Gabungan Nanda, Nic, Noc

DOMAIN 1
PROMOSI KESEHATAN
1 Ns. Resli Siregar, S.Kep

1. KETIDAKEFEKTIFAN MANAJEMEN TERAPEUTIK KELUARGA
Defenisi : pola pengaturan dan pengintegrasian ke dalam proses keluarga, suatu program pengobatab
penyakit dan sekuelannya yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan khusus.
NOC:
Subjektif:
 Pengungkapan secara verbal keinginan untik mengelola pengobatan penyakit dan mencegah gejala
sisa
 Pengungkapan secara verbal kesulita pengaturan/integrasi dari sala satu atau lebih efek atau
pencegahan komplikasi
Objektif:
 Percepatan (diharapkan atau tidak diharapkan) gejala – gejala penyakit dari anggota keluarga
 Aktivitas keluarga yang tidak tepat dalam mencapai tujuan program pengobatan atau pencegahan
 Kurangnya perhatian terhadap penyakit dan gejala sisa
Fektor yang berhubungan
 Kompleksitas sistem keperawatan kesehatan

 Kompleksitas program pengobatan
 Komplik pengambilan keputusan
 Kesulitan ekonomi
 Konflik keluarga
Tujuan dan kriteria hasil:
Keluarga akan:
 Menunjukkan keinginan untuk mengelola regimen/program terapeutik

 Mengidentifikasi faktor – fator yang menggangu program terapeutik
 Mengatur kegiatan yang biasa dibutuhkan kedalam program pengobatan anggota keluarga
NIC:
 Keterlibatan keluarga
 Mobilisasi keluarga
 Pemeliharaan proses keluarga
Aktivitas:
a. Keterlibatan Keluarga
 Identifikasi anggota keluarga yang mampu dilibatkan dalam perawatan pasien

 Tentukan sumber pemberi asuhan primer secara fisik, emosi, dan edukasi
 Monitor struktur dan peran keluarga
 Identifikasi harapan keluarga terhadap pasien
 Berikan informasi kepada keluarga tentang kesukaan pasien
 Tentukan tingkat ketergantungan pasien pada keluarga
 Identifikasi adanya stressor dalam keluarga
 Identifikasi pemahaman dan keyakinan anggota keluarga tentang situasi
 Identifikasi persepsi individu anggota keluarga terhadap situasi

 Fasilitasi keluarga dalam memahami aspek medik dan penyakit
 Identifikasi mekanisme koping keluarga
 Fasilitasi keluarga dalam manajemen aspek medis dan penyakit
 Anjurkan pada keluarga untuk memelihara hubungan keluarga
b. Mobilisasi Keluarga
 Jadi pendengar anggota keluarga

 Tingkatkan hubungan kepercayaan dengan anggota keluarga
 Diskusikan dengan anggota keluarga kekuatan dan sumber yang dimiliki
 Tentukan pengaruh budaya keluarga
 Identifikasi peran anggota keluarga
 Monitor situasi keluarg terkini
 Berikan informasi tenang perkembangan pasien
 Ajarkan pemberi asuhan tentang terapi pasien
 Diskusikan dengan keluarga bagaimana kekuatan dan sumber yang dimiliki dan digunakan untuk
meningkatkan status kesehatan
 Tentukan tujuan yang realistis dengan pasien dan keluarga
 Kolaborasi dengan anggota keluarga dalam implementasi terapi
 Dukung aktivitas keluarga dalam meningkatkan kesehatan
 Tentukan tujuan secara sistematis
c. Pemeliharaan proses keluarga
 Tentukan tipe proses keluarga

 Identifikasi pengaruh perubahan peran
 Diskusikan visi dengan keluarga
 Diskusikan strategi hidup keluarga dengan anggota keluarga
 Bantu anggota keluarga dalam implementasi strategi
 Bantu keluarga dalam menggunakan mekanisme support
 Sediakan mekanisme komunikasi pasien dengan anggota keluarga
 Berikan kesempatan padaorangtua dalam merawat anak
 Identifikasi pasien yang membutuhkan homecare
 Desain jadwal kegiatan pasien homecare
 Ajarkan keluarga manajemen waktu
2. GANGGUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Defenisi : ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola, dan atau mencari bantuan untuk mempertahankan
kesehatan.
NOC

a. Batasan karakteristik
Subjektif:
 Mengungkapkan keinginan dalam meningkatkan perilaku sehat
Objektif:
 Menunjukkan perilaku kurang adaptif terhadap perubahan lingkungan eksternal dan

internal
 Menunjukkan kurang pengetahuan tentang praktek dasar kesehatan
 Riwayat kurangnya perilaku sehat
 Riwayat dari gejala penyakit yang tidak terobati, kronis
 Hambatan sistem pendukung pribadi
b. Faktor yang berhubungan
 Distres spiritual
 Duka cita mal adaptif
 Ketidak efektifan koping keluarga
 Ketidakefektifan koping individu
 Hambatan kognitif
 Kurang keterampilan komunikasi
 Gangguan persepei
c. Tujuan dan kriteria hasil
Akan menunjukkan partisipasi dibuktikan dengan menunjukkan bimbingan diri dalam membuat
keputusan, mencari informasi, mengidentifikasi penghambat, mencari pelayanan untuk memenuhi
hasil yang diinginkan
NIC :
 Panduan sistem kesehatan

 Peningkatan support system
Aktivitas:
a. Panduan sistem kesehatan
 Ajarkan sistem perawatan kesehatan

 Anjurkan pasien tipe pelayanan di setiap pelayanan kesehatan
 Informasikan pasien tipe-tipe fasilitas pelayanan kesehatan
 Anjurkan menggunakan second opinion
 Sediakan pasien tentang hak asasi pasien
 Identifikasi dan fasilitasi komunikasi antara pemberi layanan kesehatan dengan pasien/keluarga
 Koordinasikan jadwal perawatan
 Informasikan biaya, waktu, alternatif, dan resiko dari prosedur
 Berikan instruksi tertulis tujuan dan lokasi perawatan kesehatan
 Berikan kepada pasien kesempatan untuk bertanya
 Bantu pasien dalam melengkapi formulir pengobatan
b. Peningkatan support system
 Kaji respon psikologi terhadap nilai situasi dan nilai support system
 Tentukan adanya social network

 Identifikasi tingkat dukungan keluarga
 Identifikasi tingkat dukungan finansial keluarga
 Tentukan support system yang digunakan
 Monitor situasi terkini keluarga
 Anjurkan pasien berpartisipasi dalam aktivitas sosial dan komunitas
 Berikan layanan dan perawatan
 Pusatkan perhatian keluarga pada pengobatan

3. HAMBATAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN RUMAH
Defenisi : ketidakmampuan mempertahankan secara mandiri lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan
secara aman
NOC
Subjektif:
 Anggota keluarga menjelaskan hutang yang belum dilunasi atau krisis keuangan
 Anggota keluarga meminta bantuan untuk pemeliharaan rumah
Objektif:
 Menumpuknya kotoran, sisa makanan, atau limbah,

 gangguan lungkungan
 suhu dirumah yang tidak biasa
 bau yang menyengat
Faktor Yang Berhubungan:
 Sistem pendukung yang tidak adekuat

 Tidak adanya pengaturan dan perencanaan keluarga
 Keuangan yang tidak mencukupi
 Kurang pengetahuan
Tujuan atau kriteria hasil
 Gangguan manajemen pemeliharaan rumah akan dikurangi atau diperbaiki

 Menampilkan perilaku peran keluarga
 Kemampuan untuk memenuhi peran yang diharapkan
NIC:
 Bantuan pemeliharaan lingkungan rumah
Aktivitas:
Bantuan pemeliharaan lingkungan rumah
 Tentukan hal-hal yang dibutuhkan dalam pemeliharaan lingkungan rumah

 Libatkan keluarga dalam pemeliharaan lingkungan rumah
 Anurkan perubahan yang diperlukan agar rumah mudah di akses
 Berikan informasi untuk membuat lingkungan aman dan bersih
 Bantu keluarga dalam mengembangkan harapan yang realistis sesuai dengan peran
 Anjurkan layanan perbaikan rumah
 Diskusikan biaya yang dibutuhkan dalam pemeliharaan lingkungan rumah
 Tawarkan solusi kesulitan financial
 Bantu keluarga menggunakan dukungan sosial

4. KETIDAKEFEKTIFAN MANAJEMEN TERAPEUTIK INDIVIDU
Defenisi : pola pengaturan dan pengintegrasian kedalam kebiasaan terapeutik sehari-hari untuk pengobatan
penyakit dan sekuelnya yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan spesifik.
NOC
Subjektif
 Pengungkapan secara verbal keinginan untuk mengelola pengobatan penyakit dan mencegah
gejala sisanya
 Pengungkapan secara verbal maksud untuk mengurangi faktor resiko berkembangnya penyakit
dan gejala sisanya
Objektif:
 Pilihan aktivitas sehari- hari yang tepat untuk memenuhi tujuan pengobatan atau program
pencegahan
 Gejala penyakit berada dalam rentang normal yang diharapkan
Faktor yang berhubungan:
Spesifik untuk pasien ( akan dikembangkan)
Tujuan dan kiteria hasil:
Menunjukkan perilaku taat, ditandai dengan:
 menggunakan informasi yang berhubungan dengan kesehatan

 memberikan alasan untuk penyesuaian program
 melaksanakan pemantauan diri
 menunjukan partisipasi
Intervensi :
 Modifikasi prilaku
 Bantuan modifikasi diri
Aktivitas:
Modifikasi prilaku
 Tentukan motivasi pasien untuk berubah

 Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan
 Perkenalkan pasien kepada kelompok yang sukses dengan pengalaman yang sama
 Berikan feedback ketika pasien bebas dari gejala dan terlihat santai
 Berikan reinforcement positif ketika pasien berhasil membuat keputusan
 Identifikasi masalah pasien
 Tentukan apakah target tercapai atau tidak
 Tingkatkan objektivitas prilaku dalam sebuah formulir tertulis
 Kembangkan metode
 Catat modifikasi proses
 Komunikasikan rencana intervensi dan modifikasi tim perawatan
 Follow up jangka panjang

Bantuan modifikasi diri
 Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan spesifik untuk perubahan

 Bantu pasien dalam mengidentifikasi perilaku yang dibutuhkan untuk berubah dan mencapai tujuan
 Eksplor kemampuan pasien
 Bantu pasien dalam menentukan nilai ekstrinsik dan instrinsik
 Bantu pasien dalam membuat fformula rencana sistem untuk perubahan perilaku
 Bantu pasien dalam mengidentifikasi keberhasilan
 Eksplore potensial pasien yang bermanfaat untuk pengobatan

5. PENGABAIAN DIRI
Defenisi : Suatu konstelasi tentang kerangka perilaku budaya yang melibatkan satu atau lebih aktivitas
perawatan diri ketika ada kegagalan untuk mempertahankan standar yang diterima secara sosial tentang
kesehatan dan kesejahteraan.
Intervensi :
 Manajemen unilateral neglect
Aktivitas:
Manajemen Unilateral Neglect
 Monitor respon abnormal dari stimulus sensori, visual, dan auditory

 Berikan feedback realistik tentang defisit persepsi pasien
 Tunjukkan perawatan personel dengan cara yang konsisten
 Supervisi dalam ambulasi
 Jauhi gerak cepat di ruangan
 Jauhi objek begerak di ruangan
 Berikan rentang gerak yang efektif
 Libatkan keluarga dalam proses rehabilitasi

DOMAIN 2
NUTRISI

1. KETIDAKEFEKTIFAN POLA MAKAN BAYI
Defenisi : gangguan kemampuan bayi untuk mengisap dan mengkoordinasi respons menggsap atau
menelan yang mengakibatkan ketidakadekuatan nutrisi oral untuk kebutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik :
 Ketidakmampuan untuk mengoordinasikan mengisap, menelan, dan bernafas

 Ketidakmampuan untuk memulai mengisap yang efektif
 Ketidakmampuan untuk mempertahankan mengisap yang efektif
Faktor Yang Berhubungan :
 Abnormalitas anatomik
 Keterlambatan neurologis
 Gangguan neurologis
 Hipersensitivitas oral
 Prematuritas
 Status puasa yang lama
Nursing Outcome Classification (NOC)
Outcome yang disarankan
 Status nutrisi
 Status nutrisi: intake makanan dan cairan
 Status nutrisi: intake zat makanan
 Mengontrol berat badan
Tambahan outcome yang sejenis
 Eliminasi usus
 Kesabaran
 Penetahuan: makanan
 Status nutrisi: mengukur biokimia
 Status nutrisi: pijatan tubuh
 Status nutrisi: energy
 Fungsi sensori: indera perasa dan penciuman
Nursing Intervention Cassification (NIC)

1. Konseling Laktasi
Aktivitas:
Konseling laktasi
 Tentukan pengetahuan orangtua tentang pemberiaan ASI

 Berikan edukasi tentang pemberian ASI pada BBL
 Berikan informasi tentang manfaat dan kerugian pemberian ASI
 Koreksi kesalahpahaman tentang pemberian ASI
 Tentukan keinginan ibu untuk memberikan ASI
 Dukung orangtua dalam mengambil keputusan
 Tentukan frekuensi pemberian ASI dan kebutuhan bayi

 Demonstrasikan cara menghisap yang benar
 Anjurkan teknik relaksasi
 Anjurkan untuk banyak istirahat
 Tentukan penggunaan pompa ASI yang tepat
 Rekomendasi perawatan papila mame
 Diskusikan tentang penyapihan
 Diskusikan metode alternatif pemberian ASI
 Anjurkan kontrasepsi
2. GANGGUAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Defenisi : asupan nutrisi tidak cukup

 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makan
 Berat badan 20 % atau lebih dibawah berat dadan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makan
 Kurang informasi
 Kesalahan konsepsi
 Membran mukosa pucat
 Tonus otot menurun
 Cepat kenyang setelah mencerna makanan
 Sariawan rongga mulut
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Faktor pisikologis
 Status nutrisi
 Eliminasi usus
 Kesabaran
Defenisi:

Keadaan seseorang yang mengalami intake nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi proses metabolisme.
Intervensi Keperawatan sebagai solusi masalah yang dianjurkan:
 Tahap-tahap makan
 Mengontrol ketidakteraturan makan
 Pengontrolan cairan
 Konsul menyusui
 pengontrolan nutrisi
 Terapi nutrisi
 Penyuluhan nutrisi
 Memantau nutrisi
 Terapi menelan
 Memantau tanda-tanda vital
 Bantuan penambahan berat badan
Tambahan pilihan Intervensi:
 Pengontrolan alergi
 Pemberian makanan botol
 Pengontrolan usus
 Pengontrolan demensia
 Pengontrolan energy
 Pemasukan saluran makanan
 Promosi latihan
 Intubasi gastrointestinal
 Pengontrolan hyperglycemia
 Perawatan bayi
 Penyisipan intravena (IV)
 Terapi intravena(IV)
 Memantau pengobatan
 Mengatur tujuan yang bermutu
 Perawatan saat kelahiran
 Phlebotomy: contoh daran vena
 Penempatan
 Penyerahan
 Mengajarkan: Individu
 Mengajarkan: Menentukan makanan
 Mengatur Total Parental Nutrition (TPN)
 Mempertahankan Venous Access Devices (VAD)
1. Tahap-tahap Makan
Defenisi:
Mengatur pembatasan makanan dengan langkah-langkah berikut dengan benar

Aktivitas:
 Memantau munculnya suara di bagian perut atau usus

 Mengatur NPO, jika diperlukan
 Menekan saluran nasoastric dan memantau daya tahan, jika diperlukan
 Memantau kesiapan dan kehadiran reflek muntah, jika diperlukan
 Memantau daya tahan penyerapan pecahan es dan air
 Mengetahui jika pasien telah kentut
 Kolaborasi dengan anggota tim pelayanan kesehatan lainnya untuk mengontrol makanan secepat
mungkin tanpa komplikasi
 Meningkatkan makanan dari makanan yanpa cairan, banyak cairan, lunak,hingga teratur, atau
memilih makanan trtantu untuk dewas dan anak-anak, jika perlu
 Meningkatkan cairan glukosa atau larutan elektrolit di mulut, setengah resep yang dianjurkan
hingga semua resep yang dianjurkan untuk bayi
 Memantau daya tahan terhadap peningkatan makanan
 Menyarankan enam kali makan secara sedikit, daripada tia kali makan banyak, jika diperlukan
 Menempatkan pengaturan makanan pada kamar tidur, pada grafik/peta, dan dalam rencana
perawatan
2. Mengontrol Ketidakteraturan Makan
Defenisi:
Pencegahan dan pengobatan pembatasan diet yang mengganggu dan latihan yang berlebihan atau
makan terlalu banyak dan menyingkirkan makanan dan cairan
Aktivitas:
 Kolaborasi dengan anggota tim pelayanan kesehatah lainnya untuk mengembangkan rencan
pengobatan: meliputi pasien dan /atau orang yang terkait, jika diperlukan
 Berunding dengan tim atay pasien untuk membuat sebuah target berat, jiak pasien tidak sampai
pada batas berat yang dianjurkan sesuai umur dan postur tubuh
 Membuat sejumlah catatan mengenai penambahan berat badan sehari-hari yang diinginkan
 Berunding dengan ahli makanan untuk menentukan keperluan intake kalori sehari-hari untuk
mencapai dan /atau mempertahankan target berat badan
 Mengajarkan dan memperkuat konsep nutrisi yang b agus dengan pasien (dan orang terkait, jika
diperlukan)
 Anjurkan pasien untuk mendiskusikan makanan pilihan dengan ahli makanan
 Mengembangkan hubungan persahabatan yang mendukung dengan pasien
 Memantau parameter fisiologi (tanda-tanda vital dan jumlah elektrolit), jika diperlukan
 Menimbang berat badan menjadi sebuah rutinitas (e.g. pada waktu yang sama setiap hari dan
setelah buang air)
 Memantau intake dan output cairan, jika diperlukan
 Memantau intake kalori makanan sehari-hari
 Anjurkan pasien memantau sendiiri intake makanan sehari-hari dan menambah/mempertahankan
berat badan, jika diperlukan
 Membuat harapan perilaku makan yang tepat, intake makanan/cairan, dan jumlan aktivitas fisik
 Menggunakan kontrak perilaku dengan pasien untuk mendapatkan penambahan berat badan yang
diinginkan atau mempertahankan perilaku
 Membatasi ketersediaan makanan dalam daftar, menjaga keawetan makanan dan snack

 Amati pasien selama dan setelah makan untuk memastikan bahwa kecukupan intake dapat dicapai
dan dipertahankan
 Antarkan pasien ke kamar mandi selama observasi berlangsung setelah makan
 Batasi waktu di kamar mandi ketika tidak melakukan observasi
 Memantau perilaku pasien yang berhubungan dengan makanan penuruna berta badan, dan
penambahan berat badan
 Menggunakan teknik perubahan perilaku untuk mengetahui perilaku yang berhubungan dengan
penambahan berat badan dan untuk membatasi perilaku yang dapat menurunkan berat badan
 Memberikan bantuan untuk menambah berat badan dan perilaku yang berhubungan dengan
 Memberikan pemahaman tentang konsekuensi akibat penurunan berat badan, perilaku penurunan
berat badan, atau kekurangan penambahan berat badan
 Memberi bantuan (e.g. terapiu relaksasi, latihan kesabaran, dan kesempatan untuk membicarakan
tentang perasaan) kepada pasien untuk membentuk perilaku makan yang baru,
 Merubah citra tubuh, dan merubah gaya hidup
 Anjurkan pasien untuk menggunakan bahasa sehari-hari untuk menyatakan perasaan
 Batasi aktivitas fisik untuk meningkatkan penambahan berat badan, jika diperlukan
 Memberikan pengawasan terhadap program latihan, ketika diperlukan
 Memberi kesempatan untuk membuat pilihan yang terbatas terhadap makan dan latihan, seperti
penambahan berat badan sesuai cara yang diinginkan
 Bantu pasien (dan orang terkait, jika perlu) untuk memeriksa dan memastikan masalah pribadi
yang mungkin berhubungan dengan ketidakteraturan makan
3. Pengontrolan Cairan
Defenisi:
Menigkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang menyebabkan ketidaknormalan

atau jumlah cairan yang tidak diinginkan
Aktivitas:
 Menimbang berat badan harian dan pantau gejala yang terjadi

 Menghitung atau menimbang diaper
 Memelihara keakuratn laporan jumlah intake dan output cairan
 Memasang kateter urin, jika diperlukan
 Memantau status cairan (e.g. kelembaban membrane mukosa, kecukupan denyut nadi, dan
tekanan darah ortostatis), jika diperlukan
 Memantau hasil laboratorium secara relevan untuk menyimpan cairan (e.g. meningkatkan grafik
dengan spesifik, meningkatkan BUN, pengurangan hematocrit, peningkatan tingkat osmolalitas
urin)
 Memantau status hemodinamis, meliputi CVP,MAP, PAP, dan PCWP,, jika mungkin
 Mengukur tanda-tanda vital, jika perlu
 Memantau indikasi cairan yang berlebihan (e.g. peningkatan CVP tekanan pembuluh darah
kapileredema, vena di leher, dan asites), jika diperlukan
 Memantau perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialysis, jika diperlukan
 Memperkirakan lokasi dan luas edema, jika dianjurkan
 Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian, jika diperlukan
 Melakukan terapi intravena, jika dianjurkan

 Mengontrol status nutrisi
 Memberikan cairan ,jika diperlukan
 Memberikan obat untuk melancarkan buang air
 Memberikan cairan intravena pada suhu ruangan
 Meningkatkan intake oral (e.g. menyediakan sedotan minuman, memberikan cairan di antar
makanan, dan mengganti air es secara rutin
 Meminta pasien tidak mengatakan apapun ststus (NPO), jika diperlukan
 Memberi obat pengganti untuk nasogastric berdasarkan output, jika diperlukan
 Memberi intake cairan lebih dari 24 jam, jika diperlukan
 Anjurkan orang yang terkaitnlainnya untuk membantu member pasien makan, jika diperlukan
 Menawarkan snack (e.g. banyak minum dan member buah sear/jus buah), jka diperlukan
 Batasi intake cairan bebas ketika timbul hyponatremia lemah denagn serum Na dengan jumlah di
bawah 130 mEq/liter
 Memantau respon pasien untuk melakukan terapi elektrolit
 Konsultasi dengan ahli fisik, jika tanda-tanda dan symptom melampaui volume cairan atau lebih
buruk
 Mangatur kegunaan produk darah untuk transfuse, jika diperlukan
 Menyiapkan administrasi produksi darah (e.g. memeriksa darah dengan mengidentifikasi pasien
dan menyiapkan peralatan infuse), jika diperlukan
 Mengontrol produksi darah (e..g. platelet dan pembekuan plasma darah), jika diperlukan
4. Konsul Menyusui
Defenisi:
Menggunakan proses interaktif untuk membantu dalam mempertahankan keberhasilan menyusui
Aktivitas:
 Memberikan pengetahuan dasar tentang menyusui

 Mendidik orang tua tentang membuat keputusan memberi makan pada bayi
 Memberikan informasi tentang keuntungan dan keruian menyusui
 Memeriksa kesalahpahaman, kesalahan informasi, dan kesalahan tentang menyusui
 Memenuhi keinginan ibu dan memotivasi menyusui
 Memberikan dukungan pada keputusan ibu
 Memberi materi pembelajaran yang dianjurkan pada orang tua, jika diperlukan
 Memberitahu orang tua tentang kelas atau kelompok yang tepat selama menyusui (e.g.La Leche
League)
 Mengevaluasi pemahaman ibu tentang cara memberi makan bayi
 Mengatur frekuensi pemberian makan yang berhubungan dengan kebutuhan bayi
 Memantau kemampuan maternal dengan mendekatkan bayi pada puting susu
 Mengevaluasi pola mengisap/menelan saat bayi baru lahir (e.g. rooting, mengisap, dan kesiapan)
 Mendemonstrasikan cara mengisap, jika diperlukan
 Melakukan teknik relaksasi, termasuk pemijatan payudara
 Anjurkan melakukan istirahat tambahan, meliputi menghentikan pekerjaan rumah dan meminta
bantuan
 Meminta membuat laporan lamanya dan frekuensi masa perawatan
 Mengajarkan cara mendudukkan bayi dan buang air kecil, jika diperlukan

 Memantau kecukupan isi payudara selama menyusui
 Mengevaluasi kualitas dan menggunakan bantuan menyusui
 Memantau kekuatan pompa payudara
 Memberikan informasi resepuntuk masalah rendahnya persediaan sementara
 Mengontrol integritas kulit putting susu
 Memberikan perawatan putting susu, jika diperlukan
 Memantau kemampuan untuk membersihkan penyumbatan payudara dengan benar
 Mengevaluasi pemahaman tentang penyumbatan saluran susu dan mastitis
 Melihat tanda-tanda masalah untuk dilaporkan kepada para pengguna pelayanan kesehatan
 Mengajarkan bagaimana menyusui kembali, jika diperlukan
 Anjurkan menyusui kembali dengan continue ketika bekerja atau sekolah
 Membicarakan tanda-tanda kesiapan untuk berhenti menyusui
 Membicarakan pilihan/cara untuk berhenti menyusui
 Mendiskusikan alternative pemberian makanan
 Meminta untuk memakai kontrasepsi
5. Pengontrolan Nutrisi
Defenisi:
Membantu dan mengatur keseimbangan intake makanan dan cairan
Aktivitas:
 Menanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap makanan

 Menetukan makanan pilihan pasien
 Menentukan jumlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi nutrisi, ketika
berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
 Tunjukkan intake kalori yang tepat sesuai tipe tubuh dan gaya hidup
 Anjurkan menambah intake zat besi makanan, jika diperlukan
 Menawarkan snack, (e.g. banyak minum dan buah segar/jus buah), jika diperlukan
 Memberi makanan yang sehat, bersih, dan lunak, jika diperlukan
 Memberi pengganti gula, jika diperlukan
 Memastikan bahwa makanan meliputi makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Memberikan tanaman obat dan rempah-rempah sebagai alternative pengganti garam
 Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap
dikonsumsi, jika diperlukan
 Memberi pilihan makanan
 Membenarkan makanan dalam gaya hidup pasien, jika diperlukan
 Mengajarkan pasien bagaimana membuat buku harian tentang makanan, jika diperlukan
 Membuat catatan yang berisi intake nutrisi dan kalori
 Menimbang berat badan pasien pad jarak waktu yang tepat
 Anjurkan pasien memasang gigi palsu dengan tepat dan/atau memperoleh perwatan gigi
 Memberi informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
 Ajarkan teknik pengolahan dan pemeliharaan makanan yang aman
 Memantau kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Mengajarkan dan merencanakan makan, jika diperlukan
 Membantu pasien menerima pertolongan dari komunitas program nutrisi dengan tepat, jika
diperlukan

6. Terapi Nutrisi
Defenisi:
Pengelolaan makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pada pasien yang mengalami
malnutrisi atau tingginya resiko mendapatkan malnutrisi
Aktivitas:
 Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian
 Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
 Menetukan makanan pilihan dengan mempertimbangkan budaya dan agama
 Menetukan kebutuhan makanan saluran nasogastric
 Memilih makanan gandum, minuman kocok, dan es krim sebagai suplemen nutrisi
 Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur mengganggu proses
menelan
 Anjurkan intake makanan yang tinggi kalsium, jika diperlukan
 Anjurkan intake makanan dan cairan yang tinggi kalium, jika diperlukan
 Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Membantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak asam, jika diperlukan
 Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan
 Menghentikan penggunaan saluran makanan, jika intake oral dapat dimaklumi
 Mengontrol cairan pencernaan, jika diperlukan
 Memastikan keadaan terapeutik terhadap kemajuan makanan
 Memberi pemeliharaan yang diperlukan dalam batas makanan yang ditentukan
 Anjurkan membawa masakan rumah ke tempat bekerja, jika diperlukan
 Menyarankan pemeriksaan eliminasi makanan yang mengandung laktosa, jika diperlukan
 Menawarkan tanaman herbal dan rempah-rempah sebagai pengganti garam
 Mengontrol keadaan lingkungan untuk membuat udara teras menyenangkan dan relaks
 Memberi makanan yang punya daya tarik, dengan cara yang menyenangkan, member penambahan
warna, tekstur, dan variasi
 Melakukan perawatan mulut sebelum makan, jika diperlukan
 Membantu pasien membentuk posisi duduk yang benar sebelum makan
 Mengajarkan pasien dan kelurga tentang memilih makanan
 Mengajarkan dan merencanakan makan, jika dipelukan
 Memberi pasien dan keluarga contoh tertulis makanan pilihan
7. Penyuluhan Nutrisi
Defenisi:
Menggunakan proses interaksi yang terfokus pada perubahan pemenuhan makanan
Aktivitas:
 Menerapkan hubungan terapeutik berdasarkan pada kepercayaan dan kehormatan

 Menentukan lamanya hubungan

 Menetukan intake makanan pasien dan kebiasaan makan
 Menentukan pengenalan perubahan perilaku makan
 Menentukan tujuan jangka pendek dan jangka panjang bagi perubahan status nutrisi
 Menggunakan standar nilai gizi untuk membantu klien mengevaluasi kecukupan intake makanan
 Memberi informasi tentaqng kesehatan yang diperlukan untuk perubahan: kekurangan berat
badan, penambahan berta badan,pembatasan sodium, penurunan kolesterol, pembatasan cairan,
dan lainnya
 Memberi pemandu makanan yang menarik di ruangan pasien (e.g. piramida makanan)
 Membantu pasien mempertimbangkan factor usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan, melalui
pengalaman makan, luka, penyakit, budaya, dan keuangan dalam rencana pemenuhan nutrisi
 Memantau pengetahuan pasien tentang dasar empat kelompaok makanan, persepsi yang baik
terhadap perubahan makanan yang diperlukan
 Mengetahui makanan yang disukai dan tidak disukai pasien
 Membantu pasien mencaat kebiasaan makan selama 24 jam
 Tinjau kembali dengan pasien penukuran intake dan output cairan, jumlah hemoglobin, tekanan
darah, atau penambahan atau pengurangan berat, jika diperlukan
 Mendiskusikan makanan yang biasa dibeli dan anggaran belanja
 Mendiskusikan pengertian makanan dengan pasien
 Memantau aturan dan keyakinan orang yang terkait tentang makanan, makan, dan perubahan
nutrisi yang diperlukan pasien
 Mengevaluasi kemajuan tujuan perubahan makanan pada jarak yang tetap
 Membantu pasien menyatakan perasaan dan perhatikan pencapaian tujuan
 Memuji usaha pencapaian tujuan
 Konsultasi dengan anggota tim pelayanan kesehatan lainnya, jika diperlukan
8. Mengontrol Nutrisi
Defenisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau memperkecil malnutrisi
Aktivitas:
 Menimbang berat badan pasien pada jarak yang ditentukan

 Memantau gejala kekuranagan dan penambahan berat badan
 Memantau jenis dan jumlah latihan biasanya
 Memantau respon emosional pasien ketika ditempatkan pada situasi yang melibatkan makanan
dan makan
 Memantau interaksi orang tua/anak selama makan, jika diperlukan
 Mengontrol keadaan lingkungan ketika makan
 Mengatur prosedur dan pengobatan pada waktu lainnya dari waktu makan
 Memantau kekeringan, lapisan kulit dengan pewarnaan
 Mengontrol turgor kulit, jika diperlukan
 Memantau kekeringan, tipisnya rambut sehingga mudah rontok
 Memantau gusi saat menelan, karang gigi, dan penambahan luka
 Mengontrol mual dan muntah
 Memantau pengukuran lapisan kulit: lapisan kulit trisep, lingkar otot lengan, dan lingkar lengan
 Mengontrol albumin, jumlah protein, hemoglobin, dan tingkat hematocrit
 Mengontrol jumlah limfosit dan elektrolit
 Mengontrol makanan utama dan pilihan

 Memantau pertumbuhan dan perkembangan
 Memantau tingkat energy, rasa tidak nyaman, kelelahan, dan kelemahan
 Memantau jaringan yang pucat, memerah, dan kering
 Mengontrol intake kalori dan nutrisi
 Memantau bentuk dan kerapuhan daerah kuku
 Memantau kemerahan, bengkak, dan retak pada mulut/bibir
 Catat nyeri, edema, dan hyperemic dan hyperthropic papilla lidah dan rongga mulut
 Catat jika lidah merah pekat, merah keunguan, atau merah terang
 Catat perubahan utama pada status nutrisi dan mulai pengobatan, jika diperlukan
 Anjurkan konsultasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
 Menentukan apakah pasien membutuhkan makanan special
 Mengontrol kondisi lingkungan dengan optimal saat makan
 Memberi makanan dan cairan bernutrisi, jika diperlukan
9. Terapi Menelan
Defenisi:
Membantu menelan dan mencegah komplikasi yang mengganggu proses menelan
Aktivitas:
 Kolaborasi dengan anggota tim pelayanan kesehatan lainnya (i.e. ahli terapi, ahli patologi yang
mampu, dan ahli makanan) untuk meneruskan rencana perawatan pasien
 Menghilangkan gangguan dari lingkungan sebelum bekerja dengan pasien saat menelan
 Menutupi privasi pasien, jika diinginkan
 Menempatkan diri sehingga pasien dapat melihat dan mendengarmu berbicara
 Menerangkan cara menelan pada pasien/keluarga
 Kolaborasi dengan ahli terapi untuk memberitahu keluarga pasien tentang latihan cara menelan
 Memberi/menggunakan alat yang membantu, jika diperlukan
 Hindari penggunaan sedotan saat minum
 Bantu pasien untuk duduk pada posisi tegak saat makan/latihan
 Pandu pasien untuk mengucapkan “ahs” untukmengontrol tingginya langit-langit, jika diperukan
 Memberi sebuah permen kepada pasien untuk diisap sehingga meningkatkan kekuatan lidah, jika
diperlukan
 Membantu pasien hemiplegic duduk dengan meletakkan tangan memanjang di meja
 Membantu pasien memposisikan kepala untuk melenturkan saat akan menelan (angkat dagu)
 Meminta pasien membuka dan menutup mulut saat manipulasi makanan
 Membantu pasien mendorong makanan ke belakang mulut tanpa merusak sisi mulut
 Memantau tanda-tanda dan symptom bunyi
 Memantau gerakan lidah pasien saat makan
 Memantau gerakan bibir saat makan, minum, dan menelan
 Memeriksa mulut apakah menelan makanan setelah makan
 Meminta pasien untuk memersihkan sisi-sisa makanan di bibir atau dagu dengan lidah
 Membantu pasien mengangkat sisa makanan dari bibir dan dagu, jika tidak bisa mengulurkan
lidah
 Memberitahu keluarga/perawat bagaimana memberi makan dan mengontrol pasien
 Meminta pasien/perawat berkolaborasi dengan ahli makanan dalam pemenuhan nutrisi
 Memberitahu pasien/perawat tindakan yang harus dilakukan dalam keadaan darurat/mendesak
 Memberitahu pasien/perawat bagaimana memeriksa penelanan setelah makan

 Mengontrol makanan/cairan dengan teratur, berdasarkan pada study tentang menelsn
 Konsultasi dengan ahli terapi dan/atau ahli fisik untuk memantau kemajuan makanan pasien secara
berangsur
 Membantu mempertahankan kecukupan intake kalori dan cairan
 Mengontrol berat tubuh
 Mengontrol cairan tubuh (e.g. intake, output, turgor kulit, dan membrane mukosa)
 Melakukan perawatan mulut, jika diperlukan
10. Pengukuran Tanda-Tanda Vital
Defenisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentujan
dan mencegah komplikasi
Aktivitas:
 Mengukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan
 Mencatat gejala dan turun naiknya tekanan darah
 Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri, jika diperlukan
 Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan
 Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan setelah beraktivitas, jika
diperlukan
 Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan
 Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia dan hyperthermia
 Memantau timbulnya dan mutu nadi
 Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika diperlukan
 Mengukur pulsus paradoxus
 Mengukur pulsus alternans
 Memantau naik turunnya tekanan nadi
 Memnatau tingkatan irama cardiac
 Memantau suara jantung
 Memantau tingkat dan irama pernafasan (e.g. kedalaman dan kesimetrisan)
 Memantau suara paru
 Mengukur oximetry nadi
 Memantau pola pernafasan yang abnormal (e.g. Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnea, ataxic,
dan bernafas panjang)
 Mengukur warna kulit, temperature, dan kelembaban
 Memantau sianosis pusat dan perifer
 Memantau sisi kuku
 Memantau timbulnya Cushing triad (e.g. naik turunnya tekanan darah, bradicadya, dan
peningkatan tekanan darah systole)
 Meneliti kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
 Memeriksa keakuratan alat yang digunakan untuk mendapatkan data pasien secara periodic
11. Bantuan Penambahan Berat Badan
Defenisi:
Membantu penambahan berat badan

Aktivitas;
 Menunjukkan hasil diagnose untuk menentukan penyebab penurunan berat badan, jika diperlukan
 Menimbang berat badan pasien pada jarak waktu tertentu, jika diperlukan
 Mendiskusikan kemungkinan penyebab rendahnya berat badan
 Memantau mual dan muntah
 Menentukan penyebab mual dan/atau muntah, dan pengobtan yang tepat
 Melakukan pengobatan untuk mengurangi mual dan nyeri sebelum makan, jika diperlukan
 Mengontrol konsumsi kalori harian
 Memantau jumlah serum albumin, lymphocyte, dan elektrolit
 Anjurkan meningkatkan intake kalori
 Menunjukkan bagaimana cara meningkatkan intake kalori
 Memberi variasi nutrisi makanan yang tinggi kalori
 Mempertimbangkan makanan utama pasien, jika diatur oleh pilihan sendiri, budaya, dan agama
 Memberi waktu istirahat, jika diperlukan
 Memastikan posisi duduk pasien sebelum makan
 Membantu makan atau member makan pasien, jika diperlukan
 Memberi makanan yang cukup untuk pasien: makanan utama, embut, dapat dicerna oleh saluran
nasogastric atau gastrotomy, nutrisi lengkap, ditentukan oleh dokter
 Menciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan
 Menyajikan makanan yang enak, dengan cara yang menarik
 Bicarakan dengan pasien dan keluarga tentang factor sosialekonomi yang berhubungan dengan
kecukupan nutrisi
 Bicarakan dengan pasien dan keluarga tentang persepsi atau factor yang tidak berhubungan
dengan kemampuan dan keinginan makan
 Menunjukkan kelompok yang dapat mengerti tentang makanan, jika diperlukan
 Ajarkan pasien dan keluarga rencana makan, jika diperlukan
 Tunjukkan pasien dan keluarga bagaiman membeli makanan yang murah dan bernutrisi, jika
diperlukan
 Mendukung penambahan berat badan pasien
 Membuat grafik kemajuan penambahan berat badan dan tempatkan pada lokasi yang strategis
 Anjurkan pasien mandatangi kelompok yang mendukung, jika diperlukan
12. Mengontrol Berat Badan
Defenisi:
Membantu memelihara penambahan berat tubuh dengan optimal
Aktivitas:
 Bicarakan dengan pasien hubungan antara intake makanan, latihan, penambahan berat badan, dan
kekurangan berat badan
 Bicarakan dengan pasien kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan
 Bicarakan dengan pasien factor kebiasaan, adat, budaya, dan keturunanyang mempengeruhi berat
badan
 Memberitahu resiko kelebihan dan kekurangan berat badan
 Memberi motivasi pada pasien untuk merubah kebiasaan makan

 Menentukan ideal berat tubuh pasien
 Menetukan ideal kegemukan pasien
 Kembangkan bersam pasien sebuah metode untuk membuat laporan intake harian
 Anjurkan pasien menulis tujuan mingguan untuk intake makanan dan latihan dan
menempatkannya pada lokasi yang dapat dilihat setiap hari
 Sarankan pasien membuat grafik berat badan mingguan, jiak diperlukan
 Memberitahu pasien apakah kelompok pendukung dapat menolong
 Membantu mengembangkan rencana penyeimbangan makanan secara konsisten sesuai tingkat
pengeluaran energi

3. GANGGUAN NUTRISI : POTENSIAL LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH
Defenisi : asupan nutrien yang melebihi kebutuhan tubuh
 Mengonsentrasikan asupan makanan pada akhir hari

 Disfungsi pola makan
 Makan dalam merespon pada petunjuk eksternal
 Tingkat aktivitas monoton
 Lipatan otot trisep > 25 cm pada wanita, > 15 mm pada pria
 Berat badan 20 % melebihi tinggi dan kerangka tubuh ideal
 Asupan berlebihan dalam kaitannnya dengan kebutuhan metabolik
NOC :
 Status gizi : asupan makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh
dalam periode 24 jam
 Status gizi : asupan zat gizi keadekuatan zat gizi yang masuk ke dalam tubuh
NIC :
 Manajemen nutrisi
 Manajemen berat badan
Aktivitas:
Manajemen nutrisi


diperlukan
Manajemen berat badan
badan
 Memberitahu Risiko kelebihan dan kekurangan berat badan
pengeluaran energi
4. RISIKO GANGGUAN NUTRISI : LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH
Defenisi : berisiko pada asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan tubuh.
Faktor Risiko :
 Disfungsi pola makan

 Makan dalam respon terhadap petunjuk eksternal
 Berat badan lebih tinggi dari nilai dasar pada awal setiap kehamilan
 Obesitas parental
 Transisi cepat melewati persentil pertumbuhan pada anak
NOC :

 Status gizi : asupan makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh
dalam periode 24 jam
NIC :
 Manajemen gangguan nutrisi

Aktivitas:
Manajemen gangguan makan
diperlukan)
setelah buang air)
dan dipertahankan

Manajemen nutrisi

diperlukan
Bantuan penambahan berat badan

kecukupan nutrisi
diperlukan

5. GANGGUAN MENELAN
Defenisi : abnormal fungsi mekanisme menelan yang dikaitkan dengan defisit struktur atau fungsi oral,
faring, dan esofagus.
Batasan Karakteristik:
Gangguan Fase Esofagus

 Pernapasan bau asam
 Bruksisme
 Nyeri epigastrik
 Menolak makan
 Nyeri ulu hati
 Hematemesis
 Hiperekstensi kepala ( mis : melengkung pada saat atau setelah makan)
 Bangun malam karena mimpi buruk
 Batuk malam hari
 Menelan berulang
 Keterbatasan volume
 Muntah
 Muntahan di bantal
Gangguan Fase Oral

 Tersedak sebelum menelan
 Batuk sebelum menelan
 Ngiler
 Makanan turun dari mulut
 Makanan terdorong keluar dari mulut
 Muntah sebelum menelan
 Bibir tidak mentup dengan tepat
 Kurang mengunyah
 Makan lama dengan konsumsi sedikit
Gangguan Fase Faring
 Abnormalitas pada pemeriksaan fase faring menelan
 Gangguan posisi kepala
 Tersedak
 Batuk
 Keterlambatan menelan
 Menolak makan
 Muntah
 Menelan ganda
 Refluksnasal
 Infeksi paru berulang
 Demam yang tidak dapat dijelaskan

Defisit Kongenital
 Masalah perilaku makan
 Gangguan dengan hipotonia signifikan
 Penyakit jantung kongenital
 Gagal bertumbuh
 Riwayat makan dengan slang
 Obstruksi mekanis
 Gangguan neuromoskular
 Malnutrisi energi- protein
 Gangguan pernafasan
 Anomali saluran nafas atas
Masalah Neurologis
 Akalasia
 Defek anatomik didapat
 Paralisis serebral
 Gangguan saraf kranial
 Defek esofagus
 Abnormalitas laring
 Defek laring
 Defek nasal
 Prematuritas
 Defek trakea
 Trauma
 Cedera kepala traumatik
 Anomali jalan nafas atas
NOC
DEFENISI : ketidak normalan fungsi mekanisme menelan dengan kekurangan di mulut, paring, atau fungsi
dan struktur esopagus.
HASIL YANG DIUSULKAN:
Status Menelan
Status Menelan: Tahap Esopagus
Status Menelan: Tahap Oral
Status Menelan: Tahap Paring
NIC
INTERVENSI KEPERAWATAN YANG DIUSULKAN UNTUK RESOLUSI MASALAH:
Pengisapan Jalan Udara Pengawasan
Tindakan Pencegahan Aspirasi Terapi Menelan
Melakukan Relaksasi Otot
Aktivitas:

1. Pengisapan Jalan Udara
DEFENISI: perpindahan sekresi jalan udara oleh penyisipan pengisapan kateter pada jalan udara
mulut pasien dan/atau trakea.
AKTIVITAS-AKTIVITAS:
 Menentukan kebutuhan pernafasan mulut dan/atau pernafasan trakea.

