ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA An. Z DENGAN DIAGNOSA

MEDIS PNEUMONIA DI BANGSAL ANAK AR FAKHRUDIN
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
Disusun Guna Untuk Memenuhi Praktek Klinik Kperawatan Anak 1

Disusun Oleh:

AHMAD HAFIZH ALFIRDAUS

A12019004

S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021/2021
 LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN UTAMA BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

Telah Disahkan :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing lahan Mahasiswa

Ida Sri S Kep.Ns Ahmad Hafizh Alfirdaus

Pembimbing Akademik

Ning Iswati M. Kep

2
 Daftar Isi

LEMBAR PENGESAHAN .....................................................................................................2

BAB I.........................................................................................................................................4

LAPORAN PENDAHULUAN..................................................................................................4

A. Pengertian tentang Pneumonia dan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif........................4

B. Etiologi Bersihan Jalan Nafas.........................................................................................5

C. Batasan Karakteristik Bersihan Jalan Nafas...................................................................6

SDKI.......................................................................................................................................6

D. Pemeriksaan Penunjang Pneumonia...............................................................................6

E. Fokus Pengkajian Pneumonia.........................................................................................7

F. Phatway Kperawatan Pneumonia....................................................................................8

G. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul....................................................................10

H. Intervensi Keperawaatan...............................................................................................13

BAB II......................................................................................................................................16

PENGKAJIAN AWAL............................................................................................................16

A. KELUHAN UTAMA................................................................................................17

N. LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK................................................................25

O. Daftar Diagnosa Keperawatan...................................................................................27

P. Intervensi Keperawatan.............................................................................................29

Q. Implementasi Keperawatan.......................................................................................31

R. Evaluasi.....................................................................................................................35

Daftar Pustaka..........................................................................................................................37

3
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian tentang Pneumonia dan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Proses peradangan pada penyakit pneumonia mengakibatkan produksi sekret
meningkat sehingga menimbulkan munculnya masalah ketidak efektifan bersihan jalan
nafas (Amelia, Oktorina, &Astuti, 2018).

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan akut yang
banyak menyebabkan kematian pada anak di Indonesia. Diperkiran sebanyak 922.000
balita atau 15% meninggal akibat pneumonia di tahun 2015 (Kementerian Kesehatan
RI, 2016).

Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru dengan konsolidasi ruang alveolar.

Pneumonia lobaris menggambarkan pneumonia yang terlokalisir pada satu atau lebih
lobus paru. Pneumonia atipikal mendeskripsikan pola selain dari pneumonia lobaris.

Pneumonia interstisium mengacu pada proses inflamasi pada interstisium yang

terdiri dari dinding alveolus, kantung dan duktus alveolar serta bronkiolus. Pneumonia
interstisial khas pada infeksi virus akut tetapi dapat juga akibat dari proses infeksi
kronik (Karen et al, 2010).

Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan suatu keaadaan dimana individu
mengalami ancaman yang nyata atau potensial berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk batuk secara efektif (Carpenito & Moyet, 2013).

4
 Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan ketidak mampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI,2016).

Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret

atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten. Adapun tanda
dan gejala yang ditimbulkan seperti, batuk tidak efektif,sputum berlebih, suara napas
mengi atau wheezing dan ronkhi (PPNI, 2017).

B. Etiologi Bersihan Jalan Nafas

1. Fisiologis
1. Spasme jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
2. Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan

C. Batasan Karakteristik Bersihan Jalan Nafas

SDKI
a. Gejala tanda mayor
1) Subyektif
1. Tidak tersedia

5
 2) Obyektif
2. Batuk tidak efektif
3. Tidak mampu batuk
4. Sputum berlebihan
5. Mengi , wheezing,dan atau ronkhi
b. Gejala tanda minor
1) Subyektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortpnea
2) Obyektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas menurun
4. Freukensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah

D. Pemeriksaan Penunjang Pneumonia

1. Rongten dada atau CT scan
2. Kultur atau pemeriksaan bakteri dari riak
3. Pemeriksaan darah lengkap
4. Pemeriksaan analisis gas darah
5. Bronkoskopi untuk melihat ada tidaknya benda asing pada saluran pernapasan.

