OSCE KARDIOLOGI

1. Anak laki-laki, 11 tahun, BB 30 kg, MRS dengan keluhan nyeri sendi berpindah-pindah, ada
riwayat nyeri menelan 2 minggu lalu, pada pemeriksaan fisik didapatkan bising jantung
pansistolik grade 3/6, punctum maksimum di apeks. Dari pemeriksaan lab didapatkan: Hb:
11,5 gr/dl, leukosit 22.000/ul, PLT 310.000/ul, ASTO 800, LED 42 mm/jam, CRP meningkat.
Foto thoraks: kardiomegali.
- Apa diagnosis pasien ini?
- Bagaimana tatalaksananya?

Jawaban :
DIANGOSIS: DEMAM REMATIK AKUT SERANGAN PERTAMA DENGAN KARDITIS SEDANG

PJR: DRA dengan komplikasi kelainan katup menetap

Karditis: kardiomegali, kelainan katup, miokarditis, perikarditis

KARDITIS:
Ringan: kardiomegali
Sedang: kardiomegali + bising
Berat: kardiomegali + tanda-tanda gagal jantung

Kriteria JONES (2015)  Untuk mendiagnosis DRA

Mayor:
Joint (poliartritis)  HARUS LEBIH SATU SENDI
O  Herat (Karditis)
Nodul subkutan
Eritema Marginatum
Chorea Sydenham

Minor: PE ACE
EKG: PR interval memanjang
Arthralgia  Polyarthralgia  HARUS LEBIH SATU SENDI
CRP meningkat atau LED memanjang (>60 mm/jam)
Elevated Temperature  Suhu ≥38,5 C

HARUS ADA BUKTI infeksi streptokokus (ASTO, rapid streptococcal antigen test positif,
atau kultur usap tenggorok)

DRA serangan pertama: 2 mayor atau 1 mayor + 2 minor

 DRA serangan berulang: 2 mayor ATAU 1 mayor + 2 minor ATAU 3 minor
Kalau ada khorea  DRA  TIDAK PERLU PAKAI KRITERIA JONES
PJR  Stenosis mitral atau kombinasi dengan regurgitasi mitral dan/atau gangguan katup
aorta

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin, LED/CRP, ASTO, EKG, echocardiography, foto thoraks

Tatalaksana
1. Tirah baring  kardirtis sedang, lama tirah baring 4-6 minggu
2. Pencegahan primer/ eradikasi:
 Benzatine Penisilin G 0,6 – 1,2 juta im (<25 kg 0,6, > 25 kg 1,2 juta), 1 kali
Jika alergi terhadap benzatine penicillin G:
 Eritromisin 40 mg/kgBB/hari, dibagi 2 – 4 dosis selama 10 hari
 Alternatif lain: penisilin V 4 x 250 mg p.o selama 10 hari
3. Pencegahan sekunder:
Benzatin penisilin 600.000 U IM (BB < 27 kg) atau 1,2 juta U IM (BB>27 kg)
Alternative: eritromisin 2 x 250 mg selama 10 tahun
4. Antiinflamasi:
Karena karditis sedang:
Prednisone 2 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis, maksimal = 4 x 15 mg  2 – 4 minggu ATAU
SELAMA 1 BULAN
Aspirin 100 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis, maksimal 2000 mg/hari  6 – 8 minggu,
diturunkan menjadi 60 mg/kgBB/hari pada minggu kedua

2. Seorang anak usia 3 tahun, BB 15 kg, demam 5 hari, lidah merah, mata berwarna merah dan
berair, kemerahan pada kedua telapak tangan. Diagnosis dan tatalaksana?

Jawaban
Diagnosis: Kawasaki disease  reaksi imunologis
KRITERIA DIAGNOSIS
1. Demam remitten, dapat mencapai 41⁰C dan berlangsung 5 hari atau lebih  TIDAK
TURUN DENGAN ANTIPIRETIK
2. Injeksi konjungtiva bilateral dengan manifestasi mata merah tanpa eksudat
3. Kelainan di mulut dan bibir: lidah stroberi, rongga mulut dan faring merah difus,
bibir merah dan pecah
4. Kelainan tangan dan kaki: eritema telapak tangan dan kaki serta edema (fase akut),
pengelupasan kulit jari tangan dan kaki (fase subakut)
 5. Eksantema polimorfik (berbagai bentuk)
6. Limfadenopati servikal unilateral (diameter >1,5 cm), tidak nyeri
Diagnosis PK  KRITERIA DEMAM + 4 dari 5 KRITERIA
KRITERIA DEMAM HARUS ADA
KALAU ADA KELAINAN ARTERI KORONER PADA EKOKARDIOGRAFI, MESKIPUN TIDAK CUKUP
4 KRITERIA  PENYAKIT KAWASAKI INKOMPLIT