 Auskultasi nafas sebelum dan sesudah pengisapan.
 Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang pengisapan.
 Aspirasi nasoparing dengan tabung syringe atau mengambil atau merencanakan pengisapan
yang sesuai.
 Menyediakan pemberian obat yang sesuai.
 Menggunakan tindakan pencegahan universal : sarung tangan, pelindung mata, dan masker yang
sesuai.
 Menyisipkan aliran udara hidung untuk memudahkan penyerapan nasotrakea yang sesuai.
 Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam sebelum pengisapan nasotrakea dan
menggunakan oksigen sebagai pelengkap, yang sesuai.
 Hiperoksigen dengan 100% aksigen, menggunakan ventilator atau pembaharuan kantong yang
manual.
 Menghirup udara kira-kira 1 sampai 1,5 jam volume tidal menggunakan ventilator mekanik,
dengan tepat.
 Gunakan peralatan yang steril untuk setiap prosedur pernafasan trakea.
 Pilih kateter pernafasan yang diameternya 1,5 dari tuba endotrakea, tuba trakeostomi, atau jalan
nafas pasien.
 Ajarkan pasien secara pelan-pelan, nafas dalam selama bernafas dari kateter melalui rute
nasotrakea.
 Biarkan pasien berhubungan dengan ventilator selama bernafas, jika sistem pernafasan trakea
tertututp atau suatu oksigen insuffulation adaptor alat digunakan.
 Gunakan jumlah terendah daridinding pernafasan yang penting untuk mengeluarkan sekresi
( antara 8 sampai 100 mm Hg untuk dewasa).
 Amati status oksigen pasien ( SaO2 dan SvO2 tingginya) dan status hemodinamik ( tingkat
MAP dan irama jantung) segera sebelum, selama, dan sesudah pernafasan.
 Batasi durasi masing-masing pernafasan trakea selama kebutuhan untuk memindahkan
pengeluaran dan respon pasien pada pernafasan.
 Kelebihan bernafas dan kelebihan oksigen antara masing-masing pernafasan trakea dan sesudah
akhir pernafasan.
 Pernafasan di daerah sekeliling trakea setelah pernafasan trakea selesai, dengan tepat.
 Berhentikan pernafasan trakea dan menyediakan suplai oksigen jika pasien mengalami
bradikardia, penambahan pada etcopy ventricular, dan/atau desaturasi.
 Merubah teknik pernafasan, pusat respon klinis pasien.
 Jenis catatan dan jumlah volume sekresi yang hadir.
 Gunakan hasil sekresi selama uji kebiasaan dan sesitivitas, dengan tepat.
 Ajarkan pasien dan/ atau keluarga bagaimana mengatur jalan nafas, dengan tepat.
2. Tindakan Pencegahan Aspirasi
DEFENISI: pencegahan atau memperkecil faktor resiko pada pasien pada bahaya aspirasi.
 Periksa tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan menelan.
 Monitor status paru-paru.
 Pertahanan jalan nafas.
 Posisi dengan benar 90 derajat atau sejauh mungkin.
 Pertahankan manset yang membumbung.
 Pertahankan susunan pengisapan.
 Makanan dalam jumlah kecil.
 Periksa NG atau tingkatan gastrostomi sebelumpemberian makanan.
 Periksa NG atau residual gastrostomi sebelum pemberian makanan.
 Menghindari pemberian makanan, jika residual tinggi.
 Tempatkan “warna” padav pemberian makanan NG.
 Menghindari cairan atau menggunakan agen yang kental.
 Memberikan makanan atau cairan-cairan yang dapat dibentuk di dalam bolus sebelum menelan.
 Memotong makanan dalam potongan-potongan kecil.
 Meminta pengobatan dalam bentuk obat untuk segala macam penyakit.
 Pecahkan dan hancurkan pil-pil sebelum memberi obat.
 Jaga ujung kepala tempat tidur 30 sampai 45 menit setelah pemberian makanan.
 Menganjurkan konsultasi patologi yang tepat.
 Menyarankan menelan kue barium atau video fluoroskopi yang sesuai.
3. Melakukan Relaksasi Otot

DEFENISI : memudahkan ketegangan dan pelepasan otot-otot secara berturut-turut ketika
merawat ke berbagai macam akibat pada sensasi.
 Memilih ketenangan dan keadaan yang nyaman.

 Menahan pencahayaan.
 Ambil tindakan pencegahan untuk mencegah gangguan.
 Menempatkan pasien di kursi baring, atau apapun yang membuat nyaman.
 Ajarkan pasien memakai pakaian yang nyaman, pakaian tidak terbatas.
 Meneliti peningkatan tekanan intrakarnial, kapiler fragility,kecenderungan pendarahan, berbagai
kesulitan berhubungan dengan jantung akut kesulitan dengan hipertensi,atau keadaan yang lain di
mana kekuatan otot mungkin menghasilkan luka-luka/kerugian fisiologis lebih besar, dan
memodifikasi teknik itu, dengan tepat.
 Ajarkan pasien latihan relaksasi rahang.
 Biarkan pasien menegangkan, selama 5 sampai 10 detik, setiap 8 sampai 16 kelompok otot besar.
 Tegangkan otot-otot kaki untuk tidak lebih panjang dari pada 5 detik untuk menghindari
kekejangan.
 Ajarkan pasien untuk fokus pada sensasi di otot-otot ketika mereka ditegangkan.
 Ajarkan pasien untuk fokus pada sensasi di otot-otot ketika mereka dilemahkan.
 Periksa pada waktu tertentu dengan pasien untuk menjamin bahwa kelompok otot dilemahkan.
 Izinkan pasien menegangkan otot lagi, jika tidak mengalami relaksasi.
 Monitor indikator-indikator ketidakrelaksasian, seperti gerakan,sulit bernafas, berbicara dan batuk.
 Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan biarkan nafas perlahan-lahan dan tegangan keluar.
 Menimbulkan relaksasi pribadi “cakap cepat” yang menolong pasien untuk fokus dan merasakan
kenyamanan.
 Akhiri pembahasan relaksasi secara berangsur-angsur.
 Menyediakan waktu bagi pasien untuk mengekspresikan perasaan mengenai tindakan.
 Menganjurkan pasien untuk latihan antara pembahasan tetap dengan perawat.
4. Pengawasan
DEFENISI : akquistisi berkelanjutan dan penuh arti, intepretasi, dan sintesis dari data pasien
selama membuat keputusan klinik.
 Menentukan resiko kesehatan pasien, yang sesuai.

 Memperoleh tentang tingkah laku normal dan kebiasaan sehari-hari.
 Memilih indikasi pasien yang tepat untuk pencatatan terus-menerus, berdasarkan kondisi pasien.
 Menentukan frekuensi pengumpulan data dan interpretasi, sebagai indikasi oleh status pasien.
 Memudahkan penerimaan uji-uji diagnosa, yang sesuai.
 Mengartikan hasil uji diagnosa, dengan tepat.
 Mendapatkan kembali dan mengartikan data laboratorium, menghubungi dokter, dengan tepat.
 Menjelaskan hasil uji diagnosa pada pasien dan keluarga.
 Monitor kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas perawatan mandiri.
 Monitor status neurologi.
 Monitor pola tingkah laku.
 Monitor tanda-tanda vital, dengan tepat.
 Berkolaborasi dengan dokter untuk mengadakan pemeriksaan gangguan hemodinamik, yang
sesuai.
 Berkolaborasi dengan dokteruntuk mengadakan pemeriksaan ICP, dengan tepat.
 Periksa tingkat kenyamanan, dan melakukan tindakan yang sesuai.
 Periksa cara penggunaan koping pasien dan keluarga
 Monitor perubahan-perubahan pola tidur.
 Monitor oksigenasi dan memulai tindakan untuk menaikkan oksigenasi yang adekuat dari organ-
organ vital.
 Memulai pengawasan kulit yang rutin pada pasien resiko tinggi.
 Periksa tanda-tanda dan gejala-gajala cairan dan keseimbangan elektrolit.
 Monitor jaringan perfusi, dengan tepat.
 Monitor peradangan, dengan tepat.
 Monitor status nutrisi, dengan tepat
 Monitor fungsi gastrointestinal, dengan tepat.
 Monitor pola eliminasi, dengan tepat.
 Monitor kecenderungan perdarahan pada pasien resiko tinggi.
 Tipe catatan dan jumlah pengaliran daripembuluh dan lubang-lubangdan memberitahu dokter dari
perubahan-perubahan yang signifikan.
 Troubleshoot peralatan dan sistem untuk tingkatkan akquisi dari data pasien yang dapat dipercaya.
 Status sekarang ini dibandingkan dengan status sebelumnya untuk mendapatkan kemajuan dan
kemunduran pada pasien.
 Memulai dan/atau merubah perawatan medis untuk mempertahankan parameter pasien dalam
perintah dokter, menggunakan kedudukan protokol.

 Memudahkan penerimaan tugas-tugas antara cabang ilmu pengetahuan (tugas pastur, ilmu
mendengar, dengan tepat.
 Mendapatkan sebuah konsultasi doter ketika indikasi data pasien membutuhkan perubahan pada
terapi medis.
 Memberikan pengobatan yang tepat, menggunakan pembuatan protokol.
5. Terapi Menelan
DEFENISI : memudahkan menelan dan mencegah komplikasi dari kesulitan menelan.
 Berkolaborasi dengan tim kesehatan yang lain (jabatan terapi, patologi wicara, dan ahli diet) untuk
memberikan kelancaran rencana rehabilitasi.
 Menghilangkan gangguan dari lingkungan sebelum bekerja dengan pasien dalam menelan.
 Memberikan privasi untuk pasien, seperti keinginan, atau pernyataan.
 Posisi mendiri agar pasien dapat melihat dan mendengarkan kamu berbicara.
 Rencanakan cara menelan yang sesungguhnya untuk pasien/keluarga.
 Berkolaborasi dengan ahli terapi berbicara untuk mengajarkan keluarga pasien cara latihan
menelan.
 Menggunakan alat bantu yang sesuai.
 Menghindarkan menggunakan pipet minuman.
 Bantu pasien untuk duduk pada posisi lurus selama makan/latihan.
 Tuntun pasien mengucapkan stakato “ahs” untuk mempromosikan pengangkatan/tingginya langit-
langit.
 Memberika sebuah permen pada pasien untuk menigkatkan kekuatan lidah, jika sesuai.
 Bantu hemiplegik pasien untuk duduk dengan legan di depan meja.
 Bantu pasien untuk meletakkan kepala lentur ke depan pada persiapan menelan (lipatan dagu).
 Ajarkan pasien untuk membuka dan menutup mulut dalam preparasi untuk manipulasi makanan.
 Bantu pasien untuk menempatkan makanan di belakang mulut dan di sisi samping.
 Periksa tanda-tanda dan simptom pernapasan.
 Periksa gerakan lidah pasien ketika makan.
 Monitor penutupan bibir ketika makan, minum, dan menelan.
 Periksa mulut untuk menahan makanan sebelum makan.
 Ajarkan pasien untuk mencari partikel-partikel makanan oleh bibir dan dagu, jika tidak dapat
untukmemperpanjang lidah.
 Ajarkan keluarga/pemberi perawatan bagaimana memberikan makanan dan monitor pasien.
 Ajarkan keluarga/pemberi perawatan pada tindakan darurat untuk tersedak.
 Ajarkan pasien/pemberi perawatan untuk kebutuhan nutrisi berkolaborasi dengan ahli diet.
 Ajarkan pasien/pemberi/perawatan untuk tindakan darurat untuk tersedak.
 Ajarkan pasien/pemberi perawatan bagaimana memeriksa memasukan makanan sebelum makan.
 Memberikan/monitor keberadaan makanan/cairan, berdasarkan yang didapat dari belajar menelan.
 Konsultasi dengan ahli terapi dan/atau dokter untuk secara berangsur-angsur membantu
keberadaan makanan pasien.
 Bantu untuk mempertahankan kalori yang adekuat dan pemasukan cairan.
 Monitor berat badan.
 Monitor hidrasi badan (pemasukan, pengeluaran,turgor kulit, dan membran mukosa).
 Memberikan perawatan mulut, jika perlu.

6. RISIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH
Defenisi : Risiko terhadap variasi kadar glukosa atau gula darah dari rentang normal.
Faktor Risiko :
 Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes ( Mis : rencana tindakan)

 Tingkat perkembangan
 Asupan diet
 Pemantauan glukosa darah tidak adekuat
 Kurang penerimaan terhadap diagnosis
 Kurang kepatuhan pada manajemen diabetik
 Kurang manajemen diabetes
 Manajemen medikasi
 Status kesehatan mental
 Tingkat aktivitas fisik
 Status kesehatan fisik
 Kehamilan
 Periode pertumbuhan cepat
 Stres
 Penambahan berat badan
 Penurunan berat badan
Defenisi:
Keadaan seseorang yang mengalami intake nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi proses metabolisme
 Status nutrisi

 Eliminasi usus
 Kesabaran
Defenisi:
Keadaan seseorang yang mengalami resiko ketidakstabilan gula darah
Intervensi Keperawatan sebagai solusi masalah yang dianjurkan:
 Tahap-tahap makan
 Mengontrol ketidakteraturan makan
 pengontrolan nutrisi
 Terapi nutrisi
 Penyuluhan nutrisi
 Memantau nutrisi
 Memantau tanda-tanda vital
Tambahan pilihan Intervensi:
 Pengontrolan alergi
 Pemberian makanan botol
 Pengontrolan usus
 Pengontrolan demensia
 Pengontrolan energy
 Pemasukan saluran makanan
 Promosi latihan
 Intubasi gastrointestinal
 Pengontrolan hyperglycemia
 Perawatan bayi
 Penyisipan intravena (IV)
 Terapi intravena(IV)
 Memantau pengobatan
 Mengatur tujuan yang bermutu

 Perawatan saat kelahiran
 Phlebotomy: contoh daran vena
 Penempatan
 Penyerahan
 Mengajarkan: Individu
 Mengajarkan: Menentukan makanan
 Mengatur Total Parental Nutrition (TPN)
 Mempertahankan Venous Access Devices (VAD)
1. Tahap-tahap Makan
Defenisi:
Mengatur pembatasan makanan dengan langkah-langkah berikut dengan benar
Aktivitas:
 Memantau munculnya suara di bagian perut atau usus

 Mengatur NPO, jika diperlukan
 Menekan saluran nasoastric dan memantau daya tahan, jika diperlukan
 Memantau kesiapan dan kehadiran reflek muntah, jika diperlukan
 Memantau daya tahan penyerapan pecahan es dan air
 Mengetahui jika pasien telah kentut
 Kolaborasi dengan anggota tim pelayanan kesehatan lainnya untuk mengontrol makanan secepat
mungkin tanpa komplikasi
 Meningkatkan makanan dari makanan yanpa cairan, banyak cairan, lunak,hingga teratur, atau
memilih makanan trtantu untuk dewas dan anak-anak, jika perlu
 Meningkatkan cairan glukosa atau larutan elektrolit di mulut, setengah resep yang dianjurkan
hingga semua resep yang dianjurkan untuk bayi
 Memantau daya tahan terhadap peningkatan makanan
 Menyarankan enam kali makan secara sedikit, daripada tia kali makan banyak, jika diperlukan
 Menempatkan pengaturan makanan pada kamar tidur, pada grafik/peta, dan dalam rencana
perawatan
2. Mengontrol Ketidakteraturan Makan
Defenisi:
Pencegahan dan pengobatan pembatasan diet yang mengganggu dan latihan yang berlebihan atau
makan terlalu banyak dan menyingkirkan makanan dan cairan
Aktivitas:

diperlukan)
setelah buang air)
dan dipertahankan
3. Pengontrolan Cairan
Defenisi:
Menigkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang menyebabkan ketidaknormalan

atau jumlah cairan yang tidak diinginkan
Aktivitas:
 Menimbang berat badan harian dan pantau gejala yang terjadi

 Menghitung atau menimbang diaper
 Memelihara keakuratn laporan jumlah intake dan output cairan
 Memasang kateter urin, jika diperlukan
 Memantau status cairan (e.g. kelembaban membrane mukosa, kecukupan denyut nadi, dan
tekanan darah ortostatis), jika diperlukan
 Memantau hasil laboratorium secara relevan untuk menyimpan cairan (e.g. meningkatkan grafik
dengan spesifik, meningkatkan BUN, pengurangan hematocrit, peningkatan tingkat osmolalitas
urin)
 Memantau status hemodinamis, meliputi CVP,MAP, PAP, dan PCWP,, jika mungkin
 Mengukur tanda-tanda vital, jika perlu
 Memantau indikasi cairan yang berlebihan (e.g. peningkatan CVP tekanan pembuluh darah
kapileredema, vena di leher, dan asites), jika diperlukan
 Memantau perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialysis, jika diperlukan
 Memperkirakan lokasi dan luas edema, jika dianjurkan
 Melakukan terapi intravena, jika dianjurkan
 Mengontrol status nutrisi
 Memberikan cairan ,jika diperlukan
 Memberikan obat untuk melancarkan buang air
 Memberikan cairan intravena pada suhu ruangan
 Meningkatkan intake oral (e.g. menyediakan sedotan minuman, memberikan cairan di antar
makanan, dan mengganti air es secara rutin
 Meminta pasien tidak mengatakan apapun ststus (NPO), jika diperlukan
 Memberi obat pengganti untuk nasogastric berdasarkan output, jika diperlukan
 Memberi intake cairan lebih dari 24 jam, jika diperlukan
 Anjurkan orang yang terkaitnlainnya untuk membantu member pasien makan, jika diperlukan
 Menawarkan snack (e.g. banyak minum dan member buah sear/jus buah), jka diperlukan
 Batasi intake cairan bebas ketika timbul hyponatremia lemah denagn serum Na dengan jumlah di
bawah 130 mEq/liter
 Memantau respon pasien untuk melakukan terapi elektrolit
 Konsultasi dengan ahli fisik, jika tanda-tanda dan symptom melampaui volume cairan atau lebih
buruk
 Mangatur kegunaan produk darah untuk transfuse, jika diperlukan
 Menyiapkan administrasi produksi darah (e.g. memeriksa darah dengan mengidentifikasi pasien
dan menyiapkan peralatan infuse), jika diperlukan
 Mengontrol produksi darah (e..g. platelet dan pembekuan plasma darah), jika diperlukan
4. Pengontrolan Nutrisi
Defenisi:
Membantu dan mengatur keseimbangan intake makanan dan cairan
Aktivitas:


diperlukan
5. Terapi Nutrisi
Defenisi:
Pengelolaan makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pada pasien yang mengalami
malnutrisi atau tingginya resiko mendapatkan malnutrisi
Aktivitas:
 Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
 Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur mengganggu proses
menelan

 Memberi makanan yang punya daya tarik, dengan cara yang menyenangkan, member penambahan
warna, tekstur, dan variasi
6. Penyuluhan Nutrisi
Defenisi:
Menggunakan proses interaksi yang terfokus pada perubahan pemenuhan makanan
Aktivitas:
 Menerapkan hubungan terapeutik berdasarkan pada kepercayaan dan kehormatan

 Menentukan lamanya hubungan
 Menetukan intake makanan pasien dan kebiasaan makan
 Menentukan pengenalan perubahan perilaku makan
 Menentukan tujuan jangka pendek dan jangka panjang bagi perubahan status nutrisi
 Menggunakan standar nilai gizi untuk membantu klien mengevaluasi kecukupan intake makanan
 Memberi informasi tentaqng kesehatan yang diperlukan untuk perubahan: kekurangan berat
badan, penambahan berta badan,pembatasan sodium, penurunan kolesterol, pembatasan cairan,
dan lainnya
 Memberi pemandu makanan yang menarik di ruangan pasien (e.g. piramida makanan)
 Membantu pasien mempertimbangkan factor usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan, melalui
pengalaman makan, luka, penyakit, budaya, dan keuangan dalam rencana pemenuhan nutrisi
 Memantau pengetahuan pasien tentang dasar empat kelompaok makanan, persepsi yang baik
terhadap perubahan makanan yang diperlukan
 Mengetahui makanan yang disukai dan tidak disukai pasien
 Membantu pasien mencaat kebiasaan makan selama 24 jam
 Tinjau kembali dengan pasien penukuran intake dan output cairan, jumlah hemoglobin, tekanan
darah, atau penambahan atau pengurangan berat, jika diperlukan
 Mendiskusikan makanan yang biasa dibeli dan anggaran belanja
 Mendiskusikan pengertian makanan dengan pasien
 Memantau aturan dan keyakinan orang yang terkait tentang makanan, makan, dan perubahan
nutrisi yang diperlukan pasien
 Mengevaluasi kemajuan tujuan perubahan makanan pada jarak yang tetap
 Membantu pasien menyatakan perasaan dan perhatikan pencapaian tujuan
 Memuji usaha pencapaian tujuan
 Konsultasi dengan anggota tim pelayanan kesehatan lainnya, jika diperlukan

7. Mengontrol Nutrisi
Defenisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau memperkecil malnutrisi
Aktivitas:
 Menimbang berat badan pasien pada jarak yang ditentukan

 Memantau gejala kekuranagan dan penambahan berat badan
 Memantau jenis dan jumlah latihan biasanya
 Memantau respon emosional pasien ketika ditempatkan pada situasi yang melibatkan makanan
dan makan
 Memantau interaksi orang tua/anak selama makan, jika diperlukan
 Mengontrol keadaan lingkungan ketika makan
 Mengatur prosedur dan pengobatan pada waktu lainnya dari waktu makan
 Memantau kekeringan, lapisan kulit dengan pewarnaan
 Mengontrol turgor kulit, jika diperlukan
 Memantau kekeringan, tipisnya rambut sehingga mudah rontok
 Memantau gusi saat menelan, karang gigi, dan penambahan luka
 Mengontrol mual dan muntah
 Memantau pengukuran lapisan kulit: lapisan kulit trisep, lingkar otot lengan, dan lingkar lengan
 Mengontrol albumin, jumlah protein, hemoglobin, dan tingkat hematocrit
 Mengontrol jumlah limfosit dan elektrolit
 Mengontrol makanan utama dan pilihan
 Memantau pertumbuhan dan perkembangan
 Memantau tingkat energy, rasa tidak nyaman, kelelahan, dan kelemahan
 Memantau jaringan yang pucat, memerah, dan kering
 Mengontrol intake kalori dan nutrisi
 Memantau bentuk dan kerapuhan daerah kuku
 Memantau kemerahan, bengkak, dan retak pada mulut/bibir
 Catat nyeri, edema, dan hyperemic dan hyperthropic papilla lidah dan rongga mulut
 Catat jika lidah merah pekat, merah keunguan, atau merah terang
 Catat perubahan utama pada status nutrisi dan mulai pengobatan, jika diperlukan
 Anjurkan konsultasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
 Menentukan apakah pasien membutuhkan makanan special
 Mengontrol kondisi lingkungan dengan optimal saat makan
 Memberi makanan dan cairan bernutrisi, jika diperlukan
8. Pengukuran Tanda-Tanda Vital
Defenisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentujan
dan mencegah komplikasi
Aktivitas:
 Mengukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan
 Mencatat gejala dan turun naiknya tekanan darah
 Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri, jika diperlukan
 Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan

 Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan setelah beraktivitas, jika
diperlukan
 Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan
 Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia dan hyperthermia
 Memantau timbulnya dan mutu nadi
 Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika diperlukan
 Mengukur pulsus paradoxus
 Mengukur pulsus alternans
 Memantau naik turunnya tekanan nadi
 Memnatau tingkatan irama cardiac
 Memantau suara jantung
 Memantau tingkat dan irama pernafasan (e.g. kedalaman dan kesimetrisan)
 Memantau suara paru
 Mengukur oximetry nadi
 Memantau pola pernafasan yang abnormal (e.g. Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnea, ataxic,
dan bernafas panjang)
 Mengukur warna kulit, temperature, dan kelembaban
 Memantau sianosis pusat dan perifer
 Memantau sisi kuku
 Memantau timbulnya Cushing triad (e.g. naik turunnya tekanan darah, bradicadya, dan
peningkatan tekanan darah systole)
 Meneliti kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
 Memeriksa keakuratan alat yang digunakan untuk mendapatkan data pasien secara periodic
9. Bantuan Penambahan Berat Badan
Defenisi:
Membantu penambahan berat badan
Aktivitas;

kecukupan nutrisi
diperlukan
10. Mengontrol Berat Badan
Defenisi:
Membantu memelihara penambahan berat tubuh dengan optimal
Aktivitas:
badan
pengeluaran energi
7. IKTERIK NEONATUS

Defenisi : kulit dan membran mukosa neonatus berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam kehidupan
sebagai akibat bilirubin tak terkonjugasi ada di dalam sirkulasi.
 Profil darah abnormal ( hemolisis,bilirubin, serum total > 2 mg/dl, gangguan yang diturunkan,
bilirubin serum pada rentang usia Risiko tinggi pada nomogram spesifik- jam)
 Memar kulit abnormal
 Kulit kekuningan
 Sklera kekuningan
 Penurunan berat badan abnormal ( >7- 8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, 15% pada bayi
cukup bulan)
 Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
 Bayi mengekspresikan kesulitan membuat transisi ke kehidupan ekstrauterin
 Usia neonatus 1- 7 hari
 Feses ( mekonium terlambat keluar
 Status nutrisi
 Eliminasi usus
 Kesabaran
1. Konseling laktasi
Aktivitas:

Konseling laktasi
 Tentukan pengetahuan orangtua tentang pemberiaan ASI

 Berikan edukasi tentang pemberian ASI pada BBL
 Berikan informasi tentang manfaat dan kerugian pemberian ASI
 Koreksi kesalahpahaman tentang pemberian ASI
 Tentukan keinginan ibu untuk memberikan ASI
 Dukung orangtua dalam mengambil keputusan
 Tentukan frekuensi pemberian ASI dan kebutuhan bayi
 Demonstrasikan cara menghisap yang benar
 Anjurkan teknik relaksasi
 Anjurkan untuk banyak istirahat
 Tentukan penggunaan pompa ASI yang tepat
 Rekomendasi perawatan papila mame
 Diskusikan tentang penyapihan
 Diskusikan metode alternatif pemberian ASI
 Anjurkan kontrasepsi
8. RISIKO GANGGUAN FUNGSI HATI
Defenisi : berisiko pada penurunan fungsi hati yang mungkin mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko :
 Medikasi hepatotoksik ( mis: asetaminofen, statin)

 Ko- infeksi HIV
 Penyalahgunaan zat ( mis : alkohol, kokain)
 Infeksi virus ( mis : hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, epstein- barr)
NOC:
 Keseimbangan elektrolit dan Asam-Basa : keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam ruang
intrasel dan ekstrasel tubuh
 Keseimbangan cairan : keseimbangan air dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh
 Hidrasi : jumlah air dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh
 Status nutrisi : asupan makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk kedalam
tubuh selama periode 24 jam
NIC :
 Manajemen elektrolit
 Manajemen cairan
 Manajemen hipovolemia
 Terapi intravena
 Manajemen shock volemia
Aktivitas :
1. Manajemen elektrolit
 Monitor serum elektrolit abnormal

 Monitor manifestasi imbalance cairan
 Pertahankan kepatenan akses IV
 Berikan cairan sesuai kebutuhan
 Catat intake dan output secara akurat
 Berikan cairan intravena yang berisi elektrolit dengan aliran yang konstan
 Berikan suplemen elektrolit (oral, NG, IV) sesuai anjuran
 Konsultasikan dengan dokter tentang medikasi elektrolit ( spiranolactone,)
 Ambil spesimen untuk analisis labor (AGD, urine, serum)
 Monitor hilangnya cairan yang kaya elektrolit (NGT suction drainase, illeosomi, diare, drainase
luka, diaforesis)
 Irigasi NGT dengan normal saline
 Minimalkan konsumsi oral
 Berikan diet yang tepat untuk mengatasi imbalance cairan
 Ajarkan pasien/ keluarga tentang modifikasi diet
 Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi neurologis dan atau
neuromuskular
 Berikan orientasi
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan perawatan imbalance cairan.
 Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala imbalance cairan
 Monitor respon cairan untuk pemberian terapi elektrolit
 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (iritasi gastrointestinal)
 Monitor secara ketat serum K pada pasien dengan obat digitalis dan diuretik
 Monitor cardiac
 Rawat ritme cardiac yang tidak teratur
 Persiapkan pasien untuk dialisis (kateter)

2. Manajemen cairan
 Timbang berat badan harian dan pantau gejala yang terjadi.
 Hitung jumlah popok yang terpakai.
 Memelihara keakuratan laporan jumlah cairan yang masuk dan keluar.
 Pasang keteter urine, jika dibutuhkan.
 Pantau status hidrasi (Contoh : basahnya membran mukosa, nadi yang teratur, dan darah
orthostatic.
 Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan penumpukan cairan (Contoh : peningkatan spesifik
gravity, peningkatan BUM, berkurangnya hematokrit, dan peningkatan level tekanan osmotik
urine.
 Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika didapatkan.
 Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan.
 Pantau indikasi cairan berlebih/tersimpan (Contoh : crackles, menaikkan CVP atau menekan
kapiler paru-paru, edema, ketidaktegangan urat leher, dan ascites), jika diperlukan.
 Pantau perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah dialysis, jika diperlukan.
 Perkirakan lokasi dan luas edema, bola terjadi.
 Pantau pencernaan makanan/cairan dan hitung pemasukan kalori tiap hari.
 Melakukan terapi IV, sesuai resep.
 Pantau status nutrisi
 Berikan cairan, jika diperlukan
 Memberi resep diuretics, jika diperlukan
 Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
 Meningkatkan intake oral (Contoh : menyediakan sedotan minuman, member cairan diantara
makanan dan mengganti air es secara rutin)
 Latih pasien tentang status Nothing by Mouth (NPO), jika diperlukan
 Memberi resep pengganti nasogastric untuk hasil, jika diperlukan
 Menyalurkan cairan yang masuk selama 24 jam, jika diperlukan
 Menganjurkan hal-hal penting lainnya untuk membantu pasien dalam pemberian makanan
 Memberi makanan ringan (Contoh : sering diberi minum, buah segar/ jus buah), jika diperlukan
 Membatasi intake air bebas dalam kehadiran dari dilutional hyponatremia dengan level serum Na
di bawah 130 mEq per liter
 Pantau respon pasien untuk memberikan resep terapi elektrolit
 Berkonsultasi dengan dokter, jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan tetap berlangsung atau
menjadi lebih buruk
 Mengatur ketersediaan darah untuk transfusi, jika diperlukan
 Persiapkan pemberian darah (Contoh : cek darah dengan mengidentifikasi pasien dan menyiapkan
peralatan infus, jika diperlukan
Mengatur produk darah (Contoh : platelets dan plasma fresh frozen), jika diperlukan

9. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Defenisi : berisiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat menganggu kesehatan.
Faktor Risiko :
 Diare
 Disfungsi endokrin
 Ketidakseimbangan cairan ( mis : dehidrasi, intoksikasi air)
 Gangguan mekanisme regulasi ( mis: diabetes insipidus, sindrom ketidaktepatan sekresi hormon
antidiuretik)
 Disfungsi ginjal
 Efek samping terkait pengobatan ( mis : medikasi, drain)
 Muntah
NOC:

NIC :
Aktivitas :

luka, diaforesis)
neuromuskular
 Monitor cardiac
2. Manajemen cairan

orthostatic.
urine.
menjadi lebih buruk
 Mengatur produk darah (Contoh : platelets dan plasma fresh frozen), jika diperlukan

10. KESIAPAN MENINGKATKAN KESEIMBANGAN CAIRAN
Defenisi : suatu pola keseimbangan diantara volume cairan dan komposisi kimiawi cairan tubuh yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat diperkuat.
 Dehidrasi
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
 Turgor jaringan baik
 Asupan adekuat untuk kebutuhan harian
 Membran mukosa lembab
 Tidak ada bukti edema
 Tidak ada haus berlebihan
 Berat jenis urine dalam batas normal
 Berat badan stabil
 Warna urine kuning jernih
 Haluaran urine sesuai dingin asupan
NOC:
NIC:

Aktivitas :

luka, diaforesis)
neuromuskular
 Monitor cardiac
2. Manajemen cairan
orthostatic.
urine.

menjadi lebih buruk
3. Manajemen hipovolemia
 monitor status cairan, meliputi intake dan output dengan tepat

 pertahankan kepatenan IV
 monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
 monitor adanya kehilangan cairan (contoh, perdarahan, muntah, diare, perspirasi dan takipnea)
 monitor tanda – tanda vital
 hitung kebutuhan cairan berdasarkan luas permukaan tubuh dan ukuran luka bakar apabila ada
 monitor respon pasien terhadap perubahan volume cairan
 berikan larutan hypotonik (D5W, D5, NS) untuk rehydrasi intraseluler
 berikan larutan isotonik (normal salin dan ranger laktat) untuk rehydasi ekstraseluler
 kombinasikan larutan crystaloid (normal salin dan ranger laktat ) dan larutan koloid (hespan dan
plasmanate) untuk mengganti volume intravaskuler
 mulai penggantian cairan yang sudah ditentukan dengan tepat
 monitor tempat IV untuk tanda infiltrasi atau infeksi
 monitor adanya kehilangan cairan yang tidak disadari (diaphoresis dan infeksi respirasi)
 dorong integritas kulit (monitor daerah yang berisiko, mencegah pencukuran, memberikan nutrisi
yang adekuat) dengan tepat
 bantu pasien dengan ambulasi pada kasus hypotensi postural

 instruksikan pasien untuk menghindari perubahan posisi yang cepat, khususnya dari supine ke
duduk atau berdiri
 berikan perawatan hyhiene oral
 monitor berat badan
 observasi indikasi dehydrasi (turgor kulit yang jelek, capiler refil terlambat, lemah, haus, membran
mukosa kering, penurunan output urine, dan hipotensi)
 dorong intake cairan melalui oral jika di indikasikan
 monitor status hemodinamik meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 berikan cairan IV di ruangan yang panas
 pertahankan aliran infus intravena
 posisikan untuk perfusi peripheral
 atur persediaan produk darah untuk transfusi jika dibutuhkan
 adakan autotransfusi kehilangan darah dengan tepat
 berikan produk darah (platelet dan plasma)
 monitor reaksi darah dengan tepat
 posisikan pasien pada posisi tredelenburg ketika mengalami hipotensi
 berikan vasodilator yang sudah ditentukan dengan memperhatikan pasien pada post operasi
 instruksikan pasien dan atau keluarga dalam menangani hipovolemia
4. Terapi intravena
 Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan kerusakan botol
 Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV
 Hubungkan botol dengan selang yang tepat
 Atur cairan IV sesuai suhu ruangan
 Kenali apakah pasien sedang penjalani pengobatan lain yang bertentangan dengan pengobatan ini
 Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya
 Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena
 Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi yang timbul
 Pantau kepatenan IV sebelum pemberian medikasi intravena
 Ganti kanula IV, apparatus, dan infusate setiap 48 jam, tergantung pada protocol
 Perhatikan adanya kemacetan aliran
 Periksa IV secara teratur
 Pantau tanda-tanda vital
 Batas kalium intravena adalah 20 meq per jam atau 200 meq per 24 jam
 Catat intake dan output
 Pantau tanda dan gejala yang berhubungan dengan infusion phlebitis dan infeksi lokal
5. Manajemen shock volemia

 Monitor tanda dan gejala peradarahn
 Monitor terjadinya perdaraha tertutup
 Cegah terjadinya kehilangan darah
 Berikan cairan IV
 Catat Hb dan Ht sebelum dan setelah kehilangan darah
 Berikan produk darah
 Monitor koagulasi, PT, PTT

11. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN VOLUME CAIRAN
Defenisi : berisiko terhadap penurunan, peningkatan atau pergeseran cepat cairan intravaskuler, interstisial,
dan atau intraselular lain. Ini mengacu pada kehilangan, penambahan cairan tubuh, atau keduanya.
Faktor Risiko :
 Bedah abdomen
 Asites
 Luka bakar
 Obstruksi intestinal
 Pankreatitis
 Merasakan berkeringat
 Sepsis
 Cedera traumatik ( mis : fraktur pangggul )
NOC:
NIC:
Aktivitas :

luka, diaforesis)

neuromuskular
 Monitor cardiac
2. Manajemen cairan
orthostatic.
urine.

menjadi lebih buruk

duduk atau berdiri
4. Terapi intravena


12. DEFISIT VOLUME CAIRAN
Defenisi : penurunan cairan intravaskular, intersisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.
 Perubahan pada status mental

 Penurunan pada tekanan darah
 Penurunan pada tekanan nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urine
 Penurunan pengisin vena
 Membran mukosa kering
 Kulit kering
 Peningkatan hematokrit

 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekuensi nadi
 Peningkatan konsentrasi urine
 Penuruan berat badan tiba- tiba ( kecuali pada ruang ke 3)
 Haus
 kelemahan
 Kehilangan cairan aktif

 Kegagalan mekanisme regulasi
NOC:
NIC:
Aktivitas :

luka, diaforesis)
neuromuskular

 Monitor cardiac
2. Manajemen cairan
orthostatic.
urine.
menjadi lebih buruk


duduk atau berdiri
4. Terapi intravena


13. RISIKO DEFISIT VOLUME CAIRAN
Defenisi : berisiko mengalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intraseluler.
Faktor Risiko :
 Peyimpangan yang menpengaruhi akses cairan

 Peyimpangan yang menpengaruhi asupan cairan
 Peyimpangan yang menpengaruhi absorpsi cairan
 Kehilangan berlebihan melalui rute normal ( mis : diare)
 Usia lanjut
 Berat badan ekstrem
 Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan ( mis : status hipermetabolik)
 Kurang pengetahuan
 Medikasi ( mis : diuretik)
NOC:
NIC :
 Monitoring cairan

Aktivitas:

luka, diaforesis)
neuromuskular
 Monitor cardiac
2. Manajemen cairan
orthostatic.
urine.

menjadi lebih buruk
3. Monitor Cairan
 Tentukan sejarah jumlah dan tipe intake cairan dan kebiasaan eliminasi
 Tentukan factor Risiko yang mungkin pada ketidakseimbangan cairan (contoh: hipertermia, terapi
diuretic, patologi ginjal, kegagalan jantung, diaphoresis, disfungsi hati, latihan sternosus,
pengeluaran panas, infeksi, keadaan postoperasi, poliuria, muntah dan diare)
 Pantau berat badan
 Pantau intake dan output
 Pantau nilai elektrolit urine dan serum, jika diperlukan
 Pantau kadar serum albumin dan protein total
 Pantau kadar osmolalitas serum dan urine
 Pantau BP, rentang jantung dan status pernapasan
 Pantau tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung, jika diperlukan
 Pantau parameter hemodinamik invasive, jika dip
 Simpan rekaman intake dan output yang akurat
 Pantau membrane mukosa, turgor kulit dan kehausan
 Pantau warna, jumlah dan berat jenis urine
 Pantau vena leher yang mengendur, gemericik di paru-paru, udema perifer dan peningkatan berat
 Pantau alat akses vena, jika diperlukan
 Pantau tanda-tanda dan gejala ascites
 Catat ada/tidaknya vertigo pada perkembangan
 Batasi dan tentukan intake cairan, jika diperlukan
 Pertahankan rentang aliran intravena sesuai resep
 Berikan bahan farmakologi untuk meningkatkan output perkemihan, jika diperlukan

 Berikan dialysis, jika sesuai, catat respon pasien

duduk atau berdiri
5. Terapi intravena


 Monitor terjadinya perdarahan tertutup
 Berikan produk darah dan monitor koagulasi, PT, PTT
14. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Defenisi : peningkatan retensi cairan isotonik
 Bunyi nafas adventisius

 Gangguan elektrolit
 Anasarka
 Ansietas
 Azotemia
 Perubahan tekanan darah

 Perubahan pada status mental
 Perubahan pada pola pernafasan
 Penurunan hematokrit
 Penurunan hemoglobin
 Dispnea
 Edema
 Oliguria
 Ortopnea
 Efusi pleura
 Kongesti pulmonal
 Gelisah
 Bunyi jantung S3
 Penambahan berat badan dalam waktu yang singkat
Faktor Yang berhubungan :
 Gangguan mekanisme regulasi

 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
NOC:
NIC :
 Monitoring cairan
Aktivitas:
1. Manajemen cairan
orthostatic.
urine.

menjadi lebih buruk
2. Monitor Cairan
 Tentukan sejarah jumlah dan tipe intake cairan dan kebiasaan eliminasi
 Tentukan factor Risiko yang mungkin pada ketidakseimbangan cairan (contoh: hipertermia, terapi
diuretic, patologi ginjal, kegagalan jantung, diaphoresis, disfungsi hati, latihan sternosus,
pengeluaran panas, infeksi, keadaan postoperasi, poliuria, muntah dan diare)
 Pantau berat badan
 Pantau nilai elektrolit urine dan serum, jika diperlukan
 Pantau kadar serum albumin dan protein total
 Pantau kadar osmolalitas serum dan urine
 Pantau BP, rentang jantung dan status pernapasan
 Pantau tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung, jika diperlukan
 Pantau parameter hemodinamik invasive
 Simpan rekaman intake dan output yang akurat
 Pantau membrane mukosa, turgor kulit dan kehausan
 Pantau warna, jumlah dan berat jenis urine
 Pantau vena leher yang mengendur, gemericik di paru-paru, udema perifer dan peningkatan berat
 Pantau alat akses vena, jika diperlukan
 Pantau tanda-tanda dan gejala ascites
 Catat ada/tidaknya vertigo pada perkembangan
 Batasi dan tentukan intake cairan, jika diperlukan
 Pertahankan rentang aliran intravena sesuai resep

 Berikan bahan farmakologi untuk meningkatkan output perkemihan, jika diperlukan
 Berikan dialysis, jika sesuai, catat respon pasien
DOMAIN 3
ELIMINASI DAN
PERTUKARAN
1. KONSTIPASI
Defenisi : penurunan pada frekuensi normal defekasi yang disertai oleh kesulitan dan pengeluran tidak
lengakp feses dan atau pengeluaran fesees yang keras, kering, dan banyak.
Intervensi :
 Manajemen konstipasi
Aktivitas:
1. Manajemen konstipasi
 Monitor tanda dan gejala konstipasi

 Monitor tanda dan gejala impaksi
 Monitor frekuensi BAB, konsistensi, volume, dan warna
 Monitor tanda dan gejala ruptur bowel atau peritonitis
 Ajarkan penyebab dan rasional tindakan pada pasien
 Evaluasi pengobatan gastrointestinal
 Anjurkan pasien untuk memeriksa warna, volume, frekuensi, dan konsistensi BAB
 Evaluasi intake nutrisi
 Ajarkan pasien cara menjaga makan
 Anjurkan banyak makan tinggi serat
 Lakukan enema, laksative
 Informasikan pasien terhadap prosedur alat
 Buang impaksi secara manual
 Lakukan irigasi
 Timbang berat badan secara terat
2. DIARE
Defenisi : pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
Intervensi :
 Manajemen diare
Aktivitas:
Manajemen diare
 Evaluasi efek samping pengobatan gastrointestinal

 Ajarkan pasien minum obat antidiare
 Instruksikan pasien untuk menginagt jumlah, konsistensi, warna, frekuensi diare
 Ajarkan pasien untuk mengurangi makanan yang pedas
 Observasi turgor kulit
 Monitor kulit perianal
 Ajarkan pasien tentang diet seharhari
 Bantu pasien untuk mengurangi stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

 Hindari penggunaan laksative

3. KERUSAKAN PERTUKARAN GAS
Defenisi : kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida
Intervensi :
 Manajemen asam basa

 Manajemen jalan nafas
Aktivitas:
a. Manajemen asam basa
 Jaga kepatenan akses IV

 Jaga kepatenan jalan napas
 Pantau ABG dan level elektrolit
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP (tekanan vena sentral), MAP (tekanan arteri rata-
rata), PAP (tekanan arteri paru)
 Pantau kehilangan asam (muntah, diare, diuresis, melalui nasogastrik) dan bikarbonat (drainase
fistula dan diare)
 Posisikan untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat seperti membuka jalan napas dan menaikkan
kepala tempat tidur
 Pantau gejala gagal pernapasan seperti PaO2 yang rendah, peningkatan PaCO2, dan kelemahan otot
napas
 Pantau pola napas
 Pantau factor penentu pengangkutan oksigen jaringan seperti PaO 2, SaO2, kadar Hb dan cardiac
output
 Sediakan terapi oksigen
 Berikan dukungan ventilasi mekanik
 Pantau factor penentu konsumsi oksigen seperti SvO2, avDO2 (perbedaan oksigen arterivena)
 Dapatkan hasil labor untuk menganalisa keseimbangna asam basa seperti ABG, urin dan level
serum
 Pantau ketidakseimbangan elektrolit yang semakin buruk dengan mengoreksi ketidakseimbangan
asam basa
 Kurangi konsumsi oksigen seperti tingkatkan kenyamanan, control demam dan kurangi kecemasan
 Pantau status neurology
 Berikan obat alkali seperti sodium bicarbonat, berdasarkan hasil ABG
 Berikan oral hygiene dengan sering
 Dorong pasien dan keluarga untuk aktif dalam pengobatan ketidakseimbangan asam basa
b. Manajemen jalan nafas

 Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau dengan mendorong rahang sesuai keadaan
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial
 Identifikasi masukan jalan nafas baik yang aktual ataupun potensial
 Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai kebutuhan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction/pengisapan
 Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
 Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
 Kaji keinsetifan spirometer

 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi
tambahan
 Lakukan pengisapan endotrakeal atau nasotrakeal
 Beri bronkodilator jika diperlukan
 Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler
 Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic humidifier jika diperlukan
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Posisikan pasien untuk mengurangi dispnu
 Monitor pernafasan dan status oksigen
4. INKONTINENSIA DEFEKASI
Defenisi : perubahan pada kebiasaan defekasi normal yang dikarakteristikkan dengan pasase feses
involunter
Intervensi :
 Perawatan inkontinensia defekasi

 Bowel training
Aktivitas:
Perawatan inkontinensia defekasi
 Tentukan fisik dan psikologis yang menyebabkan inkontinensia defekasi

 Jelaskan etiologi masalah dan rasional dari tindakan
 Tentukan tujuan manajemen defekasi dengan pasien dan keluarga
 Diskusikan prosedur dan harapan pasien
 Instruksikan pasien untuk mengingat output fekal
 Implementasikan bowel training
 Monitor efek samping pengobatan
 Monitor diet dan cairan yang dibutuhkan
 Jaga kebersihan tempat dan pakaian
 Cuci tangan dengan air sabun dan keringkan alat
Bowel training
 Rencanakan bowel training dengan pasien

 Konsultasikan dengan dokter atas penggunaan supositoria
 Pastikan intake cairan cukup
 Anjurkan pasien makan makanan yang banyak cairan
 Pastikan latihan mencukupi
 Berikan supositoria
 Ajarkan pasien dilatasi rctal
 Evaluasi status bowel setiap hari
 Modifikasi bowel program