E. Fokus Pengkajian Pneumonia

a. Indentitas: Nama, usia, jenis kelamin
b. Riwayat sakit dan kesehatan
1) Keluhan utama: pasien mengeluh batuk dan sesak napas.
2) Riwayat penyakit sekarang: pada awalnya keluhan batuk tidak produktif, tapi
selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mukus purulen
kekuning-kuningan, kehijau-hiajuan, kecokelatan atau kemerahan, dan sering
kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan

6
 menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan berbahaya). Adanya keluhan nyeri
dada pleuritits, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, dan nyeri
kepala.
3) Riwayat penyakit dahulu: dikaji apakah pasien pernah menderita penyakit
seperti ISPA, TBC paru, trauma. Hal ini diperlukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya faktor predisposisi.
4) Riwayat penyakit keluarga: dikaji apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab pneumoni
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
5) Riwayat alergi: dikaji apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap
beberapa obat, makanan, udara, debu.
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: tampak lemas, sesak napas
2) Kesadaran: tergantung tingkat keprahan penyakit, bisa somnolen
3) Tanda-tanda vital:
1. TD: biasanya normal
2. Nadi: takikardi
3. RR: takipneu, dipsneu, napas dangkal
4. Suhu: hipertermi
4) Kepala: tidak ada kelainan
Mata: konjungtiva tidak anemis
5) Hidung: jika sesak, ada pernapasan cuping hidung
Paru:
- Inspeksi: pengembangan paru berat dan tidak simetris,
adapenggunaan otot bantu napas
- Palpasi: adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah
yang terkena.
- Perkusi: pekak bila ada cairan, normalnya timpani
- Auskultasi: bisa terdengar ronchi.
6) Jantung: jika tidak ada kelainan, maka tidak ada gangguan
7) Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi, kelemahan.

7
 F. Phatway Kperawatan Pneumonia

Virus , Bakteri, Micoplasma , dan jamur

Masuk saluran pernafasan

Parenkim Paru- paru

Pneumonia

Masuk kedalam alveoli Peradangan pada bronkus menyebar ke

Akumulasi sekret
parenkim paru

Sel darah merah

leokosit mengisi Sekret menumpuk
alveoli Terjadi konsolidasi dan pengisian pada bronkus
rongga alveoli

Leukosit ,fibrin Sesak nafas dipsnea

Penurunan jaringan efektif paru dan
mengalami konsolidasi
kerusakan membran alveoli

DX ketidakefektifan pola
Leukositis Penurunan difusi O2 nafas

Merangsang hipotalamus ,
suhu tubuh meningkat DX : gangguan pertukaran gas
DX : ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

DX : Hipertermia

8
G. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul

Diagnosa Keperawatan Gejala dan Tanda Penyebab Etiologi

Bersihan Jalan Nafas Gejala tanda mayor A. Fisiologis Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif D.0149 Subyektif : 1. Spasme jalan nafas Tidak Efektif
1. Tidak tersedia 2. Hipersekresi jalan nafas Kategori : Fisiologis
Obyektif : 3. Disfungsi neuromuskuler Subkategori : Respirasi
1. Batuk tidak efektif 4. Benda asing dalam jalan nafas Definisi :
2. Tidak mampu batuk 5. Adanya jalan nafas buatan ketidakmampuan
3. Sputum berlebihan 6. Sekresi yang tertahan membersihkan sekret
4. Mengi , wheezing,dan 7. Hiperplasia dinding jalan atau obstruksi jalan
atau ronkhi napas nafas untuk
Gejala tanda minor 8. Proses infeksi mempertahankan jalan
Subyektif 9. Respon alergi nafas tetap paten
1. Dispnea 10. Efek agen farmakologis (mis.
2. Sulit bicara Anastesi)
3. Ortpnea B. Situasional
Obyektif 1. Merokok aktif
1. Gelisah 2. Merokok pasif
2. Sianosis 3. Terpajan polutan
 3. Bunyi nafas menurun
4. Freukensi nafas
berubah
5. Pola nafas berubah

