PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch. Yamien No. 8 Cianjur 43214 Telp. (0263) 268894, 261482

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

BELANJA OBAT- OBATAN DAN PERLENGKAPAN APD PUSAT ISOLASI
Nomor : 027/ 2930/BAHP/PPK/VII/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama ASEP HISAMUDIN

Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur,

Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Pekerjaan Belanja Obat-
obatan Dan Perlengkapan APD Pusat Isolasi, berkedudukan di Jalan
Prof. Moh. Yamin No. 8 bertindak untuk dan atas nama
PemerintahRepublik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Cianjur
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur Nomor : 900/1616/SK/Dinkes/2021, tanggal 08
April 2021 Perubahan Kedua Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat
Pengadaan Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cianjur Tahun Anggaran 2021.

Menindak lanjuti Surat Direksi PT. ANDALUS PERTA ADIA Nomor : 193/APA/VII-21,
Tanggal 16 Juli 2021 perihal Permohonan Pemeriksaan Barang, kami telah melakukan
pemeriksaan terhadap barang sebagaimana tersebut dengan hasil sebagai berikut :

KETERANGAN
NO NAMA BARANG Merk/Type QTY SATUAN
Sesuai Tidak Sesuai
1 BETHADINE KUMUR Betadine 550 Buah Sesuai -
Gargle/
Kumur
2 ECHINASEA PROIMBUS 15.400 Buah Sesuai -
(SUPLEMEN
MAKANAN) PASIEN
3 ECHINASEA PROIMBUS 720 Buah Sesuai -
(SUPLEMEN
MAKANAN)PETUGAS
4 ECHINSEA SYR 120 IMBOOST 80 Buah Sesuai -
ml FORCE
5 MULTIVITAMIN SYR SANBE KID 80 Buah Sesuai -

6 NACETILSISTEIN FLUIMUCY 5.500 Buah Sesuai -

(FLUIMUCYL) L
7 VITAMIN C 1000 mg REDOXON 15.400 Buah Sesuai -
+ ZINK
8 VITAMIN C & E BECOM-C 720 Buah Sesuai -
PETUGAS

Berdasarkan data tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa Barang yang dipesan telah sesuai
dengan Dokumen SPK Nomor: 027/1300.1 /SPK/PL/P.Krisis/IV/2021 Tanggal 16 April
2021. Untuk selanjutnya dapat dijadikan dasar membuat Berita Acara Serah Terima Hasil
Pengadaan kepada Pengguna Anggaran.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PENYEDIA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. ANDALUS PERTA ADIA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR

MUHAMAD ALLAN ABDULLAH ASEP HISAMUDIN

Direktur NIP. 19680716 198903 1 005
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Belanja Obat- obatan Dan Perlengkapan APD
Pusat Isolasi
Nomor : 027/ 2930/BAHP/PPK/VII/2021
Tanggal : 16 Juli 2021

Harga
Jumlah
Satuan
No Nama Barang Merk/Type Kemasan Jumlah Satuan
Tanpa PPN
( Rp)
( Rp)
1 BETHADINE KUMUR Betadine Kemasan 550 Buah 73.0
Gargle/ Dus, Botol @ 00,00 40.150.000,00
Kumur 190 ml
2 ECHINASEA PROIMBUS Kemasan 1 15.400 Buah 4.5
(SUPLEMEN Dos Isi 5 Strip 00,00 69.300.000,00
MAKANAN) PASIEN X 6 Tablet
3 ECHINASEA PROIMBUS Kemasan 1 720 Buah 4.5
(SUPLEMEN Dos Isi 5 Strip 00,00 3.240.000,00
MAKANAN)PETUGAS X 6 Tablet
4 ECHINSEA SYR 120 IMBOOST Kemasan 120 80 Buah 69.0
ml FORCE ml per botol 00,00 5.520.000,00
5 MULTIVITAMIN SYR SANBE KID Kemasan 200 80 Buah 38.5
ml per botol 00,00 3.080.000,00
6 NACETILSISTEIN FLUIMUCY Kemasan 5.500 Buah 19.0
(FLUIMUCYL) L Dus, 5 Blister 00,00 104.500.000,00
@ 2 tablet
effervescent
7 VITAMIN C 1000 mg REDOXON Kemasan 15.400 Buah 5.8
+ ZINK Dus, Tube @ 00,00 89.320.000,00
10 Tablet
Effervescent
8 VITAMIN C & E BECOM-C Kemasan 720 Buah 4.5
PETUGAS Dus, 10 Strip 00,00 3.240.000,00
@ 10 kaplet
salut selaput
JUMLAH 318.350.000,00

TERBILANG: Tiga Ratus Delapan Belas Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.

PENYEDIA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. ANDALUS PERTA ADIA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR

MUHAMAD ALLAN ABDULLAH ASEP HISAMUDIN

Direktur NIP. 19680716 198903 1 005
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Belanja Obat- obatan Dan Perlengkapan APD
Pusat Isolasi
Nomor : 027/ 2930/BAHP/PPK/VII/2021
Tanggal : 16 Juli 2021