5. INKONTINENSIA URINARIUS FUNGSIONAL
Defenisi : ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk mencapai toilet tepat waktu untuk
menghindari kehilangan urin tanpa sengaja.
Intervensi :
 Perawatan inkontinensia urin
Aktivitas:
Perawatan inkontinensia urin
 Identifikasi faktor-faktor penyebab inkontinensia

 Berikan privacy eliminasi
 Jelaskan etiologi masalah dan rasional tindakan
 Monitor eliminasi urin
 Bersihkan area genital secara reguler
 Anjurkan pasien untuk mengingat output dan pola eliminasi
 Batasi cairan 2-3 jam sebelum tidur
 Instruksikan minum minimal 1500 cc cairan
 Monitor bowel habit
 Anjurkan untuk mendatangi specialist
6. INKONTINENSIA URINARIUS REFLEKS

Defenisi : kehilangan urin involunter pada interval yang dapat diprediksi ketika tercapai volume kandung
kemih tertentu.
Intervensi :
 Bladder training
Aktivitas:
Bladder training
 Tetapkan interval jadwal toiletting

 Tetapkan awal dan akhir jadwal toiletting selam 24 jam
 Tetapkan interval waktu tidak kurang dari 1 jam
 Anjurkan pasien untuk toiletting sesuai dengan jadwal yang ditentukan
 Jaga privasi pasien
 Hindari waktu toiletting lebih dari 5 menit
 Naikkan interval ½ jam jika pasien tidak mampu toiletting dua atau lebih sesuai jadwal

7. INKONTINENSIA URINARIUS STRES
Defenisi : rembesan urin tiba-tiba karena aktivitas yang meningkatkan tekanan intraabdomen.
Intervensi :
 Perawatan inkontinensia urin
Aktivitas:
Perawatan inkontinensia urin
 Identifikasi faktor-faktor penyebab inkontinensia

 Berikan privacy eliminasi
 Jelaskan etiologi masalah dan rasional tindakan
 Bersihkan area genital secara reguler
 Anjurkan pasien untuk mengingat output dan pola eliminasi
 Batasi cairan 2-3 jam sebelum tidur
 Instruksikan minum minimal 1500 cc cairan
 Monitor bowel habit
 Anjurkan untuk mendatangi specialist
8. KERUSAKAN ELIMINASI URIN
Defenisi : disfungsi pada eliminasi urin
Intervensi :
 Manajemen eliminasi urin
Aktivitas:
Manajemen eliminasi urin

 Monitor tanda dan gejala retensi urin
 Catat eliminasi urin terakhir
 Anjurkan keluarga untuk mencatat jumlah urin
 Laporkan pada dokter jika terdapat tanda-tanda infeksi traktur urinarius
 Anjurkan pasien minum 8 liter
 Bantu pasien toiletting secara rutin
 Instruksikan pasien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum prosedur

9. RETENSI URIN
Defenisi : pengosongan kandung kemih tidak komplet
Intervensi :
 Kateterisasi urin
Aktivitas:
Kateterisasi urin
 Jelaskan prosedur dan rasional tindakan

 Persiapkan set kateter
 Lakukan pemasangan kateter dengan tepat dan konsep steril
 Monitor intake dan output

DOMAIN 4
AKTIVITAS DAN
ISTIRAHAT
1. GANGGUAN POLA TIDUR

Definisi: Gangguan pada kuanttas dan kualitas tidur yang menghambat fungsi

 Afek tampak membolos (mis., kerja, sekolah)

 Pasien menyatakan perubahan alam perasaan
 Pasienmenyatakan penurunan status kesehatan
 Pasien menyatakan penurunan kualitas hidup
 Pasien menyatakan sulit konsentrasi
 Pasien menyatakan sulit tertidur
 Pasien menyatakan sulit tidur nyenyak
Faktor yang Berhubungan
 Pola aktivitas (mis., waktu, kuantitas) -
 Ansietas
 Depresi
 Faktor lingkungan (mis., kebisingan di lingkungan sekitar, pajanan terhadap Pasien menyatakan
kurang puas tidur (saat mi)
 Pasien me1aporkan
 peningkatan kecelakaan
 Pasien menyatakan kurang bergairah
 Pasien menyatakan sulit tidur
 kembali setelah terbangun
 Pasien menyatakan gangguan tidur yang berdampak pada keesokan hari
 Pasien menyatakan bangun terlalu pagi
 cahaya/gelap, suhu/
 kelembapan lingkungan sekitar,
 tatanan yang tidak familier)
 Ketakutan
 Tidur siang terlalu lama
 Perubahan hormon terkaitjenis
 kelamin
NOC
 istirahat
 tidur
 kesejahteraan (ini adalah diagnosa baru sehingga Noc belum menerbitkan hasil yang lain)
NIC :
 Peningkatan tidur
Aktivitas:
a. Peningkatan tidur
 Tentukan pola tidur atau aktivitas pasien
 Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama hamil, sakit, stres psikososial
 Jelaskan effek pola tidur pada pengobatan pasien
 Monitor pola tidur pasien dan jumlah waktu tidur
 Monitor fatigue yang dapat menyebabkan keletihan yang berlebihan
 Atur lingkungan yang dapat meningkatkan tidur
 Anjurkan pasien untuk tidur sesuai jadwal tidur
 Bantu pasien untuk mengurangi stres sebelum tidur

 Monitor makanan yang dimakan sebelum waktu tidur yang dapat mempengaruhi tidur
 Instruksikan pasien untuk relaksasi otot sebelum tidur
 Anjurkan kenyamanan dengan masase, posisi, dan affective touch
 Tingkatkan jam tidur
 Sesuaikan jadwal pengobatan untuk mendukung siklus tidur pasien
 Jelaskan pada pasien faktor-faktor yang berkontribusi untuk gangguan tidur
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang kenyamanan, teknik tidur, perubahan gaya hidup
yang bisa membuat tidur optimal
2. DEPRIVASI TIDUR
Defensi: Periode panjang tanpa tidur ç’tidur ayam” yang periodik dan alami secara terus-menerus)
Batasan Karakteristik
 Konfusi akut
 Agitasi
 Ansietas

 Apatis
 Sering memberontak
 Mengantuk di siang han
 Penurunari kemampuan fungsi
 Keletihan
 Fleeting nystagmus
 Halusinasi
 Tremor tangan
 Peningkatart sensitivitas terhadap nyeri
 Pergeseran tahap tidur terkait penuaan

 Demensia
 Paralisis tidur familial
 Aktivitas di siang han tidak V adekuat
 Hipersomnolen sistem saraf pusat idiopatik
 Narkolepsi
 Mimpi buruk
 Ketidakmampuan konsentrasi
 Iritabilitas
 Letargi
 Lesu
 Malaise
 Gangguanpersepsi (mis., gangguan sensasi tubuh, V waharn, merasa “melayang”)
 Gelisah V
 Reaksi lambat
 Paranoia sementara
 Praktik peran sebagai orang tua yang mengakibatkan tidak dapat tidur V
 Pergerakan ekstremitas periodik (mis., sindrom resah Vkal(i, miokionus nokturnal)
 Ketidaknyamarian lama (mis., fisik, psikologis)
 Higiene tidur selalu tidak adekuat
NOC
 istirahat
 tidur
NIC :
Aktivitas:

3. KESIAPAN MENINGKATKAN TIDUR
Deffinisi: Pola “tidur ayam” yang periodik dan alami, yang mernberi istirahat adekuat, mempertahankan
gaya hidup yang diinginkan, dan dapat ditingkatkan
 Kuaiititas tidur memenuhi kebutuhan perkembangan

 Mengekspresikan perasaan dapat beristirahat setelah tidur
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur
 Mematuhi rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur
 Penggunaan obat penginduksi tidur hanya kadang-kadang saja
NOC
 istirahat

 tidur
NIC :
Aktivitas:
4. RESIKO SINDROM DISUSSE
Defesisi : Resiko terhadap pemburukan sistim tubuh akibat pengistirahatan atau pembatasan muskulosketal
yang diprogram kam atau yang tidak dapat dihindari
Faktor resiko:
 Perubahan tingkat kesadaran

 Imobilisasi mekanis
 Paralisis
 Program mobilisasi
 Nyeri hebat
NOC
 Daya tahan
 Konsekwensi imobilitas: fisiologis
 Tingkat mobilitas
 Status neurologis: kesadaran

 Tingkat nyeri
NIC
 Pengelolaan energi
Aktifitas
 Tentukan penyebab keletthan (misatnya, karena perawatan nye

 Pantau respons kardiorespiratori terhadap aktivitas (msalnya,
 takikardia, disritrnia lain, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hernodinamik, dan frekuensi
respirasi);
 Pantau respons oksigen pasien (misalnya, riadi, irarna jantung,
 dan frekuensi respirasi) terhadap aktivitas perawatan diri
 Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi;
 Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanva waktu tidur.
 Pendidikan untuk Pasien Keluarga
 Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:
 Penggunaan peralatars, seperh oksigen, selama aktivitas;
 Penggunaan tekruik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi)
5. DEFISIENSI AKTIFITAS PENGALIH
Definisf: Penurunan stimulasi dan (atau mfnat atau partisipasi pada) aktivitas ekreasi atau aktivitas waktu
luang
 Periyataan pasien tentang rasa bosan (mis., berharap ad aktivitas yang dapat dilakukan,
Membaca)
 Hobi yang biasa dilakukan tidak dapat dilakukan di rumah sakit
 Kurang aktivitas pengalihan di lingkungan
NOC
 Partisipasi bermain
 Keterlibatan sosial
 Partisipasi diwaktu luang

NIC
 Terapi rekreasi
 Vasilitasi tanggung jawab terhadap diri
AKTIFITAS
 Kaji kemampuan aktifitas klien dalam beraktifitas

 Kaji kemampuan fisik dan mental klien untuk berperan dalam aktifitas
 Identifikasi ketertarikan pasien pada aktifitas
 Pantau respon emosi
 Pantau tingkat tanggung jawab yang telah diberikan terhadap klien
6. GAYA HIDUP KURANG GERAK
Defenisi : laporan kebiasaan hidup yang ditandai dengan tingkat aktivitas fisik rendah
Batasan karakteristik
 Memilih rutinitas sehari hari yang kurang latihan fisik

 Fisik tanpak tidak bugar
 Mengatakan lebih memilih aktifitas dengan kerja fisik rendah
Faktor yang berhubungan
 Defisiensi pengetahuan tentang manfaat latihan fisik pada kesehatan

 Kurang minat
 Kurang motifasi
 Kurang
Intervensi :
 Terapi rekreasi
Aktivitas:
Terapi rekreasi
 Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi kekurangan mobilisasi

 Bantu pasien mengeksplorasi makna kegiatan rekreasi
 Monitor kapasitas fisik dan mental untuk berpartisipasi dalam kegiatan rekreasi
 Libatkan pasien dalam perencanaan aktivitas rekreasi
 Bantu pasien memilih aktivitas rekreasi
 Bantu pasien mengidentifikasi manfaat aktivitas rekreasi
 Sediakan peralatan rekreasi yang aman
 Observasi kewaspadaan keamanan
 Supervisi sewaktu rekreasi
 Berikan rekreasi yang dapat mengurangi ansietas
 Beri reinforcement positif atas partisipasi pasien
 Monitor emosional, fisik, dan respon sosial terhadap aktivitas rekreasi
7. HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Defenisi : keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan
terarah.
 Penurunan waktu reáksi m

 Kesulitan membolak-balik
 Posisi
 melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis., meningkatkan perhatian pada
aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit)
 Dispnea setelab beraktivitas Perubahan cara berjalan
 Pergerakan gemetar
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukari keterimpilan motorik halus
 Keterbatasan rentang pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan
 Ketidakstabilari postur
 Pergerakan lambat –
 Pergerakan tidak terkoordinasi
• Intoleran aktivitas
• Perubahan metabolisme seluler
• Ansietas
• Indeks massa tubuh di alas persentil ke-75 sesuai usia
• Garigguan kognitif
• Kontraktur
• Kepercayaan budaya tentartg aktivitas yang sesuai usia
• Fisik tidak bugar
• Penurunan ketahanan tubuh
• Alam pèrasaan depresi
• Fenurunan kendall otot
• - Penurunan massa otot
NOC
 Ambulasi berjalan
 Ambulasi korsi roda
 Pergerakan sendi aktif
 Tingkat mobilitas
 Perawatan diri : AKS
 Pelaksanaan berpindah
 Penampilan yang seimbang
 Penampilart posisi tubuh
 Pergerakan sendi dan otot
 Melakukan perpindahan
 Ambulasi: berjalari
 Ambulasi: kursi roda
Intervensi :

 Terapi ambulasi
 Posisi
 Mobilitas sendi
Aktivitas:
Terapi ambulasi
 Mengenakan pakaian pasien dengan pakaian nonrestriktif

 Membantu pasien menggunakan footwear sebagai fasilitas berjalan dan pencegahan kecelakaan
 Mengatur tinggi rendah tempat tidur, jika diperlukan
 Mengganti posisi tidur dengan mudah dilakukan
 Meningkatkan kemampuan untuk bangun dari tidur atau dari kursi roda
 Membantu pasien untuk duduj dan menyamping dari tempat tidur
 Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana ambulansi, jika diperlukan
 Mengintruksikan penggunaan alat bantu, jika diperlukan
 Mengintruksikan pasien bagaiman posisi yang benar dalam proses berpindah
 Gunakan gaitbelt untuk membentu berpindah dan ambulansi, jika diperlukan
 Menolang pasien untuk berpindah, jika dibutuhkan
 Menyediakan cueing ard di kepala sebagai fasilitas untuk berpindah
 Menyediakan alat bantu (mis. Cane, walker atau kursi roda) untuk ambulansi, jika pasien tidak
siap
 Membantu pasien dengan inisial ambulansi dan jika dibutuhkan
 Mengintruksikan pasien tentang keamanan berpindah dan teknik ambulansi
 Mengontrol pasien menggunakan crutches atau alat bantu jalan lainya
 Membantu pasien untuk berdiri dan ambulansi jarak jauh
 Membantu pasien untuk meningkatkan kemandirian dalam ambulansi jarak jauh
 Meningkatkan kemandirian ambulansi dengan batas aman
 Mambantu pasien untuk “up ad lib”, jika diperlukan
Posisi
 Menyediakan tempat tidur yang terapeutik
 Memelihara kenyamanan tempat tidur
 Menempatkan dalam posisi yang terapeutik
 Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran tubuh
 Kelumpuhan/menyokong bagian tubuh
 Memperbaiki bagian tubuh
 Menghindari terjadinya amputasi dalam posisi fleksi
 Memposisikan untuk mengurangi dyspnea (mis. posisi semi melayang), jika diperlukan
 Memfasilitasi pertukaran udara yang bagus untuk bernafas
 Menyarankan untuk peningkatan rentang latihan
 Menyediakan pelayanan penyokong untuk leher
 Memasang footboard untuk tidur
 Gunakan teknik log roll untuk berputar
 Meningkatkan eliminasi urin, jika diperlukan
 Menghindari tempat yang akan melukai
 Menopang dengan backrest, jika diperlukan
 Memperbaiki kaki 20 derajat diatas jantung, jika diperlukan

 Menginstuksikan kepada pasien bagaimana menggunakan posisi yang bagus dan gerak tubuh yang
bagus dalam beraktifitas
 Mengontrol sistem pelayanan untuk mengatur persiapan
 Memelihara posisi akan integritas dari sistem
 Memperbaiki kepala waktu tidur, jika diperlukan
 Mengatur indikasi kondisi kulit
 Membantu imobilisasi setiap 2 jam, sesuai jadwal
 Gunakan alat bantu layanan untuk mendukung kaki (mis. Hand roll dan trochanter roll)
 Menggunakan alat-alat yang digunakan berulang ditempat yang mudah dijangkau
 Menempatkan posisi tempat tidur yang nyaman agar mudah dalam perpindahan posisi
 Menempatkan lampu ditempat yang mudah dijangkau

8. HAMBATAN MOBILITAS BERKORSI RODA/BERPINDAH,BERJALAN
Defenisi: Keterbatasan kemampuan menggunakan kurs roda secara mandiri di dalam Tingkungan
 Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda manual di tepi jalan

 Hambatari kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda otomatis di tepi jalan
 Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda manual pada permukaan rata
 Hambatan kemampuan untuk
 mengoperasikan kursi roda otomatis pada permukaan rata
 Hambatan kemampan untuk mengoperasikan kursi roda manual pada permukaari yang tidak ratá
 Hambatan kemampuan.untuk merigoperasikan kursi roda
 otomatis pada permukaan yang. tidak rata
 Hambatañ kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda manual di permukaan menanjak
(tanjakan)
 Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda otomatis di perrnukaan menanj ak
(tanjakan) Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda manual di permukaan
menurun (turunan)
 Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda otomatis di permukaan menurun
(turunan)
 Gangguankognitif
 Fisik tidak bugar
 Defisiensi pengetahuan
 Alam perasaan depresi
 Keterbatasan lingkungan (mis., tangga, tanjakan, permukaan
9. KELAMBATAN PEMULIHAN PASKA BEDAH
Definish Pemanjangan jumlah han pascabedah yang diperlukan untuk memulal-dan melakukan aktivitas
untuk mempertahankan kehidupan,. kesehatan, dan kesejahteraan

 Hilang selera makan tanpa mual
 Kesulitari bergerak
 Bukti hambatan penyembuhan area pembedahan (mis., kemerahan, indurasi, drainase, imobilisasi)
 Keletihan
 Hilang selera makan disertai mual
 Persepsi bahwa dibutuhkan waktu lebih panjang untuk
 pulih
 Penundaan memulai kembali
 aktivitas keija
 Memerlukan bantuan untuk melakukan perawatan din
 Melaporkan ketidaknyamartan
 Melaporkan nyeri
 Prosedur pembedahan luas

 Obesitas
 Nyeri
 Infeksi rea pembedahan pascabedah
 Harapan prabedah
 Prosedur pembedahan lama
10. GANGGUAN MEDAN ENERGI
Defenisi : gangguan aliran energi disekitar individu yang mengakibatkan ketidakselarasan tubuh, pikiran,
dan atau jiwa.
 Persepsi perubahan pada pola aliran energi : pergerakan dan gelombang, kesemutan ,rasa penuh,
suara(nada,kata kata)
 Perubahan suhu hangat dingin
 Perubahan penglihatan seperti perubahan warna
 Obstuksi
 Kongesti
 Penurunan aliran medan energi
 Pelambatan atau pemblokan aliran energi sekonder
NOC
 Kesejahteraan spritual
 kesejahteraan
NIC :
 Therapeutic touch

Aktivitas:
Therapeutic touch
 Pusatkan diri seseorang secara fisik dan psikologi untuk relaksasi

 Duduk dengan posisi relaks dan badan lurus
 Tutup mata dan tarik nafas secara lambat
 Ekuilibrium untuk persiapan energi fisik dan psikodinamik
 Letakkan tangan 2-3 inchi dari kulit pasien
 Gerakkan tangan secara lambat diatas kulit pasien
 Lengkapi pengkajian tubuh, tipe head to toe, depan belakang
 Catat tanda objektif pasien: relaksasi, respirasi lambat, nyeri, muntah, dan peningkatan peristaltik
11. KELETIHAN
Defenisi : rasa letih luar biasa dan penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa pada tingkat yang biasanya
secara terus-menerus.
 Gangguan konsentrasi
Gangguan libido
 Penurunan performa
• Kurang minat terhadap dunia sekitar
• Mengantuk
• Merasa bersalah karena tidak dapat meujalankan tariggung jawab
 Ketidakmampuan meinpertahankan aktivitas fisik pada tingkat yang biasanya
 Ketidakmarnpuan memprtahankan rutinitas yang biasanya
 Ketidakmampuan memulihkan énergi, setelah tidur sekalipun
 Peningkatan keluhan fisik a Peningkatan kebutuhan terhadap isitirahat
 Introspeksi
 Kurang energi
 Letargi
 Lesu
 Persepsi membutuhkan energi
 tambahan untuk menyelesaikan tugas rutin
 Lelah
 Mengatakan kurang energi yaig tidak kunjung reda
 Mengatakan kurang energi yang hiarbiasa
 Psikologis
 Ansietas
 Gaya hidup membosankan
 Depresi -
 Stres

 Fisiologis
 Anemia
 Status penyakit
 Peningkatan kelelahan fisik
NOC
 konsentrasi
NIC:
 Manajemen energi
Aktivitas:
Manajemen energi
 Kaji batasan kekuatan fisik pasien

 Kaji penyebab kelemahan menurut klien atau persepsi lain
 Kaji penyebab fatique
 Kaji apa dan seberapa banyak aktivitas yang di indikasikan
 Monitor intake makanan untuk sumber energi adekuat
 Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan sebagai suplai energi tinggi
 Monitor fisik dan emosional fatique
 Monitor respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
 Monitor pola dan lama tidur pasien
 Monitor lokasi dan keadaan ketidaknyamanan atau nyeri saat aktivitas klien
 Kurangi ketidaknyamanan fisik melalui fungsi kognitif dan monitoring terhadap aktivitas
 Batasi hiperaktifitas klien
 Batasi stimulus eksternal
 Batasi jumlah pengunjung
 Anjurkan bedrest/pembatasan aktivitas
 Atur periode aktivitas
 Monitor respon oksigen pasien
 Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien
 Tentukan penyebab fatigue seperti nyeri, medikasi dan pegobatan
 Pantau intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
 Konsulkan dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan intake makanan yang tinggi energi
 Batasi rangsangan lingkungan seperti cahaya dan keributan untuk memfasilitasi relaksasi
 Batasi pengunjung
 Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
12. INTOLERANSI AKTIVITAS
Defenisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan dan menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
 Konfusi akut
 Agitasi

• Ansietas
• Apatis
• Sering memberontak
• Mengantuk di siang han
 Penurunari kemampuan fungsi
 Keletihan
• Fleeting nystagmus
 Halusinasi
 Tremor tangan
• Peningkatart sensitivitas terhadap nyeri
 Pergeseran tahap tidur terkait

 penuaan
 Demensia
 Paralisis tidur familial
 Aktivitas di siang han tidak V
 adekuat
 Hipersomnolen sistem saraf
 pusat idiopatik
 Narkolepsi
 Mimpi buruk
• Ketidakmampuan konsentrasi
 Iritabilitas
• Letargi
 Lesu
 Malaise
 Gangguanpersepsi (mis., gangguan sensasi tubuh, V waharn, merasa “melayang”)
 Gelisah
 Reaksi lambat
 Paranoia sementara
 Praktik peran sebagai orang tua yang mengakibatkan tidak dapat tidur V
 Pergerakan ekstremitas periodik (mis., sindrom resah Vkal(i, miokionus nokturnal)
 Ketidaknyamarian lama (mis., fisik, psikologis)
 Higiene tidur selalu tidak adekuat
NOC
 Tingkat kenyamanan
 Tingkat nyeri
 Penyesuwaian psikososial
 Perubahan hidup
 Kualitas hidup
 Istirahat
 Tidur
 Kesejahteraan

NIC:
Aktivitas:
Manajemen energi

13.

15.RESIKO INTOLERANSI AKTIVITAS
Defenisi : beresiko mengalami ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
 Status perilaku yang bugar

 Riwayat intoleransi aktifitas yang sebelumnya
 Tidak berpengalamam terhadap aktifitas
 Adanya maslah sirkulasi
 Adanya maslah pernafasan
NOC
 Keefektifan pompa jantung

 Status sirkulasi
 Koping
 Status respirasi
 Penghematan energi
NIC :
 Support emosional
Aktivitas:
Support emosional
 Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosionalnya.

 Bantu pasien dalam mengenali perasaan,seperti kecemasan,marah,atau kesedihan.
 Beri dukungan pada pasien untuk menekan perasaan cemas,marah,atau sedih.
 Diskusikan akibat dari tidak mengerjakan dengan perasan bersalah dan malu
 Dengarkan ekspresi perasaan dan kepercayaan
 Fasilitasi identifikasi pasien terhadap tanda-tanda respon dari koping dengan ketakutan.
 Beri dukungan selama fase penolakan, marah, penawaran,sampai fase penerimaan.
 Identifikasi fungsi kemarahan, frustasi, dan layanan untuk pasien
 Tetap dengan pasien dan lakukan tindakan penyelamatan dan perlindungan selama periode
kecemasan.
 Pertimbangkan untuk konseling, jika diperlukan
Manajemen energi


17. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
Defenisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
• Napas dalam
• Perubahan gerakan dada
• Mengambil posisi tiga titik
• Bradipneu
• Penurunan tekanan ekspirasi

• Penunman tekanan inspirasi
• Penurunan ventilasi semenit
• Penurunan kapasitas vital
• Dispneu
• Peningkatan diameter anterior-posterior
• Napas cuping hidung
• Ortopneu
• Fase ekspirasi yang lama
• Pemapasan pursed-lip
• Takipneu
• Penggunaan otot-otot hantu untuk bernapas
Faktor Resiko/Faktor yang Berhubungan:
• Ansietas
• Posisi tubuh
• Deformitas tulang
• Deformitas dinding dada
• Kerusakan kognitif
• Kelelahan
• Fliperventilasi\
• Sindrom hipoventilasi
• Kerusakan muskuloskeletal
• Imaturitas neurologis
• Disfungsi neuromuskular /
• Obesitas
 Nyeri
• Kerusakan persepsi
• Ketelahan otot-otot respirasi
• Cedera tulang belakang
NOC
• Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas

• Status Pernapasan: Ventilasi
• Status Tanda-Tanda Vital
NIC
 Manajemen jalan napas

• Penurunan ansietas
• Batuk efektif
• Ventilasi mekanik
• Weaning ventilator mekanik
• Terapi oksigen
• Relaksasi otot secara progresif
• Pemantauan respirasi
• Surveillance
• Bantuan ventilasi
• Pemantauan tanda-tanda vital

Intervensi :
Aktivitas:
Manajemen jalan nafas
tambahan
18. PENURUNAN CARDIAC OUTPUT
Defenisi : ketidakdekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
a. Perubahan kecepatan jantung/ irama

• Aritnia
• Bradikardi if
• Penibahan EKG
• Palpitasi
• Takikardi
b. Perubahan preload

• Edema
• Penurunan tekanan vena central
• Penurunan tekanan arteri paru
• Kelemahan
• Peningkatan tekanan vena central
• Peningkatan tekanan arteri pam
• Distensi venajugularis
• Murmur
• Peningkatan BB
‘
c. Perubahan afterload
• Ku lit berkeringat
• Dispnea “
• Penurunan nadi perifer
• Penurunan resistensi pembuluh darah pulmonal
• Penurunan tahanan tekanan darah sistemik
• Peningkatan resistensi pembuluh darah pulmonal
• Peningkatan tahanan tekanan darah sistemik
• Oliguria
• Pengisian kembali dan penifer
• Perubahan wama kulit ,
• Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda
d. Perubahan kontraktilitas
• Ronki basah
• Batuk
• Fraksi ejeksi <40%
• Penurunan index beban kerja ventrikel kin ‘i.’
• Penurunan index volume gerak
• Penurunan index jantung
• Ortopnea
• Dispnea nocturnal paroksismal
• S3 atau S4 (bunyi jantung)
• Kegelisahan
• Keresahan
• Perubahan kecepatan jantung

• Perubahan mama
• Perubahan volume gerak
• Perubahan aftenload
• Perubahan kontraktilitas ,
• Perubahan preload
NOC:
 Menunjukkan curah jantung yang memuaskan, dibuktikan dengan keefektifan pompa jantung,
status sirkulasi, perfusi jaringan (organ abdomen), dan perfusi jaringan (perifer)

 Menunjukkafl status sirkulasi dibuktikan dengan indicator kegawatan sebagai berikut (spesifik l-
5:ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak).
 Tekanan darah sistolik, diastolik, dan rerata rentang tekanan darah dalam batas normal
 Denyutjantung dalam batas normal f
 Tekanan vena sentral dan tekanan dalam pam dalam batas normal
 Hipotensi ortostatis tidak ada
 Distensi vena leher tidak ada
 Edema perifer tidak ada
 Asites tidak ada
 Denyut perifer kuat dan simetris v
 Status kognitifdalam batas normal “
NIC
• Manajemen Asam-Basa
• Manajemen Asam-Basa: Asidosis Metabolik
• Manajemen Asam-Basa: Alkalosis Metabolik
• Manajemen Asam-Basa: Asidosis respirasi
• Manajemen Asam-Basa: Alkalosis respirasi
• Monitor Asam-Basa
• Monitorjalan nafas v
• Manajemen jalan nafas .1
• Perawatanjantung v
• Perawatanjantung akut
• Perawatan jantung: rehabilitatif
• Perawatan Sirkulasi: alat bantu mekanis *
• Manajemen Kode
• Manajemen elektrolit
• Manajemen elektrolit: Hiperkalsemia
• Manajemen elektrolit: Hiperkalemia
• Manajemen elektrolit: Hipermagnesemia
• Manajemen elektrolit: Hipematremia
• Manajemen elektrolit: Hiperpospatermia
• Manajemen elektrolit: Hipokalsemia
• Manajemen elekti-olit: 1-lipokalemia
• Manajemen elektrolit: Hipomagnesemia
• Manajemen elektrolit: Hiponatremia
• Manajemen elektrolit: Hipospatermia
• Monitor elektrolit
• Monitor elektrolitjanin: lntrapartum
• Management energi
• Manajemen zat cair dan gas/ elektrolit
• Manajemen zat cair dan gas
• Monitor zat cair dan gas
• Terapi Hemodialisa
• Pengaturan Hemodinamik
• Administrasi pengobatan

• Administrasi pengobatan: Intraosseous
• Manajemen pengobatan
• Monitor Kejiwaan
• Terapi Oksigen
• Perawatan kateter Peripherally Inserted Central (PlC)
• Monitor pernafasan v
• Resusitasi
• Resusitasi: Fetus
• Resusitasi: Neonatus
• Manajemen syok
• Penatalaksanaan syok jantung
• Pencegahan syok
 Perawatan jantung
 Perawatan jantung akut
 Regulasi hemodinamik
Aktivitas:
a. Perawatan jantung
 Evaluasi nyeri dada (seperti: intensitas, lokasi, penyebaran, durasi, faktor presipitasi, dan faktor
yang meringankan)
 Lakukan penilaian yang komprehensif pada sirkulasi perifer (seperti: hitung nadi perifer, edema,
kapiler refill, warna, dan suhu ekstremitas)
 Dokumentasikan adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Pantau tanda vital dengan sering
 Pantau status kardiovaskuler
 Pantau disritmia jantung, termasuk gangguan pada ritme dan konduksinya
 Pantau status pernafasan untuk gejala gagal jantung
 Pantau abdomen untuk indikasi penurunan perfusi
 Pantau keseimbangan cairan (seperti intake/output dan berat badan per hari)
 Pantau fungsi pacemaker, jika sesuai
 Kenali adanya gangguan pada tekanan darah
 Kenali efek psikologis dari kondisi yang mendasari
 Evaluasi respon pasien terhadap ektopi atau disritmia
 Berikan terapi antiaritmia tergantung pada kebijaksanaan unit Rumah Sakit (seperti: medikasi
antiaritmia, kardioversi, atau defibrilasi), jika sesuai
 Pantau respon pasien terhadap medikasi antiaritmia
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang pembatasan dan peningkatan aktivitas
 Susun periode latihan dan istirahat untuk mencegah fatigue
 Pantau toleransi aktivitas pasien
 Pantau adanya dispnea, fatigue, takipnea, dan orthopnea
 Dukung penurunan stress
 Bangun hubungan yang suportif dengan pasien dan keluarga
 Ajarkan pasien bahwa penting untuk melaporkan jika terasa nyeri dada dengan segera
 Sediakan dukungan spirital untuk dan/atau keluarga, jika sesuai
b. Perawatan jantung akut

yang meringankan)
 Sediakan alat untuk menghubungi perawat yang sedang bertugas, dan beritahu pasien dan keluarga
bahwa panggilan mereka akan segera dijawab
 Pantau ritme dan denyut jantung
 Auskultasi bunyi jantung
 Kenali frustasi dan ketakutan yang disebabkan oleh ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan
dan karena paparan pada mesin dan lingkungan asing
 Auskultasi paru untuk bunyi crackles atau yang lainnya
 Pantau status neurologi
 Pantau masukan/keluaran, keluaran urin, dan berat badan setiap hari, jika sesuai
 Pilih lead EKG terbaik untuk pemantauan lebih lanjut, jika sesuai
 Dapatkan 12-Lead EKG, jika sesuai
 Ambil gambaran serum, CK (kreatin kinase), LDH (Lactat dehydrogenase) , dan level AST
(aspartat transaminase), jika sesuai
 Pantau fungsi ginjal (seperti: BUN dan level CR), jika sesuai
 Pantau uji fungsi hati, jika sesuai
 Pantau nilai lab untuk elektrolit, yang dapat meningkatkan resiko disritmia (seperti: potassium dan
magnesium serum), jika sesuai
 Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, jika tersedia (seperti: tekanan vena sentral dan
tekanan kapiler/arteri pulmoner
 Berikan makanan kecil dengan sering
 Batasi masukan kafein, sodium, kolesterol, makanan berlemak tinggi
 Pantau keefektifan terapi oksigen, jika sesuai
 Pantau faktor yang menentukan dalam pemberian oksigen (seperti PaO 2 dan level Hb dan curah
jantung), jika sesuai
 Pertahankan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan penyembuhan
 Ajarkan pasien untuk menghindari aktivitas yang berakibat dalam manuver Valsalva (seperti:
mengejan selama BAB)
 Berikan medikasi yang bisa mencegah episode dari manuver Valsalva (seperti pelunak feses,
antiemetik), jika sesuai
 Hindari mengambil suhu rektal
 Mencegah pembentukan trombus perifer (seperti mengubah posisi setiap 2 jam dan memberikan
antikoagulan dengan dosis rendah)
 Memberikan medikasi untuk mengurangi/mencegah nyeri, jika diperlukan
c. Regulasi hemodinamik
 Kenali timbulnya perubahan tekanan darah
 Auskultasi bunyi paru terhadap krakles atau bunyi yang mencurigakan lainnya
 Monitor dan dokumentasikan kecepatan jantung, irama, dan nadi
 Monitor tingkat elektrolit
 Monitor tahanan sistemik dan vascular pulmonari, jika memungkinkan
 Monitor cardia output dan atau cardiac index dan stroke ventrikel kiri bekerja dengan index, jika
memungkinkan
 Berikan inotropik positif / pengobatan kontraktilitas
 Evaluasi efek samping dari pengobatan inotropik negatif
 Monitor nadi periperal, kapilar refil, suhu dan warna ekstremitas

 Angkat kepala dari tempat tidur, jira memungkinkan
 Posisikan kepala pada posisi Trendelenberg, jika memungkinkan
 Monitor edema periperal, distensi pembuluh darah jugularis, dan bunyi jantung S3 dan S4
 Monitor kapiler pulmonari / tekanan baji arteri dan vena sentral / tekanan atrial kanan, jika
memungkinkan
 Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretik, jika tersedia
 Berikan pengobatan vasodilator dan atau vasokonstriktor, jika tersedia
 Monitor masukan / haluaran, haluaran urine, dan berat pasien, jika memungkinkan
 Pasang kateter urine, jika tersedia
 Minimalkan / kurangi stresor lingkungan
 Berikan pengobatan antiaritmia, jika tersedia
 Monitor efek dari pengobatan
 Monitor fungsi alat pacu jantung, jika tersedia
 Evaluasi efek dari terapi cairan
19. KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

Defenisi : penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan
• Denyut nadi lemah/tidak terasa”

• Perubahan fungsi motorik
• Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, bulu, kelembaban, kuku, perasaan,suhu).
• Tekanan darah berubah dalam ektremitas — Pincang/ tmpang
• Warna yang tidak kembali semula pada kaki saat menurunkannya
• Terlambatnya penyembuhan luka perifer
• Denyut nadi diminished
• Udem
• Nyeri ekstremitas
• Kesemutan
• Warna kulit pucat pada elevasi.
• Kurangnya pengetahuan tentang faktor-faktor yang memberatkan seperti merokok, gaya hidup
yang monoton/santai, trauma (luka berat), kegemukan, pemasukan garam, kurang bergerak.
• Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit seperti diabetes, kadar lemak yang tinggi
Dalam darah.
• Diabetes mellitus
• Tekanan darah tinggi

• Gaya hidup santail monoton
• Merokok
NOC
• Fungsi sensori kutaneus

• Integritas jaringan : membrane kulit dan mukosa
• Perfusi jaringan : perifer
NIC
• Manajemen Asarn-Basa
• Pemantauan Asam-Basa
• Uji Labor Bedside(sisi tempat tidur)
• perawatan sirkulatori
• Perawatan sirkulatori : Peralatan bantuan mekanis
• Tindakan pencegahan sirkulatori
• Perawatan darurat
• Manajemen cairanlelektrolit
• Manajemen cairan
• Pemantauan cairan
• Perawatan kaki
• Pengaturan hemodinamik
• Manajemen hipovolemi
• Pemantauan TIK (tekanan intra cranial)
• Pemantauan hemodinamik invasif
• Interpretasi data laboratorium
• Pemantauan neurologis/saraf
• Manajemen nutrisi
• Terapi oksigen
• Manajemen sensasi perifer
• Tindakan pencegahan tumiket pneumatik
• Positioning/penernpatan tubuh
• Pencegahan penekanan borok/bisul
• Resusitasi (mempertahankan fungsi tubuh yang vital)
• Resusitasi : neonatus (BBL)
• Manajemen syok
• Manajemen syok : jantung
• Manajemen syok : vasogenik
• Pengamatan/pengawasan Kulit N!
• Pemantauan tanda-tanda vital
 Monitor neurologik
 Manajemen sensasi perifer
 Perawatan sirkulasi
 Monitor TIK
Aktivitas:
a. Monitor neurologik

 Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil.
 Monitor tingkat kesadaran.
 Monitor tingkat orientasi.
 Monitor GCS.
 Monitor memori sekarang, rentang perhatian, memori masa lampau, mood, emosi, dan prilaku.
 Monitor TTV: suhu, takanan darah, nadi, dan pernafasan.
 Monitor status pernafasan: level ABG, kedalaman, pola, frekuensi, dan kekuatan nafas.
 Jika diindikasikan, monitor parameter hemodinamik invasif.
 Monitor tekanan intrakranial dan tekanan kardiopulmonal.
 Monitor refleks kornea.
 Monitor refleks batuk dan muntah.
 Monitor tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan, dan propriosepsi.
 Monitor pronator drift.
 Monitor kekuatan menggenggam.
 Monitor adanya tremor.
 Monitor kesimetrisan wajah.
 Monitor adanya penjuluran lidah keluar.
 Monitor respon pasien.
 Monitor EOM dan karakteristik penglihatan.
 Monitor adanya gangguan visual: diplopia, nystagmus, dan lain-lain.
 Catat adanya keluhan sakit kepala.
 Monitor karakteristik bicara: kefasihan, apasia, atau kesulitan menemukan kata-kata.
 Monitor respon terhadap stimulus: verbal, taktil, dan sesuatu yang membahayakan.
 Monitor bentuk atau diskriminasi dingin/panas.
 Monitor adanya parestesia.
 Monitor kemampuan mengecap makanan.
 Monitor pola keringat.
 Monitor respon babinski.
 Monitor respon chusing.
 Monitor drainase kraniotomi/laminektomi.
 Monitor respon terhadap pengobatan.
 Jika perlu, konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk konfirmasi data.
 Jika perlu, naikkan frekuensi pemantauan neurologis.
 Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK.
 Informasikan pada psikian tentang perubahan kondisi pasien.
 Jika perlu, sediakan protokol emergensi.
b. Manajemen sensasi perifer
 Pantau perbedaan ketajaman/tumpul atau panas/dingin dari kulit pasien (perifer).

 Pantau adanya paresthesia : kebas, kesemutan, hyperesthesia, dan hypoesthesia.
 Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang masih sehat untuk mengidentifikasi/
menentukan suhu dari makanan, minuman, air untuk mandi, dll.
menentukan lokais atau teksture suatu benda.
 Instruksikan kepada pasien/ keluarganya untuk memperhaitkan posisi bagian-bagian tubuh ketika
mandi, duduk, atau berpindah/merubah posisi tubuhnya.

 Instruksikan kepada pasien/keluarganya untuk selalu memeriksa/memantau integritas kulit yang
mengalami cedera/gangguan sensasi setiap hari.
 Monitor/pantau kemampuan pasien untuk berpakaian/memakai baju, sepatu, dan alat bantu pasien
jikalau ada, dll.
 Instruksikan kepada pasien/keluarga untuk menggunakan termometer untuk mencek suhu air.
 Gunakan prinsip steril ketika membersihkan peralatan makan pasien.
 Gunakan sarung tangan atau pakaian pelindung lainnya pada tubuh ketika tubuh berkontak dengan
objek yang berpotensi mengandung zat-zat yang berbahaya (misalnya : karena suhu, teksture, atau
karakteristik lainnya)
 Hindari atau hati-hati dalam penggunaan barang-barang yang memiliki suhu tertentu, seperti
heating pad, termos, dan ice packs.
 Anjurkan dan ajari pasien cara berjalan yang baik, gunakan sepatu yang lembut dan tidak bertumit
atau tumitnya rendah.
 Letakkan atau pasang cradle di atas bagian tubuh yang mengalami gangguan untuk mencegahnya
tersinggung oleh bagian tempat tidur yang lain
 Cek atau periksa adanya benda-benda asing di sepatu, kantung baju dan pakaian pasien.
 Instruksikan kepada pasien untuk mengubah-ubah posisinya (sesuai dengan waktu tertentu) ketika
adanya rasa tidak nyaman.
 Kurangi penggunaan alat-alat yang dapat menimbulkan tekanan pada pasien secara tepat dan
sesuai dengan kondisi pasien
 Gunakan alat pengurang timbulnya tekanan pada pasien
 Lindungi bagian-bagian tubuh pasien dari perubahan suhu yang ekstrem
 Immobilisasi kepala, leher, dan tulang belakang pasien secara tepat.
 Pantau kemampuan defekasi pasien
 Kaji penyebab jika pasien tidak mampu BAB
 Sediakan tempat penampung BAB pasien jika pasien tidak mampu BAB ke kamar mandi
 Periksa pemberian analgesik dan berikan analgesik kepada pasien
 Monitor atau pantau adanya gejala trombhoplebitis atau trombosis dari pembuluh darah vena
 Diskusikan dan identifikasi dengan tenaga medis lainnya penyebab dari adanya perubahan sensasi
atau sensasi yang abnormal pada pasien.
 Instruksikan pasien untuk memantau sendiri posisi dari bagian-bagian tubuhnya ketika adanya
tanda-tanda kerusakan atau gangguan.
c. Perawatan sirkulasi
 Lakukan penilaian dari sirkulasi keseluruhan (ex : periksa detak keseluruhan, edema, kapiler refil,
warna, dan suhu dari ekstremitas)
 Evaluasi edema dan denyutan keseluruhan
 Periksa kulit untuk stasis ulserasi atau luka
 Palpasi anggota badan dengan teliti
 Kaji derajat ketidaknyamanan dan nyeri
 Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, jika memungkinkan
 Gunakan stoking antiembolisme (ex : elastis atau stoking yang berisi udara), jika memungkinkan
 Buka stoking antiembolisme selama 15-20 menit setiap 8 hari
 Angkat badan 200 atau lebih diatas jantung untuk meningkatkan venous return, jika
memungkinkan
 Berikan pengobatan antiplatelet atau antikoagulan, jika memungkinkan
 Ubah posisi pasien paling sedikit setiap 2 hari, jika memungkinkan
 Gunakan tempat tidur/matras terapeutik, jika memungkinkan

 Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif selama istirahat, jika memungkinkan
 Anjurkan pasien bahwa pentingnya mencegah vena stasis (ex : tidak menyilangkan kaki,
mengangkat kaki tanpa melipat lutut, dan latihan)
 Ajarkan pasien untuk perawatan kaki yang tepat
 Pelihara/atur hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan kekentalan darah
 Monitor status cairan, pemasukan intake dan output
 Batasi merokok
d. Monitor TIK
 Membantu pemasangan alat monitoring TIK
 Berikan informasi kepada keluarga dan orang penting lainnya.
 Tentukan skala dan level transducer.
 Irigasi sistem aliran.
 Atur pengingat waktu.
 Ambil sampel cairan serebrospinal
 Rekam gambaran TIK dan analisa bentuk gelombangnya.
 Monitor tekanan perfusi serebral.
 Catat perubahan respon pasien terhadap stimulus.
 Monitor TIK pasien dan respon neurologis untuk aktivitas perawatan.
 Monitor jumlah atau tingkat drainase cairan serebrospinal.
 Monitor intake dan output.
 Jika perlu lakukan restrain pada pasien.
 Dengan gelembung, monitor tekanan tabung.
 Ubah transducer atau sistem aliran.
 Ubah dan atau kuatkan lokasi pemasangan.
 Monitor lokasi yang bisa diserang infeksi.
 Monitor suhu dan hitung darah lengkap.
 Periksa terjadinya rigiditas nukal pada pasien.
 Beri antibiotik.
 Posisikan pasien dengan sudut elevasi kepala 30 sampai 45 dan leher dalam posisi netral dan
kurangi stimulus lingkungan.
 Beri asuhan keperawatan untuk mengurangi peningkatan TIK.
 Ubah prosedur pengisapan untuk mengurangi peningkatan TIK dengan pengenalan kateter seperti
pemberian lodokain dan batasan pelaksanaan suction.
 Pertahankan pengawasan hiperventilasi.
 Pertahankan tekanan arteri sistemik dalam batas spesifik.
 Berikan agen farmakologi untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik.
 Laporkan kepada dokter jika peningkatan TIK tidak memberikan respon terhadap treatment.