Hipertermia Gejala dan Tanda Mayor 1. Dehidrasi Hipertermia

|D.0130 Subyektif : 2. Terpapar lingkungan panas Kategori : lingkungan
1. Tidak tersedia 3. Proses penyakit (mis. Subkategori : kemanan
Obyektif : Infeksi , kaker) dan proteksi
1. Suhu tubuh diatas nilai 4. Ketidaksesuaianpakaian Definisi : suhu tubuh
normal dengan suhu lingkungan meningkat di atas
Gejala tanda minor 5. Peningkatan laju rentang normal
Subyektif metabolisme
1. Tidak tersedia 6. Respon trauma
Obyektif 7. Aktivitas berlebihan
1. Kulit merah 8. Penggunaan inkubator
2. Kejang
3. Takikaridi
4. Takipnea
1. Kulit terasa hangat

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan

10
2. Hipertermia b.d proses penyakit

11
 H. Intervensi Keperawaatan

Diagnosa Keperawatan Kode Tujuan kriteria hasil Kode Intervensi

SLKI (SLKI) SIKI (SIKI)

Bersihan Jalan Nafas Tidak L.0100 L.01001 (Bersihan Jalan Nafas) I.0101 I.01011 (Manajemen Jalan Nafas)
Efektif b.d sekresi yang 1 Setelah dilakukan tindakan asuhan 1 Observasi
tertahan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola nafas (freukensi , kedalaman usaha
maka dari Bersihan Jalan Nafas nafas)
meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan( mis, gurgling ,
Kriteria Skala mengi , whezzing , ronkhi , kering)
hasil 3. Monitor sputum (jumlah , warna , aroma)
1 2 3 4
Produksi Tarapeutik
sputum 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt
Wheezing dan chin lift (jaw thrust jika curiga trauma servikal ).
Dispnea
Gelisah 2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
Ket : 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
1. Meningkat 5. Penghisapan lendir kurang dari 15 detik
2. Cukup meningkat 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
3. Sedang endotrakeal
 4. Cukup menurun 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
5. Menurun McGill
8. Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 l / hari , jika tidak
kontrakindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif , jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator , espektoram ,
mukolitik , jika perlu

Hipertermia b.d proses L.1413 L.14134 (Termogulasi) I.1550 I.15506 Manajemen Hipertermia
penyakit 4 Setelah dilakukan tindakan asuhan 6 Observasi
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor suhu tubuh.
maka dari termogulasi membaik 2. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi ,
dengan kriteria hasil : terapar , lingkungan panas , penggunaan inkubator)
Kriteria Skala 3. Monitor kadar elektrolit
hasil Tarapeutik
1 2 3 4
Menggigil 1. Sediakan lingkungan yang dingin
Takipnea 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian.
Kulit
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh .
merah
Konsumsi 4. Berikan cairan oral.

13
 oksigen Edukasi
Ket : 1. Anjurkan tirah baring.
1. Meningkat Kolaborasi
2. Cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian
3. Sedang cairan dan elektrolit
4. Cukup menurun intravena.jika perlu
5. Menurun

14
 BAB II

PENGKAJIAN AWAL
Kasus

An.Z masuk dengan keluhan batuk pilek sesak nafas ,menurun serta demam selama 3 hari.
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK No. RM : 00102370
Nama Pasien : An. Z
Jenis Kelamin : P
Tgl Lahir/ Usia : 04 Mei 2015
/ 6 tahun 7 bulan 19 hari

Tanggal Masuk Rumah Sakit Waktu Pemriksaan Ruangan :

20 Desember2021 (13.45) 20 Desember 2021 (15.00) Fakhrudin A

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk namun tidak keluar lendir

Riwayat penyakit sekarang : ( Secara Kronologis mulai awal sakit hingga

saat ini)
Hasil pemeriksaan fisik, anak sadar,tampak sesak nafas , serta batuk , suhu awal
masuk 38֯C nadi 100x/menit, RR 28x/menit dengan BB 20 kg, PB 100 cm.
Pasien datang pada tgl 20/12/2021 pukul 13.45 WIB dengan keluhan batuk pilek
dan sesak nafas pada saat pengkajian di lakukan pada tgl 20/12/2021 pukul 15.00
dengan keluhan demam dan lemas nafsu makan berkurang.