PEMERIKSAAN PENUNJANG  TIDAK SPESIFIK, SEMUA PENINGKATAN PENANDA

INFLAMASI AKUT
 Darah lengkap: leukositosis, trombositosis
 Peningkatan CRP dan LED
 Peningkatan SGOT/SGPT
 Albumin menurun
 Peningkatan CK-MB
 Urin: leukosituria yang steril
 EKG  voltase QRS rendah, interval PR memanjang, ST elevasi atau depresi.
 Ekho: Kelainan arteri koroner, dapat juga ada kelainan katup
 Foto toraks: tidak spesifik
 Kateterisasi jantung  lihat aneurisma

TATALAKSANA

UMUM:

1. Rawat inap
2. Tirah baring
3. Jamin hidrasi
4. Berikan antipiretik
5. Jamin nutrisi sesuai kebutuhan kalori

KHUSUS:

6. Immunoglobulin (gammaglobulin) iv (IVIG) 1-2 gr/kgBB selama 10 – 12 jam

7. Asetosal (asam asetil salisilat) 100 mg/kgBB dalam 4 dosis hingga hari ke-14 awitan,
selanjutnya dosis diturunkan 3 – 5 mg/kgBB sekali sehari selama 6 – 8 minggu,
kemudian dihentikan jika echo sudah tidak ditemukan kelainan koroner.
8. Imunisasi dengan kuman hidup ditunda minimal 11 bulan setelah pemberian
immunoglobulin. Imunisasi lain diberikan setelah fase konvalesens
9. Tindakan intervensi atau bedah pintas koroner  pada kasus stenosis koroner yang
berat.

PEMANTAUAN
  Edukasi mengenai penyakitnya
 Minum obat teratur
 Pantau kondisi jantung

FASE-FASE PK:

1. Fase akut: terjadi pada saat awitan hingga hari ke 10 dengan gejala spt diatas. Lab:
peningkatan
2. Fase subakut:
3. Fase konvalensens: terjadi hari ke-25. Penyakit sudah tidak aktif. Dijumpai beau’s line
pada kuku.

3. Ina, perempuan 9 bulan, berat badan 8 kg dibawa ke IGD dengan keluhan tampak kebiruan
pada lidah dan bibir sejak usia 3 bulan. Pada pemeriksaan EKG terdapat RVH. Saat
pemeriksaan, anak tiba-tiba menangis kuat dan tampak semakin biru, napas tersengal-sengal.
Apa diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan pasien ini?

Jawaban
DIAGNOSIS:
Cyanotic spell et causa Penyakit jantung bawaan sianotik et causa suspek TOF
Cyanotik spell pada TOF bisa terjadi akibat meningkatnya pirau kanan ke kiri yang tiba-tiba,
maka terjadi penurunan aliran darah ke paru  Hipoksemia berat

TATALAKSANA KEGAWATDARURATAN
Rawat inap
1. Knee-chest position  peningkatan afterload akibat penekukan arteri femoralis
2. Oksigen 2 liter/menit
3. Pasang infus untuk akses obat intravena
4. Propranolol 0,01 – 0,25 mg/kgBB/iv bolus perlahan (rata-rata 0,05 mg/kgBB)  untuk
menurunkan denyut jantung, dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal
setengahnya dengan IV bolus, bila serangan belum teratasi sisanya diberikan perlahan 5
– 10 menit. Siapkan isoproterenol bila overdosis.
Propanolol: 0,2 – 0,5 mg/kgBB/dosis, tiap 6 jam ORAL, maksimal 1,5 mg/dosis
5. Morfin sulfat 0,1 – 0,2 mg/kgBB /kali SC, IM, IV  untuk menekan pusat pernapasan
dan mengatasi takipneu
6. Natrium bikarbonat 1 mEq/kgBB/iv  untuk mengatasi asidosis. Dosis yang sama dapat
diulangi 10 -15 menit.

4. Seorang anak lelaki berusia 3 tahun datang dengan keluhan BAB cair 3 kali tidak ada tanda
dehidrasi, bila pasien menangis tampak kebiruan pada mulut. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan suara bising jantung. Foto thoraks: menyerupai boot-shaped.
DIAGNOSIS
TATALAKSANA KEGAWATDARURATAN
Box-shaped: ebstein anomaly
Egg on string: TGA
Snowman atau Eight shaped: TAPVD
Goose

Jawaban :
DIAGNOSIS
Penyakit jantung bawaan sianotik et causa suspek TOF
Diare Akut tanpa dehidrasi