20. RESIKO PENURUNAN PERFUSI JARINGAN JANTUNG
Defenisi : resiko penurunan sirkulasi jantung(arteri koronaria) Kekurangan oksigen akibat kegagalan
sampai ke jaringan pada tingkat kapiler.
• PiIKB
• Operasijantung
• Tamponade jantung
• Spasme arteri koronaria i
• DM
• Penyalahgunaan obat
• Peningkatan protein C-reaktif
• Riwayat keluarga dengan penyaki arteri koronaria
• Hiperlipidemia
• Hipertensi
• Hipovolemia
• Hipoksemia
• Hipoksia
• Kurang pengetahuan tentang cara memodifikasi faktor resiko : ( merokok, obesitas, \..J gaya hidup
yang santai)
NOC
• Tingkat Nyeri
• Perfusi jaringan Jantung
• Tanda vital
NIC:
 Perawatan jantung akut

 Monitor respirasi
Aktivitas:
a. Perawatan jantung akut

yang meringankan)
 Sediakan alat untuk menghubungi perawat yang sedang bertugas, dan beritahu pasien dan keluarga
bahwa panggilan mereka akan segera dijawab
 Pantau ritme dan denyut jantung
 Kenali frustasi dan ketakutan yang disebabkan oleh ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan
dan karena paparan pada mesin dan lingkungan asing
 Auskultasi paru untuk bunyi crackles atau yang lainnya
 Pantau status neurologi

 Pantau masukan/keluaran, keluaran urin, dan berat badan setiap hari, jika sesuai
 Pilih lead EKG terbaik untuk pemantauan lebih lanjut, jika sesuai
 Dapatkan 12-Lead EKG, jika sesuai
 Ambil gambaran serum, CK (kreatin kinase), LDH (Lactat dehydrogenase) , dan level AST
(aspartat transaminase), jika sesuai
 Pantau fungsi ginjal (seperti: BUN dan level CR), jika sesuai
 Pantau uji fungsi hati, jika sesuai
 Pantau nilai lab untuk elektrolit, yang dapat meningkatkan resiko disritmia (seperti: potassium dan
magnesium serum), jika sesuai
 Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, jika tersedia (seperti: tekanan vena sentral dan
tekanan kapiler/arteri pulmoner
 Berikan makanan kecil dengan sering
 Batasi masukan kafein, sodium, kolesterol, makanan berlemak tinggi
 Pantau keefektifan terapi oksigen, jika sesuai
 Pantau faktor yang menentukan dalam pemberian oksigen (seperti PaO 2 dan level Hb dan curah
jantung), jika sesuai
 Pertahankan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan penyembuhan
 Ajarkan pasien untuk menghindari aktivitas yang berakibat dalam manuver Valsalva (seperti:
mengejan selama BAB)
 Berikan medikasi yang bisa mencegah episode dari manuver Valsalva (seperti pelunak feses,
antiemetik), jika sesuai
 Hindari mengambil suhu rektal
 Mencegah pembentukan trombus perifer (seperti mengubah posisi setiap 2 jam dan memberikan
antikoagulan dengan dosis rendah)
 Memberikan medikasi untuk mengurangi/mencegah nyeri, jika diperlukan
b. Perawatan sirkulasi
memungkinkan
 Batasi merokok

c. Pemantauan respirasi
 Pantau frekuensi, irama, kedalaman dan usaha bernapas

 Perhatikan pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan
retraksi interkostal dan supraklacivular
 Pantau pola napas: bradipnea, takipnea, hiperventilasi,pernapasan kussmaul, cheyne stokes, apnea
dan biot
 Pantau bunyi napas
 Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Pantau kelemahan otot diagfragma
 Perkusi anterior dan posterior torak dari apex ke basis
 Monitor kelemahan otot diafragma
 Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau tidak ada ventilasi dan adanya suara tambahan
 Tentukan kebutuhan untuk suction dengan mengauskultasi crackle dan ronkhi meliputi jalan napas
utama
 Auskultasi suara paru setelah treatmen untuk mengetahui hasilnya
 Pantau nilai PFT(tes fungsi paru) khususnya kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, volum
ekspansi maksimal dalam 1 detik
 Pantau hasil atau pembacaan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, penurunan
volume tidal
 Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan lapar udara
 Catat perubahan SaO2 (saturasi oksigen arteri), SvO2 (saturasi oksigen vena), end tidal CO2 dan
perubahan nilai ABG (gas darah arteri)
 Pantau kemampuan pasien untuk batuk efektif
 Catat onset, karakteristik dan lamanya batuk
 Pantau sekresi pernapasan pasien
 Monitor dyspnea dan peningkatan dyspnea yang makin buruk
 Pantau krepitus
 Pantau hasil rontgen dada
 Buka jalan napas, gunakan teknik angkat dagu dan jaw thrust
21. RESIKO KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK
Defenisi : resiko penurunan sirkulasi jaringan otak

Faktor Resiko Faktor yang Berhubungan:
• Abnormal partial thromboplastin time

• Abnormal prothrombin time
• Akinetic left ventricular segment
• R Aterosklerosis aorta
• Pembedahan arteri
• Fibrilasi atrial
• Miksoma atrial
• Tumor otak
• Stenosis carotid
• Aneurisma serebral
• Koagutopati (seperti : anemia set sabit)
• Kardiomiopati melebar (Dilated Cardiomyopathy)
• Disseminated intravascular coagulation
• Embolisme
• Trauma kepala
• Hiperkolesterolemia
• Hipertensi
• lnfeksi endokarditis
• Trombosis anggota badan atrial kin
• Mechanical prosthetic valve
• Stenosis mitral
• Neoplasma otak
• Recent myocardial infarction
• Sick sinus syndrome
• Penyalahgunaan zat kimia
• Terapi trombolitik
• Efek samping berhubungan perawatan (Bypass kardiopulmoner, pengobatan)
NOC
 Kemampuan kognitif
• Status neurologikal (status mental)
• Status neurologikal : kesadaran
• Status neurologikal : kontrol motor pusat (perubahan respon motorik)
• Status menelan (sulit menelan)
• PerfIisi jaringan : serebral
NIC
• Manajemen asam basa

• Manajemen asam bass : metabolik asidosis
• Manajemen asam bass : metabolik alkalosis
• Manajemen asam basa: asidosis respiratori
• Manajemen asam bass: asidosis alkalosis
• Monitoring asam bass
• Uji laboratorium di tempat tidur
• Kenaikan perfusi serebral

• Perawatan sirkulasi”
• Perawatan sirkulasi perlengkapan bantuan mekanik
• Tindakan pencegahan sirkulasi
• Monitoring fetal electronik : intrapartum
• Perawatan emergensi
• Manajemen cairan/elektrolit
• Monitoring cairan
• Regulasi hemodinamik
• Manajemen hipovolemia
• Monitoring tekanan intracranial (ICP) /
• Monitoring hemodinamik invasive
• Monitoring neurologis
• Terapi oksigen.
• Resusitasi
• Resusitasi fetus
• Resusitasi : neonatus
• Manajemen serangan
• Pencegahan serangan
• Manajemen shock
• Monitoring tanda-tanda vital
 Monitor TIK
Aktivitas:
a. Monitor neurologik

 Monitor GCS.

b. Manajemen sensasi perifer

 Instruksikan kepada pasien/ keluarganya untuk memperhaitkan posisi bagian-bagian tubuh ketika
mandi, duduk, atau berpindah/merubah posisi tubuhnya.
 Instruksikan kepada pasien/keluarganya untuk selalu memeriksa/memantau integritas kulit yang
mengalami cedera/gangguan sensasi setiap hari.
 Monitor/pantau kemampuan pasien untuk berpakaian/memakai baju, sepatu, dan alat bantu pasien
jikalau ada, dll.
 Gunakan sarung tangan atau pakaian pelindung lainnya pada tubuh ketika tubuh berkontak dengan
objek yang berpotensi mengandung zat-zat yang berbahaya (misalnya : karena suhu, teksture, atau
karakteristik lainnya)
 Anjurkan dan ajari pasien cara berjalan yang baik, gunakan sepatu yang lembut dan tidak bertumit
atau tumitnya rendah.
 Letakkan atau pasang cradle di atas bagian tubuh yang mengalami gangguan untuk mencegahnya
tersinggung oleh bagian tempat tidur yang lain

 Instruksikan kepada pasien untuk mengubah-ubah posisinya (sesuai dengan waktu tertentu) ketika
adanya rasa tidak nyaman.
 Diskusikan dan identifikasi dengan tenaga medis lainnya penyebab dari adanya perubahan sensasi
atau sensasi yang abnormal pada pasien.
 Instruksikan pasien untuk memantau sendiri posisi dari bagian-bagian tubuhnya ketika adanya
tanda-tanda kerusakan atau gangguan.
c. Perawatan sirkulasi
memungkinkan
 Batasi merokok
d. Monitor TIK

22. RESIKO KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN GASTROINTESTINAL
Defenisi : Resiko penurunan sirkulasi gastrointestinal.
Faktor ResikolFaktor yang Berhubungan:
• Aneurisma aorta abdominal

• Sindrom kompartemen abdominal
• APTf abnormal
• PT abnormal
• Pendarahan akut gastrointestinal
• Umur >60tahun
• Anemia
• Koagulopati ( anemia bulan sabit)
• DM
• a KID
• Wanita
• varises gastroesofageal
• penyakit gastrointestinal (tukak lambung)
• ketidakstabilan hemodinamik
• disfungsi hati

• infark miokard
• a gagal ginjal
• stroke
• a trauma
• a Rokok
• a Efek saming pengobatan (anestesi dan pembedahan lambung)
• Penyakit vaskuler ( penyakit vaskuler feriver)
NOC
• Proses Defekasi
• Keseimbangan elektrolit dan asam basa
• a Keseimbangan cairan
• Hidrasi
• Perfusi jaringan : organ abdominal
NIC

• Monitor asam basa
• Perawatan emergency
• Manajemen cairan / elektrolit
• Monitor cairan
• Intubasi saluran pencernaan
• Regulasi hemodinamik
• Administrasi pengobatan Enteral
• Manajemen Nutrisi
• Monitor / pantau nutrisi
• Terapi oksigen
• Resusitasi
• Manajemen sock
• Perawatan NGT
• Pemantauan TTV
Aktivitas:
a. Manajemen cairan dan elektrolit
 Monitor keabnormalan level untuk serum

 Dapatkan specimen lab untuk memonitor level cairan/ elektrolit ( seperti Ht, BUN,sodium,
protein, potassium )
 Timbang berat badan tiap hari
 Beri cairan
 Promosikan intake oral
 Beri terapi nasogastrik untuk menggantikan output
 Beri serat pada selang makan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama
diare
 Kurangi konsumsi es / jumlah intake oral pasien yang terpasang NGT
 Irigasi selang NGT dengan normal salin

 Pasang infuse IV
 Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan
 Monitoring status hemodinamik, termasuk MAP, PAP,PCWP
 Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
 Monitor tanda dan gejala retensi cairan
 Monitor tanda- tanda vital
 Restribusi cairan
 Perbaikan dehidrasi postoperative
 Pertahankan cairan IV yang mengandung elektrolit pada frekuensi tetes yang konstan
 Monitor respon pasien untuk memberikan terpi elektrolit
 Monitor manifestasi dari kekurangan keseimbangan elektrolit
 Beri diet yang dianjurkan untuk ketidakseimbangan cairan atau elektrolit yang spesifik ( seperti
sodium menurun )
 Monitor efek samping suplemen elektrolit ( seperti iritasi gastrointestinal )
 Kaji sclera,kulit untuk mencari indikasi kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit
makin parah
 Beri suplemen elektrolit
 Promosikan tentang citra tubuh dan harga diri
 Monitor kehilangan cairan ( seperti; pendarahan, muntah, takipneu )
 Siapkan pasien untuk dralisa
 Lakukan perkontrolan kehilangan cairan
 Beri tindakan untuk mengurangi BAB
 Lakukan manajemen hipoglikemia
b. Manajemen nutrisi
 Kaji apakah klien punya alergi makanan

 Kaji makanan kesukaan klien
 Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
 Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein dan vit. C
 Tawarkan klien untuk mengkonsumsi snack, seperti : buah segar, jus buah
 Berikan makanan yang lunak dan lembut
 Yakinkan bahwa diet yang diberikan mengandung cukup serat
 Berikan klien pilihan menu
 Monitor intake nutrisi dan kalori
 Timbang BB jika diperlukan
 Tawarkan bumbu-bumbu pengganti garam
 Berikan pengganti gula
 Berikan klien menu tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bernutrisi yang siap
konsumsi
 Ajarkan klien bagaimana membuat catatan tentang dietnya
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
 Gunakan teknik penyiapan dan penghidangan makanan yang aman
 Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
 Sesuaikan diet pasien dengan tipe badan dan gaya hidupnya

23. RESIKO KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN GINJAL
Defenisi : resiko penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengganggu kesehatan
• syndrome compartement abdominal

• Usia lanjut,
• Diabetes Melitus .j
• Terpapar toksik
• Glomerulonephritis
• Hipertensi
• Hipovolemia
• Hipoksemia
• Hipoksia
• lnfeksi (sepsis)
• Hipertensi Malignant
• Asidosis metabolic
• Multitrauma
• Polinephritis
• Stenosi arten renal
• Peny. Ginjal ( ginjal polikistik)’
• Merokok
• Efek samping pengobatan
• Emboli vascular
NOC

NIC
• Manajemen Asam Basa

• Manajemen Asam Basa: Asidosis Metabolik
• Manajemen Asam Basa: Alkalosis Metabolik
• Manajemen Asam Basa : Asidosis Respirasi
• Manajemen Asam Basa: Alkalosis Respirasi
• Monitoring Asam Basa
• Perawatan Emergency
• Manajemen Elektrolitl Cairan
• Manajemen Cairan
• Monitoring cairan
• Hemodialisis
• Regulasi Hemodinamik ‘-‘
• Manajemen Hipovolemia
• Pemantauan hemodinamik invasive
• Terapi oksigen
• Terapi dialysis peritoneal
 Resusitasi
 Managemen syok
 Terapi hemodialisis
Aktivitas:
a. Terapi hemodialisis
 menjelaskan prosedur dan tujuan dari prosedur kepada pasien.

 Sebelum melakukan tindakan, pastikan suhu cairan dialisis sudah hangat.
 Cek/ periksa kepatenan kateter/selang/pipa yang akan digunakan, pastikan tidak ada yang
menyumbat.
 Memelihara volume cairan masuk dan keluar dari tubuh pasien sesuai dengan kebuthan pasien.
 Pastikan vesica urinaria pasien sudah kosong sebelum melakukan tindakan. (minta pasien untuk
BAK dahulu)
 Monitor/pantau tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dan respon pasien selama dialisis
berlangsung.
 Pastikan kateter yang digunakan dan lokasi tempat pemasangannya sudah steril.
 Dokumentasikan dan pelajari hasil laboratorium pasien dan analisis kandungan zat kimia darah,
contoh : Nitrogen urea dara, kreatinin serum, dan kadar Na dan K serum, dan kadar PO4.
 Catat dan dokumentasikan tanda-tanda dasar/penting, yaitu: berat badan pasien, temperatur,
denyut nadi, pernapasan dan tekanan darah.
 Ukur dan catat lingkar abdomen.
 ukuran dan catat BB pasien setiap hari.
 memeriksa kesiapan peralatan sesuai protokol/prosedur tetap
 melaksanakan tindakan terapi dialisis ( inflow, dweel, dan outflow), menurut/ sesuai
protokol/prosedur.
 Monitor adanya tanda-tanda infeksi/peradangan ( peritonitis dan inflamasi pada lokasi outflow
dialisis/drainage).
 Monitor tanda-tanda gangguan pernafasan pada pasien.

 moniter apakah ada kebocoran cairan atau tidak.
 berkolaborasi dengan pasien untuk melakukan penyesuaian lenght dialisis, pengaturan diet, dan
pencapaian kriteria hasil dari perawatan yang dilakukan.
 ajari pasien memonitor/mengidentifikasi adanya tanda dan gejala yang mengindikasikan perlunya
perawatan medis (perdarahan yang diikuti demam, gagal/gangguan pernapasan, denyut nadi tidak
beraturan, outflow keruh, dan nyeri pada abdominal)
 Ajari pasien prosedur dialisis di rumah.

24. RESIKO SYOK
Defenisi Resjko tidaic adekuatnya aliran darah ke jaringan tubuh yang menimbulkan gangguan fiingsi
selular yang mengancam kehidupan.
• Hipotensi
• Hipovolemia
• Hipoksemia
• Hipoksia
• infeksi
• Sepsis
• Sindrom peradangan sistemik
NOC
• Status sirkulasi
• Keseimbangan elektrolit dan asam / basa
• Keseimbangan cairan
• Hidrasi
• Status infeksi
• Deteksi resiko
• Perfusi jaringan : jantung
• Perfusi jaringan : otak
• Perfusi jaringan : perifer
• Status tanda vital
NIC
• Perawatahjantung
• Perawatan sirkulasi
• Manajemen eiektroiit
• Manajemen cairan I elektrolit
• Monitor cairan
• Resusitasi cairan
• Kontroi infeksi
• Pencegahan infeksi
• Monitor neurology
• Terapi oksigen
• Pencegahan syok
• Monitor tanda vital
25. GANGGUAN VENTILASI SEPONTAN

Defenisi : penurunan cadangan energi yang mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk
mempertahankan pernafasan yang adekuat untuk menyokong kehidupan.
• Ketakutan
• Penurunan kerjasama
• Penurunan P02
• Penurunan volume tidal
• Dyspnea
• Peningkatan denyut jantung (HR)
• Peningkatan kecepatan metabolik
• Peningkatan PCO2
• Peningkatan kegelisahan
• Peningkatan penggunaan otot bantu pernafasan
• Faktor Resiko/Faktor yang Berhubungan:
• Faktor-faktor metabolik
• Keletihan otot pemafasan
NOC
• Ketahanan
• Fungsi otot-otot
• Status neurologi
• Status TTV (tanda-tanda vital)
NIC

• Manajemen asarn basa — asidosis respiratory
• Manajemen asam basa — alkalosis respiratory
• Monitoring asam basa
• Manajemen jalan udara
• Airway suctioning
• Aiway reduction
• Manajemen jalan napas batan
• Pencegahan respirasi
• Tekning penenangan
• Fisioterapi dada
• Dukungan emosional
• Manajemen energi
• Manajemen lingkungan
• Manajemen lingkungan yang menyenangkan
• Manajemen lingkungan — keamanan
• Manajemen cairan/elektrolit
• Monitor cairan
• Resusistasi cairan
• Control infeksi
• Perlindungan infeksi

• Ventilasi mekanik
• Penghentian ventilasi mekanik
• Pemeliharaan kesehatan mulut
• Terapi oksigen
• PositioningfPenempatan
• Bantuan ventilasi
• Pengawasan kulit
 Ventilasi mekanik
Aktivitas:
a. Ventilasi mekanik
 Monitor kelemahan otot respirasi

 Monitor penurunan volum ekhalasi dan peningkatan tekanan inspirasi
 Beritahukan pasien dan keluarga rasional dan sensasi yang diharapkan dari penggunaan ventilator
mekanik
 Secara rutin pantau setting ventilator
 Pastikan alarm ventilator aktif
 Berikan pasien alat komunikasi seperti kertas, pensil dan papan alfabet
 Berikan sedative, analgesic narkotik dan agen paralyzing otot
 Mulai/berikan teknik yang menenangkan
 Pantau dengan rutin semua sambungan ventilator
 Kosongkan air yang kental dari penampungan air
 Pastikan mengganti sirkuit alat ventilator setiap hari
 Gunakan teknik aseptic
 Monitor tekanan ventilator dan suara napas
 Hentikan pemberian makan melalui NG selama suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
 Gunakan alarm diam selama suction untuk menghindari alarm yang salah
 Pantau perkembangan pasien pada setting ventilator dan buat perubaham jika memungkinkan
sesuai indikasi
 Pantau efek yang tidak menguntungkan dari ventilasi mekanik seperti infeksi, barotrauma,
penurunan curah jantung
 Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi atau perfusi
 Berikan terapi fisik dada
 Lakukan suction berdasarkan suara napasa dan peningkatan tekanan ventilatory
 Pantau efek ventilator terhadap perubahan oksigenasi dan respon pasien
 Monitor kegagalan nafas yang segera terjadi
 Konsul dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan model ventilatornya
 Atur set up dan aplikasi dari ventilator
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang rasional dan sensai yang diharapkan dengan menggunakan
ventilator
 Monitor secara rutin peralatn ventilator
 Monitor terhadap penurunan volum yang dihembuskan dan penigkatan tekanan inspirasi
 Yakinkan bahwa alarm ventilator selalu hidup ”on”
 Beri resep obat untuk paralisis otot, sedatif, dan anlgesik narkotik

 Monitor keefektivan ventilasi mekanis secara fisiologi tubuh pasien
 Sediakan pasien komunikasi yang berarti seperti pena, kertas
 Cek, sambungan ventilator secara teratur
 Kosongkan air yang beku dari perangka air
 Yakinkan bahwa sirkuit ventilator tersebut berubah-rubah selama 24 jam
 Gunakan teknik aseptik
 Monitor bacaan tekanan ventilator dan bunyi nafas
 Stop pemberian NGT makanan selama pengisapan dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
 Diamkan bunyi alarm ventilator selama pengisapan untuk mengurangi kesalahan
 Monitor peningkatan kondisi pasien selama di beri ventilator
 Monitor efek samping dari pemakaian ventilator seperti infeksi atau penurunan curah jantung
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan perawatan oral secara rutin
 Monitor dari pemakaian ventilator yang oksigennya diubah-ubah seperti SaO2, volum akhir tidal
CO2, dll.
b. Pemantauan respirasi

 Perhatikan pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan
retraksi interkostal dan supraklacivular
 Pantau pola napas: bradipnea, takipnea, hiperventilasi,pernapasan kussmaul, cheyne stokes, apnea
dan biot
 Tentukan kebutuhan untuk suction dengan mengauskultasi crackle dan ronkhi meliputi jalan napas
utama
 Pantau nilai PFT(tes fungsi paru) khususnya kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, volum
ekspansi maksimal dalam 1 detik
 Pantau hasil atau pembacaan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, penurunan
volume tidal
 Catat perubahan SaO2 (saturasi oksigen arteri), SvO2 (saturasi oksigen vena), end tidal CO2 dan
perubahan nilai ABG (gas darah arteri)
 Pantau krepitus

26. DIS FUNGSI RESPON PENYAPIHAN VENTILATOR
Defenisi : ketidakmampuan beradaptasi dengan penurunan tingkat dukungan ventilator mekanis yang
menghambat dan memperlama proses penyapihan.
a. Ringan
• Ketidak nyamanan bernafas
• Peningkatan kebutuhan 02
• Kelemahan
• Peningkatan konsentrasi saat bemafas
• Kemungkinan malfungsi organ
• Gelisah

• Peningkatan frekwensi pernafasan, walaupun sedikit
• Kepanasan
• Ketakutan
• Frekwensi pernafasan meningkat ( <5x / mnt)
• Perubahan wama kulit
• Penurunan masukan udara saat auskultasi
• Diaphoresis
• Kewaspadaan yang berlebib saat beraktifitas
• Tidak mampu berkerja sama
• Tidak ada respon terbadap latihan
• Pucat
• Sianosis
• Adanya sedikit pen ingkatan pada tekanan darah ( < 20 mmHg)
• Adanya sedikit peningkatan pada hematokrit dan normal (<20 x / mnt)
• Penggunaan otot bantu pernafasan
• Pelebarab mata, mata melotoi/ terbelalak
c. . Berat
• Adanya bunyi pernafasan,
• Agitasi
• Terdengar adanya sekresi di jalan nafas
• Pernafasan yang tidak singkron dengan ventilator
• Sianosis
• Penurunan tingkat kesadaran
• Penurunan gas darah artery dan batas normal
• Penggunaan otot-otot bantu pernafasan secana menyeluruh
• Sesaknafas,
• Peningkatan tekanan darah dan batas normal (? 20 mmHg)
• Nilai pacujantung meningkat dan normal ( 20 x I menit)
• Pernafasan perut yang berlawanan
• Diaphoresis
• Peningkatan pernafasan secara significan dan batas normal
• Nafas dangkal
Faktor ResikofFaktor yang Berhubungan:
a. Psikologi
• Ansietas dengan tingkat ningan, sedang, berat
• Penurunan motivasi
• Penurunan harga din
• Ketakutan
• Putus asa
• Kurang percaya terhadap perawat dan pengobatan
• Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan
• Klien merasakan ketidak mampuan dalam proses penyapihan
• Ketidak berdayaan
b.Fisiologi

• Ketidak adekuatan nutrisi
• Ketidak efektifan bersihaji jalan nafas
• Gangguan pola tidur
• Nyeri yang tidak terkontrol
c.Situasinal
• Lingkungan yang merugikan (ex: keributan, lingkungan yang kacau, kejadian

• negative di ruangan, rasio perawat : kIln yang rendah, ketidakberdayaan
• samping klien dalam waktu yang lama, staff perawat yang tidak dikenal
• Riwayat proses penyapihan yang tidak berhasil
• Riwayat pemasangan ventilator> 4 han
• Dukungan social yang tidak adekuat
• Ketidak cocokan pengurangan bantuan pernafasan dengan ventilator mekanik
• Peristiwa atau masalah yang memerlukan energy yang tidak terkontrol
NOC
• Status respirasi : pertukaran gas

• Status respirasi ventilator
• Tanda — tanda Vital
NIC
• Manajemen jalan nafasbuatan

• Penyapihan ventilasi mkanik
• Perawatan-swlang
• Penghisapanjalan nafas
• Pemantauan ttv
• Pemantauan neurology
• Manajemen nye
 Ventilasi mekanik
 Penyapihan ventilasi mekanik
Aktivitas:
a. Ventilasi mekanik

 Monitor penurunan volum ekhalasi dan peningkatan tekanan inspirasi
 Beritahukan pasien dan keluarga rasional dan sensasi yang diharapkan dari penggunaan ventilator
mekanik
 Secara rutin pantau setting ventilator
 Pastikan alarm ventilator aktif
 Berikan pasien alat komunikasi seperti kertas, pensil dan papan alfabet
 Berikan sedative, analgesic narkotik dan agen paralyzing otot
 Mulai/berikan teknik yang menenangkan
 Pantau dengan rutin semua sambungan ventilator
 Kosongkan air yang kental dari penampungan air

 Pastikan mengganti sirkuit alat ventilator setiap hari
 Gunakan teknik aseptic
 Monitor tekanan ventilator dan suara napas
 Hentikan pemberian makan melalui NG selama suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
 Gunakan alarm diam selama suction untuk menghindari alarm yang salah
 Pantau perkembangan pasien pada setting ventilator dan buat perubaham jika memungkinkan
sesuai indikasi
 Pantau efek yang tidak menguntungkan dari ventilasi mekanik seperti infeksi, barotrauma,
penurunan curah jantung
 Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi atau perfusi
 Berikan terapi fisik dada
 Lakukan suction berdasarkan suara napasa dan peningkatan tekanan ventilatory
 Pantau efek ventilator terhadap perubahan oksigenasi dan respon pasien
 Monitor kegagalan nafas yang segera terjadi
 Konsul dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan model ventilatornya
 Atur set up dan aplikasi dari ventilator
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang rasional dan sensai yang diharapkan dengan menggunakan
ventilator
 Monitor secara rutin peralatn ventilator
 Monitor terhadap penurunan volum yang dihembuskan dan penigkatan tekanan inspirasi
 Yakinkan bahwa alarm ventilator selalu hidup ”on”
 Beri resep obat untuk paralisis otot, sedatif, dan anlgesik narkotik
 Monitor keefektivan ventilasi mekanis secara fisiologi tubuh pasien
 Sediakan pasien komunikasi yang berarti seperti pena, kertas
 Cek, sambungan ventilator secara teratur
 Kosongkan air yang beku dari perangka air
 Yakinkan bahwa sirkuit ventilator tersebut berubah-rubah selama 24 jam
 Gunakan teknik aseptik
 Monitor bacaan tekanan ventilator dan bunyi nafas
 Stop pemberian NGT makanan selama pengisapan dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
 Diamkan bunyi alarm ventilator selama pengisapan untuk mengurangi kesalahan
 Monitor peningkatan kondisi pasien selama di beri ventilator
 Monitor efek samping dari pemakaian ventilator seperti infeksi atau penurunan curah jantung
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan perawatan oral secara rutin
 Monitor dari pemakaian ventilator yang oksigennya diubah-ubah seperti SaO2, volum akhir tidal
CO2, dll.
b. Penyapihan ventilasi mekanik
 Monitor tingkat kepatenan dengan periksa kapasitas vital, kekuatan nafas, kesiapan untuk
menggunakan sistem ventilasi mekanis dengan sistem weaning
 Monitor untuk meyakinkan bahwa pasien yang akan di weanig itu bebas dari infeksi
 Monitor untuk status cairan dan elektrolit yang optimal
 Kolaborasi untuk menentukan status nutris pasien yang optimal dan yakinkan bahwa 50% diet
nonprotein tapi lemak ketimbang dari karbohidrat

 Posisikan pasien untuk penggunaan otot ventilator yang baik dan mengoptimalkan letaknya di
diafragma
 Lakukan pengisapan jalan nafas jika diperlukan
 Anjurkan untuk melukan fisioterapi dada
 Konsulkan dengan tenaga kesehatan/perawat lainnya dalam memilih ventilator yng tepat
 Pilihan lama pemakaian percobaan ventilator yang cukup selama tidur atau istirahat
 Beri pengobatan untuk penigkatan kepatenan jalan nafas
 Hindari pemakaian ventilator pada pasien dengan kelemahan otot respirasi
 Sediakan hal-hal yang penting untuk mengontrol kondisi pasien selama pakai ventilator
 Kaji pola nafas pasien dari pola nafas yang normal tanpa ventilator dengan menggunakan ventilasi
mekanis
 Hindari pemakaian sedasi selama percobaan weaning
 Gunakan teknik relaksasi
 Tinggal bersama pasien dan beri dukungan selama usaha weaning dilakukan
 Siapkan rencana lanjutan setelah weaning dengan pasien dan keluarga
27. DEFISIT PERAWATAN DIRI: MANDI,BERPAKAIAN, MAKAN,TOILETTING
untuk diri sendiri meliputi mandi, berpakaian, makan, dan toiletting.
Intervensi :
 Bantuan self care : mandi, berpakaian, makan, dan toiletting

 Manajemen lingkungan
Aktivitas:
a. Bantuan self care : mandi, berpakaian, makan, dan toiletting

 Mengontrol kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri
 Mengontrol kebutuhan pasien untuk beradaptasi terhadap pelayanan untuk kebersihan diri,
pakaian, berhias dan makanan
 Menyediakan peralatan kebersihan pribadi (mis. deodorant, sikat gigi dan sabun mandi)
 Membantu menyedikan kebutuhan pasien sampai pasien benar-benar mampu untuk merawat diri
 Membantu pasien dalam menerima kebutuhan pribadi
 Gunakan ketepatan bicara berulang-ulang pada rutinitas kesehatan sebagai arti pendukung
 Menganjurkan pasien untuk beraktifitas secara normal dalam kehidupan sehari-hari pada tingkat
kemampuan tertentu
 Menganjurkan kemandirian, dengan adanya campur tangan ketika pasien tidak mampu untuk
beraktifitas
 Mengajarkan orang tua/keluarga untuk menganjurkan kemandirian hanya dilaksanakan ketika
pasien tidak mampu beraktifitas
 Membentuk sebuah rutinitas untuk aktifitas perawatan diri

 Mempertimbangkan ukuran dari pasien ketika melatih aktifitas perawatan diri
b. Manajemen lingkungan
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
 Identifikasi kebutuhan aman pasien, dalam batas level fisik dan fungsi kognitif dan riwayat
perilaku terakhir
 Ganti/pindahkan lingkungan yang kurang mendukung (mis.selimut kecil, furniture)
 Ganti/pindahkan objek berbahaya dari lingkungan
 Amankan pembatas, jika perlu
 Bimbing/temani pasien selama di Rumah Sakit
 Sediakan tempat tidur yang direndah, jika perlu
 Sediakan bantuan untuk beradaptasi (mis. Tempat duduk)
 Tempatkan furniture diruangan dengan rancangan seperlunya yang menbantu pasien atau
ketidakmampuan keluarga
 Sediakan renatangan ruang yang cukup panjang untuk kebebasan brgerak
 Tempatka/gunakan pemakaian objek secara berulang dengan menjangkaunya
 Sediakan ruangan sebagai idikasi
 Jaga kebersihan tempat tidur dengan nyaman
 Sediakan kasur yang empuk
 Posisikan tempat tidur yang kira-kira mudah dijangkau
 Kurangi stimulus lingkungan jika perlu
 Hindari hal-hal yang tidak begitu penting, draf, suhu terlalu panas atau terlalu dingin
 Tentukan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien, jiak suhu tubuh berubah
 Kontrol.hindari keributan, jika mungkin
 Memanipulasi cahaya untuk manfaat terapeutik
 Kunjungan individu dibatasi untuk bertemu pasien/keluarga/orang terdekat yang dibutuhkan saja
 Oarang yang sering bertemu pasien dibutuhkan
 Bawa objek yang familiar dari rumah
 Jaga konsistensi staf pembimbing setiap waktu
 Sediakan kesigapan dan lanjutkan asuhan kepada perawat yang dipanggil dan ajak pasien dan
keluarga untuk tahu bahwa mereka akan bersedia
 Ijinkan keluarga terdekat untuk menginap dan menjaga pasien
 Ajarkan pasien dan pengunjung tentang perubahan/tindakan pencegahan jadi mereka tidak akan
menggangu lingkungan yang telah direncanakan
 Beri keluarga/orang terekat informasi tentang menciptakan lingkungan aman bagi pasien
 Beritahu pembakaran yang aman jika penting
 Kontrol lingkungan berpestisida
 Sediakan penyegar ruangan, jika perlu
 Sediakan bunga-bunga atau tumbuh-tumbuhan

DOMAIN 5
Gangguan persepsi

1. KEALPAAN TUBUH UNILATERAL
Defenisi :
Gangguan respon sensorik dan motorik, representasi mental, dan perhatian spasial terhadap tubuh dan
lingkungan sekitar, ditandai dengan tidak perhatian terhadap salah satu sisi dan perhatian berlebihan
terhadap sisi yang lain. Kealpaan tubuh sisi kiri lebih berat dan lebih persisten dibanding kealpaan
tubuh kanan.
Batasan karakteristik :
 Tampak tidak peduli terhadap posisi ekstremitas yang diabaikan
 Kesulitan mengingat bagian familier yang secara internal mewakili sisi tubuh yang diabaikan
 Mengalokasikan suara pada sisi tubuh yang tidak diabaikan
 Distorsi dalam membuat gambar setengah halaman sisi tubuh yang diabaikan
 Gagal dalam menghapus garis setengah halaman pada sisi yang diabaikan
 Gagal mengkonsumsi makanan dari bagian piring pada sisi tubuh yang diabaikan
 Gagal untuk mengenakan pakaian pada sisi tubuh yang diabaikan
 Gagal berias pada sisi tubuh yang diabaikan
 Gagal menggerakkkan maa pada sisi tubuh yang diabaikan walaupun menyadari stimulus
pada sisi tersebut
 Gagal menggerakkan kepala pada sisi yang diabaikan walaupun menyadari stimulus pada sisi
tersebut
 Gagal menggerakkan ekstremitas pada sisi yang diabaikan walaupun menyadari stimulus
pada sisi tersebut
 Gagal menyadari kehadiran orang lain yang mendekatinya dari sisi yang diabaikan
 Kurang mewaspadai terhadap keamanan area yang diabaikan
 Defiasi *nyata mata pada sisi yang tidak diabaikan terhadap stimulus dan aktifitas pada sisi
tersebut
 Defiasi *nyata kepala pada sisi yang tidak diabaikan terhadap stimulus dan aktifitas pada sisi
tersebut
 Defiasi *nyata batang tubuh pada sisi yang tidak diabaikan terhadap stimulus dan aktifita
pada sisi tersebut
 Laju menggambar lambat setengah halaman pada sisi yang diabaikan
 Berespon terus menerus terhadap tugas motorik visual pada sisi yang tidak diabaikan
 Mengganti huruf untuk membentuk akat lain yang memiliki panjang kata yang sama dengan
aslinya ketika membaca
 Memindahkan sensasi nyeri kesisi yang tidak diabaikan
 Menggunakan separuh halaman vertiakal ketika menulis
Faktor yang berhubungan :

 Cedera otak akibat masalah serebrovaskular
 Cedera otak akibat penyakit neurologis
 Cedera otak akibat trauma
 Cedera otak akibat tumor
 Hemiplegia kiri akibat cedera serebrovaskular hemisfer kanan
 Hemianopsia

NOC :
 Citra tubuh: persepsi positif dari penampilan diri dan fungsi tubuh
 Mengatur posisi tubuh: inisiatif sendiri; mampu mengubah posisi tubuh sendiri
 Perawatan diri: aktifitas kehidupan sehari-hari; kemampuan untuk melakukan tugas fisik dan
perawatan diri yang paling mendasar
Intervensi :
 Terapi ambulasi
 Posisi
Aktivitas:
a. Terapi ambulasi
 Mengenakan pakaian pasien dengan pakaian nonrestriktif
 Membantu pasien menggunakan footwear sebagai fasilitas berjalan dan pencegahan
kecelakaan
 Mengatur tinggi rendah tempat tidur, jika diperlukan
 Mengganti posisi tidur dengan mudah dilakukan
 Meningkatkan kemampuan untuk bangun dari tidur atau dari kursi roda
 Membantu pasien untuk duduj dan menyamping dari tempat tidur
 Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana ambulansi, jika diperlukan
 Mengintruksikan penggunaan alat bantu, jika diperlukan
 Mengintruksikan pasien bagaiman posisi yang benar dalam proses berpindah
 Gunakan gaitbelt untuk membentu berpindah dan ambulansi, jika diperlukan
 Menolang pasien untuk berpindah, jika dibutuhkan
 Menyediakan cueing ard di kepala sebagai fasilitas untuk berpindah
 Menyediakan alat bantu (mis. Cane, walker atau kursi roda) untuk ambulansi, jika pasien
tidak siap
 Membantu pasien dengan inisial ambulansi dan jika dibutuhkan
 Mengintruksikan pasien tentang keamanan berpindah dan teknik ambulansi
 Mengontrol pasien menggunakan crutches atau alat bantu jalan lainya
 Membantu pasien untuk berdiri dan ambulansi jarak jauh
 Membantu pasien untuk meningkatkan kemandirian dalam ambulansi jarak jauh
 Meningkatkan kemandirian ambulansi dengan batas aman
 Mambantu pasien untuk “up ad lib”, jika diperlukan
b. Posisi

 Menginstuksikan kepada pasien bagaimana menggunakan posisi yang bagus dan gerak tubuh
yang bagus dalam beraktifitas

2. SINDROM GANGGUAN INTERPRETASI
Defenisi :
Kurang kosentrasi yang konsisten terhadap orang, tempat, waktu atau lingkungan selama lebih dari 3-
6 bulan sehingga membutuhkan lingkunagan yang protektif.
 Status konvusi kronik
 Disorientasi konsisten
 Ketidakmampuan berkonsentrasi
 Ketidakmampuan mengikuti arahan sederhana
 Ketidakmampuan memberikan alasan
 Kurang kesibukan
 Kurang fungsi sosial
 Berespon lambat terhadap pertanyaan

 Dimensia
 Depresi
 Penyakit huntington
NOC :
 Orientasi kognitif : kemampuan untuk mengidentifikasi kemampuan orang, tempat dan waktu
 Pemprosesan informasi : kemampuan untuk mendapatkan, mengorganisasikan dan
mengguankan informasi
 Memori : kemampuan untuk secara kognitif mengingat dan melaprkan informasi yang
tersimpan sebelumnya
 Status neurologis : kesadaran; keadaan individu yang mampu bangkit, berorientasi dan
perhatian terhadap lingkungan
Intervensi :
 Manajemen demensia
 Orientasi realita
Aktivitas:
a. Manajemen demensia
 Libatkan keluarga dalam perencanaan, penyediaan, dan evaluasi perawatan demensia
 Identifikasi kebiasaan perilaku seperti tidur, pengobatan, elimanasi, intake makanan, dan self
care
 Monitor fungsi konitif pasien
 Tentukan harapan perilaku sesuai dengan status kognitif pasien
 Berikan pencahayaan tapi antisilau
 Identifikasi dan jauhkan pasien dari lingkungan yang berbahaya
 Sediakan lingkungan fisik yang konsisten dan rutin
 Perkenalkan diri ketika berinteraksi
 Gunakan distraksi untuk mengontrol perilaku
 Berikan penghargaan positif
 Monitor nutrisi dan berat badan
 Jauhkan perasaan frustrasi pada pasien dengan memberikan pertanyaan yang tidak bisa
dijawab
 Lakukan general orientasi pada pasien

perilaku terakhir
 Tempatkan furniture diruangan dengan rancangan seperlunyayang menbantu pasien atau
ketidakamampuan keluarga
 Kunjungan individu dibatasi untuk bertemu pasien/keluarga/orang terdekat yang dibutuhkan
saja
 Ajarkan pasien dan pengunjung tentang perubahan/tindakan pencegahan jadi mereka tidak
akan menggangu lingkungan yang telah direncanakan
c. Orientasi realita
 Gunakan pendekatan secara konsisten jalin keakraban, keramahtamahan
active,keramahtamahan pasifketika berinteraksi dengan pasiendan mencerminkan kebutuhan
informasi dan kemampuan pasien
 Informasikan pasien terhadap orang, waktu, tempat
 Cegah pasien menjadi frustasi dengan menghindari pertanyaan yang tak bisa dijawab.
 Beri label peralatan di sekitar lingkungan untuk mengenalkan kepada pasien

 Berikan lingkungan fisik yang tetap dan rutinitas harian
 Sediakan access untuk objek yang dikenal
 Kenakan pasien pakaian sendiri
 Pakaian pada pasien pakaian pribadi
 Hindari situasi yang tidak diinginkan
 Persiapkan pasien untuk perubahan yang akan terjadi dalam rutinitas dan lingkungan
 Berikan perawatan yang diketahui pasien
 Gunakan isyarat lingkungan seperti tanda, gambar, jam kalender, warna, untuk menandai
lingkungan untuk menstimulasi memory , mengorientasiksan kembali dan mengenalkan
prilaku yang tepat
 Berikan objek yang mensimbolkan identitas gender seperti (dompet, topi
 Anjurkan penggunaan peralatan yang input sensory seperti kacamata, gigi palsu
 Hilangkan / jauhkan stimulus jika memungkinkan yang menciptakan mispersepsi dalam
ketenangan pasien seperti gambar dinding televise
 Berikan lingkungan rendah stimulus pada pasien yng disorientasi dengan stimulus berlebihan
 Berikan istirahat yang cukup
 Batasi pengunjung dan lama pengunjung jika pasien dengan overstimululasi yang dapat
meningkatkan disorientasi pasien
 Berikan informasi terkini seperti televisi, Koran, radio, dan laporan verbal
 Dekati pasien perlahan dari depan
 Panggil nama pasien ketika berinteraksi
 Gunakan pendekatan yang tenang ketika berinteraksi dengan pasien
 Berbicara lembut dengan pasien cara dan volume yang tepat, ulangi kata-kata jika
dibutuhkan.
 Gunakan gerak tubuh /objek untuk memahami kata-kata
 Berikan satu pertanyaan pada waktu tertentu
 Sela pembicaraan dengan mengganti subjek atau merespon perasaan atau tema daripada
mengganti isi pembicaraan
 Hindari pemikiran abstrak jika pasien hanya berpikir daalm konteks yang konkrit
 Batasi pengambilan keputusan jika membuat pasien bingung/ frustasi
 Berikan arahan yang simple / sederhana
 Gunakan isyarat gambar untuk mengenalkan kegunana suatu benda
 Berikan tindakan yang cepat seperti memindahkan tangan pasien dalam posisi yang
dibutuhkan daalm menyikat gigi
 Ajak pasien pada aktivitas “here and now yang memfokuskan sesuatu yang konkrit di luar
dirinya dan berorientasi pada realitas
 Libatkan pasien dalam kelas orientasi realitas
 Monitor perubahan sensasi dan orientasi
3. KELUYURAN
Defenisi :
Gerakkan mondar mandir, tanpa arah, atau berulang-ulang yang membuat individu terpajan terhadap
bahaya ; sering kali tidak kongruen dengan batasan, atau rintangan.
 Terus bergerak dari satu tempat ketempat lain
 Tersesat

 Agitasi
 Sering berpindah dari satu tempat ketempat lain
 Gerakkan sembrono
 Hiperaktivitas
 Ketidakmampuan menemukan penanda penting ditatanan yang familiar
 Pergerakan kedalam ruang pribadi atau terlarang
 Pergerakan mengakibatkan untuk memindahkan alasan tanpa sengaja
 Pergerakan yang sulit dihentikan walau telah diminta
 Periode panjang pergerakan tanpa tujuan nyata
 Terbirit-birit
 Periode pergerakan diselingi periode tanpa pergerakan (misalnya duduk, berdiri, tidur)
 Gerakkan persisten dalam mencari sesuatu
 Mengikuti gerakakn pemberi anemia
 Penyalahgunaan
 perilaku memindai
 perilaku mencari

 gangguan kognitif (misalnya defisit memori dan ingatan, disorientasi, disorientasi
kemampuan dan pisuospasial buruk, defek bahasa)
 Atrofi kortikal
 Status emosi (misalnya frustasi, ansietas, bosan, depresi, agitasi)
 Lingkunag dengan stimulasi berlebihan
 Status atau kebutuhan fisiologis (misalnya lapar, haus, nyeri, urinasi, konstipasi)
 Perilaku premorbid (misalnya kepribadian sosial dan sering bepergian, demensia premorbid)
 Sedasi
 Pemisahan dari lingkungan yang familiar
 Waktu siang
4. GANGGUAN SENSORI PERSEPSI (TIPE : PENGLIHATAN, PENDENGARAN,

KINESTETIK, GUSTATORI, TAKTIL, OLFAKTORI)
Defenisi :
Perubahan dalam jumlah atau pola stimulus yang datang disertai gangguan respon yang kurang,
berlebihan atau distorsi terhadap stimulus tersebut.
Batasan karakteriktik :
 Perubahan dalam pola perilaku
 Perubahan dalam kemampuan dalam menyelesaikan masalah
 Perubahan dalam ketajaman sensori
 Perubahan dalam respon yang biasa terhadap stimulus
 Disorientasi
 Halusinasi
 Hambatan komunikasi
 Iratabilitas
 Konsentrasi buruk
 Gelisah
 Distorsi sensori

 Perubahan integritas sensori
 Perubahan penerimaan sensori
 Perubahan pengiriman sensori

 Ketidakseimbangan biokimia
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Stimulus lingkungan berlebihan
 Stimulus lingkungan kurang memadai
 Stres psikologis
NOC :
 Pengendalian anisetas : kemampuan untuk menghilangkan atau mengurangi kekhawatian dan
ketegangan dari sumber- sumber yang tidak dapat di identifikasi
 Cita tubuh : persepsi positif terhadap penampilan diri dan fungsi tubuh
 Kemampuan kognitif : kemampuan untuk menghilangkan proses mental yang konfleks
 Orientasi kognitif : kemampuan untuk mengidentifikasi orang, tempat dan waktu
 Pengendalian distorsi pikir : kemampuan menahan diri dari gangguan persepsi, proses pikir
dan isi pikir
 Penghematan energi : tingkat pengelolaan energi secara aktif untuk melakukan dan
mempertahankan aktivitas
Intervensi :
 Peningkatan komunikasi : penurunan fungsi pendengaran
 Promosi body mechanic
 Manajemen berat badan
Aktivitas:
a. Peningkatan komunikasi : penurunan fungsi pendengaran
 Fasilitasi penggunaan alat bantu dengar
 Ajarkan pasien tentang perbedaan suara yang didengar dengan menggunakan alat bantu
dengar
 Jaga kebersihan alat
 Periksa batrai setiap hari
 Gunakan kata dan kalimat yang pendek
 Tingkatkan volume suara
 Gunakan kertas, pensil, atau komputer komunikasi bila dibutuhkan
b. Manajemen nutrisi
 Kaji apakah klien punya alergi makanan
 Kaji makanan kesukaan klien
 Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
 Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein dan vit. C
 Tawarkan klien untuk mengkonsumsi snack, seperti : buah segar, jus buah
 Berikan makanan yang lunak dan lembut
 Yakinkan bahwa diet yang diberikan mengandung cukup serat
 Berikan klien pilihan menu
 Monitor intake nutrisi dan kalori
 Timbang BB jika diperlukan
 Tawarkan bumbu-bumbu pengganti garam
 Berikan pengganti gula
 Berikan klien menu tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bernutrisi yang siap
konsumsi
 Ajarkan klien bagaimana membuat catatan tentang dietnya

 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
 Gunakan teknik penyiapan dan penghidangan makanan yang aman
 Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
 Sesuaikan diet pasien dengan tipe badan dan gaya hidupnya
c. Promosi body mechanic

 Pastikan komitmen pasien untuk mempelajari cara memperbaiki postur tubuh yang bebar
 Kolaborasi dengan terapi fisik
 Tentukan pemahamn pasien tentang body mechanic dan latihan
 Informasikn pasien struktur dan fungsi tulang belakang dalam pergerakan tubh
 Pastikan pasien menyadari adanya oto yang abnormal dan berpotensi merusask jaringan
 Anjurkan menggunakan matras atau bantal
 Bantu pasien mendemonstrasikan cara tidur yang benar
 Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi postur yang benar saat latihan
 Monitor perkembangan postur tubuh pasien
 Berikan informasi tentang posisi yang menyebabkan nyeri otot dan sendi
d. Manajemen berat badan

 Bicarakan dengan pasien hubungan antara intake makanan, latihan, penambahan berat badan,
dan kekurangan berat badan
 Bicarakan dengan pasien factor kebiasaan, adat, budaya, dan keturunanyang mempengeruhi
berat badan
 Membantu mengembangkan rencana penyeimbangan makanan secara konsisten sesuai
tingkat pengeluaran energi
e. Manajemen sensasi perifer

 Instruksikan kepada pasien/ keluarganya untuk memperhaitkan posisi bagian-bagian tubuh
ketika mandi, duduk, atau berpindah/merubah posisi tubuhnya.
 Instruksikan kepada pasien/keluarganya untuk selalu memeriksa/memantau integritas kulit
yang mengalami cedera/gangguan sensasi setiap hari.
 Monitor/pantau kemampuan pasien untuk berpakaian/memakai baju, sepatu, dan alat bantu
pasien jikalau ada, dll.

