isi usus Kerja usus melemah Klien rawat
terdorong ke lambung kemudian mulut inap

Gangguan
Poliferasi bakteri Tekanan peristaltic usus Reaksi
cepat intralumen ↑ Asam lambung hospitalisasi
↑
Kimus sulit
pelepasan bakteri Tekanan vena & dicerna usus cemas
dan toksin dari usus arteri ↓ Mual muntah mual
yang infark ansietas
Kehilangan cairan Sulit BAB
Iskemia menuju ruang dehidrasi
bakteri melepas
dinding usus peritonium
endotoksin, konstipasi
Intake cairan ↓
melepaskan Metabolism Pelepasan bakteri &
zat pirogen anaerob toksin dr usus yg Cairan intrasel ↓
nekrotik ke dlm
Merangsang peritonium
Impuls Resiko syok
pengeluaran (hipovolemia)
hipotalamus mediator kimia Resiko infeksi
bagian
termoregulator
melalui ductus Merangsang reseptor nyeri Saraf simpatis terangsang utk
Merangsang susunan
thoracicus mengaktivasi RAS REM ↓ Pasien terjaga
saraf otonom,
mengaktivasi mengaktifkan kerja organ
Suhu tubuh ↑ Nyeri akut norepinephrine tubuh Gangguan
pola tidur

hipertermi
 Nausea Manajemen Mual (I.03117)

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian

tengorok atau lambung yang dapat menyebabkan muntah

Kontrol mual/muntah (L.10099) Tindakan :

Definisi : kemampuan utuk mengendalikan atau mengurangi Observasi :

perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan - Identifikasi pengalam mual

atau lambung yang dapat menyebabkan muntah - Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan mual dapat - Identifiksi dampak mua terhadap ualitas hidup

teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor penyebab mual

1. Kemapuan mengenali gejala dari skala 2 ditingatken ke - Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual

4 - Monitor mual

2. Kemampuan mengenali penyebab atau pemicu dari skala - Monitor asupan utrisi dan kalori

2 di tingatkan ke skala 4 Terapeutik

3. Kemampuan melakukan tindkan untuk mengontrol - Kendaikan faktor ingkungan penyebab mual

mual/muntah dari skalla 3 ditigkatkan ke skala 4 - Kurangi dan hindarkan faktor penyebab mual

4. Melaporkan mual terkontrol skala 3 ditigkatkan ke skala - Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak

4 berwarna

5. Menghindari faktor penyebab atau pemicu dari skala 2 Edukasi

ditingkatkan ke skala 3 - Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

6. Penggunaan obat antiemetik dari skala 2 meningkat ke - Anjurkan sering membersihakan mulut ajarkan teknik nonfarmakologi
untukmengurangi mual
skala 4
Kolaborasi
 Ansietas
Tingkat ansietas (L,09093)
Definisi : kondisi emosi dan
pengalaman subyektif terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat anstisipasi bahaya yang
memumngkinkan individu
melakukan tindakanuntuk
menghadapi ancaman
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan :
1. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun dari skala 2
menurun ke skala 4
2. Keluhan pusing menurun
Dari skala 2 menurun ke
skala 4
3. Pucat
Dari skala 2 menurun ke
skala 4
4. Konsentrasi
Dari skala 2 menurun ke
skala 4
5. Pola tidur
Dari skala 2 menurun ke
skala 4
Terapi Relaksasi (I.09326)
Definisi :menggunakan teknik peregangan
untuk mengurangi tanda dan gejala ketidak
nyamanan seperti nyeri, ketegangan otot, atau
kecemasan
Tindakan :
Onservasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidak mampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah digunakan
- Identifikasi keteganga otot frekuensi
nadi, tekanan darag san suhu sebelum
dilakukan tindakan
Terapeutik
- Ciptakan lingungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
ssuhu ruang yang nyaman
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan nada suara lembut
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi
- Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
Anjurkan mengambil posisi nyaman

Nyeri Akut
SLKI
Tingkat nyeri (L.08066)
Definisi : pengalaman sensori atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintetnsitas ringan hingga berat dan
konstan
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan
Nyeripasien terpenuhi kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri berkurang, dari skala 2 ke skala
4 -
2. Tidak gelisah, , dari skala 2 ke skala 4
3. Kesulitan tidur berkurang , , dari skala 2 ke
skala 4
4. Perasaaan depresi berkurang , , dari skala 2 ke
skala 4
5. Pola nafas membaik, , dari skala 2 ke skala 4
6. Nafsu makan bertambah, , dari skala 2 ke
skala 4
SIKI
Managemen nyeri (I.08238)
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sesorik atau
perasaan emosional yang berkaitan dengan kerusaan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau ambat dan beribteritas ringan
hingga berat dan konstan
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi okasi karakteristik,durasi,frekuensi,ualitasn dan
intensitas nyeri
- Identifikadi skla nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan meringankan
nyeri
Terapeutik
Fasilitasi istirahat dan tidur
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab periode dan pemivu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secra mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi emberian terapi analgetik
 Resiko infeksi