ALERGI/ REAKSI
Tidak ada alergi : Tidak
Alergi Obat, sebutkan : - Reaksi :-
Alergi makanan, sebutkan : - Reaksi :-
Alergi lainya, sebutkan : - Reaksi : -
Tidak diketahui : -

16
B. RIWAYAT KELAHIRAN
Usia kelahiran : 39 Berat badan lahir : 2550 Panjang badan lahir : 50
minggu gr cm
Persalinan : Spontan
Menangis : Iya
Riwayat kuning : Tidak

C. RIWAYAT IMUNISASI DASAR

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
pemberian
1. BCG 15 mei 2015 Kulit terlihat kering
2. DPT (I, II, III) 05 Juli 2015 Demam ringan,
06 Agustus 2015 bengkak bagian
05 September 2015 suntikan
3. Polio (I, II, III, IV) 05 Juni 2015 Kulit kemerahan,
05 Juli 2015 bengkak di wajah
06 Agustus 2015
05 September 2015
4. Campak ( I, II ) 04 Februari 2016 Demam
06 Mei 2017
07 Mei 2021
5. Hepatitis 04 Mei 2015 Demam
06 Agustus 2015
05 September 2015

D. RIWAYAT KELUARGA
Ibu : Ny.E Umur : 36 Bangsa : Kesehatan : tidak
Indonesia memiliki
riwayat/penyakit
turunan
Ayah : Tn.N Umur : 39 Bangsa : Kesehatan : tidak
Indonesia memiliki
riwayat/penyakit
turunan
Anak anak lain : mempunyai 1 kakak

17
E. RIWAYAT KESEHATAN
1) Pernah dirawat : Tidak
2) Kapan : -
3) Apakah terpasang alat implat : -
4) Apakah ada riwayat dalam keluarga : -
5) Mayor : -

F. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Berat badan lahir 2550 gr dengan panjang bayi 50 cm, berat badan awal masuk RS
20 Kg
Lingkar perut : 60 cm
Lingkar kepala : 53 cm
Lingkar lengan : 18 cm

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status Psikologi: Cemas
Status Sosial: Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik
Tempat Tinggal : Kejawang 04/03 Sruweng, Kebumen
Lingkungan tempat tinggal : pedesaan
Rumah dekat dengan prasaraana umum : Masjid
Memiliki tetangga yang bahaya : tidak memiliki
Pengasuh anak : mengasuh sendiri

H. PEMRIKSAAN FISIK
Tekanan darah :-
Nadi : 100 x/menit
RR : 28 x /menit
Suhu : 38֯C
a. Neurologi
Kesadaran : Compos mentis
Gangguan neurologis : tidak ada

b. Antropometrik
panjang badan : 125 cm

18
 berat badan : 20 cm
lingkar kepala : 53cm
lingkar pertu : 60cm
c. Kepala
Kepala simetris , tidak ada benjolan atau pembesaran
d. Hidung
Hidung tidak ada pembesaran sinusitis , dan terdapat lendir serta mengalami
cuping hidung
e. Mulut
Mukosa bibir pada mulut tampak kering
f. Mata
Mata tampak cekung dan mata simetris
g. Pernafasan
Irama : Reguler
Retraksi dada: tidak ada
Bentuk dada : Normal
Pola nafas : cepat
Suara nafas : Wheezing
Nafas cuping : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Alat bantu pernafasan : Kanul oksigen 2Liter
h. Sirkulasi
Sianosis : Tidak ada
Pucat : ada
Intesistas nadi : Kuat
Irama nadi : Reguler
Edema : Tidak ada
Akral : Hangat
CRT : > 3 detik
Clubbing finger : Tidak ada
i. Gastrointestinal
Labio :-
Muntah : Saat Batuk Berlebihan
Mual : Tidak
19
 Paristaltik usus : 20 x/menit
Nyeri ulu hati : Tidak
Ascites : Tidak ada
Lingkar perut : 60 cm
j. Eliminasi
1) Defekasi
Pengeluaran : normal
Frekuensi : 1x sehari di pagi hari
Karakteristis fases : khas swarna dan bentuk normal seperti veses
2) Urine
Pengeluaran : Spontan
Kelainan : Tidak ada
Deuresis : 0,5 ml/jam
k. Integumen
Warna kulit : sedikit kemerahan
Kelainan: Tidak ada
Resiko Decubitus : Tidak ada
Luka :Tidak ada
l. Muskuloskeletal
Kelainan tulang : Tidak ada
Gerak anak : Terbatas
m. Genetalia
Normal : Iya