 Gunakan sarung tangan atau pakaian pelindung lainnya pada tubuh ketika tubuh berkontak
dengan objek yang berpotensi mengandung zat-zat yang berbahaya (misalnya : karena suhu,
teksture, atau karakteristik lainnya)
 Anjurkan dan ajari pasien cara berjalan yang baik, gunakan sepatu yang lembut dan tidak
bertumit atau tumitnya rendah.
 Letakkan atau pasang cradle di atas bagian tubuh yang mengalami gangguan untuk
mencegahnya tersinggung oleh bagian tempat tidur yang lain
 Instruksikan kepada pasien untuk mengubah-ubah posisinya (sesuai dengan waktu tertentu)
ketika adanya rasa tidak nyaman.
 Diskusikan dan identifikasi dengan tenaga medis lainnya penyebab dari adanya perubahan
sensasi atau sensasi yang abnormal pada pasien.
 Instruksikan pasien untuk memantau sendiri posisi dari bagian-bagian tubuhnya ketika
adanya tanda-tanda kerusakan atau gangguan.
f. Manajemen lingkungan
perilaku terakhir

saja
5. KONFUSI AKUT
Defenisi :
Awitan mendadak gangguan kesadaran, perhatian kognisi dan pesepsi yang refersible dan terjadi
dalam periode waktu singkat.
 Fluktuasi dalam kognisi
 Fluktuasi dalam tingkat kesadaran
 Fluktuasi dalam aktivitas psikomotor
 Halusinasi
 Peningkatan agitasi
 Peningkatan kegelisahan
 Kurang motivasi untuk menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan
 Kurang motivasi untuk menyelesaikan perilaku terarah
 Salah persepsi

 Penyalahgunaan alkohol
 Delirium
 Demensia
 Penyalahgunaan obat
 Fluktuasi dalam siklus tidur-bangun
 Usia diatas 60 tahun
NOC :
 Kemampuan kognitif : kemampuan untuk menampilakan proses mental yang komplek
 Kontrol pikir terdistorsi : kemampuan untuk membatasi diri terhadap gangguan dalam
persepsi, proses pikir dan isi pikir
 Pemprosesan informasi : kemampuan untuk menerima, mengolah dan menggunakan
informasi
 Memori : kemampuan untuk mendapatkan kembali secara kognitif dan melaporkan informasi
yang telah disimpan sebelumnya

 Status neurologis : kesdaran; tingkat kebangkitan individu, orientasi dan sadar dnegan
lingkungan
 Perilaku keamanan : personal ; usaha individu atau pemberi perawatan untuk mengontrol
perilaku yang dapat menyebabkan cedera personal
 Tidur : tingkat serta pola tidur untuk pemulihan mental dan fisik
Intervensi :
 Manajemen delirium
 Manajemen delusi
Aktivitas:
a. Manajemen delirium
 Identifikasi faktor penyebab delirium
 Anjurkan terapi untuk mengurangi faktor penyebab akibat delirium
 Monitor status neurologic
 Secara verbal ketahui ketakutan dan perasaan pasien
 Berikan pandangan yang realistik dan optimis
 Izinkan pasien untuk melakukan ritual yang bisa mengurangi kecemasan
 Berikan informasi pada pasien tentang apa yang terjadi dan harapan yang bisa didapatkan di
masa depan
 Jauhi pemikiran yang abstrak
 Lakukan kunjungan oleh orang-orang tertentu (berkesan)
 Kenali dan terima persepsi pasien atau interpretasi realita
 Nyatakan persepsi dengan cara yang tenang
 Respon perasaan lebih baik daripada isi halusinasi
 Melakukan supervisi atau pengawasan pasien
 Jaga lingkungan yang berbahaya
 Informasikan pasien tentang orang, tempat, waktu dan kebutuhan
 Lakukan pendekatan dengan pasien dengan pelan-pelan
 Orientasikan pasien dengan pemberi asuhan
 Fokuskan pada interaksi interpersonal tentang keluarga dan pengaruhnya pada pasien
 Berikan informasi baru secara lambat dan singkat
b. Manajemen delusi
 Jalin hubungan saling percaya, hubungan interpersonal dengan pasien
 Berikan kesempatan pada pasien berdiskusi dengan pemberi asuhan tentang delusi
 Fokus pada perasaan pasien lebih baik daripada isi delusi
 Berikan perasaan yang nyaman
 Dorong pasien untuk memvalidasi delusi dengan yang dipercayai orang lain
 Bantu pasien dalam mengeidentifikasi situasi dimana secara sosial tidak diterima untuk
mendiskusikan delusi
 Monitor kemampuan self care
 Berikan bantuan dalam self care
 Monitor status fisik pasien
 Sediakan makan dan istirahat yang cukup
 Lindungi pasien dan orang lain jika terdapat delusi yang berupa perilaku berbahaya
 Berikan lingkungan yang nyaman dan aman pada pasien dan orang lain ketika perilaku
pasien tidak terkontrol

 Bantu pasien untuk menjauhi stressor pemicu delusi
 Berikan antipsikotik dan antiansietas secara rutin sesuai indikasi
 Monitor efek samping pengobatan dan efek terapi yang diinginkan pada pasien
 Berikan edukasi pada keluarga dengan pasien delusi
 Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala yang signifikan jika terjadi delusi
6. KONFUSI KRONIK
Defenisi :
Pemburukan kecerdasan dan kepribadian yang ireversibel, jangka panjang atau progresif dan ditandai
dengan penurunan kemampuan menginterpretasikan stimulus lingkungan; penurunan kapasitas proses
pikir intelektual; dan dimanifestasikan dengan gangguan memori, oientasi dan perilaku.
Batasan karakteristi :
 Gangguan interpretasi
 Perubahan kepribadian
 Gangguan respon terhadap stimulus
 Bukti klinis gangguan organik
 Gangguan memori jangka panjang
 Gangguan memori jangka pendek
 Hambatan sosialisasi
 Gangguan kognitif jangka panjang
 Tidak terjai perubahan tingkat kesadaran
 Gangguan kognitif progresif

 Penyakit alzaimer
 Serangan stroke
 Cedera kepala
 Psikosis korsakoff
 Demensia multi-infark
NOC :
 Konsentrasi : kemampuan untuk berfokus pada stimulus spesifik
 Pengambilan keputusan : kemampuan untuk memilih diantara 2 atau lebih alternatif
 Kontrol pikir terdistorsi : kemampuan untuk membatasi diri terhadap gangguan dalam persepsi,
proses pikir dan isi pikir
 Identitas : kemampuan untuk membedakan diri dan ketiadaan diri serta untuk mengarakteristikkan
sensi seseorang
 Pemprosesan informasi : kemampuan untuk menerima, mengolah dan menggunakan informasi
 Memori : kemampuan untuk mendapatkan kembali secara kognitif dan melaporkan informasi yang
telah disimpan sebelumnya
Intervensi (NIC) :
 Manajemen mood
Aktivitas :
care

dijawab
b. Manajemen mood
 Pastikan pasien aman untuk diri sendiri dan orang lain
 Monitor kemampuan self care pasien
 Monitor intake cairan dan makanan
 Bantu pasien dalam mempertahankan status hidrasi dan nutrisi
 Monitor status fisik pasien
 Bantu pasien untuk menjaga siklus normal tidur dan bangun
 Bantu pasien dalam monitor mood secara sadar
 Bantu pasien dalam mengidentifikasi mood disfungsional
 Bantu pasien dalam mengidentifikasi aspek-aspek yang dapat memicu perubahan
 Ajarkan koping dan problem solving
 Berikan pengobatan untuk menstabilkan mood (antidepresan, litium, hormon, dan vitamin)
 Ajarkan pasien prosedur ECT dan fototerapi
 Berikan panduan tentang perrkembangan dan pemeliharaan support system
7. RESIKO KONFUSI AKUT

Defenisi :
Beresiko mengalami gangguan kesadaran, perhatian, kognisi dan persepsi yang reversibel dan terjadi
dalam waktu singkat.
Faktor resiko :
 Penggunaan alkohol
 Penurunan mobilitas
 Penurunan restrain
 Demensia
 Fluktuasi dala siklus tidur-bangun
 Riwayat stroke
 Gangguan kognisi
 Infeksi
 Jenis kelamin pria

 Medikasi atau obat : anestesia, anti kolinergik, divenhidramin, medikasi multipel, opioid,
obat psiko aktif
 Abnormalitas metabolik : azotemia, penurunan Hb, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatn
BUN, malnutrisi
 Usia diatas 60 tahun
 Nyeri
 Depripasi sensori
 Penyalahgunaan zat
 Retensi urine
NOC :
 Konsentrasi : kemampuan untuk berfokus pada stimulus spesifik
 Pengambilan keputusan : kemampuan untuk memilih diantara 2 atau lebih alternatif
 Kontrol pikir terdistorsi : kemampuan untuk membatasi diri terhadap gangguan dalam
persepsi, proses pikir dan isi pikir
 Identitas : kemampuan untuk membedakan diri dan ketiadaan diri serta untuk
mengarakteristikkan sensi seseorang
 Pemprosesan informasi : kemampuan untuk menerima, mengolah dan menggunakan
informasi
yang telah disimpan sebelumnya
Intervensi (NIC) :
 Orientasi realita
Aktivitas:
care
dijawab
perilaku terakhir

saja
c. Orientasi realita
 Gunakan pendekatan secara konsisten jalin keakraban, keramahtamahan
active,keramahtamahan pasifketika berinteraksi dengan pasiendan mencerminkan kebutuhan
informasi dan kemampuan pasien
 Informasikan pasien terhadap orang, waktu, tempat
 Cegah pasien menjadi frustasi dengan menghindari pertanyaan yang tak bisa dijawab.
 Beri label peralatan di sekitar lingkungan untuk mengenalkan kepada pasien
 Berikan lingkungan fisik yang tetap dan rutinitas harian
 Sediakan access untuk objek yang dikenal
 Kenakan pasien pakaian sendiri
 Pakaian pada pasien pakaian pribadi
 Hindari situasi yang tidak diinginkan
 Persiapkan pasien untuk perubahan yang akan terjadi dalam rutinitas dan lingkungan
 Berikan perawatan yang diketahui pasien

 Gunakan isyarat lingkungan seperti tanda, gambar, jam kalender, warna, untuk menandai
lingkungan untuk menstimulasi memory , mengorientasiksan kembali dan mengenalkan
prilaku yang tepat
 Berikan objek yang mensimbolkan identitas gender seperti (dompet, topi
 Anjurkan penggunaan peralatan yang input sensory seperti kacamata, gigi palsu
 Hilangkan / jauhkan stimulus jika memungkinkan yang menciptakan mispersepsi dalam
ketenangan pasien seperti gambar dinding televise
 Berikan lingkungan rendah stimulus pada pasien yng disorientasi dengan stimulus berlebihan
 Berikan istirahat yang cukup
 Batasi pengunjung dan lama pengunjung jika pasien dengan overstimululasi yang dapat
meningkatkan disorientasi pasien
 Berikan informasi terkini seperti televisi, Koran, radio, dan laporan verbal
 Dekati pasien perlahan dari depan
 Panggil nama pasien ketika berinteraksi
 Gunakan pendekatan yang tenang ketika berinteraksi dengan pasien
 Berbicara lembut dengan pasien cara dan volume yang tepat, ulangi kata-kata jika
dibutuhkan.
 Gunakan gerak tubuh /objek untuk memahami kata-kata
 Berikan satu pertanyaan pada waktu tertentu
 Sela pembicaraan dengan mengganti subjek atau merespon perasaan atau tema daripada
mengganti isi pembicaraan
 Hindari pemikiran abstrak jika pasien hanya berpikir daalm konteks yang konkrit
 Batasi pengambilan keputusan jika membuat pasien bingung/ frustasi
 Berikan arahan yang simple / sederhana
 Gunakan isyarat gambar untuk mengenalkan kegunana suatu benda
 Berikan tindakan yang cepat seperti memindahkan tangan pasien dalam posisi yang
dibutuhkan daalm menyikat gigi
8. DEFISIENSI PENGETAHUAN
Defenisi :
Ketiadaan atau defisiansi infomasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
 Perilaku hiperbola
 Ketidakakuratan mengikuti perintah
 Ketidakakuratan performa uji
 Perilaku tidak tepat (misalnya histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
 Pengungkapan masalah
 Keterbatasan kognitif
 Salah interpretasi informasi
 Kurang pajanan
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang dapat mengingat
 Tidak familiar dengan sumber informasi
Intervensi (NIC) :
 Mengajarkan proses penyakit
 Mengajarkan perawatan bayi
Aktivitas:
a. Mengajarkan proses penyakit

 Kaji tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan proses penyakit
 Ajarkan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi
 Deskribsikan tanda dan gejala penyakit
 Deskribsikan proses penyakit
 Identifikasi kemungkinan etiologi
 Berikan informasi pada pasien tentang kondisi
 Diskusikan pilihan pengobatan
 Gambarkan terapi/pengobatan
 Deskribsikan komplikasi kronik yang mungkin terjadi
 Instruksikan pasien untuk mengurangi efek samping
 Eksplor kemungkinan adanya sumber dan dukungan
Mengajarkan perawatan bayi (jika pasien adalah orang tua bayi)

 Jelaskan refleks bayi pada orangtua
 Berikan panduan tentang perkembangan bayi sampai 5 tahun
 Berikan informasi tentang penyapihan dari ASI dari ibu ke botol
 Instruksikan orangtua tentang suplemen yang tepat
 Berikan informasi tentang perkembangan gigi bayi sampai umur 5 tahun
 Berikan panduan pada orang tua tentang perubahan pola tidur bayi sampai umur 5 tahun
 Dukung keluarga untuk memegang, masase, dan memegang bayi
 Bantu orangtua memeriksa suhu bayi
 Informasikan keluarga tentang pentingnya imunisasi
 Berikan orangtua tentang materi tertulis untuk mengidentifikasi pengetahuan yang dibutuhkan
9. KERUSAKAN MEMORI
Defenisi :
Keidakmampuan mengingat beberapa informasi atau keterampilan perilaku.
Batasan karakeristik :
 Mengalami lupa
 Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
 Ketidakmampuan menentukan apakah perilaku tertentu telah dilakukan
 Ketidakmampuan mempelajari informasi baru
 Ketidakmampuan mempelajari keterampilan baru
 Ketidakmampuan melakukan keterampilan yang telah dipelajari sebelumnya
 Ketidakmampuan mengingat peristiwa
 Ketidakmampuan mengingat informasi faktual
 Ketidakmampuan meretensi informasi baru
 Ketidakmampuan meretensi keterampilan baru

 Anemia
 Penurunan curah jantung
 Gangguan lingkungan yang berlebihan
 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
 Hipoksia
 Gangguan neurologis
NOC :
 Perkembangan anak : 12 bulan-remaja ; tahap penting perkembangan fisik, kognitif dan
psikologi selama 12 bulan (2 tahun, 3 tahun dan seterusnya) dari umur (menulis hasil dan
indikator secara terpisah untuk masing-masing kelompok umur.

yang disimpan sebelumnya
 Status neurologis : kesadaran; tingkat kesadaran, orientasi dan keikutsertaan individu pada
lngkungan
Intervensi (NIC) :
 Memory training
Aktivitas:
a. Memory training
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga pengalaman masalah memori dengan singkat
 Stimulasi ingatan dengan meminta pasien menceritakan pengalaman masa lalu
 Implementasikan teknik memori yang tepat ex: gambar visual, memory games, teknik
gabungan, membuat daftar, dll
 Berikan training orientasi ex: mengingat tanggal
 Latih konsentrasi ex: mencocokkan kartu yang berpasangan
 Atur metode pengajaran
 Lakukan terapi okupasi
 Dorong pasien berpartisipasi dalam program training memori
 Monitor perilaku pasien selama terapi
10. HAMBATAN KOMUNIKASI VERBAL

Defenisi :
Penurunan, keterlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim atau
menggunakan sistem simbol.
 Tidak ada kontak mata
 Tidak dapat bicara
 Kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa
 Kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal (misalnya afasia, disfasia, apraksia,
disleksia)
 Kesulitan menyusun kalimat
 Kesulitan menyusun kata-kata (misalnya afonia, dislalia, dissartia)
 Kesulitan memertahankan pola komunikasi yang biasa
 Kesulitan dalam kehadiran tertentu
 Kesulitan dalam menggunakan ekspresi tubuh
 Kesulitan menggunakan ekspresi wajah
 Disorientasi terhadap orang
 Disorientasi terhadap ruang
 Disorientasi terhadap waktu
 Tidak bicara
 Dipsnea
 Ketidakmampuan bicara dalam bahasa pemberi asuhan
 Ketidakmampuan menggunakan ekspresi tubuh
 Ketidakmampuan menggunakan ekspresi wajah
 Ketidakepatan verbalisasi
 Devisit visual parsial
 Pelo
 Sulit bicara
 Gagap
 Devisit penglihatan total
 Bicara dengan kesulitan
 Menolak bicara

 Ketiadaan orang terdekat
 Perubahan persepsi
 Perubahan konsep diri
 Perubahan harga diri
 Perubahan sistem darah pusat
 Defek anatomis (misalnya celah palatum, perubahan neuromuskular pada sistem penglihatan,
pendengaran, dan aparatusvonatori)
 Tumor otak
 Pemberdayaan budaya
 Penurunan sirkulasi keotak
 Perbedaan yang berhubungan dengan usia perkembangan
 Kondisi emosi
 Kendala lingkunagan
 Kurang informasi
 Hambatan fisik (misalnya trakeostomi, intubasi)
 Kondisi psikologis
 Kendala psikologis (misalnya psikosis, kurang stimulus)
 Efek samping obat
 Sterss
 Kelemahan sistem muskuloskeletal
NOC :
 Kemampuan komunikasi : kemampuan untuk menerima, mengartikan dan mengungkapkan
pesan yang dikatakan, ditulis dan non verbal
 Komunikasi : kemampuan ekspresif ; kemampuan untuk mengungkapkan dan mengartikan
pesan non verbal dan verbal
 Komunikasi : nkemampuan resektif ; kemampuan untuik menerima dan mengartikan pesan
verbal atau non verbal
Intervensi (NIC) :
 Pendengar aktif
 Pencapaian komunikasi
Aktivitas :
 Kaji dan dokumentasikan tentang kemampuan bericara, menulis, membaca dan memahami
 Kemampuan untuk melakukan komunikasi dengan staf dan keluarga
 Berespon erhadap sentuhan, jarak spasial, budaya, peran pria/wanita yang dapat
mempengaruhi komunikasi

DOMAIN 6
PERSEPSI

1. KEPUTUSASAAN
Defenisi : kondisi subjektif yang ditandai dengan individu memandang hanya adda sedikit atau bahkan
tidak ada alternatif atau pilihan pribadi dan tidak mampu memobilisasi energi demi kepentingan
sendiri
 Menutup mata
 Penurunan afek
 Penurunan selera makan
 Penurunan respon terhadap stimulus
 Penurunan verbalisasi
 Kurang inisiatif
 Kurang keterlibatan dalm asuhan
 Pasif
 Menggangkat bahu sebagai respon terhadap orang yang mengarahkan bicara
 Gangguan pola tidur
 Meninggalkan orang yang men gajak bicara
 Isyarat verbal (mengela nafas, saya tidak dapat)
 Terbuang
 Penurunan kondisi fisiologis
 Kehilangan kepercayaaan pada kekuatan spitual
 Kehilangna pada nilai penting
 Stress jangka panjang
 Pembatasan aktifitas jangka panjang yang mengakibatkan isolasi
NOC:
 Menentukan keputusan
 Kualitas hidup
 Keseimbangan mut
 Tidur
 Membangkitkan harapan
NIC:
 Meningkatkan harapan
Aktivitas:
Meningkatkan harapan
 Bantu pasien mengidefikasi harapan hidup

 Tingkatkan mekanisme koping pasien
 Bantu pasien meningkatkan spritual diri
 Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan diri
 Berikan kesempatan pada keluarga dan pasien untuk terlibat dalam kelompok pendukung
 Ciptakan lingkungan yang dapat memfasilitasi kegiatan agama

2. GANGGUAN IDENTITAS PERSONAL
Defenisi : ketidakmampuan mempertahankan persepsi diri yang utuh dan terintegrasi
• Sifat personal yang kontradiksi

• Deskripsi waham tentang din sendiri
• Gangguan citra tubuh
• Gangguan hubungan
• Merasa kosong
• Merasa aneh
• Perasaan yang berfluktuasi tentang din sendini
• Kebingungan gender -
• Ketidakefektifan koping
• Ketidakefektifan performa peran
• Ketidakmampuan membedakan stimulus internal dan eksternal
• Ketidakpastian tentang tujuan
• Ketidakpastian tentang nilai budaya (mis., mempertanyakan kepercayaan, agania, dan moral)
 a Ketidakpastian tentang nilai ideologis (mis., menipertanyakan kepercayaan, agama, dan moral)
• Indoktrinasi cara beribadali

• Diskontinuitas budaya
• Diskriminasi prasangka
• Disfungsi proses keluarga
• Ingesti zat kimia toksik
• Inhalasi zat kimia toksik
• Harga din rendah
• Kondisi manik
• Gangguan kepnibadian ganda
• Sindroin otak organik
• Gangguan psikiatrik(mis., psikosis, depresi, gangguan disosiatif)
 Krisis situasional
 Perubahan peran sosial
• Tahap pertumbuhan
• Tahap perkembangan
• Penggunaan obat psikoaktif
NOC:
 Resolusi berduka
 Ketrampilan interaksi sosial
 Dukungan sosial
NIC:

 Dukutrngan pembuatan keputusan
 Peningkatan self esteem
 Fasilitasi kunjungan
Aktivitas:
a. Dukungan pembuatan keputusan 195

 Tentukan apakah ada perbedaan pandangan kesehatan antara pasien dan pemberi asuhan
 Informasikan pasien solusi dan alternatif
 Fasilitasi pasien untuk mencapai tujuan
 Bantu pasien menjelaskan keputusannya pada orang lain
 Tunjukkan pada kelompok pendukung
 Berikan informasi yang dibutuhkan pasien
b. Peningkatan self esteem

 Monitor pernyataan pasien tentang harga diri
 Tentukan tingkat kepercayaan diri pasien
 Tentukan tingkat kekuatan pasien
 Bantu pasien mengidentifikasi aspek positif dari orang lain
 Bantu pasien menghadapi tantangan baru
 Monitor self negatif secara verbal
 Monitor kurangnya pencapaian tujuan
 Monitor level self esteem setiap waktu
 Instruksikan pasien dengan harapan yang jelas
 Bantu passien mengidentifikasi budaya gender, ras, an umur yang mempengaruhi self esteem
 Dorong pasien mengevaluasi perilkau diri
 Eksplore keberhasilan yang berhasil dicapai pasien sebelumnya
 Dorong untuk meningkatkan tanggungjawab diri
3. RESIKO KESEPIAN
Defenisi : beresiko mengalami ketidaknyamanan yang berkaitan dengan keinginan atau kebutuhan untuk
melakukan lebih banyak kontak dengan orang lain
• Deprivas afek m Isolasi fisik
• Deprivasi kateksis
NIC :
 Peningkatan sosial

Aktivitas:
Peningkatan sosial
 Doring untuk meningktakan hubungan dengan oranglain

 Tingkatkan hubungan dengan orang lain yang memiliki tujuan dan menarik
 Dorong untuk selalu jujur dengan orang lain
 Dorong untuk aktif di kegiatan sosial dan komunitas
 Dorong untuk selalu menghargai hak orang lain
 Berikan feedback jika pasien mampu meningkatkan hubungan dengan orang lain
 Gunakan role model untuk meningkatkan kemampuan komunikasi
 Gunakan role model untuk ekspresi marah
 Dorong pasien untuk mengubah lingkungan
 Lakukan komunikasi secara verbal
 Dorong kelompok kecil melakukan kegiatan tertentu
 Fasilitasi pasien merencanakan aktivitas masa depan
4. KETIDAKBERDAYAAN
Defenisi : persepsi bahwa tindakan seseorang secara signifikan tidak akan mempengaruhi hasil, persepsi
kurang kendali terhadap situasi saat ini atau situasi yang akan terjadi
Batasan karakteristik or
 Rendah
- Ekpresi ketidak pastian tentang fluktuasi tingkat energi
- Pasif
- Ekpresi frustasi terhadap ketidak mampuan melakukan tugas sebelumnya takut
dijauhkan dari pemberi asuhan
- Rasa bersalah
 Sedang
- Marah

- Kebergantungan pada orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas
- Tidak melakukan praktek keperawatan diri ketika ditantang
- Tidak memantau kejuan
- Ekpresi ketidak puasan terhadap ketidak mampuan merlakukan aktifitas
sebelumnya
- Ekpresi ketida puasan terhadap ketidak mampuan melakukan tugas sebelunnya
- Ekpresi keraguan tentang performen peran
- Ekpresi frustasi terhadap ketidak mampuan melakuan aktifitas sebelumnya
- Ketidak mampuan mencari informasi tentang asuhan
- Tidak berpartisipasi dalam asuhan saat diberi kesempatan
- Tidak berpartisipasi dalam pembuatan keputusan ketika diberi kesempatan
- Pasif
- Engan mengungkapkan perasaan yang sebenarnya
- Kebencian
 Berat
- Apatis
- Depresi terhadap keterburukan fisik
- Menyatakan tidak memiliki kendali (misalnya terhadap perawatan diri,situasi)
 Lingkungan layanan kesehatan

 Regimen terkait penyakit
 Interaksi inter personal
 Gaya hidup ketidak berdayaan
NOC:
 Kepercayaan kesehatan
 Merasa mampu untuk melakukan
 Merasa dapat mengendalikan
 Merasa mempunyai sumber sumber
 Partisipasi : keputusa perawatann kesehatan
NIC :
 Peningkatan harga diri

 Fasilitasi tanggung jawab diri
Aktivitas:
Peningkatan harga diri


 Dorong pasien mengevaluanasi perilkau diri
5. RESIKO KETIDAK BERDAYAAN
Defenisi : beresiko terhadap persepsi kurang kendali terhadap situasi dan atau kemampuan
indifidu untuk secara signifikan mempengaruhi hasil
Fisiologis
- Cidera akut
- Penuaan
- Menjelang ajal
- Penyakit
- Proses penyakit
- Progesif
- Yang melumpuhkan (cidera medula spinalis, sklerosis multiple)
Psikososial
- ketiadaan intekralitas(esensi daya)
- Harga diri rendah kronik
- Defisiensi pengetahuan (tentang penyakit atau sistim,layanan kesehatan
- Gangguan citra tubuh
- Ketidak adekuatan pola koping
- Harga diri rendah situasituasional
NOC:
 Kepercayaan kesehatan
 Merasa mampu untuk melakukan

 Merasa dapat mengendalikan
 Merasa mempunyai sumber sumber
 Partisipasi : keputusa perawatann kesehatan
NIC :

 Fasilitasi tanggung jawab diri
Aktivitas:
a. Peningkatan harga diri

 Dorong pasien mengevaluanasi perilkau diri
8. KESIAPAN MENINGKATKAN KONSEP DIRI
o Definisi: Pola persepsi atau gagasán tentang din yang memadai untuk kesejahteraan dan dapat
ditingkatkan
 Menerima keterba tasan

 Menerirna kekuatan
 Tindakan selaras dengan
 ekspresi verbal
 Mengekspresikan kepercayaan
 din dalani kemampuan
 Mengekspresikan kepuasan
 dengan citra tubuh
 Mengekspresikan kepuasan
 dengan identitas personal
 Mengekspresikan kepuasan dengan performa peran
 Mengekspresikan kepuasan dengan rasi berharga
 Mengekspresikan kepuasan dengan gagasan ten tang din sendiri
 Mengekspresikan keinginan untuk rneningkatkan konsep din
NOC:

 Perkembangan
 Harga diri : penilaian diri terdapat harga diri
NIC:

 Menunjukkan identitas
9.HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
Defenisi : perkembangan persepsi negatif tentang harga diri sebagai respon terhadap situasi saat ini
 Evaluasi diri bahwa individu tidak mampu menghadapin perustiwa

 Evaluasi diri bahwa indifidu tidak mampu menghadapi situasi
 Ekpresi ketidak berdayaan
 Ekpreasi ketidak bergunaan
 Perilaku bimbang
 Perilaku tidak asertif
 Verbalisasi meniadakan diri
 Secara verbal melaporkan tanangan situasional saat ini terhadap harga diri
 Perilaku tidak selaras dengan nilai

 Perubahan perkembangan
 Gangguan citra tubuh
 Kegagalan
 Gangguan fungsional
 Kurang penghargaan
 Kehilangan
 Penolakan
 Perubahan peran sosial
NOC:
 Pembuatan keputusan : kemampuan untuk memilih antara dua atau lebih alternatif
 Harga diri
 Penilaian diri

NIC:
Akttifitas
 Kaji perubahan perubahan terbaru pada pasien yang dapat berpengaruh terhadap harga diri rendah
 Ajarkan ketrampilan perilaku yang positif
 Percayakan pad kemampuan pasien untuk mengatasi situasi
 Dukung peningkatan tanggung jawab diri
 Kaji alasan untuk mengkritik atau menyalahkan diri
 Dukung pasien untuk menerima tantangan baru
 Rujuk kesumber sumber dimasyarakat yang sesuai
6. HARGA DIRI RENDAH KRONIK
Defenisi : evaluasi diri/perasaan nrgatif tentang diri sendiri atau kecakapan diriyang berlangsung lama
Batasan Karaktêristik
 Bergantung pada pendapat orang lain

 Evaluasi din bahwa individu tidak mampu menghadapi peristiwa
 Melebih-lebihkan umpan balik negatif tentang diri sendiri
 Secara berlebihan mencani penguatan
 Ekspresi rasa bersalah
 Ekspresi rasa malu
 Sering kali kurang berhasil V dalam peristiwa hidup
 Enggan mencoba situasi baru
 Enggan mencoba hal barn
 Perilaku bimbang
 Kontak mata kurang
 Perilaku tidak asertif
 Sening kali mencari penegasan
 Pasif
 Menolak umpan balik positif tentang din sendiri
 Fakto.r yang Berhubungan
 Ketidakefektifan adaptasi terhadap kehilangan
 Kurang kasih sayang
 Kurang persetujuan
 Kurang keanggotaan dalam - kelompok
 Persepsi ketidaksesuaian antara
 normabudaya dan diri
 Persepsi ketidaksesuaian.antara norma spiritual dan din
 Persepsi kurang rasa memiliki
 Persepsi kurang dihargai oleh orang lain
 Gangguan psikiatrik
 Kegagalan berulang

 Penguatan negatif berulang
 Peristiwa traumatik
 Situasi traumatik
NOC:
NIC:
Aktivitas:
Peningkatan self esteem

7. RESIKO HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
Defenisi : perkembangan persepsi negatif tentang harga diri sebagai respons terhadap situasi saat ini
Faktor resiko:
 Perilaku tidk selars dengan nilai

 Penurunan kendali terhadp lingkungan
 Perubahn perkembangn
 Gangguan citra tubuh kegagalan
 Gangguan fungsional
 Riwat ditinggalkan
 Riwayat penganiayaan
 Riwayat pembelajaran ,ketidak berdayaan
 Riwayat pengabaian

 Kehilangan
 penyakit fisik
 penolakan
 perubahan peran sosial
 harapan diri tidak realistik
NOC:
NIC :
Aktivitas:
Peningkatan self esteem

8. GANGGUAN CITRA TUBUH
Defenisi : konfusi dalam gambaran mental fisik diri individu
 Perilaku mengenali tubuh individu

 Perilaku merighindari tubuh individu
 Perilaku memantau tubuh individu
 Respons nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi)
 Respons nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi)
 Verbalisasi perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu (mis.,
penampilan,. struktur, fungsi)
 Verbalisasi persepsi yang mencerminkan perubahan
 pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan

 Objektif
 Perubahan aktual pada fungsi u Perubahan aktual pada struktur
 Perilaku mengenali tubuh individu
 Perilaku memantau tubuh individu
 Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan spasial tubuh terhadap lingkungan
 Perubahan dalam keterlibatan sosial
 Perluasan batasan tubuh untuk menggabungkan objek
 lingkungan
 Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh
 Secara sengaja menonjolkan bágian tubuh
 Kehilangan bagian tubuh
 Tidak melihat bagian tubuh
 Tidak menyentuh bagian tubuh
 Trauma pada bagian yang tidak berfungsi
 Secara tidak sengaja menyembunyikan bagian tubuh
 Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh
NOC:
 Citra tubuh : persepsi yang positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri
 Kontrol pikir yang didistorsi: kamampuan untuk menahn diri terhadp gangguan pada persepsi
proses pikir dan isi pikir
 Resolusi berduka
 Penyesuaian terhadap kehilangan aktual atau tertunda
 Penyesuaian psikososial : perubahn kehidupan :adaptasi psikososial pada individu terhadap
perubahan kehidupan
 harga diri : penyesuain diri dari harga diri
NOC :
 Peningkatan body image
Aktivitas:
Peningkatan body image
 Tentukan harapan pasien terrhadap citra tubuh

 Persiapkan pasien untuk perubahan citra tubuh
 Bantu psien untuk perubahan yang disebabkan oleh penyakit atau operasi
 Bantu pasien dalam berdiskusi tentang perubahan pada saat pubertas
 Bantu pasien dalam berdiskusi tentang perubahan pada saat kehamilan
 Bantu pasien dalam berdiskusi tentang perubahan pada saat menua
 Identifikasi budaya, agama, ras, gender
 Monitor apakah pasien bisa melihat perubahan bagian tubuh
 Ajarkan anak-anak tentang fungsi bagian tubuh
 Monitor pernyataan terntang persepsi citra tubuh
 Bantu pasien mengidentifikasi bagian tubuh dengan persepsi positif
 Bantu pasien mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan penampilan
 Fasilitasi individu dengan orang lain yang sama-sama mengalami perubahan citra tubuh
 Identifikasi dukungan kelompok yang dimiliki pasien

DOMAIN 7
HUBUNGAN
PERAN

1. KETEGANGAN PERAN PEMBERI ASUHAN
Defenisi : kesulitan dalam melakukan peran pemberi asuhan keluarga
Aktivitas Memberi Asuhan
 Ketakutan terhadap asuhan penerima asuhan jika pemberi asuhan tidak mampu memberi asuhan
 Ketakutan terhadap masa depan terkait kesehatan penerima asuhan
 Ketakutan tentang masa depan terkait kemampuan pemberi asuhan dalam memberi asuhan
 Ketakutan tentang kemungkinan rawat inap bagi penerima asuhan
 Kesulitan menyelesaikan tugas yang diperlukan
 Kesulitan melakukan tugas yang diperlukan
 Perubahan maladaptif dalam aktivitas memberi asuhan
 Fokus pada rutinitas asuhan
Status Kesehatan Pemberi Asuhan
Fisik
 Penyakit kardivaskular
 Diabetes
 Keletihan
 Gangguan gastrointestinal
 Sakit kepala
 Hipertensi
 Ruam
 Perubahan berat badan
Emosi
 Marah
 Gangguan tidur
 Merasa depresi
 Frustasi
 Gangguan koping individu
 Tidak sabar
 Peningkatan kelabilan emosi
 Peningkatan kegugupan
 Kurang waktu untuk memenuhi kebutuhan personal
 Somatisasi
 Stres
Sosioekonomi
 Perubahan dalam aktivitas waktu senggang

 Produktivitas kerja rendah
 Menolak pengembangan karier
 Menarik dari kehidupan
Hubungan Pemberi Asuhan-Penerima Asuhan

 Kesulitan mengamati pemberi asuhan mengalami proses penyakit
 Berduka terkait perubahan hubungan dengan penerima asuhan
 Ketidakpastian terkait perubahan hubungan hubungan dengan penerima asuhan
Proses Keluarga
 Khawatir tentang anggota keluarga

 Konflik keluarga
Status Kesehatan Penerima Asuhan
 Adiksi
 Ko-dependensi
 Masalah kognitif
 Ketergantungan
 Sifat kronik penyakit
 Keparahan penyakit
 Peningkatan kebutuhan asuhan
 Ketidakstabilan kesehatan penerima asuhan
 Proses penyakit yang tidak dapat diduga
Status Kesehatan Pemberi Asuhan
 Adiksi
 Ko-dependensi
 Masalah kognitif
 Ketidakmampuan memenuhi harapan individu
 Ketidakmampuan memenuhi harapan orang lain
 Pola koping marginal
 Masalah fisik
 Masalah psikologis
 Harapan tidak realistis terhadap diri sendiri
Hubungan Pemberi Asuhan-Penerima Asuhan
 Riwayat hubungan yang buruk

 Status mental lansia yang menghambat percakapan
 Adanya penganiayaan
 Adanya kekerasan
 Harapan penerima asuhan yang tidak realistis terhadap pemberi asuhan
Aktivitas Memberi Asuhan
 Tanggung jawab asuhan 24 jam penuh

 Banyaknya aktivitas
 Kompleksitas aktivitas
 Pemulangan anggota keluarga ke rumah dengan kebutuhan asuhan signifikan
 Perubahan kontinu pada aktivitas
 Situasi asuhan yang tidak dapat diperkiraan
 Durasi pemberian asuhan (tahunan)

Proses Keluarga
 Riwayat disfungsi keluarga

 Riwayat koping keluarga marginal
Sumber Daya
 Pemberi asuhan belum siap (secara perkembangan) untuk mengemban peran sebagai pemberi
asuhan
 Defisiensi pengetahuan tentang sumber komunitas
 Kesulitan mengakses sumber komunitas
 Kekuatan emosi
 Bantuan resmi
 Dukungan resmi
 Ketidakadekuatan sumber komunitas (mis, layanan rawat rehat, sumber rekresional)
 Ketidakadekuatan peralatan untuk menyediakan asuhan
 Ketidakadekuatan bantuan informal
 Ketidakadekuatan dukungan informal
 Ketidakadekuatan lingkungan fisik untuk menyediakan asuhan (mis, tempat tinggal, suhu,
keamanan)
 Ketidakadekuatan transportasi
 Kurang pengalaman dalam memberi asuhan
 Kendala finansial
 Waktu tidak memadai kurang privasi pemberi asuhan
 Kurang privasi pemberi asuhan
 Kurang dukungan
 Energi fisik
Sosioekonomi
 Penghindaran oleh orang lain

 Bantuan komitmen peran
 Kurang rekreasi
 Isolasi dari orang lain
NOC :
 Kesehatan emosional pemberi perawatan : perasaan, tingkah laku dan emosi dari pemberi
perawatan keluarga ketika merawat anggota keluarga atau orang lain yang berarti pada suatu
periode waktu yang lama
 Kesiapan pemberi perawatan untuk perawatan di rumah : Ketidaksiapan untuk menerima
tanggung jawab perawatan kesehatan anggota keluarga atau orang lain di rumah
 Perubahan gaya hidup pemberi perawatan : perubahan gaya hidup anggota keluarga karena
pemberian perawatan
 Hubungan antara pemberi perawatan dan pasien : interaksi positif dan ikatan antara pemberi
perawatan dan penerima perawatan
 Penampilan pemberi perawatan ; perawatan langsung : Pemberian perawatan kesehatan oleh
penyedia perawatan keluarga yang sesuai untuk anggota keluarga atau orang penting lainnya

 Penampilan pemberi perawatan ; perawatan tidak langsung : Pengaturan dan pengawasan
perawatan yang sesuai untuk anggota keluarga atau orang penting lainnya
 Kesehatan fisik Pemberi perawatan : Kesejahteraan fisik penyedia perawatan keluarga saat
merawat anggota keluarga atau orang penting lainnya dalam periode waktu yang lama
 Stressor pemberi perawatan : Tingkat tekanan biopsikososial pada pemberi perawatan keluarga
yang merawat anggota keluarga atau orang penting lainnya
 Kesejahteraan pemberi perawatan : Kepuasan pemberi perawatan utama dalam lingkup sehat
dan kehidupan
 Potensial ketahanan pemberi perawatan : Faktor yang meningkatkan kontinuitas penyedia
perawatan keluarga dalam jangka waktu yang lama
 Kontrol resiko : Untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan yang aktual,
personal dan dapat dimodifikasi’penampilan peran : kongruensi antara perilaku peran individu dan
harapan peran
NIC:
 Dukungan pemberi asuhan
Aktivitas:
a. Dukungan pemberi asuhan

 Tentukan level pengetahuan pemberi asuhan
 Tentukan penerimaan peran pemberi asuhan
 Hadapi ekspresi dan emosi negatif
 Eksplore kelemahan dan kekuatan pemberi asuhan
 Beritahukan ketergantungan pasien pada pemberi asuhan
 Monitor masalah interaksi keluarga yang berhubungan dengan perawatan pasien
 Berikan informasi tentang kondisi pasien
 Ajarkan pemberi asuhan tentang terapi pengobatan pasien
 Monitor indikator stres
 Dukung pemberi asuhan saat duka cita
 Ajarkan pemberi asuhan manajemen stres
 Ajarkan pemberi asuhan untuk menerima banyaknya perawatan kesehatan dan sumber komunitas