SLKI SIKI
Pencegahan infeksi (I.14539)
Kontrol Resiko(L.14128)
Definisi : mengidentifikasi dan
Definisi: kemampuan untuk menurunkan risiko terserang
mengerti, mencegah, organisme patogenik
mengeliminasi Observasi
ataumengurangi, ancaman - Monitor tanda dan gejala
kesehatan yang dapat infeksi local dan sistemik
dimodifikasi Terapeutik
- Pertahankan teknik aseptic
Setelah dilakukan tindakan
pada pasien berisiko tinggi
diharapkan pasien dapat
Edukasi
mengontrol resiko infeksi
- Jelaskan tanda dan gejala
dengan kriteria hasil:
infeksi
1. Kemampuan mencari - Ajarkan cara mencuci tangan
informasi tentang faktor dengan benar
risiko dari skala 4 - Anjurkan menungjatkan
ditingkatkan ke skala 5.
asupan nutrisi
2. Kemampuan
mengidentifikasi faktor
resiko dari skala 3
ditingkatkan ke skala 4.
3. Kemampuan menghundari
resiko dari skala 3
ditingkatkan ke skala
 Hipovolemi Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Definisi : Mengidentifikasi dan
mengelola penurunan volume cairan
Tingkat perdarahan
(L.02017) intravaskuler
Tindakan :
Definisi : kehilangan darah
baik internal maupun Observasi
eksternal - Periksa tanda dan gejala
Setelah dilakukan tindakan hipovolemi
3x24 jam diharapkan tingkt - Monitor input dan intake cairan
perdarahan dapat teratasi Terapeutik
dengan kriteria hasil : - Hitung kebutuhan caoran
1. Kelembapan membran - Berikan posisi modified
mukosa skala 2 meningkat trendelengburg
ke skala 4) Edukasi
2. Kelembapan kulit skala 2 - Anjurkan memperbanyak
meningkat ke skala 4) asupan cairan oral
3. Hemoglobin (skala 2 Kolaborasi
meningkat ke skala 4) - Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis
- Kolaborasi pemberian cairan
IV Hipotonis
- Kolaborasi pemberian produk
darah
 Hipertermi
SLKI
Termoregulasi (L.14134)
Definisi : pengaturan suhu tubuh gar tetap
berada pada rentan normal
seteah dilakukan tindkan selama3x24 jam
diharapkan termoregulasi teratasi dengan
kriteria hasil :
1. menggigil membaik dari skala 2
cukup menurun ke skala 4
2. pucat membaik, dari skala 2 cukup
menurun ke skala 4
3. takikardi, dari skala 2 cukup
menurun ke skala 4
4. dasar kuku sianotik, dari skala 2
cukup menurun ke skala 4
5. suhu tubuh membaik, dari skala 2
cukup membaik ke skala 4
6. suhu kulit membaik, dari skala 2
cukup membaik ke skala 4
7. kadar glukosa darah membaik,
dari skala 2 cukup membaik ke
skala 4
8. tekanan darah membaik, dari skala
2 cukup membaik ke skala 4
SIKI
Managemen hipertermia (I.15506)
definisi : mengidentifikasi dan mengelola
peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
termoregulasi.
tindakan :
observasi
- identifikasi penyebab hipertermia
- monitor suhu tubuh
- monitor kadar elektrolit
- monitor haluaran urine
- monotor komplikasi akibat hipertermi
terapeutik
- sediakan lingkungan yang dingin
- longgarkan lepaskan pakaian
- basahi dan kipasi permukaan tubuh
- berikan cairan oral
- ganti linen setiap hari
- lakukan pendinginan eksternal
- berikan oksigen
edukasi
- anjurkan tirah baring
kolaborasi
- kolaborasi pemeberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
 konstipasi
SLKI
Eliminasi Fekal (L.04033)
Definisi : proses defeksi normal yang disertai
dengan pengeluaran fases mudah dan
konsisten, frekuensi serta bentuk fases normal.
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
diharapkan konstipasi membaik dengan
kriteria hasil :
1. kontrol pengeluaran fases membaik ,
dari skala 2 cukup meningkat ke skala
4 terapeutik
2. keluhan defekasi lama dan sulit, dari
skala 2 cukup menurun ke skala 4
3. mengejan saat defekasi dari skala 2
cukup menurun ke skala 4
4. nyeri abdomen dari skala 2 cukup
menurun ke skala 4
5. konsistensi fases dari skala 2 cukup
membaik ke skala 4
6. peristaltik usus dari skala 2 cukup
membaik ke skala 4
SIKI
Managemen konstipasi (I.04155)
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
pencegahan dan mengatasi sembelit/impaksi
tindakan :
observasi
- periksa tanda dan gejala konstipasi
- periksa pergerakan usus, peristaltik
- monitor tand dan gejala ruptur usus
- anjurkan diet tinggi serat
- lakukan massase abdomen
- lakukan evakusi fases secara manual
- berikan edema atau irigasi jika perlu
edukasi
- jelaskan etiologi masalan dan alasan
tindakan
- lakuan buang air besar secara teratur
- ajarkan cara mengatasi konstipasi
kolaborasi
- kolaborasi penggunaan obat pencahar
 DAFTAR PUSTAKA

Chahayaningrum,Tenti. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan

LaparatomiPada Ileus Obstruksi Di Instalasi Bedah SentralRsud Dr Moewardi
Surakarta.Universitas Muhammadiyah Surakarta : Surakarta (jurnal).

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-

2014. EGC: Jakarta

Indrayani, M Novi. 2013. Diagnosis Dan Tata Laksana Ileus Obstruktif. Universitas
Udayana : Denpasar (jurnal)

Pasaribu,Nelly. 2012. Karakteristik Penderita Ileus Obstruktif Yang Dirawat Inap Di

Rsud Dr. Pirngadi Medan Tahun 2007-2010.Universitas Sumatera Utara :
Sumatera Utara (jurnal)

Price &Wilson, (2007). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi  6,

Volume1. EGC: Jakarta.

Sjamsuhidajat. 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia

Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan Edisi 9.

EGC:Jakarta.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34591/3/Chapter%20II.pdf .
diakses pada tanggal 7 November 2015