20
I. SKRINING NYERI
Adakah rasa nyeri : -
Sekor nyeri : -
Tipe nyeri :-
Karakteristik nyeri: -
Nyeri mempengaruhi: -

J. SKRINING GIZI
No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang Tidak
baik secara klinis?
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama Tidak
1 bulan terakhir?
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi Iya
berikut?
4. Apakah terdapat penyakit dasar atau kesadaran Tidak
yang mengakibatakan pasien beresiko
mengalami malnutrisi?
Total 1 Tidak memiliki
resiko malnutrisi

K. STATUS FUNGSIONAL
Parameter Kriteria Skor Nilai Skor
Umur Dibawa 3 tahun 4 3
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Gangguan Neurologis 4 1
Perubahan dalam oksigenisasi 3
(Masalah saluran nafas, dehidrasi,
anemia, anorexia, sinkop, sakit
kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 1
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1

21
 Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4 2
bayi/anak
Pasien menggunakan alat bantu 3
atau box/mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3 2
Dalam 48 jam 2
operasi/obat
>48 jam 1
penenang/efek
anasthesi
Penggunaan obat Penggunaan obat : sedative 3 1
( kecuali pasien ICU, yang
menggunakan sedasi dan paralisis)
hipnotik, barbiturate, fenotialin,
antidepresan, laksatif/diuretika,
narkotik
Salah satu dari perobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total 12

Skor: 7-11 Resiko jatuh rendah; ≥12 – Resiko Jatuh Tinggi

L. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan pembelajaran :
Tidak ada Pendengaran
Pengelihatan Kognitif
Budaya/kepercayaan Emosi
Bahasa Motivasi
Edukasi yang di perlukan :

22
 Stimulasi tumbuh kembang Nutrisi
Perawatan luka Perawatan stoma
Menagemen nyeri Medikasi
Lain-lain……. Jaminan finansial

M. CATATAN
Rujukan :
Dietisien Fisioterapis
Terapi wicara Perawatan paliatif
Unit pelayanan jaminan Lain lain Puskesmas

N. LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah dan Laboratorium

No. Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Kesimpulan

Normal
1. GDS 70 – 120 mg/dl 92 mg/dl Normal
2. Hemoglobin 11,7 – 15,5 g/dl 11 g/dl Normal
3. Leukosit darah 3.800 – 10.600 /mm3 6.040 /mm3 Normal
4. Trombosit darah 150.000 – 440.000 /mm3 314.000 /mm3 Normal
5. Hematokrik 40 – 52 % 37 % Normal
6. Eritrosit darah 4,4jt – 5,9jt 4,97 jt/m3 Normal

2. Pemeriksaan Foto Rongten Thorax

Pneumonia segmen lobus inferior dextra

23
Terapi di Rumah Sakit :
No NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
.
1. DA 5 ½ NS 15 tpm IV Pemenuhan cairan
2. Parasetamol inf 200 mg x IV Penurun demam
3
3. Ceftriaxone 500 mg x IV Antibiotik
2
4. Gentamicin 80 mg x 1 IV Antibiotik
5. Nebu lasacom 1 respul x Saluran Mengatasi
2 k/p Pernafasan penyempitan jalan
nalpas

24
25
O. Daftar Diagnosa Keperawatan

Nama Klien : An. Z

Ruang : A.R Fakhrudin
No. Tgl /jam Analisa Data Etiologi Problem
1. 20/12/2021 DS : pneumonia Sekresi yang
Pukul - Ibu klien mengatakan bahwa klien tertahan
15.00 nafasnya terlihat sangat cepat peradangan bronkus
- Ibu klien mnegatakan anak terlihat sulit menyebar ke parenkim
berbicara atau serak paru
DO :
- Klien terlihat tidak bisa melakukan akumulasi sekret
batuk denga efektif
- Terdapat suara wheezing sekret menumpuk
- Klien terlihat gelisah
- Klien nafas dengan sedikit cepat DX : ketidakefektifan
28x/mnt bersihan jalan nafas
D.0149

2. 20/12/2021 DS : pneumonia Proses penyakit

Pukul - Ibu klien mengatakan anaknya saat di
15.00 gendong sangat hangat masuk kedalam alveoli
 DO:
- Suhu tubuh anak ketika di termo 38.0֯C sel darah merah
- Kulit klien teraba hangat leukosit mengisi alveoli
- Klien berkeringat
leukosit , fibrin
mengalami konsolidasi

leukositis

merangsang
hipotalamus , suhu
tubuh meningkat

DX : Hipertermia
D.0132
Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan D.0149