2. RESIKO KETEGANGAN PERAN PEMBERI ASUHAN
Defenisi : pemberi asuhan rentan merasa kesulitan dalam melakukan peran pemberi asuhan keluarga
Faktor Risiko
 Adiksi
 Banyaknya tugas memberi asuhan
 Penerima asuhan menunjukkan perilaku aneh
 Penerima asuhan menunjukkan perilaku menyimpang
 Bantuan komitmen peran pemberi asuhan
 Gangguan kesehatan pemberi asuhan
 Pemberi asuhan adalah wanita
 Pemberi asuhan adalah pasangan penerima asuhan
 Isolasi pemberi asuhan
 Pemberi asuhan belum siap (secara perkembangan) untuk mengemban peran sebagai pemberi
asuhan
 Ko-dependensi
 Masalah kognitif pada penerima asuhan
 Kompleksitas tugas memberi asuhan
 Kelainan kongenital
 Keterlambatan perkembangan penerima asuhan
 Keterlambatan perkembangan pemberi asuhan
 Kepulangan anggota keluarga dengan kebutuhan perawatan di rumah yang signifikan
 Durasi pemberian asuhan yang diperlukan
 Disfungsi keluarga sebelum dituasi pemberian asuhan
 Isolasi keluarga
 Keparahan penyakit penerima asuhan
 Ketidakadekuatan lingkungan fisik untuk menyediakan asuhan (mis, tempat tinggal, transportasi,
layanan komunitas, peralatan)
 Kurang pengalaman dalam memberi asuhan
 Kurang rekreasi untuk pemberi asuhan
 Kurang rehat untuk pemberi asuhan
 Pola koping marginal pada pemberi asuhan
 Adaptasi marginal pada keluarga
 Riwayat hubungan yang buruk di masa lalu antara pemberi asuhan dan penerima asuhan
 Kelahiran prematur
 Adanya penganiayaan
 Adanya stresor situasional yang bisa menimpa keluarga (mis, kehilangan orang terdekat, bencana
atau krisis, kerentanan ekonomi, peristiwa besar dalam hidup)
 Adanya kekerasan
 Masalah psikologis pada pemberi asuhan
 Retardasi penerima asuhan
 Retardaei pemberi asuhan
 Proses penyakit yang tidak dapat diduga
NOC :

 Kesehatan emosional pemberi perawatan : perasaan, tingkah laku dan emosi dari pemberi
perawatan keluarga ketika merawat anggota keluarga atau orang lain yang berarti pada suatu
periode waktu yang lama
 Kesiapan pemberi perawatan untuk perawatan di rumah : Ketidaksiapan untuk menerima
tanggung jawab perawatan kesehatan anggota keluarga atau orang lain di rumah
 Perubahan gaya hidup pemberi perawatan : perubahan gaya hidup anggota keluarga karena
pemberian perawatan
 Hubungan antara pemberi perawatan dan pasien : interaksi positif dan ikatan antara pemberi
perawatan dan penerima perawatan
 Penampilan pemberi perawatan ; perawatan langsung : Pemberian perawatan kesehatan oleh
penyedia perawatan keluarga yang sesuai untuk anggota keluarga atau orang penting lainnya
 Penampilan pemberi perawatan ; perawatan tidak langsung : Pengaturan dan pengawasan
perawatan yang sesuai untuk anggota keluarga atau orang penting lainnya
 Kesehatan fisik Pemberi perawatan : Kesejahteraan fisik penyedia perawatan keluarga saat
merawat anggota keluarga atau orang penting lainnya dalam periode waktu yang lama
 Stressor pemberi perawatan : Tingkat tekanan biopsikososial pada pemberi perawatan keluarga
yang merawat anggota keluarga atau orang penting lainnya
 Kesejahteraan pemberi perawatan : Kepuasan pemberi perawatan utama dalam lingkup sehat
dan kehidupan
 Potensial ketahanan pemberi perawatan : Faktor yang meningkatkan kontinuitas penyedia
perawatan keluarga dalam jangka waktu yang lama
 Kontrol resiko : Untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan yang aktual,
personal dan dapat dimodifikasi’penampilan peran : kongruensi antara perilaku peran individu dan
harapan peran
NIC :
 Dukungan pemberi asuhan
Aktivitas:
a. Dukungan pemberi asuhan

 Tentukan level pengetahuan pemberi asuhan
 Tentukan penerimaan peran pemberi asuhan
 Hadapi ekspresi dan emosi negatif
 Eksplore kelemahan dan kekuatan pemberi asuhan
 Beritahukan ketergantungan pasien pada pemberi asuhan
 Monitor masalah interaksi keluarga yang berhubungan dengan perawatan pasien
 Berikan informasi tentang kondisi pasien
 Ajarkan pemberi asuhan tentang terapi pengobatan pasien
 Monitor indikator stres
 Dukung pemberi asuhan saat duka cita
 Ajarkan pemberi asuhan manajemen stres
 Ajarkan pemberi asuhan untuk menerima banyaknya perawatan kesehatan dan sumber

3. KETIDAKMAMPUAN MENJADI ORANG TUA
Defenisi : Ketidakmampuan pengasuh primer untuk menciptakan, mempertahankan, atau memperbaiki

lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan optimum anak.
Bayi atau Anak-anak
 Gangguan perilaku
 Kegagalan tumbuh kembang
 Sering kecelakaan
 Sering sakit
 Insiden penganiayaan
 Insiden trauma (mis. Fisik dan psikologis)
 Kurang perlekatan
 Kurang ansietas perpisahan
 Performa akademik buruk
 Perkembangan kognitif buruk
 Kompetensi sosial buruk
 Melarikan diri
Orang Tua
 Penelantaran
 Penganiayaan anak]
 Pengabaian anak
 Sering menghukum
 Sikap bermusuhan terhadap anak
 Ketidakadekuatan perlekatan
 Ketidakadekuatan pemeliharaan kesehatan anak
 Ketidaktepatan keterampilan pemberian asuhan
 Ketidaktepatan stimulasi (visual, taktil, auditori)
 Ketidaktepatan pengaturan pengasuhan anak
 Manajemen perilaku tidak konsisten
 Asuhan tidak konsisten
 Kurang fleksibel dalam memenuhi kebutuhan anak
 Jarang memberi pelukan
 Defisit interaksi ibu-anak
 Pernyataan negatif tentang anak
 Defisit interaksi ayah-anak
 Interaksi orang tua-anak buruk
 Penolakan terhadap anak
 Pernyataan ketidakmampuan memenuhi kebutuhan anak
 Lingkungan rumah tidak aman
 Mengatakan ketidakmampuan mengendalikan anak
 Mengatakan frustasi
 Mengatakan ketidakadekuatan peran

Faktor yang Berhubungan :
Bayi atau Anak-anak
 Perubahan kemampuan perseptual

 Gangguan hiperaktivitas kurang perhatian
 Keterlambatan perkembangan
 Temperamen sulit
 Kondisi cacat
 Penyakit
 Kelahiran kembar
 Jenis kelamin tidak sesuai harapan
 Pemisahan dari orang tua
 Konflik temperamental dengan harapan orang tua
Pengetahuan
 Defisiensi pengetahuan tentang perkembangan anak

 Defisiensi pengetahuan tentang pemeliharaan kesehatan anak
 Defisiensi pengertahuan tentang keterampilan menjadi orang tua
 Ketidakmampuan berespons terhadap isyarat bayi
 Kurang kesiapan kognitif untuk mengemban peran sebagai orang tua
 Kurang edukasi
 Keterbatasan fungsi kognitif
 Keterampilan komunikasi buruk
 Kecenderungan terhadap hukuman fisik
 Harapan yang tidak realistis
Fisiologis
 Penyakit fisik
Psikologis
 Jarak kehamilan terlalu dekat

 Depresi
 Proses kelahiran sulit
 Ketunadayaan
 Jumlah kehamilan banyak
 Riwayat penyakit jiwa
 Riwayat penyalahgunaan zat
 Kurang asuhan prenatal
 Deprivasi tidur
 Tisur terputus-putus
 Usia orang tua terlalu muda
Sosial
 Perubahan dalam unit keluarga

 Harga diri rendah kronik
 Ayah anak tidak dilibatkan

 Kesulitan finansial
 Riwayat pernah menjadi korban penganiayaan
 Riwayat melakukan penganiayaan
 Ketidakmampuan mengutamakan kebutuhan anak diatas kebutuhan pribadi
 Ketidakadekuatan pengaturan pengasuhan anak
 Masalah pekerjaan
 Kurang persatuan keluarga
 Kurang model peran orang tua
 Kurang sumber
 Kurang jaringan dukungan sosial
 Kurang transportasi
 Kurang penerapan nilai menjadi orang tua
 Kesulitan hukum
 Kelas sosialekonomi rendah
 Strategi koping maladaptif
 Konflik perkawinan
 Ibu anak tidak dilibatkan
 Orang tua tunggal
 Isolasi sosial
 Lingkungan rumah buruk
 Model peran orang tua buruk
 Keterampilan penyelesaian masalah buruk
 Kemiskinan
 Adanya tekanan (mis. Keuangan, hukum, krisis terkini, pergeseran budaya)
 Perpindahan
 Ketegangan peran
 Harga diri rendah situasional
 Menganggur
 Kehamilan tidak terencana
 Kehamilan yang tidak diinginkan
NOC :
 Perkembangan anak (2,4,6 dan 12 bulan, 2,3,4 dan 5 tahun, 6 – 11 tahun, dan 12-17 tahun)
Tahapan penting perkembangan fisik, kognitif dan psikososial pada setiap usia
 Perlekatan orang tua-Anak : Perilaku yang menunjukkan ketahanan ikatan perasaan antara
orang tua dan bayi
 Menjadi orang tua : Pemberian lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan optimum
 Menjadi orang tua : Keamanan sosial : Tindakan menjadi orang tua untuk menghindari
hubungan sosial yang mungkin menyebabkan bahaya atau cedera
 Penampilan peran : Kongruensi tingkah laku dalam peran individu dengan peran yang
diharapkan
 Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah : Tindakan individu atau pemberi perawatan
untuk meminimalkan faktor lingkungan yang mungkin menyebabkan bahaya fisik atau cedera di
rumah
 Dukungan sosial : Penerimaan kesediaan dan pemberian bantuan aktual yang layak dari orang
lain
NIC :

a. Peningkatan perkembangan
 Ciptakan hubungan saling percaya dengan anak
 Bantu anak menyadari pentingnya menjadi seorang individu
 Ciptakan hubungan saling percaya dengan pemberi asuhan
 Tunjukkan pemberi asuhan pada kelompok pendukung
 Pastikan bahasa tubuh sesuai dengan komunikasi verbal
 Bantu anak waktu sharing dan berekspresi
 Bantu anak mempelajari self skill
 Menyanyi dan berbicara dengan anak
 Manajemen prilaku dan modifikasi strategi
 Berikan perhatian secara langsung
 Berikan permainan pada anak puzzle melukis, mewarnai, dan memanipulasi bentuk
b. Promosi integritas keluarga

 Jadilah pendengar anggota keluarga
 Tingkatkan hubungan saling percaya
 Tentukan pemahaman keluarga yang menyebabkan penyakit
 Bantu keluarga mengatasi perasaan bersalah
 Tentukan tipe hubungan keluarga
 Bantu keluarga mengatasi konflik
 Hormati privasi keluarga
 Berikan informasi tentang perawatan pasien pada keluarga
 Bantu keluarga untuk menerima hubungan positif
 Tentukan visi bersama keluarga
 Kolaborasi dengan keluarga dalam mengatasi masalah
 Fasilitasi untuk komunikasi terbuka sesama anggota keluarga

4. KESIAPAN MENINGKATKAN MENJADI ORANG TUA
Defenisi : pola menyediakan lingkungan untuk anak atau orang lain yang bergantung dan memadai untuk
memelihara pertumbuhan dan perkembangan dan dapat ditingkatkan.
 Anak mengungkapkan kepuasan dengan lingkungan rumah

 Dukungan emosi terhadap anak
 Dukungan emosi terhadap orang lain yang bergantung
 Bukti perlekatan
 Menunjukkan harapan yang realistis terhadap anak
 Menunjukkan harapan yang realistis terhadap orang lain yang bergantung
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan peran menjadi orang tua
 Kebutuhan anak terpenuhi (mis, fisik dan emosi)
 Kebutuhan orang lain yang bergantung terpenuhi (mis, fisik dan emosi)
 Orang lain yang bergantung mengekspresikan kepuasan terhadap lingkungan rumah
NOC :
orang tua dan bayi
diharapkan
rumah
lain
NIC :
 Peningkatan perkembangan
 Promosi integritas keluarga
Aktivitas:


5. RISIKO KETIDAKMAMPUAN MENJADI ORANG TUA
Definisi : Risiko ketidakmampuan pemberi asuhan primer untuk menciptakan, mempertahankan, atau
memperbaiki lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan optimum anak
Faktor Risiko
Bayi atau Anak

 Perubahan kemampuan perseptual
 Gangguan hiperaktivitas kurang perhatian
 Keterlmabatan perkembangan
 Temperamen sulit
 Kondisi cacat
 Penyakit
 Kelahiran kembar
 Jenis kelamin tidak sesuai harapan
 Perpisahan lama dari orang tua
 Konflik tempramental dengan orang tua
Pengetahuan
 Defisiensi pengetahuan tentang perkembangan anak

 Defisiensi pengetahuan tentang pemeliharaan kesehatan anak
 Defisiensi pengetahuan tentang keterampilan menjadi orang tua
 Ketidakmampuan untuk berespons terhadap isyarat bayi
 Kurang kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua
 Fungsi kognitif rendah
 Tingkat pendidikan rendah
 Keterampilan komunikasi buruk
 Cenderung melakukan hukuman fisik
 Harapan yang tidak realistis terhadap anak
Fisiologis
 Penyakit fisik
Psikologis
 Jarak antar kehamilan terlalu dekat

 Depresi
 Proses kelahiran sulit
 Ketunadayaan
 Jumlah kehamilan banyak
 Riwayat penyakit jiwa
 Riwayat penyalahgunaan zat
 Deprivasi tidur
 Tidur terputus-putus
 Usia orang tua terlalu muda
Sosial
 Perubahan dalam unit keluarga

 Harga diri rendah kronik
 Ayah anak tidak dilibatkan
 Kesulitan finansial
 Riwayat menjadi korban penganiayaan
 Riwayat menjadi pelaku penganiayaan
 Ketidakadekuatan pengaturan asuhan anak

 Masalah pekerjaan
 Kurang akses terhadap sumber
 Kurang model peran orang tua
 Kurang asuhan pranatal
 Kurang sumber
 Kurang jaringan dukungan sosial
 Kurang transportasi
 Kurang penerapan nilai tentang peran menjadi orang tua
 Asuhan pranatal lambat
 Kesulitan hukum
 Kelas sosioekonomi rendah
 Strategi koping maladaptif
 Konflik perkawinan
 Ibu anak tidak dilibatkan
 Perpisahan orang tua-anak
 Lingkungan rumah buruk
 Model peran orang tua buruk
 Keterampilan pembecahan masalah buruk
 Kemiskinan
 Orang tua tunggal
 Harga diri rendah situasional
 Isolasi sosial
 Stres
 Perpindahan
 Menganggur
 Kehamilan yang tidak direncanakan
NOC :
orang tua dan bayi
diharapkan
rumah
lain
NIC :

Aktivitas:


6. RISIKO GANGGUAN PERLEKATAN
Definisi : gangguan proses interaktif antara orang tua/orang terdekat dan anak/bayi yang mendukung
perkembangan hubungan saling melindungi dan saling asuh
Faktor Risiko
 Ansietas yang berkaitan dengan peran orang tua

 Anak sakit yang tidak dapat memulai kontak dengan orang tua secara efektif akibat gangguan
organisasi perilaku
 Ketidakmampuan orang tua untuk memenuhi kebutuhan personal
 Kurang privasi
 Konflik orang tua yang timbul akibat perubahan organisasi perilaku
 Kendala fisik
 Bayi prematur yang tidak mampu memulai kontak dengan orang tua secara efektif akibat
perubahan organisasi perilaku
 Perpisahan
NOC :
 Perkembangan Anak 2,4,6 dan 12 bulan serta 2,3,4 dan 5 tahun : Tahapan penting
perkembangan fisik, kognitif, dan psikososial pada usia 2, 4, 6, dan 12 bulan : serta 2, 3 , 4 dan 5
tahun
 Perlekatan orang tua-bayi : Perilaku yang menunjukkan ketahanan ikatan afeksi antara orang tua
dan bayi
 Pengasuhan : Pemberian lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan secara
optimum pada anak yang bergantung
NIC :
a. Peningkatan pelekatan :
 Pastikan sebelum melahirkan apakah orang tua telah mengidentifikasi nama untuk calon bayi dari
kedua jenis kelamin
 Diskusikan reaksi orang tua terhadap kehamilan
 Informasikan kepada orang tua perawatan yang akan diberikan kepada bayi baru lahir
 Jelaskan alat-alat yang digunakan untuk memantau bayi di ruang perawatan
 Demonstrasikan cara untuk menyentuh bayi yang diisolasi
 Bagikan informasi yang berguna dari pengkajian fisik awal bayi baru lahir dengan orang tuanya
 Diskusikan karakteristik perilaku bayi dengan orang tua
 Berikan kesempatan pada orang tua untuk mendengar denyut jantung janin segera jika
memungkinkan
 Berikan kesempatan pada orang tua untuk melihat gambaran ultrasonografi janin
 Anjurkan orang tua untuk menghadiri kelas pranatal atau kelas pengasuh
 Anjurkan ayah atau orang yang penting bagi pasien untuk berpartisipasi pada proses persalinan
dan pelahiran
 Tempatkan bayi di atas tubuh ibu segera setelah kelahirannya
 Berikan kesempatan kepada orang tua untuk melihat, memegang, dan memeriksa bayi baru lahir
segera setelah kelahiran
 Berikan keluarga privasi selama dilakukannya interaksi dengan bayi baru lahir
 Bantu orang tua untuk berpartisipasi dalam perawatan bayi

 Perkuat perilaku peran pemberi perawatan
 Perkuat aspek normal bayi yang mengalami tidak sempurna
 Anjurkan orang tua untuk membawa barang pribadi, seperti boneka atau gambar untuk diletakkan
di inkubator atau di sisi tempat tidur bayi
 Informasikan orang tua mengenai perawatan yang akan diberikan pada bayi di rumah sakit lain
 Diskusikan karakteristik perilaku bayi dengan orang tua
 Perhatikan tanda pada bayi yang menunjukkan keresponsifan pada orang tua
 Tempatkan bayi dengan orang tua setelah kelahiran, jika memungkinkan
 Anjurkan orang tua untuk memijat bayi
 Anjurkan orang tua untuk menyentuh dan bicara pada bayi baru lahir
b. Pengelolaan lingkungan : proses pelekatan

 Batasi jumlah orang dalam ruangan bersalin
 Berikan kursi yang nyaman untuk ayah/orang terdekat pasien
 Pelihara tingkat stimuli yang rendah pada lingkungan pasien dan keluarga
 Izinkan ayah/orang terdekat untuk tidur di ruang dengan ibu
 Kurangi interupsi dari personal rumah sakit
c. Pengajaran : Perawatan Bayi

 Mempertunjukkan reflek kepada orang tua dan menjelaskan arti mereka terhadap bayi
 Memberikan petunjuk awal tentang perubahan perkembangan selama tahun pertama kehidupan
 Memberikan informasi penambahan makanan padat selama tahun pertama
 Memberikan informasi tentang penghentian menyusui atau pemberian susu botol
 Mengajarkan orang tua dalam persiapan dan penyeleksian formula
 Memberikan informasi kepada kedua orang tua tentang dot susu botol
 Mengajarkan orang tua dalam pemberian tambahan fluoride
 Memberikan informasi tentang mempercepat pertumbuhan gig dan kebersihan mulut selama tahun
pertama
 Mendiskusikan waktu tidur alternatif
 Menganjurkan orang tua untuk berbicara dan membaca di hadapan byi
 Membantu orang tua untuk menerjemahkan bahasa bayi ,bahasa nonverbal,menangis,dan suara
 Memberikan petunjuk awal perubahan pola tidur selama tahun pertama
 Memberikan petunjuk awal tentang perubahan pola eliminasi selama tahun pertama
 Mengajarkan orang tua bagaimana mengobati dan mencegah iritasi popok bayi
 Menganjurkan orang tua untuk menyentu,memijit dan menggendong bayi
 Menganjurkan orang tua untuk memberikan stimulus pendengaran dan penglihatan yang
menyenangkan untuk mempercepat pertumbuhan
 Menganjurkan orang tua untuk bermain dengan bayi
 Membrikan contoh permainan yang tidak berbahaya atau benda-benda yang aman untuk
dimainkan di rumah
 Memberitahukan kepada orang tua cara untuk merangsang perkembangan bayi
 Memberitahukan kepada orang ua tentan perawatan kesehatan regular anak dan imunisasi
 Membantu orang tua dalam menerangkan cara mengukur suhu anak
 Menginformasikan orang tua tentang gejala fisik yang memerlukan perhatian yang khusus
 Memberikan informasi tentang keselamatan bayi dalam naik motor
 Membantu orang tua dalam menjelaskan watak bayi dan perencanaan perawatan
 Membantu orang tua dalam mengajarkan anak berbicara untuk menggabungkannya dalam sistem
keluarga

 Membantu orang tua dalam menidentifikasi pengetahuan yang dibutuhkan

7. DISFUNGSI PROSES KELUARGA
Definisi : Disorganisasi kronik fungsi psikososial, spiritual, dan fisiologis unit keluarga yang menimbulkan
konflik, penyangkalan masalah, keengganan untuk berubah, ketidakefektifan pemecahan masalah, dan
rangkaian krisis yang tidak berujung
Perilaku
 Agitasi
 Menyalahkan
 Pengingkaran janji
 Kacau balau
 Komunikasi kontradiksi
 Komunikasi mengendalikan
 Mengkritik
 Defisiensi pengetahuan tentang alkoholisme
 Menyangkal masalah
 Ketergantungan
 Kesulitan bersenang-senang
 Kesulitan dengan hubungan dekat
 Kesulitan dengan transisi siklus hidup
 Penurunan kontak fisik
 Gangguan performa akademik pada anak
 Gangguan konsentrasi
 Memungkinkan pemeliharaan pola minum alkohol
 Peningkatan konflik
 Kegagalan menyelesaikan tugas perkembangan
 Acara khusus keluarga berpusat pada alkohol
 Menghakimi diri sendiri
 Imaturitas
 Hambatan komunikasi
 Ketidakmampuan menerima bantuan
 Ketidakmampuan menerima perasaan rentang luas
 Ketidakmampuan beradaptasi dengan perubahan
 Ketidakmampuan berespons secara konstruktif terhadap peristiwa traumatik
 Ketidakmampuan mengekspresikan perasaan dengan rentang luas
 Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan emosi anggota keluarga
 Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan keamanan naggota keluarga
 Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan spiritual anggota keluarga
 \ketidakmampuan menerima bantuan dengan tepat
 Ketidakadekuatan pemahaman tentang alkoholisme
 Ketidaktepatan ekspresi marah
 Ketidakefektifan keterampilan pemecahan masalah
 Isolasi
 Kurang efektif menghadapi konflik
 Kurang dapat diandalkan

 Berbohong
 Manipulasi
 Ketagihan nikotin
 Orientasi terhadap peredaan ketegangan, bukan pencapaian tujuan
 Komunikasi paradoks
 Perebutan kekuasaan
 Rasionalisasi
 Penolakan untuk mencari bantuan
 Mencari penguatan
 Mencari persetujuan
 Menyalahkan diri sendiri
 Penyakit fisik terkait stres
 Penyalahgunaan zat bukan alkohol
 Dukacita yang tidak terselesaikan
 Penganiayaan verbal terhadap anak
 Penganiayaan verbal terhadap orang tua
 Penganiayaan verbal terhadap pasangan
Perasaan
 Penelantaran
 Marah
 Ansietas
 Merasa berbeda dari orang lain
 Merasa tidak dicintai
 Tidak dapat membedakan cinta dan kasih sayang
 Konfusi
 Penurunan harga diri
 Depresi
 Ketidakpuasan
 Distres
 Merasa malu
 Kendali emosi oleh orang lain
 Isolasi emosi
 Kegagalan
 Ketakutan
 Frustasi
 Rasa bersalah
 Ketidakberdayaan
 Bermusuhan
 Sakit hati
 Tidak aman
 Kurang identitas
 Menyimpan dendam
 Kesepian
 Kehilangan

 Ketidakpercayaan
 Salah paham
 Alam perasaan selalu berubah
 Penolakan
 Emosi represi
 Tanggung jawab atas perilaku alkoholik
 Rasa marah yang disupresi
 Rasa malu
 Ketegangan
 Rasa tidak bahagia
 Kerentanan
 Merasa tidak berharga
Peran Hubungan
 Perubahan fungsi peran

 Masalah keluarga kronik
 Sistem komunikasi tertutup
 Pemburukan hubungan keluarga
 Gangguan ritual keluarga
 Gangguan peran keluarga
 Gangguan dinamika keluarga
 Masalah ekonomi
 Penyangkalan keluarga
 Keluarga tidak menunjukka penghargaan terhadap otonomi anggota keluarga
 Keluarga tidak menunjukkan respek individualitas anggotanya
 Peran menjadi orang tua yang tidak konsisten
 Ketidakefektifan komunikasi dengan pasangan
 Disfungsi keintiman
 Kurang keterampilan yang penting untuk hubunga
 Persepsi buruk tentang dukungan orang tua
 Masalah perkawinan
 Kewajiban diabaikan
 Pola penolakan
 Penurunan kemampuan anggota keluarga untuk saling berhubungan demi pertumbuhan dan
kematangan bersama
 Hubungan keluarga yang triangulasi
 Kepribadian adiktif
 Pengaruh biokimia
 Riwayat alkoholisme pada keluarga
 Riwayat resitansi terhadap terapi pada keluarga
 Predisposisi genetik
 Ketidakadekuatan keterampilan koping

 Kurang keterampilan pemecahan masalah
NOC : Belum dikembangkan
NIC :
a. Penanganan penggunaan zat

 Identifikasi bersama pasien tentang faktor (mis, genetik, distres psikologis, dan stres) yang
berkontribusi terhadap ketergantungan bahan kimia
 Seleksi pasien pada interval waktu tertentu terhadap keberlanjutan penggunaan zat, gunakan tes
urine atau analisis nafas dengan benar
 Pastikan apakah hubungan saling ketergantungan ada dalam keluarga
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang obat yang digunakan untuk menangani penggunaan zat
spesifik
 Identifikasi kelompok pendukung dalam komunitas untuk penanganan penyalahgunaan zat jangka
panjang
 Bina hubungan terapeutik dengan pasien (dan keluarga)
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi penggunaan pengingkaran sebagai suatu pengganti
untuk menonfrontasi masalah
 Fasilitasi dukungan dari orang yang berarti
 Dukung pasien untuk mengontrol sendiri perilakunya
 Bantu anggota keluarga mengenali bahwa ketergantungan zat kimia adalah penyakit keluarga
 Diskusikan dengan pasien tentang efek berkumpul dengan para pengguna sewaktu senggang atau
kerja
 Diskusikan efek dari penggunaan zat pada hubungan dengan keluarga, rekan kerja dan teman-
teman
 Dukung pasien untuk tetap mencatat penggunaan obat secara rinci untuk evaluasi kemajuan
 Bantu pasien untuk belajar metode koping alternatif terhadap stres atau distres emosional

8. GANGGUAN PROSES KELUARGA
Defenisi : perubahan dalam hubungan dan atau fungsi keluarga
 Perubahan dalam tugas yang telah ditetapkan

 Perubahan ketersediaan untuk menunjukkan respons kasih sayang
 Perubahan dalam ketersediaan untuk dukungan emosi
 Perubahan dalam pola komunikasi
 Perubahan dalam keefektifan dalam menyelesaikan tugas yang diemban
 Perubahan dalam ekspresi konflik dengan sumber komunitas
 Perubahan dalam ekspresi isolasi dari sumber komunitas
 Perubahan dalam ekspresi konflik di dalam keluarga
 Perubahan dalam keintiman
 Perubahan dalam dukungan bersama
 Perubahan dalam pola
 Perubahan dalam partisipasi di dalam penyelesaian masalah
 Perubahan dalam partisipasi di dalam pembuatan keputusan
 Perubahan dalam persatuan kekuatan
 Perubahan dalam ritual
 Perubahan dalam kepuasan terhadap keluarga
 Perubahan dalam keluahan somatik
 Perubahan dalam perilaku meredakan stres
 Krisis perkembangan
 Transisi perkembangan
 Pergeseran peran keluarga
 Interaksi dengan komunitas
 Modifikasi dalam keuangan keluarga
 Pergeseran kekuatan anggota keluarga
 Pergeseran dalam status kesehatan anggota keluarga
 Situasi transisi
 Krisis situasional
NIC :

Aktivitas:
a. Promosi integritas keluarga


b. Pemeliharaan proses keluarga


9. KESIAPAN MENINGKATKAN PROSES KELUARGA
Definisi : Pola fungsi keluarga yang memadai untuk mendukung kesejahteraan anggota keluarga dan dapat
ditingkatkan
 Aktivitas mendukung pertumbuhan anggota keluarga

 Aktivitas mendukung keamanan anggota keluarga
 Terdapat keseimbangan antara otonomi dan persatuan
 Batasan anggota keluarga dipertahankan
 Komunikasi adekuat
 Tingkat energi keluarga mendukung aktivitas kehidupan sehari-hari
 Mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan dinamika keluarga
 Keluarga beradaptasi terhadap perubahan
 Fungsi keluarga memenuhi kebutuhan anggota keluarga
 Kebahagiaan keluarga terlihat
 Peran kelurga sesuai dengan tahap perkembangan
 Peran keluarga fleksibel untuk tahap perkembangan
 Tugas keluarga selesai
 Saling bergantung dengan komunitas
 Hubungan secara umum positif
 Menghargai anggota keluarga
NOC dan NIC; Belum dikembangkan

10. KEEFEKTIFAN PEMBERIAN ASI
Definisi : Pasangan ibu-bayi/keluarga menunjukkan kecakapan dan kepuasan yang adekuat dengan proses
pemberian air susu ibu (ASI)
 Pola eliminasi bayi adekuat sesuai usia

 Pola berat badan bayi sesuai usia
 Keinginan bayi untuk menyusu
 Pola komunikasi ibu-bayi efektif
 Isi bayi setelah menyusu
 Ibu mengatakan kepuasan dengan proses pemberian ASI
 Ibu mampu mengubah posisi bayi pada payudara untuk meningkatkan keberhasilan proses latch-
on
 Mengisap ASI pada payudara secara teratur
 Menelan ASI secara teratur
 Tanda pelepasan oksitosin
 Terus mengisap ASI pada payudara
 Terus menelan ASI
 Gejala pelepasan oksitosin
 Pengetahuan dasar tentang proses pemberian ASI

 Usia gestasi bayi >34 minggu
 Kepercayaan diri ibu
 Struktur payudara normal
 Struktur oral bayi normal
 Sumber dukungan
NOC :
OUTCOME YANG DISARANKAN
 Pendahuluan proses menyusui ; Infant : Pemberian kasih sayang dan penegukan bayi dari susu ibu
untuk memberikan makanan selama 2 sampai3 minggu
 Pendahuluan proses menyusui ; ibu : Pendahuluan ibu terhadap Pemberian kasih sayang dan
penegukan bayi dari susu ibu untuk memberikan makanan selama 2 sampai3 minggu.
 Masa penyusuan : Kelanjutan pemberian makanan kepada bayi setelah selesai menyususui
 Penghentian penyusuan : Proses penting dalam penghentian proses penyusuan
OUTCOME ASOSIASI
 Kontrol kecemasan
 Hidrasi
 Pengetahuan:menyusui
 Status nutrisi:intake makanan dan cairan
 Kasih sayang orang tua-bayi
 Dukungan social
NIC :

INTERVENSI KEPERAWATAN YANG DI SARANKAN TERHADAP MASALAH:
Anticipatory Guidence(persiapan awal) Pengajaran: Individual
Menunjukkan/promosi kasih sayang Pengajaran: Perawatan bayi
Membantu proses menyusui
Aktivitas :
a. PERSIAPAN AWAL
 Membantu pasien unuk menidentifikasi kemungkinan yang akan terjadi perkembangan dan situasi
krisis dan akibat dari krisis terhadap seseorang dan kehidupan keluarga.
 Mengajarkan tentang perkembangan normal dan sikap,dengan tepat
 Memberikan informasi tentang dugaan nyata yg tetap terhadapsikap pasien
 Menentukan cara yang biasa digunakan pasien untukmemecahkan masalah
 Membantu pasien untuk menentukan masalah yang akan dipecahkan
 Membantu pasien untuk menentukan yang akan dipecahkan dari masalah tersebut
 Gunakan contoh-contoh makalah untuk menambah keahlian pasien untuk memecahkan
masalah,dengan tepat
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi sumber-sumber dan pilian-pilihan yang tersedia ,dengan
tepat
 Melatih teknik yang dibutuhkan untuk mengatasi perkembangan yang penting dan krisis
situasional dengan pasien,dengan tepat
 Memberikan referensi kesiapan pasien kepada pasien(e.g.,bahan- bahan pendidkan dan
pamplet),dengan tepat
 Menganjurkan pasien untuk membaca buku-buku,dengan tepat
 Mengarahkan pasien kepada agensi masyarakat,dengan tepat
 Merencanakan strategi kunjungan perkembangan/poinsi tuasional
 Merencanakan kunjungan ekstra terhadap pasien
 Merencanakan tindakan lanjutan
 Memberikan pasien nomor telpon untuk menghubungi pembantu,jika membutuhkan
 Mengikutsertakan keluarga/yang penting lainnya,dengan tepat
b. PROMOSI KASIH SAYANG

 Mendiskusikan perkembangan kehamilan ibu
 Menetukan kesan ibu sebelum anak lahir
 Memastikan sebelum lahir apakah orangtua memilih nama berdasarkan dua kelamin
 Memberikan kesempatan kepada orang tua untuk mendengarkan fetal heart tones dengan segera
mungkin
 Mendiskusikan reaksi dari mendengar fetal heart tones
 Memberikan kesempatan kepada orang tua untuk melihat kesan gelombang bunyi dari fetus
 Menganjurkan orang tua untuk mencatat gerakan fetal
 Mendiskusikan reaksi orang tua terhadap gerakan bayi
 Menganjurkan orang tua untuk mengikuti kelas prenatal
 Mengajurkan ayah untuk ikut serta dalam perawatan bayi
 Membantu ayah selama ikut serta dalam perawatan bayi
 Letakkan bayi dengan segera di pangkuan ibunya setelah lahir
 Menganjurkan ibu untuk menyentuh, memegang, dan merawat tali pusat bayi
 Memberikan ayah kesempatan untuk menggendong pada saat baru lahir didalam area delivery

 Memberikan pertolongan nyeri kepada ibu
 Memberikan kesempatan kepada orang tua pada saat baru lahir untuk melihat, menggendong dan
merawat dengan segera setelah lahir
 Menganjurkan orangtua untuk menggendon bayi sebelum tubuh bayi ditutup
 Memberikan informasi menguntungkan dari pengkajian fisik awal terhadap kelahiran baru kepada
orang tua
 Melporkan kepada orang tua terhadap pemberian perawatan untuk kelahiran baru
 Menjaga bayi dan orang tua setelah lahir,jika mungkin
 Menjaga privacy keluarga selama interaksi awal dengan kelahiran baru
 Menganjurkan orang tua untuk menyentuh dan berbicara dengan kelahiran baru
 Membantu orang tua untuk ikut serta dalam perawatan bayi
 Menganjurkan orang tua untuk mengidentifikasi observasi karakteristik keluaga dalam kelahiran
baru
 Menganjurkan orang tua untu memijat bayi
 Memperkuat kontak mata dengan bayi
 Memperkuat penunjukan tingkah laku
 Memberikan bantuan dalam perawatan diri untuk memperbesar fokus kepada bayi
 Memberikan bantuan didalam rumah sakit
 Menganjurkan orang tua untuk membawa mainan dan pakaian untuk kelahiran baru
 Membantu pasien dalam merencanakan pembersihan dengan segera
 Hubungi orang tua untuk menetapkan bagaimana penyeuaian dengan peralihan lingkungan
 Menghubungi lebih lanjut perawatan lanjutan,dengan tepat
c. MEMBANTU PROSES MENYUSUI

 Mempersiapkan ibu untuk menyusui dalam 2 hari setelah byi lahir
 Membantu orang tua untuk mengidentifikasi isyarat penimbulan sebagai kesempatan untuk
praktek menyusui
 Memonitor kemampuan menghisap bayi
 Menganjurkan ibu bertanya untuk percobaan pertolongan kepada suster,penyelesaian 8 sampai 10
memberikan makanan selama 24 hari
 Memonitor kemampuan bayi memegang putting susu dengan benar
 Menganjurkan bantuan dan privacy di dalam mencoba untuk menyusui
 Menganjurkan ibu untuk tidak membatasi waktu bayi untuk mengisap
 Mengajarkan kepada ibu posisi yang tepat
 Melatih teknik yang tepat untuk proses keperawatan pengisapan susu oleh bayi
 Memonitor integritas kulit putting susu
 Melatih perawatan putting susu bagaimana mencegah rasa sakit dari putting susu saat bayi sedang
menyusu
 Mendiskusikan cara memijat puting susu,jika bayi tidak bisa menyusu pada awlnya
 Memonitor peningkatan perawatan terhadap respon pemenuhan payudara dan pemompaan
 Melaporkan kepada ibu pilihan pemompaan,jika membutuhkan untuk pemeliharaan penyusuan
anak
 Melatih bagaimana cara mengontrol kemacetan payudara dengan tepat oleh perawatan dan
pemompaan
 Melatih cara penyimpanan dan pemanasan air susu ibu
 Memberikan formula tambahan ketika dibutuhkan
 Melatih ibu bagaimana mengetahui sendawa bayi yang baru lahir
 Melatih ibu untuk mengetahui karakteristik normal dari bayi voiding dan stooling

 Memoitor reflek kecewa
 Mengajarkan ibu tentang kesimbangan diet selama menyusukan anak
 Menganjurkan ibu untuk minum jika haus
 Menganjurkan untuk menghindari penggunaan rokok dan pil pengontrol kelahiran sampai masa
penyusuan anak selesai
 Melatih ibu tentang dorongan pertumbuhan bayi
 Menganjurkan penggunaan bra yang ama,nyaman sesuai yang dianjurkan
 Melatih penggunaan bantal untuk menyusui
 Menganjurkan ibu untuk berhubungan dengan pelaksana perawatan kesehatan sebelum diberikan
pengobatan oleh perawat
 Menidentifikasi sistem dukungan maternal untuk pemeliharaan masa menyusui anak
 Menganjurkan periode istirahat sering
 Menganjurkan kelanjutan menyusui anak setelah kembali untuk bekerja
 Memberikan penulisan bahan penting untuk memperkuat perintah di rumah
 Mengarahkan ibu untuk konsul menyusukan anak,dengan tepat
d. PENGAJARAN:INDIVIDUAL
 Menjalin hubungan saling percaya
 Menjalin kepercayaan pengajar,dengan tepat
 Menentukan pelajaran yang dibutuhkan pasien
 Menilai level pengetahuan pasien sekarang dan kepuasan pasien
 Menilai level pendidikan pasien
 Menilai kognitif,psikomotor,dan kemampuan/ketidakmampuan efektif pasien
 Menentukan kemampuan mengetahui informasi spesifik (Level perkembangan,status
fisik,orientasi,nyeri,kelelahan,kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi,keadaan emosional,dan
penyesuaian terhadap keadaan sakit)
 Menentukan motivasi pengetahuan informasi spesific(kepercayaan kesehatan,pemenuhan masa
lalu,pengalaman buruk dengan perawatan kesehatan/pelajaran dan tujuan konflik)
 Mempertinggi kesiapan pasien untuk pelajaran,dengan tepat
 Mengatur besama tujuan pelajaran dengan pasien
 Menidentifikasi kebutuhan objektif pengetahuan sampai tujuan terjangkau
 Menentukan urutan pemberian informasi
 Menilai gaya pengetahuan pasien
 Memilih dengan tepat cara pengajaran
 Memilih dengan tepat materi pendidikan
 Menyesuaikan kepuasan kognitif,psikomotor,dan kemampuan/ketidakmampuan efektif
 Mengatur perintah untuh fasilitas pelajaran,dengan tepat
 Memberikan lingkungan yang kondusif untuk pembelajaran
 Melatih pasien,dengan tepat
 Menilai prestasi pasien terhadap keadaan objektif
 Memperkuat prilaku
 Memperbaiki salah penafsiran informasi
 Memberikan waktu untuk pasien untuk bertanya dan mendiskusikan keprihatinan
 Memilih strategi pembelajaran baru,jika sebelum sesuatu tidak efektf
 Mengarahkan pasien belajar dengan spesialis lain,dengan tepat
 Mendokumentasikan pemberian konten,pemberian penulisan materi dan pengertian pasien
terhadap informasi atau sikap yang mengusulkan catatan medis yang tetap

 Memasukkan keluarga/perhatian lainnya,dengan tepat
e. PENGAJARAN : PERAWATAN BAYI

 Mempertunjukkan reflek kepada orang tua dan menjelaskan arti mereka terhadap bayi
 Memberikan petunjuk awal tentang perubahan perkembangan selama tahun pertama kehidupan
 Memberikan informasi penambahan makanan padat selama tahun pertama
 Memberikan informasi tentang penghentian menyusui atau pemberian susu botol
 Mengajarkan orang tua dalam persiapan dan penyeleksian formula
 Memberikan informasi kepada kedua orang tua tentang dot susu botol
 Mengajarkan orang tua dalam pemberian tambahan fluoride
 Memberikan informasi tentang mempercepat pertumbuhan gig dan kebersihan mulut selama tahun
pertama
 Mendiskusikan waktu tidur alternatif
 Menganjurkan orang tua untuk berbicara dan membaca di hadapan byi
 Membantu orang tua untuk menerjemahkan bahasa bayi ,bahasa nonverbal,menangis,dan suara
 Memberikan petunjuk awal perubahan pola tidur selama tahun pertama
 Memberikan petunjuk awal tentang perubahan pola eliminasi selama tahun pertama
 Mengajarkan orang tua bagaimana mengobati dan mencegah iritasi popok bayi
 Menganjurkan orang tua untuk menyentu,memijit dan menggendong bayi
 Menganjurkan orang tua untuk memberikan stimulus pendengaran dan penglihatan yang
menyenangkan untuk mempercepat pertumbuhan
 Menganjurkan orang tua untuk bermain dengan bayi
 Membrikan contoh permainan yang tidak berbahaya atau benda-benda yang aman untuk
dimainkan di rumah
 Memberitahukan kepada orang tua cara untuk merangsang perkembangan bayi
 Memberitahukan kepada orang ua tentan perawatan kesehatan regular anak dan imunisasi
 Membantu orang tua dalam menerangkan cara mengukur suhu anak
 Menginformasikan orang tua tentang gejala fisik yang memerlukan perhatian yang khusus
 Memberikan informasi tentang keselamatan bayi dalam naik motor
 Membantu orang tua dalam menjelaskan watak bayi dan perencanaan perawatan
 Membantu orang tua dalam mengajarkan anak berbicara untuk menggabungkannya dalam sistem
keluarga
 Membantu orang tua dalam menidentifikasi pengetahuan yang dibutuhkan

11. KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERIAN ASI
Defenisi : ketidakpuasan atau kesulitan ibu, bayi, atau anak selama proses pemberian asi
 Ketidakadekuatan suplai ASI

 Bayi melengkung menyesuaikan diri dengan payudara
 Bayi menangis pada payudara
 Ketidakmampuan bayi untuk latch-on pada payudara ibu secara tepat
 Bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusu
 Bayi rewel dalam jam pertama setelah menyusu
 Ketidakcukupan pengosongan setiap payudara setelah menyusu
 Ketidakcukupan kesempatan untuk mengisap payudara
 Tidak tampak tanda pelepasan oksitosin
 Tidak mengisap payudara terus menerus
 Tampak gejala ketidakadekuatan asupan bayi
 Persepsi ketidakadekuatan suplai ASI
 Luka puting yang menetap setelah minggu pertama menyusu
 Menolak latching-on
 Tidak responsif terhadap tindakan kenyamanan lain
 Proses pemberian ASI tidak memuaskan
 Anomali bayi
 Bayi menerima makanan tambahan dengan puting buatan
 Diskontinuitas pemberian ASI
 Defisit pengetahuan
 Ambivalens ibu
 Ansietas ibu
 Anomali payudara ibu
 Keluarga tidak mendukung
 Pasangan tidak mendukung
 Refleks mengisap buruk
 Prematuritas
 Pembedahan payudara sebelumnya
 Riwayat kegagalan menyusui sebelumnya
NOC :
OUTCOME ASOSIASI

 Kontrol kecemasan
 Hidrasi
 Pengetahuan:menyusui
 Status nutrisi:intake makanan dan cairan
 Dukungan social
NIC :
 Konseling laktasi
Aktivitas:
a. Konseling laktasi
League)
bantuan

12.DISKONTINUITAS PEMBERIAN ASI
Defenisi : penghentian kontinuitas proses pemberian asi akibat ketidakmampuan atau kesalahan dalam
mengubah posisi bayi pada payudara untuk menyusu
 Bayi tidak mendapat nutrisi dari payudara untuk beberapa atau semua pemberian makanan
 Kurang pengetahuan tentang cara memeras ASI
 Kurang pengetahuan tentang cara penyimpanan ASI
 Keinginan ibu untuk pada akhirnya memberikan ASI guna memenuhi kebutuhan nutrisi anak
 Keinginan ibu untuk mempertahankan pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anak
 Keinginan ibu untuk memberi ASI untuk kebutuhan nutrisi anak
 Perpisahan ibu dan anak
 Kontraindikasi terhadap menyusui