TATALAKSANA KEGAWATDARURATAN
Bila ada cyanotic spell:
Rawat inap
1. Knee-chest position  peningkatan afterload akibat penekukan arteri femoralis
2. Oksigen 2 liter/menit
3. Pasang infus untuk akses obat intravena
4. Propranolol 0,01 – 0,25 mg/kgBB/iv bolus perlahan (rata-rata 0,05 mg/kgBB)  untuk
menurunkan denyut jantung, dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal
setengahnya dengan IV bolus, bila serangan belum teratasi sisanya diberikan perlahan 5
– 10 menit. Siapkan isoproterenol bila overdosis
5. Morfin sulfat 0,1 – 0,2 mg/kgBB /kali SC, IM, IV  untuk menekan pusat pernapasan
dan mengatasi takipneu
6. Natrium bikarbonat 1 mEq/kgBB/iv  untuk mengatasi asidosis. Dosis yang sama dapat
diulangi 10 -15 menit.
Dengan usaha diatas, diharapkan anak tidak lagi takipneu, sianosis berkurang dan anak
menjadi tenang. Bila hal ini tidak terjadi, dilanjutkan dengan:
7. Berikan cairan oralit tiap kali diare
8. Zinc 20 mg/24 jam/oral
9. Periksa darah rutin, EKG, feses rutin, AGD
10. Rencana dilakukan echocardiografi dan bila terbukti TOF  pemberian propranolol 2 – 6
mg/kgBB/hari, dengan dosis terbagi 3-4 dosis.
11. Bila terbukti TOF dan cyanotic spell teratasi  lakukan kateterisasi untuk melihat
patensi arteri pulmonalis. Bila cukup  rencana akan dilakukan total koreksi.

5. Bayi 2 bulan berat badan tidak naik, keringat kalau minum terlalu lama, cepat capek. Ada
bising di parasternal, HR 146 kali/menit, pulsasi nadi lengan dan tungkai equal.
Hepatomegaly (+), edema (+). Foto toraks: kardiomegali (APEKS TERTANAM)
Diagnosis anatomi?
Tatalaksana?
Komplikasi selain gagal tumbuh dan gagal jantung?
 Jawaban

Diagnosis anatomi yang paling mungkin: ventricle septal defect

Tatalaksana pada kasus ini:
Umum:
Rawat inap bila sesak dan bila ada faktor penyulit  oksigenasi
Diet rendah garam <0,5 gram/hari
Nutrisi sesuai RDA dengan jenis tinggi kalori bila terdapat pirau yang besar dan restriksi
cairan
Timbang BB/hari
Hilangkan faktor yang memperberat: demam, anemia, infeksi
Khusus:
Karena ada tanda gagal jantung kanan:
1. Inotropik: dobutamin 5-8 mcg/kgBB/menit atau dopamine atau adrenalin (bila keadaan
akut) atau digoksin 0,005 mg/kgBB/dosis, 2 kali.
2. Diuretik:
furosemide 1-2 mg/kgbb/dosis, 2 kali sehari
spironolakton 1-2 mg/kgBB/dosis, 2 kali sehari
glucone kalau ada asidosis metabolik
3. vasodilator: captopril 0,3 mg/kgBB/kali, 3 kali sehari, atau milrinone iv

Rencana pemeriksaan: darah rutin, elektrolit, ekokardiografi

Rencana kateterisasi dan pemasangan AMVO.

Komplikasi selain gagal tumbuh dan gagal jantung?

Hipertensi pulmonal, edema paru, sindroma eisenmenger

6. Seorang anak 3 tahun BB 15 kg dengan keluhan sakit kepala dan biru lebih hebat dari
sebelumnya. Saat datang, anak sadar penuh, saturasi 78% dengan clubbing finger. Dilakukan
pemeriksaan foto toraks diperoleh hasil: boot shaped. CT-Scan kepala: abses serebri.

Jawaban :
Diagnosis:
Sianotik spell et causa PJB sianotik et causa TOF
Abses serebri et causa TOF
Tatalaksana sianotik spell:
Rawat inap
1. Knee-chest position  peningkatan afterload akibat penenkukan arteri femoralis
2. Oksigen 2 liter/menit
3. Pasang infus untuk akses obat intravena
4. Propranolol 0,01 – 0,25 mg/kgBB/iv bolus perlahan (rata-rata 0,05 mg/kgBB)  untuk
menurunkan denyut jantung, dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal
setengahnya dengan IV bolus, bila serangan belum teratasi sisanya diberikan perlahan 5
– 10 menit. Siapkan isoproterenol bila overdosis.
5. Morfin sulfat 0,1 – 0,2 mg/kgBB /kali SC, IM, IV  untuk menekan pusat pernapasan
dan mengatasi takipneu
6. Natrium bikarbonat 1 mEq/kgBB/iv  untuk mengatasi asidosis. Dosis yang sama dapat
diulangi 10 -15 menit.
Dengan usaha diatas, diharapkan anak tidak lagi takipneu, sianosis berkurang dan anak
menjadi tenang. Bila hal ini tidak terjadi, dilanjutkan dengan:

Tatalaksana abses serebri:

Analgesic  parasetamol 15 mg/kgBB/kali, tiap 4 – 6 jam
Dexamethasone 1 mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis
Antibiotik  ampicillin 200 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis, kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari,
dibagi 4 dosis (max 2 gr), metronidazole 30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis.
Jika ada kejang atau status epileptikus, berikan anti kejang sesuai tatalaksana.
Apabila terindikasi bedah, lakukan persiapan pra bedah.

ceftriakson 100 mg/kgBB/dosis, dibagi 2 dosis, metronidazole inisial 15 mg/kgBB

selanjutnya 7,5 mg/kgBB/kali tiap 8 jam.
Heeparinisasi, lita PT/apt tiap 6 jam