2. Hipertermia b.d proses penyakit D.0132

27
 P. Intervensi Keperawatan

Nama Klien : An. Z

Ruang : A.R Fakhrudin

Diagnosa Keperawatan Kode Tujuan kriteria hasil Kode Intervensi

SLKI (SLKI) SIKI (SIKI)

Bersihan Jalan Nafas Tidak L.0100 L.01001 (Bersihan Jalan Nafas) I.0101 I.01011 (Manajemen Jalan Nafas)
Efektif b.d sekresi yang 1 Setelah dilakukan tindakan asuhan 1 Observasi
tertahan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola nafas (freukensi , kedalaman usaha
maka dari Bersihan Jalan Nafas nafas)
meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan( mis, gurgling ,
mengi , whezzing , ronkhi , kering)
Indikator A T
Tarapeutik
Produksi 2 4 1. Posisikan semi fowler atau fowler
sputum 2. Berikan minum hangat
Wheezing 2 5 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Dispnea 2 4
Gelisah 2 5 4. Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi
Ket : 1. Ajarkan teknik batuk efektif , jika perlu
1. Meningkat Kolaborasi

28
 2. Cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator , espektoram ,
3. Sedang mukolitik , jika perlu
4. Cukup menurun
5. Menurun
Hipertermia b.d proses L.1413 L.14134 (Termogulasi) I.1550 I.15506 Manajemen Hipertermia
penyakit 4 Setelah dilakukan tindakan asuhan 6 Observasi
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor suhu tubuh.
maka dari termogulasi membaik 2. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi ,
dengan kriteria hasil : terapar , lingkungan panas , penggunaan inkubator)
Indikator A T Tarapeutik
Menggigil 2 5 1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Berikan cairan oral.
Takipnea 2 5 Edukasi
Kulit 2 4 1. Anjurkan tirah baring.
merah Kolaborasi
Konsumsi 2 5
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
oksigen
Ket : intravena.jika perlu

1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
Menurun

29
 Q. Implementasi Keperawatan

Nama Klien : An. Z

Ruang : A.R Fakhrudin

TGL/JAM NO Implementasi Respon TTD

DX
SENIN 1 ,2 1. Memonitor tanda tanda vital DS : Hafizh
20/12/2021 2. Memberi pasien oksigen 2 liter - Ibu klien mengatakan anaknya masih terasa
Pukul 15.30 panas
- Ibu klien mengatakan anak sudah tidak terlalu
sesak
- Ibu klien mengatakan pasien batuk
DO :
- Suhu klien 38֯C
- RR klien 26x/mnt

30
SENIN 1 3. Menganjurkan pada ibu klien untuk memberi DS : Hafizh
20/12/2021 minum air hangat kepada klien agar dahak dapat - Ibu klien mengatakan sudah memberi air hangat
Pukul 15.30 keluar atau cair pada anaknya
- Ibu klien mengatakan batuk berkurang
DO :
- Terlihat klien meminum air hangat dari ibunya

SENIN 1 4. Menganjurkan klien untuk melakukan posisi semi DS : Hafizh

20/12/2021 fowler atau fowler - Ibu klien mengatakan anaknya jika sesak sudah
Pukul 16.00 5. Memonitor pola nafas di posisikan duduk atau setengah duduk
6. Memonitor suara nafas - Ibu klien mengatakan nafasnya masih cepat
DO :
- Terlihat klien sedang duduk
- RR masih 26x/menit setelah memakai oksigen

SENIN 1 7. melakukan tindakan nebulizer DS : Hafizh

20/12/2021 8. memonitor suara nafas - ibu klien jika setelah di uap klien lega dan akan
Pukul 20.00 9. memonitor pola nafas keluar lendirnya
- ibu klien mengatakan masih batuk
DO :
31
 - masih terdengar wheezing namun samar-samar
- klien terlihat tampak tenang
- pola nafas sudah sedikit mulai teratur 22x/mnt
- klien tampak masih batuk
SELASA 10. Memonitor suhu pasien DS : Hafizh
21/12/2021 1,2 11. Memonitor suara nafas - Ibu klien mengatakan badan klien sudah tidak
12. Memnitor pola nafas panas lagi
Pukul 20.30
- Ibu klien mengatakan nafas klien sesak kembali
- Ibu klien mengatakan pasien batuk lagi
DO :
- Suhu klien 36,9֯C
- RR 26x/mnt
- Serta batuk