 Penyakit bayi
 Pekerjaan ibu
 Penyakit ibu
 Kebutuhan untuk segera menyapih bayi
 Prematuritas
NOC :
OUTCOME ASOSIASI

 Pengasuhan
 Adaptasi pemberi asuhan terhadap pasien dengan perlakuan khusus
 Kontrol resiko : penggunaan alcohol
 Kontrol resiko : penggunaan obat
 Aturan perbuatan
NIC:
 Konseling laktasi
 Pemberian asi menggunakan botol
Aktivitas:
a. Konseling laktasi

League)
bantuan
b. Pemberian asi menggunakan botol

 Posisi bayi semifowler
 Pegang bayi selama pemberian susu
 Monitor intake cairan
 Monitor berat badan bayi
 Instruksikan keluarga menggunakan teknik steril
 Hangatkan sebelum dikonsumsi
13. KONFLIK PERAN MENJADI ORANG TUA
Defenisi : pengalaman kebimbangan peran pada orang tua dan konflik sebagai respons terhadap krisis
 Ansietas

 Menunjukkan gangguan pada rutinitas pengasuhan
 Mengungkapkan kekhawatiran tentang persepsi kehilangan kendali terhadap keputusan yang
berkaitan dengan anak individu
 Ketakutan
 (kedua) orang tua mengekspresikan kekhawatiran tentang perubahan pada peran menjadi orang tua
 (Kedua) orang tua mengekspresikan kekhawatiran tentang keluarga (mis, fungsi, komunikasi,
kesehatan)
 (Kedua) orang tua mengekspresikan perasaan ketidakadekuatan untuk memenuhi kebutuhan anak
(mis, fisk, emosi)
 Enggan berpartisipasi di dalam aktivitas pengasuhan yang biasa dilakukan
 Mengungkapkan perasaan frustasi
 Mengungkapkan perasaan bersalah
 Perubahan pada status perkawinan

 Perawatan anak dengan kebutuhan khusus di rumah
 Gangguan kehidupan keluarga akibat regimen perawatan di rumah (mis, terapi, pemberi asuhan,
kurang rehat)
 Intimidasi dengan modalitas invasif (mis, intubasi)
 Intimidasi dengan modalitas restriktif (mis, isolasi)
 Perpisahan dari anak karena penyakit kronik
 Fasilitas perawatan spesialis
NOC :
 Adaptasi pemberi perawatan terhadap institusional pasien : adaptasi keluarga pemberi

perawatan terhadap peran pada saat penerima perawatan berada di luar rumah
 Kesiapan pemberi perawatan di rumah : persiapan mengambil tanggung jawab untuk
perawatan kesehatan anggota keluarga atau orang yang penting bagi dirinya di rumah
 Koping : tindakan untuk mengelola stressor yang membebani sumber-sumber individu. Dengan
indikator : penggunaan dukungan sosial yang tersedia, penggunaan strategi koping yang efektif,
mencari bantuan profesional, mencari informasi tentang penyakit dan penangannya
 Pengasuhan : pengaturan lingkungan yang dapat meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan
optimum pada anak yang bergantung. Dengan indikator : memberikan kebutuhan fisik anak,
memberikan kebutuhan khusus anak, stimulasi perkembangan kognitif dan sosial, stimulasi
pertumbuhan emosi dan spiritual, menunjukkan hubungan saling mencintai dengan anak
 Penyesuaian psikososial : perubahan hidup : adaptasi psikososial dari individu terhadap
perubahan kehidupan
 Penampilan peran : kesesuaian perilaku peran individu dengan peran yang diharapkan. Dengan
indikator : penampilan keluarga dan perilaku peran kerja
NIC:
 Peningkatan peran
 Krisis intevensi
Aktivitas:
a. Peningkatan peran
 Bantu pasien mengidentifikasi peran yang berbeda dalam hidup

 Bantu pasien mengidentifikasi peran yang biasanya ada dalam keluarga
 Bantu keluarga mengidentifikasi peran transisi
 Bantu keluarga mengidentifikasi perilaku yang dibutuhkan untuk perubahan peran
 Bantu pasien mengidentifikasi perubahan peran akibat sakit
 Bantu pasien mengidentifikasi strategi positif perubahan peran
 Layani pembelajaran perubahan perilaku dengan role model
 Ajarkan perilaku yang dibutuhkan untuk peran
 Fasilitasi interaksi kelompok dalam pembelajaran peran
b. Krisis intevensi
 Berikan situasi yang mendukung
 Pastikan apakah pasien merasa aman untuk diri dan orang lain
 Bantu mengidentifikasi pencetus dan dinamika krisis
 Bantu mengidentifikasi koping
 Bantu dalam mengembangkan koping individu
 Bantu mengidentifikasi support system yang ada
 Bantu mengidentifikasi kekuatan yang bisa digunakan untuk mengatasi krisis
 Bantu mengidentifikasi alternatif tindakan untuk mengatasi krisis
 Evaluasi apakah krisis dapat diatasi
 Rencanakan dengan pasien bagaimana koping adaptif yang bisa digunakan untuk mengatasi krisis
c. Pemeliharaan proses keluarga


14. KESIAPAN MENINGKATKAN HUBUNGAN
Defenisi : pola kemitraan bersama yang memadai untuk menyediakan kebutuhan satu sama lain dan dapat
ditingkatkan
 Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan komunikasi di antara pasangan

 Mengungkapkan kepuasan dengan berbagi informasi dan gagasan diantara pasangan
 Mengungkapkan kepuasan dengan memenuhi kebutuhan fisik dan emosi oleh pasangan individu
 Mendemonstasikan saling menghargai diantara pasangan
 Mendemonstrasikan keseimbangan otonomi dan kolaborasi diantara pasangan
 Mendemonstrasikan saling memberi dukungan dalam aktivitas harian diantara pasangan
 Mengidentifikasi satu sama lain sebagai orang terpenting
 Mendemonstrasikan memahami keterbatasan fungsi pasangan (fisik, sosial, psikologis)
 Mengekspresikan kepuasan dengan hubungan saling melengkapi diantara pasangan
NIC :
 Promosi pendekatan
 Pengajaran perawatan bayi
Aktivitas:
a. Promosi pendekatan
 Diskusi reaksi orangtua tentang kehamilan
 Diskusikan tentang kelahiran bayi
 Berikan kesempatan pada orangtua untuk memegang dan memeriksa bayi setelah lahir
 Berikan privasi pada keluarga setelah melahirkan
 Bantu orangtua berpartisipasi dalam perawatan bayi
 Anjurkan untuk kontak mata pada bayi
 Lakukan rooming in selama di rumah sakit
 Jelaskan peralatan yang digunakan untuk memonitor bayi
 Demonstrasikan cara menyentuh bayi
 Bantu orangtua dalam merencanakan perawatan bayi
b. Pengajaran perawatan bayi

 Jelaskan refleks bayi pada orangtua
 Berikan panduan tentang perkembangan bayi sampai 5 tahun
 Berikan informasi tentang penyapihan dari ASI dari ibu ke botol
 Instruksikan orangtua tentang suplemen yang tepat
 Berikan informasi tentang perkembangan gigi bayi sampai umur 5 tahun
 Berikan panduan pada orang tua tentang perubahan pola tidur bayi sampai umur 5 tahun
 Dukung keluarga untuk memegang, masase, dan memegang bayi
 Bantu orangtua memeriksa suhu bayi
 Informasikan keluarga tentang pentingnya imunisasi
 Berikan orangtua tentang materi tertulis untuk mengidentifikasi pengetahuan yang dibutuhkan

15. KETIDAKEFEKTIFAN PERFORMA PERAN
Defenisi : pola perilaku dan ekspresi diri yang tidak sesuai dengan harapan, norma, dan konteks lingkungan
 Perubahan persepsi peran

 Ansietas
 Perubahan dalam kecakapan untuk mengemban kembali peran
 Perubahan pada persepsi orang lain terhadap peran
 Perubahan pada persepsi diri tentang peran
 Perubahan pada pola tanggung jawab yang biasa
 Depresi
 Diskriminasi
 Kekerasan rumah tangga
 Pengintimidasian
 Ketidakadekuatan adaptasi terhadap perubahan
 Ketidakadekuatan kepercayaan diri
 Ketidakadekuatan koping
 Ketidakadekuatan dukungan eksternal untuk penetapan peran
 Ketidakadekuatan motivasi
 Ketidakadekuatan kesempatan untuk penetapan peran
 Ketidakadekuatan kompetensi peran
 Ketidakadekuatan manajemen diri
 Ketidakadekuatan keterampilan
 Ketidaktepatan harapan perkembangan
 Pesimisme
 Kebingungan peran
 Kebimbangan peran
 Konflik peran
 Penyangkalan peran
 Ketidakpuasan peran
 Kelebihan beban peran
 Konflik sistem
 Ketidakpastian
Pengetahuan
 Ketidakadekuatan model peran

 Ketidakadekuatan persiapan peran (mis, transisi peran, pengulangan keterampilan, validasi)
 Kurang edukasi
 Kurang model peran
 Harapan peran tidak realistis
Fisiologis

 Perubahan citra tubuh
 Defisit kognitif
 Depresi
 Keletihan
 Harga diri rendah
 Penyakit jiwa
 Defek neurologis
 Nyeri
 Penyakit fisik
Sosial
 Konflik
 Tingkat perkembangan
 Kekerasan rumah tangga
 Ketidakadekuatan sosialisasi peran
 Ketidakadekuatan sistem dukungan
 Ketidaktepatan sistem dukungan dengan sistem layanan kesehatan
 Tuntutan jadwal kerja’
 Kurang sumber
 Status sosioekonomi rendah
 Stres
 Usia muda
NIC :
 Peningkatan peran
Aktivitas:
a. Peningkatan peran
 Bantu pasien mengidentifikasi peran yang berbeda dalam hidup
 Bantu pasien mengidentifikasi peran yang biasanya ada dalam keluarga
 Bantu keluarga mengidentifikasi peran transisi
 Bantu keluarga mengidentifikasi perilaku yang dibutuhkan untuk perubahan peran
 Bantu pasien mengidentifikasi perubahan peran akibat sakit
 Bantu pasien mengidentifikasi strategi positif perubahan peran
 Layani pembelajaran perubahan perilaku dengan role model
 Ajarkan perilaku yang dibutuhkan untuk peran
 Fasilitasi interaksi kelompok dalam pembelajaran peran

16. HAMBATAN INTERAKSI SOSIAL
Defenisi : insufisiensi atau kelebihan kuantitas atau ketidakefektifan kualitas pertukaran sosial
 Ketidaknyamanan dalam situasi sosial

 Disfungsi interaksi dengan orang lain
 Laporan keluarga tentang perubahan interaksi (mis, gaya pola)
 Ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan rasa keterikatan sosial yang memuaskan (mis, rasa
memiliki, perhatian, minat berbagi cerita)
 Ketidakmampuan menerima rasa keterikatan sosial yang memuaskan (mis, rasa memiliki,
perhatian, minat, berbagi cerita)
 Penggunaan perilaku interaksi sosial yang tidak efektif)
 Ketiadaan orang terdekat

 Kendala komunikasi
 Defisit tentang cara meningkatkan kebersamaan (mis, pengetahuan keterampilan)
 Gangguan proses pikir
 Kendala lingkungan
 Hambatan mobilitas fisik
 Gangguan konsep diri
 Ketidaksesuaian sosiokultural
 Isolasi terapeutik
NOC :
 Perkembangan Anak 2,4,6 dan 12 bulan serta 2,3,4 dan 5 tahun : Tahapan penting
perkembangan fisik, kognitif, dan psikososial pada usia 2, 4, 6, dan 12 bulan : serta 2, 3 , 4 dan 5
tahun
 Lingkungan keluarga : Internal
 Penampilan peran : kesesuaian perilaku peran individu dengan peran yang diharapkan. Dengan
indikator : penampilan keluarga dan perilaku peran kerja
lain
 Keterampilan interaksi sosial
NIC :
Aktivitas:
Peningkatan Sosial
 Doring untuk meningktakan hubungan dengan oranglain

 Tingkatkan hubungan dengan orang lain yang memiliki tujuan dan menarik
 Dorong untuk selalu jujur dengan orang lain
 Dorong untuk aktif di kegiatan sosial dan komunitas
 Dorong untuk selalu menghargai hak orang lain
 Berikan feedback jika pasien mampu meningkatkan hubungan dengan orang lain

 Gunakan role model untuk meningkatkan kemampuan komunikasi
 Gunakan role model untuk ekspresi marah
 Lakukan komunikasi secara verbal
 Dorong kelompok kecil melakukan kegiatan tertentu
 Fasilitasi pasien merencanakan aktivitas masa depan

DOMAIN 8
SEKSUALITAS

1. DISFUNGSI SEKSUAL
Defenisi : kondisi yang ditandai dengan individu mengalami perubahan fungsi seksual selama fase respon
hasrat seksual, terangsang, dan atau orgasme, yang dipandang tidak memuaskan, tidak berharga atau tidak
adekuat
 Peubahan dalam mencapai seksual

 Perubahan dalam mencapai persepsi peran seks
 Keterbatasan aktual akibat penyakit
 Keterbatasan aktual akibat terapi
 Perubahan minat terhadap orang lain
 Perubahan minat terhadap diri sendiri
 Ketidakmampuan mencapai kepuasan yang diharapkan
 Persepsi perubahan pada rangsangan seksual
 Persepsi defisiensi hasrat seksual
 Persepsi keterbatasan akibat penyakit
 Persepsi keterbatasan akibat terapi
 Mencari konfirmasi tentang kemampuan mencapai hasrat seksual
 Mengatakan masalah
 Ketiadaan model peran

 Perubahan fungsi tubuh (mis, kehamilan, pelahiran baru-baru ini, obat, pembedahan, anomali,
proses penyakit, trauma, radiasi)
 Perubahan struktur tubuh (mis, kehamilan, pelahiran baru-baru ini, obat, pembedahan, anomali,
proses penyakit, trauma, radiasi)
 Perubahan biopsikososial seksualitas
 Model peran kurang dapat mempengaruhi
 Kurang privasi
 Kurang orang terdekat
 Salah informasi
 Konflik nilai
 Penganiayaan psikososial (mis, hubungan penuh kekerasan)
 Penganiayaan fisik
 Kerentanan
NOC :
 Penyembuhan berlebihan ; seksual : Penyembuhan keinginan seksual berlebihan atau

eksploitasi
 Perkembangan anak ; remaja (12 – 17 tahun) : Kemajuan tanda-tanda fisik, kognitif dan
psikososial antara usia 12 – 17 tahun
 Penuaan status fisik : Perubahan fisik yang biasa terjadi saat usia dewasa
 Kontrol resiko ; penyakit menular seksual : Perbuatan untuk menghapus atau mengurangi
perbuatan/kegiatan yang berhubungan dengan penyakit menular seksual
 Fungsi seksual : Integrasi aspek fisik, social, emosional dan intelektual dari ekspresi seksual

NIC :
 Konseling seksual
Aktivitas:
Konseling seksual
 Ciptakan hubungan yang terapeutik

 Ciptakan hubungan konseling yang lama
 Informasikan pasien bahwa dalam hubungan pentingnya seksualitas
 Katakan pada pasien bahwa perawat mampu menjawab pertanyaan pasien entang seks
 Berikan informasi tentang fungsi seksual
 Diskusikan efek saskit terhadap seks
 Diskusikan efek pengobatan terhadap seks
 Diskusikan tentang tingkat pengetahuan pasien tentang seks
 Temukan ketakutan secara verbal dan jawab pertanyaan pasien
 Diskusikan tentang perlunya modifikasi dalam aktivitas seks
 Libatkan pasangan seks dalam konseling jika memungkinkan
 Anjurkan pasien mendatangi seks terapis
 Anjurkan pasien bersikap humor untuk mengurangi ansietas
 Berikan informasi faktual dan perbaiki pemahaman yang salah tentang seks yang dikatakan oleh
pasien
 Identifikasi pembelajaran objektif yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan

2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA SEKSUALITAS
Defenisi : ekspresi kekhawatiran tentang seksualitas individu
 Perubahan dalam mencapai persepsi peran seks

 Perubahan dalam hubungan dengan orang terdekat
 Konflik yang melibatkan nilai
 Laporan perubahan pada aktivitas seksual
 Laporan perubahan pada perilaku seksual
 Laporan kesulitan dalam aktivitas seksual
 Laporan kesulitan dalam perilaku seksual
 Laporan keterbatasan dalam aktivitas seksual
 Laporan keterbatasan dalam perilaku seksual
 Ketiadaan model peran

 Konflik dengan kecenderungan orientasi seksual
 Konflik dengan kecenderungan yang berbeda
 Ketakutan mendapat infeksi menular seksual
 Ketakutan terhadap kehamilan
 Hambatan hubungan dengan orang terdekat
 Ketidakefektifan model peran
 Pengetahuan tentang alternatif respons terhadap transisi terkait kesehatan, perubahan struktur atau
fungsi tubuh, penyakit atau terapi medis
 Kurang privasi
 Kurang orang terdekat
 Defisit pengetahuan tentang respons alternatif terhadap transisi terkait kesehatan, perubahan
struktur atau fungsi tubuh, penyakit, atau terapi medis
NIC :
 Konseling seksual
Aktivitas:
Konseling seksual

 Ciptakan hubungan konseling yang lama
 Informasikan pasien bahwa dalam hubungan pentingnya seksualitas
 Katakan pada pasien bahwa perawat mampu menjawab pertanyaan pasien entang seks
 Berikan informasi tentang fungsi seksual
 Diskusikan efek saskit terhadap seks
 Diskusikan efek pengobatan terhadap seks
 Diskusikan tentang tingkat pengetahuan pasien tentang seks
 Temukan ketakutan secara verbal dan jawab pertanyaan pasien

 Diskusikan tentang perlunya modifikasi dalam aktivitas seks
 Libatkan pasangan seks dalam konseling jika memungkinkan
 Anjurkan pasien mendatangi seks terapis
 Anjurkan pasien bersikap humor untuk mengurangi ansietas
 Berikan informasi faktual dan perbaiki pemahaman yang salah tentang seks yang dikatakan oleh
pasien
 Identifikasi pembelajaran objektif yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan

3. KESIAPAN MENINGKATKAN PROSES KEHAMILAN-PERSALINAN
Defenisi: Pola mempersiapkan, mempertahankan, dan menguatkan proses kehamilan dan persalinan serta
pengasuhan bayi baru lahir yang sehat
SELAMA KEHAMILAN
 Melaporkan gaya hidup prenatal yang sehat (misal: diet, eliminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan
fisik, hygiene personal)
 Melaporkan persiapan fisik yang tepat
 Melaporkan mengelola gejala kehamilan yang mengganggu kenyamanan
 Mendemonstrasikan menghargai bayi yang dikandung
 Melaporkan rencana pelahiran yang realistis
 Menyiapkan perlengkapan penting bagi bayi baru lahir
 Mencari pengetahuan yang penting (misal tentang persalinan dan pelahiran, asuhan bayi baru
lahir)
 Melaporkan ketersediaan system dukungan
 Melakukan kunjungan prenatal secara teratur
SAAT PERSALINAN DAN PELAHIRAN
 Melaporkan gaya hidup (misalnya diet, eliminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene
personal) yang sesuai dengan kala persalinan
 Berespons secara tepat terhadap awitan persalinan
 Proaktif dalam persalinan dan pelahiran
 Memakai teknik relaksasi yang sesuai untuk kala persalinan
 Mendemonstrasikan perilaku perlekatan dengan bayi baru lahir
 Menggunakan system dukungan secara tepat
SETELAH MELAHIRKAN
 Mendemonstrasikan teknik pemberian ASI yang tepat kepada bayi

 Mendemonstrasikan perawatan payudara yang tepat
 Mendemonstrasikan perilaku perlekatan dengan bayi
 Mendemonstrasikan teknik dasar perawatan bayi
 Menyediakan lingkungan yang aman bagi bayi
 Melaporkan gaya hidup pasca partum yang tepat (misal diet, eliminasi, tidur, gerakan tubuh,
latihan fisik, hygiene personal)
 Menggunakan system dukungan yang tepat
NOC dan NIC: Belum dikembangkan

4. RISIKO GANGGUAN HUBUNGAN IBU/JANIN
Definisi: Berisiko terhadap diskontinuitas hubungan simbolik ibu/janin sebagai akibat kondisi komorbid
atau kondisi terkait kehamilan
Faktor Risiko:
 Penyulit kehamilan (mis. Ketuban pecah dini, plasenta previa atau solusio plasenta, asuhan
prenatal lambat, kehamilan kembar)
 Gangguan transport O2 (mis. Anemia, penyakit jantung, asma, hipertensi, kejang, persalinan
premature, hemoragi)
 Gangguan metabolism glukosa (mis. Diabetes, penggunaan steroid)
 Penganiayaan fisik
 Penyalahgunaan zat (mis. Tembakau, alkohol, obat)
 Efek samping terkait terapi (mis. Medikasi, pembedahan, kemoterapi)
NOC dan NIC: Belum dikembangkan

DOMAIN 9
KOPING-STRES
1. SINDROM PASCA TRAUMA

Defenisi : respon mal adaptif yang terus berlangsung terhadap kejadian traumatik dan melelahkan
a. Sabjektif
 Marah atau mengamuk
 Ketakutan
 Kilas balik
 Ras bersalah
 Sakit kepala
 Pikiran terganggu
 Mati rasa
 Palpitasi
 Malu
b. Onjektif
 Agresi
 Pengasingan
 Ansietas
 menyangkal
 menghindar
 depresi
 mimpi buruk
 serangan panik
faktor yang berhubungan
 penyiksaan
 epidemik
 kejadian yang melebihi rentang kebiasaan pengalaman manusia
 kecelakaan industri dan kendaraan bermotor
 perang meliter
 bencana alam
 penganiayaan fisik dan psiko sosial
NOC:
 penghentian penganiayaan
 perlindungan dari penganiayyan
 pemulihan dari penganiayaan : emosi dan seksual
 koping
 restrain mutilasi diri
NIC:
 konseling

 pencapaian sistem dukungan
aktifitas:
 taati kebijakan rumah sakit

 tingkatkan perasaanb aman pasien
 bina hubungan terapeutik
 tunjukan empati ,kehangatan
 teknik relaksasi
 dorong ungkapkan perasaan
 kehangatan
2. RESIKO SINDROM PASCA TRAUMA
Defenisi : resiko mengalami respon maladaptif yang terus berlangsung terhadap kejadian yang traumatik,
melelahkan.
Faktor resiko:

 Kekuatan ego yang kurang
 Pemindahan dari rumah
 Durasi kejadian
 Perasan tangung jawb yang terlalu besar
 Dukungan sosial yang tiadk adekuat
 Lingkungan yang tidak mendukung
 Pekerjaan( misal: polisi, pemadam kebakaran, regu penolong, sopir, staf ruangan darurat dan
keselamatan mental)
 Persepsi terhadap kejadian
 Peran orang yang selamat dalam suatu kejadian
NOC:
 Menujukkan kekuatan ego yang adeguat

 Mempunyai dukungan sosial yang adekuat
 Menunjukan afek yang sesuai terhadap situasi
 Menunjukan interaksi sosial yang adekuat
 Mengidentifikasi dan menggunakan strategi koping yang afektif
NIC:
 Akan dikembangkan
Aktifias :
 Kaji respon psikologis pasien

 Kaji keadeguatan dan ketersediaan sistem pendukung dan sumber-sumber komunitas
 Kaji situasi keluarga
 Jelaskan [pada orang yang berarti tentang bagaimana mereka dapat memberikan dukungan
 Sediakan kesempatan pada komunitas konselorperkosaan, pemuka agama, kelopok pendukung,
profesi kesehatan mental
 Anjurka untuk mrngunggkapkan dengann kata kata tentang penjelasan kejadianr
 Dukung kebutuha pasien terhadap prosedur medis non invansif yang dapat mencetuskan kilas
balik
 Jelaskan pentingnya dilakukan prosedur
 Temani klien selama prosedur
 Anjurkan klien untuk mendiskusikan perasaan perasaan terhadap prosedur
3. SINDROM TRAUMA PERKOSAAN
Defenisi : respon mal adaptif secara terusmenerus terhadap suatu penetrasi sexual secara paksa atau dengan
tindakan kekerasan yang berlawanan dengan keinginan dan persetujuan korban
 Marah
 Konfusi
 Malu
 Ras bersalah

 Agresi
 Agitasi
 Ansietas
 Perubahan dalam berhubungan
 Penghinaan
 Ketidak berdayaan
 Menyalahkan diri
 Merasa malu
 Menyangkal
 Ketergantungan
 Depresi
 Disorganisasi
 Gangguan disosiasi
 Ketakutan
 Kesiagaan berlebihan
 Ketidakmampuan untuk membuat keputusan
 Hilangnya harga diri
 Paronia
 Fobia
 Dendam
 Disfungsi seksual
 Syok
 Penyalah gunaan zat
 Percobaan bunuh diri
 Mudah tersinggung
 Perkosaan(respon biopsikososial pasien terhadap peristiwa)
NOC:
 Penghentian dari pebganiayaan

 Pemulihan dari penganiayaan : emosional
 Pemulihan dari penganiayaan : sexsual
 Koping
 Pengendalian impulsg
 Restai terhadap mutilasi diri
NIC;
 konseling
 pencapaian sistem dukungan

aktifitas:
 taati kebijakan rumah sakit

 tingkatkan perasaanb aman pasien
 bina hubungan terapeutik
 tunjukan empati ,kehangatan
 teknik relaksasi
 dorong ungkapkan perasaan
 kehangatan
4. ANSIETAS
Defenisi: suatu keresahan, perasan ketidak nyamanan yang tidakmudah atau dreat yang disertai dengan
respon autonomis sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu.
 Keterbatasan produktifitas
 Gerakan berlebihan (gerakan kaki, tangan)
 Gelisah
 Memandang sekilas
 Kontak mata yang buruk
 Cemas
 Ketakutan

 Distres
 Perasaan tidak adekuat
 Pokus pada diri sendiri
 Gembira berlebihan
 Imsomnia
 Suara bergetar
 Nyeri abdomen
 Penurunan tensi
 Mual
 Penurunan nadi
 Diare
 Kelelahan
 Anoreksia
 Kelemahan
 Kesulitan pernafasan
 Mulut kering
 Keteganggan wajah
 Peningkatan tekanan darah
 Berkeringat banya
 Stress
 Terpajan toksin
 Krisis situasi atau maturasi
 Penyalahgunaan obat
 Ancaman kematian
 Ancaman perubahan ekonomi
 Ancaman konsep diri
 Ancaman perubahan pad status kesehatan
 Konflik yang tidak disadari tentang nilai
NOC
 Kontol agresi
 Kontrol ansietas
 Koping
 Kontrol implusg: kemampuan untuk menahan diri dari perilaku konfulsif atau inpulsif
 Penanhan mutilasi diri: kemampuan untuk berhenti dari tindakan yang mengakibatkan cidera diri
sendiri
NIC:
 Pengurangan ansietas
Aktifitas :

 Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien
 Selidiki tentang teknik yang telah dimiliki dan yang belum dimiliki untuk mengurangi ansietas
dimasa lalu
 Tentukan kemampuan pengambilan keputusan kepada pasien
 Kembangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis
 Sediakan informasi faktual mernyangkut diagnosis perawatan dan proknosis
 Intruksikan pasien tentang pebggunaan teknik relaksasi
 Jelaskan semua prosedur
 Kolaborasi dalam pemberian obat untuk mengurangi ansietas
5. KETIDAK MAMPUAN KOPING KELUARGA
Defenisi : ketidakefektivan untuk membentuk penilaian valid tentang stresor, ketidakadekuatan pilihan
respon yang dilakukan, dan atau ketidakmampuan untuk menggunakan sumber daya yang tersedia
 Depresi
 Penundaan agresin atau bermusuhan
 Agitasi
 Pembelotan
 Kebutuhan yang tidak dihargai
 Intoleransi
 Gejala psikosomatis
 Penolakan
 Mengabaikan perawatan

 Hubungan keluarga yng sangat ambuvalen

 Oreang yang penting dengan perasaan yang tidak diungkapkan secara kronis (bertmusuhan,
cemas,bersalah,tidak ada harapan)
NOC: akan dikembangkan
NIC:
 Keterlibatan keluarga
 Mobilisasi keluarga
Aktivitas:
a. Keterlibatan Keluarga
 Identifikasi anggota keluarga yang mampu dilibatkan dalam perawatan pasien

 Tentukan sumber pemberi asuhan primer secara fisik, emosi, dan edukasi
 Monitor struktur dan peran keluarga
 Identifikasi harapan keluarga terhadap pasien
 Berikan informasi kepada keluarga tentang kesukaan pasien
 Tentukan tingkat ketergantungan pasien pada keluarga
 Identifikasi adanya stressor dalam keluarga
 Identifikasi pemahaman dan keyakinan anggota keluarga tentang situasi
 Identifikasi persepsi individu anggota keluarga terhadap situasi
 Fasilitasi keluarga dalam memahami aspek medik dan penyakit
 Fasilitasi keluarga dalam manajemen aspek medis dan penyakit
 Anjurkan pada keluarga untuk memelihara hubungan keluarga
b. Mobilisasi Keluarga
 Jadi pendengar anggota keluarga

 Tingkatkan hubungan kepercayaan dengan anggota keluarga
 Diskusikan dengan anggota keluarga kekuatan dan sumber yang dimiliki
 Tentukan pengaruh budaya keluarga
 Identifikasi peran anggota keluarga
 Monitor situasi keluarg terkini
 Berikan informasi tenang perkembangan pasien
 Ajarkan pemberi asuhan tentang terapi pasien
 Diskusikan dengan keluarga bagaimana kekuatan dan sumber yang dimiliki dan digunakan untuk
meningkatkan status kesehatan
 Tentukan tujuan yang realistis dengan pasien dan keluarga
 Kolaborasi dengan anggota keluarga dalam implementasi terapi
 Dukung aktivitas keluarga dalam meningkatkan kesehatan
 Tentukan tujuan secara sistematis

6. KETIDAK MAMPUAN KOPING KOMUNITAS
Defenisi : pola aktivitas komunikasi untuk adaptasi dan penyelesaian masalah yang tidak memuaskan untuk
memenuhi tuntutan/permintaan atau kebutuhan komunitas
Batasan karakteristik:
 Komunitas tidak mencapai harapnnya

 Mengekpresikan kerapuhan
 Peningkatn masalah sosial (gelandangan, perusakan, pembakaran rumah, perampokan,
pembunuhan anak, perceraian, penagguran, kemiskinan, penyakit mental,)
 Defisit pelayanan dukungan dan sumber pelayanan komunitas sosial

 Ketidak adekuatan sumber untuk menyelesaikan masalah
 Kueang sisti kedaruratan medis
 Ketidak efektifan atau tidak adany asisti komunitas(kurangnya sistim tranportasi atau sistim
penanggulangan bencana)
NOC: akan dikembangkan

NIC :
 Manajemen lingkungan komunitas

 Monitor kebijakan kesehatan
 Pemamtauan kebijakan kesehatan
Akttifitas:
a. Manajemen lingkungan komunitas

 Lakukan skrining kesehatan pada lingkungan yang beresiko
 Identifikasi ancaman kesehatan masyarakat dengan tim multidisiplin
 Monitor status pengetahuan pasien tentang resiko kesehatan
 Partisipasi dengan komunitas untuk mencegah resiko
 Kolaborasi dengan pengembangan program komunitas
 Promosikan kebijakan pemerintah utnuk mengurangi resiko
 Koordinasi pelayanan kelompok beresiko dan komunitas
 Berikan edukasi pada kelompok beresiko
b. Monitor kebijakan kesehatan

 Kaji efek negatif-positif dari kebijakan kesehatan dan standar praktek keperawatan, pasien, biaya,
dan outcome
 Bantu konsumen perawatan terhadapnya adanya perubahan kebijakan kesehatan
 Bandingkan kebijakan dan standar dengan praktik yang dilakukan
 Lobi pembuat kebijakan untuk membuat perubahan dalam kebijkan kesehatan dan standar yang
menguntungkan pasien
7. KESIAPAN MENINGKATKAN KOPING
Defenisi : suatu pola upaya kognitif dan perilaku untuk mengatasi permintaan yang adekuat untuk
kesejahteraan dan dapat ditingkatkan
Intervensi :
Aktivitas:
Peningkatan perkembangan


8. KESIAPAN MENINGKATKAN KOPING KOMUNITAS
Defenisi : pola aktivitas komunitas untuk adaptasi dan pemecahan masalah yang memuaskan guna
memenuhi tuntutan/permintaan kebutuhan komunitas, tetapi dapat ditingkatkan untuk penatalaksanaan
masalah.stresor saat ini dan mendatang
Batasan karakteristik:
 Keberhasilan koping terhadap krisis terdahulu

 Perencanaan aktif oleh komunitas untuk stresor yang dapat diprediksi
 Pemecahan masalah secara aktif
 Persetujuan yang komunitas bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan stress
 Kecukupan sumber daya untuk mengatasi stresor
 Ketersedian progran komunitas untuk meninggkatkan :

 status nutrisi
 kontrol berat badan ,
 penatalaksaanaan stress,
 progran olah raga
 aktualisasi diri
 dukungan
NOC : akan dikembangkan
NIC :
 Edukasi kesehatan
 Monitor kebijakan kesehatan
 Pengelolaan lingkungan , komunitas
Aktivitas:
a. Edukasi kesehatan
 Identifikasi faktor eksternal dan internal yang mempengaruhi perilaku kesehatan
 Tentukan konteks, sosiokultural individu, keluarga, dan komunitas dalam perilaku kesehatan
 Identifikasi karakteristik populasi untuk strategi pembelajaran
 Formulasikan program edukasi kesehatan
 Identifikasi sumber yang dibutuhkan untuk program edukasi kesehatan
 Jauhi penggunaan teknik yang menakutkan masyarakat untuk mengubah gaya-perilaku hidup
 Demonstrasikan pada saat pengajaran kemampuan psikomotor
 Libatkan individu, keluarga, dan kelompok dalam merencanakan dan mengimplementasikan gaya
hidup atau modifikasi perilaku kesehatan
 Manfaatkan sistem dukungan sosial dan keluarga untuk meningkatkan modifikasi perilaku
 Rencanakan program untuk jangka panjang dan lakukan follow up
b. Monitor kebijakan kesehatan

 Kaji efek negatif-positif dari kebijakan kesehatan dan standar praktek keperawatan, pasien, biaya,
dan outcome
 Bantu konsumen perawatan terhadapnya adanya perubahan kebijakan kesehatan
 Bandingkan kebijakan dan standar dengan praktik yang dilakukan

 Lobi pembuat kebijakan untuk membuat perubahan dalam kebijkan kesehatan dan standar yang
menguntungkan pasien

9. PENYANGKALAN TIDAK EFEKTIF
Defenisi : upaya sadar atau tidak sadar untuk mengingkari pengetahuan atau makna sebuah peristiwa guna
mengurangi ansietas, tetapi menyebabkan gangguan pada kesehatan.
 Mengalihkan ketakutan terhadap dampak dari satu kondisi

 Tidak menyatakan takut terhadap kematian atau kecacatan
 Menampilkan perubahan afek yang tidak tepat
 Tidak mampu menerima dampak dari penyakit dalam pola kehidupannya
 Menunda atau menolak bantuan perawatan kesehatan terhadap gangguan kesehatannya
 Mengalihkan sumber gejala kepada orang ;lain
 Tidak meperhatikan gejala atau bahaya yang berhubungan dengan dirinya
 Meniadakan gerakan tubuh atau komentar pada saat berbicara tentang kejadian distres
 Mengunakan obat yang ada dirumah (penaganan sendiri ) untuk menghilangkan gejala
NOC:
 Penerimaan status kesehatan : kembali kekondisi sehat

 Kontrol ansietas
 Keyakinan sehat ancaman yang dirasakan
 Perilaku kontrol gejala

NIC:
 Reduksi ansietas
 Konseling
Aktivitas:
a. Reduksi ansietas
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Dengan jelas menyatakan harapan untuk perilaku pasien
 Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang akan dirasakan selama prosedur
 Temani pasien untuk mengurangi ketakutan dan meningkatkan keamanan
 Berikan pijatan punggung atau pijatan leher
 Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Beri ketenangan, yang bisa menentramkan hati
 Jelaskan semua prosedur termasuk apa yang akan dirasakab pasien seperti pengalaman yang akan
dirasakan selama prosedur
 Cari tau pengertian pasien terhadap perspektifnya terhadap situasi yang membuat stress
 Tetap bersama pasien untuk meningkatkan rasa aman dan ketakutan pasien berkurang
 Dorong pasien untuk tetap bersama anaknya
 Sediakan alat yang menjadi simbol keamanan
 Berikan gosokan pada punggung
 Simpan peralatan di luar ruangan pasien
 Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
 Ciptakan hubungan yang saling percaya
 Identifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien

 Bantu paseien untuk mengidentifikasi situasi yang bisa mencetuskan kecemasan
 Dukung untuk menggunakan mekanisme pertahanan
 Berikan obat anti ansietas jika diperlukan
b. Konseling
 Tunjukkan empati kehangatan
 Ciptakan hubungan konseling jangka panjang
 Dorong untuk mencapai tujuan
 Dukung untuk mengekspresikan perasaan
 Berikan informasi faktual yang dibutuhkan
 Jelaskan bagaiman perilaku keluarga mempengaruhi pasien
 Identifikasi perbedaan pandangan antara pasien dan tim perawatan kesehatan
 Bantu pasien untuk membuat alternatif penyelesaian masalah
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan berikan reinforcement positif
 Gunakan teknik refleksi dan klarifikasi untuk memfasilitasi ekspresi

10. KETAKUTAN
Defenisi : respon terhadap persepsi ancaman yang secara sadar dikenali sebagai sebuah bahaya
 Takut
 Gusar
 Menurunnya keyakinan diri
 Takut trhadap sesuatu
 Parasaan menyeramkan
 Perasaan cemas
 Perilaku menyerang
 Tidur berkeringat
 Agresi
 Menarik diri
 Gugup
 Gemetar
 Panik
 Melotot
 Takut terhadap oarng lain

 Berpanampilan pendiam
 Hambatan bahasa
 Stimulus pobia
 Menurunnya kemampuan sensoris
NOC:
 Kontrol ketakutan
NIC :
 Reduksi ansietas
 Peningkatan keamanan
Aktivitas:
a. Reduksi ansietas
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Dengan jelas menyatakan harapan untuk perilaku pasien
 Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang akan dirasakan selama prosedur
 Temani pasien untuk mengurangi ketakutan dan meningkatkan keamanan
 Berikan pijatan punggung atau pijatan leher
 Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Beri ketenangan, yang bisa menentramkan hati
 Jelaskan semua prosedur termasuk apa yang akan dirasakab pasien seperti pengalaman yang akan
dirasakan selama prosedur
 Cari tau pengertian pasien terhadap perspektifnya terhadap situasi yang membuat stress
 Tetap bersama pasien untuk meningkatkan rasa aman dan ketakutan pasien berkurang

 Dorong pasien untuk tetap bersama anaknya
 Sediakan alat yang menjadi simbol keamanan
 Berikan gosokan pada punggung
 Simpan peralatan di luar ruangan pasien
 Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
 Ciptakan hubungan yang saling percaya
 Identifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien
 Bantu paseien untuk mengidentifikasi situasi yang bisa mencetuskan kecemasan
 Dukung untuk menggunakan mekanisme pertahanan
 Berikan obat anti ansietas jika diperlukan
b. Peningkatan keamanan
 Dengarkan ketakutan keluarga
 Bantu pasien mengidentifikasi respon koping
 Bantu pasien menggunakan koping yang berhasil dimasa lalu
 Fasilitasi kebiasaan ritual pasien sebelum tidir
 Tawarkan pada pasien untuk meningkatkan interaksi dengan orang lain
 Habiskan wakty dengan pasien
 Siapkan lingkungan yang tidak mengancam

11. GANGGUAN PENYESUAIAN INDIVIDU
Defenisi : penurunan kemampuan untuk mendukung pola responyang positif terhadap situasi yang
berbahaya atau krisis.
 Mmengingkari masalah atau kelemahan yang nyata terlihat

 Kesulitan dalam persepsi menguji dalam kenyataan
 Menolak disalahkan / bertanggung jawab
 Merasionalisasi kegagalan
 Merasa besar
 Tertawa dengan tidak sopan
 Hipersensifitas terhadat kritik ringan
 Kurang mengikiti / berpartisipasi dalam perawatan atau terapi
NOC:
 Penerimaan status kesehatan : rekonsiliasi terhadap lingkungan kesehatan

 Koping : tindakan untuk mengelola stresor yang membebani sumber sumber individu
 Harga diri : penilaian seseorang tentang dirinya
 Ketrampilan interaksi sosial: penggunaan individu untuk berprilaku interaksi yang efektif
NIC:
 Peningkatan koping
 Pencapaian kesadaran diri
Aktivitas:
a. Peningkatan koping
 Dorong pasien untuk mengidentifikasi deskripsi realistik tentang perubahan peran
 Dorong pasien untuk menguasai setiap situasi
 Dorong pasien untuk meningkatkan hubungan dengan orang lain
 Anjurkan untuk mengikuti aktivitas sosial dan komunitas
 Evaluasi kemampuan pasien dalam membuat keputusan
 Bantu pasien mengidentifikasi respon positif dari orang lain
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, perawatan, dan prognosis
 Eksplore keberhasilan pasien sebelumnya
 Dukung untuk memanfaatkan sumber spritual
 Kenali latar belakang spritual pasien
 Bantu pasien mengidentifikasi makna hidup
 Dukung pemanfaatan mekanisme defensif yang tepat
 Dorong pasien untuk mengevaluasi perilaku sendiri
 Bantu pasien mengklarifikasi kesalahpahaman
 Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan
 Bantu pasien mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka panjang
 Bantu pasien mengidentifikasi keberadaan support system
 Bantu pasien menggunakan teknik relaksasi

12. DISREFLEKSIA OTONOMIK
Defenisi : respon yang spontan dan mengancam jiwa dari sistem persarafan simpatik terhadap stimulus
berbahaya setelah medula spinalis pada T7 atau diatasnya
 Pandangan kabur
 Nyeri dada
 Sakit kepala
 Rasa logam dimulut
 Parestisia
 Bradikardi
 Menggigil
 Kongesti pada konjungtifa
 Diaforesis diatas cidera
 Tacikardi
 Sindrom horner (pupul kontraksi, pitosis parsial dikelopak mata) bercak merah diatas kulit
 Hupertensi paroksismal
 Distensi kandung kemih

 Distensi usus
 Iritasi kulit
 Kurang pengetahuan pasien
 Kurang pemberi perawatan
NOC:
 Status neurologis
 Status tanda vitas
NIC:
 Manajemen disrefleksia
Aktivitas:
Manajemen disrefleksia
 Identifikasi stimulus yang dapat mencetus disrefleksia

 Monitor tanda dan gejala disrefleksia autonomik
 Investigasi penyebab disrefleksia
 Tempatkan kepala di kanan atas tempat tidur jika hiperrefleksia muncul
 Dampingi pasien 3-5 menit tidur jika hiperrefleksia muncul
 Berikan antihipertensi secara IV
 Jelaskan pada pasien dan kelaurga tentang penyebab, gejala, perawatan, dan pencegahan
disrefleksia

13. DISORGANISASI PERILAKU BAYI
Defenisi : respon fisiologis dan perilaku neurologis bayi yang buruk terhadap lingkungan
Intervensi :
 Posisi
Aktivitas:
a. Manajemen lingkungan
perilaku terakhir
 Tempatkan/gunakan pemakaian objek secara berulang dengan menjangkaunya
 Ijinkan family orang terdekat untuk menginap dan menjaga pasien

b. Posisi
 Menginstuksikan kepada pasien bagaimana menggunakan posisi yang bagus dan gerak tubuh yang
bagus dalam beraktifitas

14. RESIKO DISORGANISASI PERILAKU BAYI
Defenisi : resiko gangguan dalam mengintegrasi dan menyesuaikan /mengubah fungsi fisiologis dan
perilaku
Intervensi :
 Monitor BBL
Aktivitas:
a. Manajemen lingkungan
perilaku terakhir
 Ijinkan family orang terdekat untuk menginap dan menjaga pasien

b. Monitor BBL
 Evaluasi apgar skor
 Monitor suhu tubuh BBL
 Monitor status pernafasan dan pola nafas
 Monitor distres pernafasan
 Monitor BB bayi
 Monitor kemampuan bayi menghisap
 Monitor warna kulit bayi
 Monitor makanan pertama bayi
 Monitor tali pusat
 Monitor tanda-tanda hiperbilirubin

15. MENURUNKAN KAPASITAS
Defenisi : mekanisme dnamika cairan intrakranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk
meningkatkan volume intrakranial yang mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial secara tidak merata dalam berespons terhadap berbagai stimuli yang berbahaya dan tidak
berbahaya
Intervensi :
 Manajemen edema serebral

 Monitor TIK
Aktivitas:
a. Manajemen edema serebral
 Kaji adanya konfusi, perubahan status mental, keluhan pusing, dan sinkop.
 Dalam berkomunikasi dengan pasien, gunakan pertanyaan tertutup, alat tulis, kertas dan pensil,
flashcard, dan dan alat vocaid.
 Monitor status neurologis dan bandingkan dengan standarnya.
 Monitor karakteristik drainase cairan serebrospinal: warna, kejernihan, dan konsistensinya.
 Catat drainase cairan serebrospinal.
 Kurangi stimulus lingkungan.
 Jika perlu, beri sedasi.
 Monitor status respirasi: frekuensi, irama, dan kedalaman nafas, PaO2, PCO2, pH, dan bikarbonat.
 Lakukan aktifitas keperawatan yang dapat mengembalikan peningkatan TIK.
 Sesuaikan percakapan dengan pendengaran pasien.
 Jika diindikasikan, beri antikonvulsan.
 Hindari fleksi leher atau fleksi panggul/lutut yang berlebihan.
 Hindari Vasalva Maneuver.
 Beri pelunak feses.
 Hiperventilasikan pasien.
 Posisikan pasien dengan sudut elevasi kepala 30 atau lebih.
 Hindari penggunaan PEEP
 Analisa perubahan TIK.
 Lakukan aktivitas keperawatan yang dapat memfasilitasi istirahat pasien.
 Monitor TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan.
 Beri agen paralisis.
 Dorong keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan pasien.
 Batasi penggunaan cairan.
 Hindari cairan hipotonik secara intravena.
 Atur seting ventilator untuk mempertahankan PaCO2 pada level yang telah ditetapkan.
 Batas suction kurang dari 15 detik.
 Monitor rhinorrhea/otorrhea cairan serebrospinal.
 Monitor hasil laboratorium: osmolaritas serum dan urine, sodium, dan potassium.
 Monitor indeks penekanan volume.
 Lakukan rentang gerak pasif.