SELASA 1 13. Memberikan terapi nebulizer DS : Hafizh

21/12/2021 - Ibu klien mengatakan setelah di uap bisa tidur
lagi klien
Pukul 22.30
- Ibu klien mengatakan batuk hilang
DO :
- Klien tampak pulas tidurnya
RABU
1,2 14. Memonitor suhu klien DS : Hafizh
22/12/2021
15. Memonitor pola nafas klien - Ibu klien mengatakan badan klien sudah normal
pukul 06.00
32
16. Memonitor suara nafas klie - Ibu klien mengatakan setelah di uap tadi malem
nafas klien menjadi lega dan lendir keluar
- Sudah tidak batuk
DO :
- Klien terlihat tenang dan sudah tidak
menggunakan kanul oksigen
- RR : 24x/mnt
- Pola nafas klien teratur

33
 R. Evaluasi

Nama Klien : An. Z

Ruang : A.R Fakhrudin
N TGL/JAM No Evaluasi TTD
O DX
D
X
1. Kamis/23- S: H
12-2021 1 - Ibu klien mengatakan anak sudah tidak
11.00WIB batuk dan sesak
O:
- Sudah tidak terdengar suara wheezing
- RR : 24 x/mnt
- Nadi : 104 x/mnt
- Klien tampak pernafasan sudah lega
dan tidak cemas
A:
Masalah keperawatan Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan
dapat menurun dengan kriteria hasil :
Indikator A T H
Produksi sputum 2 4 4

Wheezing 2 5 4
Dispnea 2 4 4
Gelisah 2 5 5

P:
- Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif b.d sekresi yang tertahan teratasi

2. 16/12/2021 S: H
Pukul - Ibu klien mengatakan sudah tidak
16.30 panas lagi badannya
O:
- Suhu : 36,5 ֯C
- Kulit teraba sudah tidak hangat lagi
A:
Masalah keperawatan Hipertermia b.d proses
penyakit dapat membaik dengan kriteria
hasil :
Indikator A T H
Menggigil 2 5 5

Takipnea 2 5 5
Kulit merah 2 4 5

Konsumsi 2 5 5
oksigen

P : masalah Hipertermia b.d proses penyakit

teratasi

35
 Daftar Pustaka
Ari Seyawati, M. (2018). ATA LAKSANA KASUS BATUK DAN ATAU KESULITAN
BERNAFAS :LITERATURE REVIEW. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 30-52.

Emy, M., & Nur, E. L. (2020). Efektifitas Tepid Water Sponge Terhadap Penurunan Suhu
Tubuh Pada Anak DenganMasalah Keperawatan Hipertermi. JURNAL
KEPERAWATAN TERPADU, 7-14.

Fadli, F., & Akmal, H. (2018). PENGARUH KOMPRES HANGAT TERHADAP

PERUBAHAN SUHU TUBUH PADA PASIEN FEBRIS. Jurnal Ilmiah Kesehatan
Pencerah, 2-7.

PPNI. (2017). STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA. jakarta: dewan

pengurus pusat PPNI.

PPNI. (2017). STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN. JAKARTA: DEWAN

PENGURUS PUSAT PPNI .

PPNI. (2017). STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA . JAKARTA: DEWAN

PENGURUS PUSAT PPNI.

Sherly Amelia, R. O., & Astuti, N. (2018). Aromaterapi Peppermint Terhadap

MasalahKeperawatan Ketidakefektifan Bersihan JalanNafas Anak Dengan
Bronkopneumonia. REAL in Nursing Journal (RNJ, 77-83.

Siti, H., & Eka, A. (2016). GAMBARAN PENGETAHUAN IBU DALAM MENANGANI
HIPERTERMIPADA ANAK USIA PRASEKOLAH . Jurnal Keperawatan Anak, 18-
22.

Wahyuningsih, W. (2019). PENERAPAN KOMPRES HANGAT UNTUK MENURUNKAN

HIPERTERMIA PADA ANAK DENGAN DEMAM TYPOID. Jurnal Manajemen
Asuhan Keperawatan, 1-50 .

A.

36