 Monitor tekanan kardiovaskuler, TIK, dan tekanan kardiopulmonal.
 Monitor PAWP dan PAP.
 Monitor P dan BP.
 Drainase cairan serebrospinal sesuai order.
 Hiperventilasikan pasien sebelum dilakukan suction.
 Jaga suhu tetap normal.
 Beri loop aktif atau diuretik osmotik.
 Lakukan tindakan pencegahan serangan mendadak.
 Tetapkan kadar barbiturat untuk mencapai penurunan EEG, sesuai order.
b. Monitor TIK
c. Monitor neurologik


 Monitor GCS.

DOMAIN 11
KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN

1. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
Defenisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas
 Batuk tidak ada

 Bunyi napas tambahan
 Perubahan dalam frekuensi napas
 Perubahan dalam irama pernapasan
 Sianosis
 Kesulitan bersuara
 Penurunan bunyi napas
 Dyspnea
 Sputum terlalu banyak
 Batuk tidak efektif
 Orthopnea
 Kegelisahan
 Mata terbelalak ( melihat )
Lingkungan
 Perokok pasif
 Menghirup asap rokok
 Merokok
 Adanya tahanan / hambatan
 Sekresi dalam bronkus
Hambatan Jalan Napas
 Spasme jalan napas

 Mukus terlalu banyak
 Eksudat dalam alveoli
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
Fisiologi
 Alergi pada jalan napas

 Asma
 Penyakit obstruksi paru kronik
 Hiperplasia dinding bronkus
 Infeksi
 Disfungsi neuromuskular
NOC

Kriteria Hasil yang Disarankan
Kontrol aspirasi
Status pernapasan : Kepatenan jalan napas
Status Pernapasan : Pertukaran gas
Status pernapasan: Ventilasi
NIC :

 Suction
Aktivitas:
tambahan

Penghisapan jalan napas
 tentukan kebutuhan oral dan trakeal suction.

 auskultasi bunyi pernapasan.
 informasikan pada klien dan keluarga tentang suction.
 aspirasi nasopharing dengan suntikan yang besar/ bulb syringe atau yank suction sesuai dengan
indikasi.
 sediakan obat penenang sesuai dengan indikasi.
 gunakan teknik waspada universal (sarung tangan, goggles, dan masker sesuai dengan indikasi).
 masukkan jalan napas nasal untuk memfasilitasi nasotrakeal suctin. Sesuai deng indikasi.
 ajarkan klien teknik bernapas dalam sebelum suction nasotrakeal dan gunakan suplemen O2 sesuai
indikasi.
 hiperoksigenasi dengan 100% O2, gunakan alat resusitasi manual atau ventilasi.
 hiperinflate pada 1- 1,5 kali.
 gunakan alat- alat steril dan disposibel.
 ajarkan klien untuk tenang, bernapas dalam selama suctinlewat nasotrakeal
 biarkan klien terhubung dengan ventilator selama suction, system suction trakeal tertutup atau
adaptor oksigen sedang terpasang.
 monitor status O2 klien (SaO2 dan SuO2) dan status hemodinamik (MAP dan ritme jantung)
segera sebelum, selama atau setelah suction.
 bersihkan area stome trakeal setelah suction.
 hentikan suction secara trakeal dan sediakan suplemen O2 bila klien mengalami bradikardi,
peningkatan ektopi ventilatori dan desaturasi.
 variasikan metode suction berdasarkan respon klinik klien.
 catat tipe dan jumlah sekresi.
 kirim sekresi ke labor untuk kultur dan sensitivitas test.
 ajarkan klien dan keluarga mengenai cara suction jalan napas. Sesuai indikasi
2. RESIKO ASPIRASI

Defenisi : resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, kotoran, debu, atau cairan ke dalam
salauran trakeobronkial
Faktor Resiko/factor yang berhubungan

 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Penundaan waktu pengosongan lambung
 Penekanan reflek batuk
 Penekanan reflek muntah
 Pembadahan wajah
 Trauma Wajah
 Pembuluh gastrointestinal
 Spingter esophagus bagian bawah yang tidak lengkap
 Peningkatan sisa cairan lambung
 Peningkatan tekanan dalam lambung
 Gangguan menelan
 Administrasi pengobatan
 Pembedahan leher
 Trauma leher
 Pembedahan mulut
 Trauma mulut
 Adanya slang endotrakeal
 Adanya slang tracheostomi
 Penurunan tingkat kesadaran
 Penundaan peninggian tubuh bagian atas
 Slang makanan
 Gigi yang dikawat
NOC
Kriteria hasil yang disarankan
 Ketahanan
 Konsekuensi imobilitas : Fisiologis
 Status Infeksi
 Pengetahuan : Prosedur perawatan
 Status Neurologis
 Status respirasi : pertukaran gas
 Status respirasi : ventilasi
 Kontrol resiko
 Deteksi resiko
 Perawatan diri : Pengobatan non parenteral
 Perawatan diri : Kebersihan mulut
Intervensi :
 Kewaspadaan aspirasi
 Penghisapan jalan nafas
 Pengaturan jalan nafas buatan
Aktivitas:

Kewaspadaan aspirasi
 Monitor status kesadaran pasien, reflek batuk, reflek muntah dan kemampuan mengunyah/
menelan
 Monitor status nafas pasien dan status paru
 Atur dan pantau jalan nafas pasien
 Jika memungkinkan atur posisi pasien dengan posisi duduk dengan sudut 90°
 Jaga kepatenan alat-alat yang terpasang pada trakea
 Pantau dan jaga kepatenan alat suction pasien
 Berikan makanan dalam jumlah yang sedikit-sedikit
 Cek kondisi kepatenan gastrotomy atau NGT sebelum pasien makan
 Cek residu gastrotomy atau NGT sebelum pasien makan
 Jika jumlah residu tinggi, tunda waktu makan pasien
 Hindari penggunaan cairan yang kental dan terlalu cair
 Tawarkan/ sediakan makanan cairan yang berbentuk bulat kecil-kecil sebelum dikunyah untuk
pasien
 Sediakan makanan dalam beberapa potonagn kecilpastikan obat yang didapat sesuai dengan
kebutuhan pasien
 Sebelum makan posisikan kepala pasien ( 30-45 menit) posisi elevasi
 Konsultasi denagn ahli patologi yuanga sesuai dengan kondisi apsien


3. PENGHISAPAN JALAN NAFAS
Definisi : Pembuangan sekresi jalan napas dengan memasukkan kateter
penghisap melalui mulut dan atau trakea.
Aktivitas :
 Tentukan kebutuhan untuk penghisapan oral dan atau traka
 Auskultasi bunyi napas sebelum dan sesudah penghisapan
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang proses penghisapan
 Aspirasi nasofaring dengan sebuah pentolan dari alat suntik atau sentakan atau alat hisap jika
diperlukan
 Berikan sedasi
 Gunakan tindakan pencegahan universal : sarung tangan, kacamata dan masker, bila diperlukan
 Masukkan jalan napas massal untuk memudahkan penghisapan melalui nasotrakeal
 Instruksikan pada pasien untuk mengambil napas sebelum penghisapan naso trakeal dan gunakan
oksigen tambahan, bila diperlukan
 Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% menggunakan ventilator atau manual resusitasi
 Pompa dengan kuat 1 – 1,5 kali preset volume tidal menggunakan ventilator mekanik, bila
diperlukan
 Instruksikan pasien untuk bernapas lambat selama memasukkan kateter melalui nasotrakeal
 Tinggalkan pasien yang telah dihubungkan dengan ventilasi selama penghisapan, jika sistem
penghisapan trakea tertutup atau alat adaptor insuffulation oksigen digunakan
 Gunakan jumlah minimal dari dinding penghisapan, yang penting untuk membuang sekresi ( 80 –
100 mmHg untuk orang dewasa )
 Monitor status dan tingkat konsentrasi oksigen ( tingkat SaO 2 – SvO2 ) dan status hemodynamik
( tingkat MAP dan irama jantung sebelum, selama dan setelah penghisapan
 Berdasarkan durasi masing – masing penghisapan trakea dan beralih pada kebutuhan untuk
membuang sekresi dan respon pasien terhadap penghisapan ( suction )
 Dorongan kuat dan hiperoksigenasi diantara penghisapan saat melewati dan akhir dari proses
penghisapan
 Hisap oropharing setelah selesai penghisapan trakeaa
 Bersihkan daerah sekitar stoma trakea setelah penghisapan trakea
 Hentikan penghisapan trakea dan sediaakan / berikan oksigen tambahan jika pasien mengalami
bradikardi, peningkatan ektopi ventrikular dan atau desaturasi
 Ubah teknik penghisapan, berdasarkan respon tubuh pasien
 Catat jenis dan jumlah sekresi yang dihasilkan
 Kirim sekret untuk cultur dan sensitiviti tes
 Instruksikan pasien dan atau keluarga bagaimana cara penghisapan jalan napas, jika diperlukan
Manajemen Jalan Napas Buatan
Aktivitas:
 Sediakan jalan napas orofaringeal atau blok bite untuk mencegah tergigitnya tube endotrekeal
 Berikan humidifikasi 100% untuk udara yang dihirup
 Berikan hidrasi sistemik adekuat dengan cairan oral atau parenteral
 Pompa cuff endotrakeal/trakeostoma menggunakan teknik volum oklusif minimal atau teknik yang
meminimalkan kebocoran
 Jaga tekanan cuff endotrakeal/takeostoma antara 15-20 mmHg selama menggunakan ventilasi mekanik
atau selama dan setelah makan

 Hisap orofaring dan sekresi dari atas tube cuff sebelum mengosongkan cuff
 Pantau tekanan cuff setiap 4-8 jam selama ekspirasi menggunakan 3 cara stopcock, syringe yang
dikalibrasi dan manometer raksa
 Cek dengan segera tekanan cuff setelah memberikan anastesi umum
 Tukar pita endotrakeal setiap 24 jam, perhatikan kondisi kulit dan mukosa oral, pindahkan ET tube ke
sisi mulut yang lain
 Auskultasi suara paru setelah insersi dan setelah merubah pita endotrakeal/trakeostomi
 Catat petanda centimeter acuan pada tube endotrakeal untuk memantau kemungkinan penggantian
 Bantu dengan rontgen dada untuk memantau posisi tube
 Berikan suction endotrakeal
 Berikan perawatan trekeostomi setiap 4-8 jam, bersihkan bagian dalam kanula, bersihkan dan
keringkan area disekitar stoma dan ganti pita trakeostomi
 Inspeksi adanya kemerahan, drainase dan iritasi pada kulit disekitar stoma
 Hindari trakeostomi dari air
 Berikan perawatan mulut dan suction orofaring
4. HIPERTERMI
Defenisi : peningkatan suhu tubuh di ata kisaran normal
- konvulsi
- kulit memerah
- peningkatan suhu tubuh diatas normal
- kejang
- takikardi
- takipnea
- diraba hangat
faktor yang berhubungan :

- anestesi
- penurunan keringat
- dehidrasi
- terpapar lingkungan yang panas
- pakaian yang tidak layak
- peningkatan metabolisme
- penyakit
- pengobatan
- trauma
- aktivitas yang berlebihan
NOC
hasil yang disarankan
- termoregulasi adalah keseimbangan diantara produksi panas, peningkatan panas dan kehilangan
panas.
- termoregulasi :neonatus adalah keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas, dan
kehilangan panas selama periode neonates
termoregulasi
Termogerulasi : neonatus
pasien akan menunjukkan termoregulasi, dibuktikan dengan indikator gangguan sebagai berikut :
Suhu tubuh dalam batas normal
-distres pernafasan tidak terjadi
-kegelisahan tidak muncul
-letargi tidak muncul
-Keletihan tidak tampak
-Perubahan warna kulit dalam batas yang diharapkan
-penambahan BB dalam batas yang diharapkan
-penggunaan sikap retensi panas
-penggunaan sikap pnegeluaran panas
-status hidrasi adekuat
-glukosa darah dalam batas normal
-keseimbangan cairan dalam batas normal
-bilirubin dalam batas normal
Berkeringat saat panas
-Menggigil saat dingin
-Denyut nadi dalam rentang yang diharapkan
-Pernafasan dalam rentang yang diharapkan

-Status hidrasi adekuat
-Melaporkan kenyamanan termal
Intervensi :
 Treatment demam
 Monitor vital sign
 Regulasi suhu
Aktivitas:
Treatment demam
 Sering pantau temperatur

 Monitor kehilangna cairan yang tak dirasakan/tak disadari
 Selalu sediakan alat untuk memonitor temperatur inti
 Pantau warna kulit dan suhu
 Pantau tekanan darah, nadi dan respirasi
 Pantau level penurunan kesadaran
 Pantau pembatasan activitas
 Pantau nilai WBC, Hgb, dan Hct
 Pantau abnormal elektrolit
 Pantau ketidakseimbangan asam-basa
 Pantau ad/tidak irama jantung
 Atur pemberian obat anti piretik
 Atur pemberian obat sebagai terapi obat
 Selimuti pasien
 Mandikan pasien dengan washlap hangat-hangat kuku
 Tngkatkan pemberian cairan melalui oral
 Atur pemberian cairan IV
 Beri kantong es yang dibungkus dengan handuk di lipatan paha dan ketiak
 Tingkatkan sirkulasi udara menggunakan kipas angin
 Beri oral hygiene
 Beri obat yang tepat
 Atur beri oksigen
 Tempatkan pasien diatas selimut bersuhu rendah
 Monitor temperetur ntukmencegah hypotermia
Monitor vital sign
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
 Monitor tekanan darah pada saat pasien tidur, duduk, dan berdiri, jika diindikasikan.
 Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan bandingkan, jika diindikasikan.
 Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah beraktifitas, jika
diindikasikan.
 Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.
 Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.
 Monitor kualitas nadi.

 Jika perlu, periksa nadi apikal dan radial secara simultan dan catat perbedaannya.
 Monitor Pulsus Paradoxus.
 Monitor Pulsus Alternans.
 Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.
 Monitor irama dan frekuensi jantung.
 Monitor bunyi jantung.
 Monitor frekuensi dan irama nafas.
 Monitor suara paru.
 Monitor gelombang oksimetri.
 Monitor adanya abnormalitas pola nafas.
 Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit.
 Monitor adanya sianosis sentral dan perifer.
 Monitor adanya Triad Cushing.
 Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.
 Cek akurasi instrumen yang digunakan secara periodik.
 Monitor tekanan darah, denyut, temperatur, dan status pernafasan
 Catat kecenderungan dan luasnya fluktasi tekanan darah
 Ukur tekanan darah pasien selama berbaring, duduk dan berdiri
 Monitor tekanan darah selama, sebelum dan sesudah beraktivitas
 Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan
 Monitor sianosis sentral dan perifer
 Monitor jari tabuh
 Identifikasi penyebab terjadinya perubahan tanda-tanda vital
Regulasi suhu
 Monitor temperatur tiap 2 jam

 Monitr temperatur BBL hingga stabil
 Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti
 Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
 Monitor warna kulit dan temperatur
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
 Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
 Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas
 Jaga kehangatan suhu tubuh BBL
 Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL
 Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas
 Tempatkan BBl dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat bila perlu
 Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang berlebihan
 Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin
 Ajarkan indikasi dari keletihan dan penatalaksanaan emergency yang tepat
 Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat
 Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh
 Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien
 Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil
 Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur.

5. HIPOTERMI
Defenisi : suhu tubuh berada di bawah kisaran normal
Intervensi :
 Treatment hipotermi
 Monitor vital sign
 Regulasi suhu
Aktivitas:
Perawatan hipotermi
 Hindari pasien dari suhu lingkungan yang dingin

 Ganti pakaian dengan yang hangat
 Monitor suhu pasien
 Monitor tanda dan gejala hipotermi : letih, lemah, bingung, apatis, gangguan koordinasi, dan
perubahan warna kulit.
 Monitor adanya bradikardi
 Monitor keseimbangan elektrolit
 Monitor keseimbangan asam-basa
 Berikan pasien minuman yang hangat
 Monitor status respirasi
 Ajarkan pasien untuk mengkonsumsi kalori
 Ajarkan tanda hipotermi
Monitor vital sign
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
 Monitor tekanan darah pada saat pasien tidur, duduk, dan berdiri, jika diindikasikan.
 Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan bandingkan, jika diindikasikan.
 Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah beraktifitas, jika
diindikasikan.
 Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.
 Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.
 Monitor kualitas nadi.
 Jika perlu, periksa nadi apikal dan radial secara simultan dan catat perbedaannya.
 Monitor Pulsus Paradoxus.
 Monitor Pulsus Alternans.
 Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.
 Monitor irama dan frekuensi jantung.
 Monitor bunyi jantung.
 Monitor frekuensi dan irama nafas.
 Monitor suara paru.
 Monitor gelombang oksimetri.
 Monitor adanya abnormalitas pola nafas.
 Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit.
 Monitor adanya sianosis sentral dan perifer.

 Monitor adanya Triad Cushing.
 Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.
 Cek akurasi instrumen yang digunakan secara periodik.
 Monitor tekanan darah, denyut, temperatur, dan status pernafasan
 Catat kecenderungan dan luasnya fluktasi tekanan darah
 Ukur tekanan darah pasien selama berbaring, duduk dan berdiri
 Monitor tekanan darah selama, sebelum dan sesudah beraktivitas
 Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan
 Monitor sianosis sentral dan perifer
 Monitor jari tabuh
 Identifikasi penyebab terjadinya perubahan tanda-tanda vital
Regulasi suhu

 Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara dingin
6. RESIKO INFEKSI
Defenisi : mengalami ppeningkatan resiko terserang organisme patogenik
Faktor Resiko
 Penyakit kronik
 Mendapatkan kekebalan yang tidak adekuat

 Pertahanan utama yang tidak adekuat (e.g., kerusakan kulit, jaringan yang luka, pengurangan dalam
tindakan, perubahan pada sekresi PH, mengubah gerak peristaltic)
 Pertahanan kedua yang tidak adekuat (pengurangan hemoglobin, leucopenia, respon yang menekan
sesuatu yang menyebabkan radang)
 Pertambahan pembukaan lingkungan pada pathogen
 Penekanan imun
 Prosedur yang bersifat menyerang
 Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari pembukaan pada pathogen
 Malnutrisi
 Agen farmasi (ex: zat yang menghambat reaksi imun)
 Membran amniotic pecah sebelum waktunya
 Memperpanjang perpecahan pada membrane amniotic
 Trauma/luka berat
 Destruksi jaringan
NOC
Definisi :
Keadaan yang mana seseorang beresiko terserang organisme penyebab kanker yang meningkat.
Hasil yang disarankan :
 Integritas diameter jalan masuk.
 Konsekuensi keadaan yang tak bergerak : Fisiologi
 Status imun
 Kebiasaan imunisasi
 Pengetahuan : Kontrol infeksi
 Status nutrisi
 Kontrol resiko
 Kontrol resiko : Penyakit Seksual Menular (PSM)
 Deteksi resiko
 Integritas jaringan : Kulit dan selaput lendir
 Kebiasaan pengobatan : Sakit atau luka
 Penyembuhan luka : Tujuan utama
 Penyembuhan luka : Tujuan kedua
PERAWATAN LUKA : TUJUAN UTAMA
Pengaruh : Kesehatan Fisiologi (II)

Kelas : Integritas Jaringan (L)
Skala : Tidak ada hingga lengkap (j)
NIC :
 Proteksi infeksi
 Kontrol infeksi

 Amnioinfusi
 Memandikan
 Peningkatan Batuk
 Kontrol Elektrolit
 Manajement Lingkungan
 Peningkatan Latihan Fisik
 Pemeliharaan Kesuburan
 Manajemen Cairan/Elektrolit
 Perawatan Resiko Kehamilan
 Pemberian Imunisasi/Vaksinasi
 Kontrol Infeksi
 Kontrol Infeksi : Intraoperative
 Perlindungan Terhadap Infeksi
 Indikasi Kerja
 Menentukan Pengobatan
 Pengelolaan Nutrisi
 Perawatan Perineal
 Posisi
 Pengawasan
 Perawatan Pembuluh : Saluran Tali Pusat
 Perawatan Luka
 Perawatan Luka : Saluran Tali Pusat
Aktivitas:
a. Pengontrolan Infeksi
 Ciptakan lingkungan ( alat-alat, berbeden dan lainnya) yang nyaman dan bersih terutama setelah
digunakan oleh pasien
 Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan melakukan tindakan keperawatan ke pasien
 Isolasikan pasien yang terkena penyakit menular
 Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai dengan kondisi pasien
 Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi pasien
 Ajari klien untuk mencuci tangan sebagai gaya hidup sehat pribadi
 Instruksikan klien untuk mencuci tangan yang benar sesuai dengan yang telah diajarkan
 Instruksikan kepada pengunjung untuk selalu mencuci tanagn sebelum dan sesudah memasuki
ruangan pasien
 Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien
 Terapkan kewaspadaan universal
 Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu ketentuan kewaspadaan universal
 Gunakan baju yang bersih atau gown ketika menangani pasien infeksi
 Gunakan sarung tangan yang steril, jika memungkinkan
 Bersihkan kulit pasien dengan pembersih antibakteri
 Jaga dan lindungai area atau ruangan yang diindikasikan dan digunakan untuk tindakan invasive,
operasi dan gawat darurat.
b. Proteksi Infeksi

 Monitor tanda-tanda dan gejala sistemik dan local dari infeksi.
 Monitor daerah yang mudah terinfeksi.
 Monitor jumlah granulosit, WBC, dan perbedaan nilai.
 Ikuti kewaspadaan neutropenic.
 Batasi pengunjung.
 Lindungi semua pengunjung dari penyakit menular.
 Pertahankan teknik asepsis untuk pasien yang berisiko.
 Pertahankan teknik isolasi.
 Lakukan perawatan kulit untuk area yang oedem.
 Inspeksi kulit dan membran mukosa yang memerah, panas, atau kering.
 Inspeksi kondisi dari luka operasi
 Tingkatkan intake nutrisi yang cukup.
 Anjurkan intake cairan.
 Anjurkan istirahat.
 Monitor perubahan tingkat energi / malaise.
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan.
 Anjurkan nafas dalam dan batuk efektif.
 Beri agen imun.
 Instruksi pasien untuk mendapatkan antibiotik sesuai resep.
 Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksi dan kapan mereka dapat
melaporkan untuk mendapatkan perawatan kesehatan.
 Ajari pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi.
 Hindari buah, sayuran, dan lada / merica dari diet pasien dengan neutropenia.
 Hindari bunga dan tumbuhan segar dari area tempat pasien berada.
 Berikan ruangan privasi jika dibutuhkan.
 Laporkan kemungkinan adanya infeksi dalam upaya pengendalian infeksi.
 Laporkan kebiasaan positif dalam mengendalikan infeksi.

7. AMNIOINFUSI
Definisi :
Penyuntikan cairan ke dalam uterus selama kehamilan untuk mengurangi kompresi tali pusat atau dilusi
mekonium-cairan berwarna.
aktivitas
 Mengamati tanda-tanda volume cairan amnion yang tidak adekuat (ex : oligohydramnios, retardasi
pertumbuhan di dalam rahim asimetri, postdatism, mengetahui abnormalitas traktus urinarius fetus,
dan kerobekan membrane yang panjang.
 Mengenal potensi kontra indikasi amnioinfusi (ex : infeksi, goresan/bekas luka pada kandungan,
pendarahan vaginal yang signifikan, dan letak plasenta yang rendah).
 Mengamati variable atau perlambatan jantung janin selama pemantauan elektronik intrapartum.
 Catat kekentalan cairan mekonium dengan rupture membrane.
 Persiapkan peralatan yang diperlukan untuk amnioninfusi.
 Sesuaikan kateter intrauterin infusate.
 Gunakan kewaspadaan universal.
 Tempatkan kateter intrauterine menggunakan teknik steril.
 Kalibrasi dan samakan kateter setelah penempatan dengan kewaspadaan universal.
 Masukan 500-100 cc cairan IV isotonik dengan cepat ke dalam lubang uteri sesuai indikasi protocol
atau dokter.
 Tempatkan pasien dengan posisi trendelenburg, sedemikan rupa.
 Pertahankan kelanjutan infuse sesuai angka yang diresepkan.
 Monitor/kontrol tekanan intrauterine.
 Amati karakteristik cairan yang keluar.
 Ganti alas perineum, sedemikan rupa.
 Catat perubahan gambar monitor elektrik intrapartum.
 Amati tanda-tanda reaksi ketidakcocokan (ex : overdistensi uterin, penonjolan tali pusat, emboli
cairan amniotic).
 Dapatkan level gas darah tali pusat saat melahirkan unutk mengevaluasi efektifitas
intervensi/tindakan.
8. MEMANDIKAN
Definisi :
Pembersihan tubuh yang bertujuan untuk relaksasi.
aktivitas
 Membantu pancuran yang ada tempat duduk, bak mandi, pancuran yang berdiri, dengan tepat.
 Mencuci rambut sesuai kebutuhan.
 Mandi di dalam air yang bersuhu nyaman.
 Membantu dengan perawatan perineal, jika dibutuhkan.
 Membantu dengan mengukur tingkat kebersihan.
 Mengatur penyerapan pada kaki, jika diperlukan.
 Mencukur pasien, jika terindikasi.
 Menggunakan pengolesan obat salep dank rim untuk area kulit kering.
 Melakukan pencucian tangan setelah buang air dan sebelum makan.
 Menggunakan tepung kering untuk lipatan tubuh dalam.
 Memonitor kondisi kulit selama mandi.
 Memonitor kemampuan fungsional selama mandi.

9. PENINGKATAN BATUK
Definisi :
Pengambilan nafas dalam oleh pasien dengan yang menderita tekanan intratorak yang tinggi dan
mengompres parenchyma paru-paru untuk mengeluarkan air.
Tindakan :
 Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal,
kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVC2, dengan tepat.
 Membantu memposisikan pasien pada posisi duduk dengan kepala agak sedikit fleksi, lengan reflex,
dan lutut fleksi.
 Membantu pasien mengambil beberapa kali nafas dalam.
 Membantu pasien mengambil nafas dalam, selam 2 detik, dan membatukan 2 atau 3 kali berturut-
turut.
 Menginstruksikan pasien untuk menghirup nafas dalam, melengkung sedikit ke depan, melakukannya
tiga atau empat kegusaran (glottis buka lagi).
 Menginstruksikan pasien untuk mengambil beberaoa kali nafas dalam, menghembuskannya perlahan-
lahan, dan membatukkan pada terakhir hembusan.
 Memulai teknik penurunan dinding dada lateral/rusuk selama tahap ekspirasi batuk.
 Pada waktu pasien batuk, memadatkan perut di bawah xiphoid dengan tangan datar ketika membantu
pasien untuk fleksi.
 Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal.
 Menggunakan rangsangan pada spirometri.
 Menggunakan system hidrasi cairan.
10. RESIKO SELF MUTILATION (MENCEDERAI DIRI)
Defenisi : perilaku mencederai diri yang disengaja yang menyebakan kerusakan jaringan dengan maksud
menyebabkan cedera yang tidak fatal untuk meringankan tekanan
Intervensi :
 Manajemen lingkungan yang aman

 Kontrol marah
 Manajemen perilaku

Aktivitas:
Manajemen lingkungan yang aman
 Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien

 Identifikasi kebutuhan rasa aman pasien, berdasarkan tingkatan fungsi fisik dan kognisi dan
sejarah perilaku di masa lalu
 Hilangkan bahaya lingkungan (misal, permadani yang bisa dilepas-lepas dan kecil, mebel yang
dapat dipindah-pindahkan)
 Hilangkan objek-objek yang membahayakan dari lingkungan
 Lindungi dengan sisi rel/ lapisan antar rel, sebagaimana mestinya
 Kawal pasien selama kegiatan-kegiatan di bangsal sebagaimana mestinya
 Sediakan tempat tidur tinggi-rendah yang sesuai
 Sediakan alat-alat yang adaptif (misal, bangku untuk melangkah atau pegangan tangan) yang
sesuai
 Susun perabotan di dalam kamar dalam tatakan yang sesuai yang bagus dalam mengakomodasi
ketidakmampuan pasien ataupun keluarga
 Sediakan tabung yang panjang yang cukup untuk memudahkan kebebasan bergerak sebagaimana
mestinya
 Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dekat dengan jangkauan
 Sediakan kamar singel sebagaimana diindikasikan
 Sediakan kasur yang bersih lagi nyaman
 Sediakan kasur yang kuat
 Meletakkan posisi tombol tempat tidur dalam jangkauan yang mudah
 Kurangi stimulus lingkungan sebagaimana mestinya
 Hindarkan mengekspos yang tak penting, draf-draf, memanas-manasi, atau menakut-nakuti
 Sesuaikan suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien, jika suhu tubuh berubah
 Kontrol dan cegah suara bising yang tak diinginkan atau berlebihan ketika memungkinkan
 Manipulasi pencahayaan untuk kebaikan terapeutik
 Individualisaikan batasan berkunjung untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau keluarga/orang
tertentu lainnya
 Individualisasikan rutinitas harian untuk memenuhi kebutuhan pasien
 Bawa benda-benda yang familiar dari rumah
 Pelihara konsistensi tugas staf dari waktu ke waktu
 Berikan makna segera dan berkelanjutan dalam memanggil perawat, dan biarkan pasien serta
keluarga tahu bahwa mereka akan dijawab dengan segera
 Ijinkan keluarga/orang tertentu lainnya untuk tetap bersama pasien
 Didik pasien dan pengunjung mengenai perubahan/tindakan pencegahan, sehingga mereka tidak
akan dengan segaja mengganggu lingkungan yang direncanakan
 Beri keluarga/orang penting lainnya informasi tentang menciptakan lingkungan rumah yang aman
bagi pasien
Kontrol marah
 Bantu pasien mengidentifikasi sumber marah

 Bantu pasien merencanakan strategi untuk mencegah marah
 Bantu pasien mengembangkan metode ekspresi marah yang lain seperti asertif
 Berikan role model untuk mengekspresikan marah
 Dukung pasien untuk mengimplementasikan strategi marah terkontrol

 Berikan reinforcement jika pasien bisa mengekspresikan marah dengan tepat
11. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Defenisi : gangguan dermis atau epidermis
 Kerusakan lapisan kulit
 Kerusakan permukaan kulit
 Gangguan struktur tubuh
Eksternal :
 Zat kimia
 Perbedaan umur yang extreme
 Kelembapan
 Hipertermia
 Hipotermia

 Faktor mekanik (seperti pencukuran kulit, tekanan, pengekangan)
 Pengobatan
 Penguapan
 Imobilisasi fisik
 Radiasi
Internal :
 Perubahan dalam status cairan
 Perubahan dalam pigmentasi
 Perubahan dalam turgor
 Faktor-faktor perkembangan
 Ketidakseimbangan status nutrisi (seperti obesitas, kurus)
 Defisiensi imunologis
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan status nutrisi
 Gangguan sensasi
 Gangguan pada skeletal
NOC
Tujuan yang disarankan :
1. Integritas Jaringan : Membran Kulit dan Mukosa
2. Penyembuhan Luka : Tujuan Primer
3. Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder
Penyembuhan Luka : Tujuan Primer

a. Definisi : Tingkatan dimana sel dan jaringan diperbaiki kembali dengan sengaja
b. Kriteria Hasil
NIC :
Perawatan Amputai Perawatan Ostomi

Mandi Perawatan Perinea
Pengurangan Pendarahan Posisi
Pengurangan Pendarahan : Luka Managemen Tekanan
Perawatan Pembalut Gips: Perawatan Dekubitus
Mempertahankan Pencegahan Dekubitus
Perawatan Pemblut Gips: Basah Perawatan Prosthesis
Precausi Sirkulasi Perawatan Kulit: Pengobatan Topikal
Monitor Elektrolit Pengawasan Kulit
Menjaga Latihan Pembidaian
Managemen Cairan/Elektrolit Jahitan
Perawatan Kaki Parawatan Tarikan/Immobilisasi
Perawatan tempat Luka Korekan Perawatan Luka
Tindakan Pencegahan terhadap Getah Perawatan Luka: Drainase tertutup
Administrasi Obat : Topikal Irigasi Luka
Managemen Obat
NIC Tambahan :
Stimulasi Pada Kulit Terapi Latihan: Ambulasi

Menjaga Latihan: Peregangan Terapi Latihan: Mobilitas sendi

Terapi Latiha : Kontrol Otot
Pengendalian Infeksi
Perlindungan dari Infeksi
Terapi Lintah
Managemen Nutrisi
Perawatan Kateter Peripherally Inserted
Central (PIC)
Pengawasan
Administrasi Total Parenteral Nutrion
(TPN)
Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulatoan (TENS)
Memantau tanda-tanda vital

12. PERAWATAN AMPUTASI
Defenisi :
Menjaga penyembuhan fisik dan psikologi sebuah bagian tubuh setelah amputasi.
Aktivitas :
 Meninggikan kaki tempat tidur untuk 24 jam pertama setelah amputasi kaki.
 Memposisikan tubuh di tengah
 Memposisikan perut pada pasien amputasi kaki beberapa kali perhari untuk menjaga pinggang yang
bengkok, jika mungkin.
 Meletakkan sebuah tongkat di bawah lutut pada posisi yang lebih luas
 Membungkus tongkat beberapa kali dalam sehari
 Menjaga kelembutan, ketajaman tongkat sepanjang perban sebagai perbaikan
 Memantau jumlah edema yang muncul pada tongkat
 Mengkaji rasa nyeri pada kaki (panas, kram, gatal dimana kaki mengalami sakit)
 Menjelaskan rasa nyeri pada kaki yang mungkin mulai terasa beberapa minggu setelah operasi dan
mungkin dapat dipicu oleh tekanan pada daerah lain.
 Memberikan obat analgesik untuk memberikan kenyamanan, sesuai kebutuhan.
 Memantau penyembuhan luka pada tempat luka korekan.
 Menempatkan daerah yang sakit pada pancuran mandi ketika dibutuhkan.
 Mengamati kulit untuk tanda-tanda adanya gangguan.
 Intruksikan pasien amputasi bawah lutut untuk latihan menggunakan tongkat
 Intruksikan pasien latihan arah gerak sesuai dengan kebutuhan.
 Instruksikan pasien untuk menghindari duduk dalam jangka waktu yang lama.
 Menyediakan sebuah restek gantung untuk menggerakan tempat tidur
 Instruksikan prosedur transfer
 Menghargai penyesuaian diri pasien untuk megubah citra tubuhnya, sebagai indikasi
 Menerima kebutuhan awal untuk menyembunyikan perubahan
 Menyediakan ajakan yang sungguh-sungguh untuk meninjau perubahan bagian tubuh
 Menggunakan istilah yang cocok untuk kerusakan bagian tubuh
 Membantu pasien selama proses berduka.
 Membantu mengidentifikasi perubahan kebutuhan pada gaya hidup.
 Mengatur tujuan yang bermutu untuk kemajuan perawatan mandiri.
 Menyediakan kesempatan untuk berinteraksi dengan orang-orang yang mengalami amputasi yang sama
 Menyampaikan informasi tentang teknik-teknik alat bantu atau alat-alat pengganti.
PENGURANGAN PENDARAHAN: LUKA

Defenisi :
267
Resli Siregar, S.Kep, Ners, M.Kes
Membatasi kehilangan darah dari sebuah luka yang mungkin timbul dari trauma, luka korekan, atau penempatan
sebuah selang atau kateter.
Aktifitas:
 Menggunakan tekanan manual di atas pendararan atau di daerah yang berpotensi untuk luka.
 Menggukan es bungkusan untuk daerah yang sakit.
 Menggunakan pakaian penekan pada tempat yang berdarah.
 Menggunakan alat-alat mekanik (seperti penjepit tipe C) untuk penggunaan tekanan dalam periode yang
lama.
 Menempatkan kembali atau memperkuat pemakaian tekanan jika diperlukan
 Menempatkan ekstremitas yang berdarah pada posisi yang tinggi
 Memantau ukuran dan karakter dari hematoma jika terjadi.
 Memantau getaran belakang tempat yang berdarah
 Menyuruh pasien untuk menggunakan tekanan yang tepat ketika bersin, batuk, dan sebagainya.
 Menginstruksikan pasien untuk membatasi aktifitasnya
 Menginstruksikan pasien dan atau keluarga melakukan tindakan yang sesuai jika ada tanda-tanda
perdarahan (seperti menghubungi perawat), sebaiknya pada kejadian perdarahan yang lebih lanjut.
PERAWATAN PEMBALUT GIPS: PEMELIHARAAN

Defenisi :
memelihara pembalut gips setelah kering
Aktifitas :
 Menyelidiki tanda-tanda drainase pembalut gips dari luka di bawah pembalut gips.
 Menandai sekeliling drainase sebagai ukuran untuk pengkajian masa datang.
 Menggunakan plastic membalut jika dekat ke pusat paha
 Menginstruksikan pasien untuk tidak menggaruk kulit di bawah pembalut gips dengan benda-benda
 Menghindari kebasahan plester pembalut gips.
 Memposisikan pembalut gips pada bantal dan menghilangkan ketegangan pada bagian tubuh yang lain.
 Memerikasa keretakan atau patah pada balutan gips.
 Menggunakan sandaran tangan yang cocok untuk penopang
 Mengalasi dengan bantal daerah pembalut gips pada daerah tarikan yang berhubungan
PEMELIHARAAN PEMBALUT LUKA : BASAH

Defenisi:
Memelihara pembelut luka yang baru selama periode kering
Aktivitas:
 Membuka pembalut luka yang kering ke udara.
 Memantau sirkulasi dan warna jari-jari tangan/kaki pada luka ekstrimitas.
 Menopang pembalut luka dengan bantal selama masa pengeringan.
 Menginformasikan pasien bahwa pembalut gips akan terasa hangat sebagai pengeringan pembalut gips.
 Memantau pengisian ulang kapiler oleh tekanan pada kuku jari tangan atau kuku jari
268
 Menggunakan plastik untuk membalut jika dekat dengan pusat paha.
 Menegakkan sudut pada pembalut luka selama masa pengeringan.
 Memeriksa pembalut gips untuk tanda-tanda drainase dari luka di bawah pembalut gips.
 Menandai sekelilingi drainase sebagai ukuran untuk pengkajian masa yang akan datang.
 Menjelaskan pentingnya membatasi aktifitas ketika mengeringkan pembalut gips.
 Mengidentifikasi beberapa perubahan sensasi atau peningkatan nyeri pada daerah yang retak.
TINDAKAN PENCEGAHAN SIRKULASI

Definisi :
Melindungi daerah lokasi dengan membatasi perfusi.
Aktivitas :
 Menampilkan perkiraan yang luas di sekitar sirkulasi (seperti memeriksa getaran peripheral, edema,
pengisiana ulang kepiler, warna, dan suhu ektremitas)
 Tidak memulai sebuah IV atau menarik darah pada ektremitas yang sakit.
 Menahan diri dari pengambilan tekanan darah pada ektremitas yang sakit.
 Menahan diri dari menekan atau tourniquet pada ektremitas yang sakit.
 Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan viskositas darah.
 menghindari melukai daerah yang sakit.
 Mencegah infeksi pada luka.
 Menginstruksikan pasien untuk mencoba mandi dengan air sebelum menganjurkan penghindaran
pembakaran kulit.
 Menginstruksikan pasien untuk memelihara kaki dan kuku.
 Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk melindungi daerah yang sakit dari luka.
 Memantau ekstremitas untuk daerah-daerah yang hangat, kemerahan, nyeri, atau bengkak.
PEMANTAUAN ELEKTROLIT
Defenisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit.
Aktivitas :
 Memantau tingkat serum elektrolit.
 Memantau tingkat serum albumin dan total protein, sebagai indikasi.
 Memantau hubungan ketidakseimbangan asam-asam pokok yang berhubungan.
 Mengidentifikasi penyebab yang mungkin dari ketidakseimbangan elektrolit.
 Mengenali dan melaporkan kehadiran ketidakseimbangan elektrolit.
 Memantau kehilangan cairan dan kehilangan elektrolit yang berhubungan
 Memantau tanda-tanda Chvostek dan atau Trousseau.
 Memantau sakit pada saraf yang muncul dari ketidakseimbangan elektrolit (contonya perubahan
sensorium dan keletihan)
 Memantau ventilasi yang adekuat.
 Memantau tingkat serum dan osmolaritas urin.
 Memantau bacaan EKG yang berhubungan dengan abnormalitas tingkat K, Ca, dan Mg
 Perhatikan perubahan sensasi seperti mati rasa atau adanya getaran
 Perhatikan kekuatan otot.
 Memantau rasa mual, muntah, dan diare.
 Mengidentifikasi perlakuan yang bisa merubah status elektrolit, seperti sedotan GI, diuretic, antihipertensi,
dan penghalang stimulasi CA.
269
 Memantau obat penopang penyakit yang bisa menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hipokalemia ; kelemahan otot, ketidakteraturan denyut jantung
(PVC), pemanjangan interval QT, pendataran atau pelemahan gelombang T, perendahan segmen ST,
kehadiran gelombang U, pareshtesia, penurunan reflex, anoreksia, penurunan motilitas GI, pusing, bingung,
peningkatan sensitifitas jari, dan penurunan tingkat respirasi.
 Memantau tanda-tanda/gejala-gejala hiperkalemia: iritabilitas, kurang istirahat, cemas, pusing, muntah,
kram perut, kelemahan, kelumpuhan yang lemah, kaku sirkumorial dan gatal, takikardia peningkatan untuk
bradikardia, ventricular takikardia/fibrilasi, meningginya puncak gelombang T, gelombang P yang
mendatar
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hiponatremia: disorientasi, sentakan pada otot, pusing, munth,
kram perut, sakit kepala, penyerangan tiba-tiba, kelemahan, kemunduran, dan koma.
 Memantau tand-tanda dan gejala-gejala hipernatremia: kehausan yang ekstrim, demam, kekeringan,
membrane mukosa yang melekat, perubahan jiwa, dan penyerangan tiba-tiba.
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hipokelsemia: iritabilitas, kekejangan otot, kram otot, penurunan
pengeluaran jantung, pemanjangan segmen ST dan interval QT, perdarahan dan frakture.
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hiperkalsemia : nyari kepala yang sangat, rasa haus yang
berlebihan, anoreksia, kelemahan, kelemahan otot, segmen QT yang memendek, pelebaran gelombang T,
kompleks QRS yang melebar, dan perluasan interval P-R.
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hipomagnesia : depresi otot respirasi, jiwa yang apatis,
kebingungan, wajah yang tegang, spasiti, distimias jantung.
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala hipermagnesia : otot yang melemah, ketidakmampuan menelan,
hiporefleksia, hipotensi, bradikardia, rendahnya CNS, rendahnya pernafasan, kelemahan, koma, dan
depresi.
MENJAGA LATIHAN
Defenisi :
Membantu latihan fisik secara teratur untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran
Aktifitas :
 Menilai keyakinan kesehatan pasien tentang latihan fisik
 Berikan semangat verbal dari perasaan tentang latihan atau kebutuhan akan latihan
 Membantu mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program latihan
 Mengikutsertakan keluarga pasien/ pemberi perawatan dalam perencanaan dan pertahanan program latihan
 Memberitahu pasien manfaat latihan pada kesehatan dan psikologis
 Memberitahu pasien tentang jenis tingkat latihan yang cocok untuk kesehatan, berkolaborasi dengan dokter
dan atau ahli psikologi
 Menginstruksikan pasien tentang frekuensi yang diinginkan, durasi dan intensitas dari latihan
 Mengkaji pasien dalam mempersiapkan dan mempertahankan grafik/chart kemajuan sebagai motivasi
kepatuhan pada latihan
 Menginstruksikan pasien tentang penghentian garansi atau perubahan program latihan
 Menginstruksikan pasien untuk melakukan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
 Menginstruksikan pasien teknik menghindari luka pada saat latihan
 Mengajarkan pasien teknik bernafas yang tepat dalam memasukkan oksigen dengan maksimal selama
latihan fisik
 Membantu pasien mengembangkan program latihan yang tepat untuk memenuhi kebutuhan
 Membantu pasien dalam mengatur tujuan jangka pendek dan jangka panjang untuk program latihan
 Membantu pasien untuk mengatur jadwal yang teratur dari program latihan dalam rutinitas mingguan
 Menyediakan jadwal pengguaan untuk menambah motivasi pasien (misalnya dengan menimbang berat
badan mingguan)
 Memantau respon pasien pada program latihan
270
 Menyediakan umpan balik positif untuk usaha pasien
MANAGEMEN CAIRAN / ELEKTROLIT

Defenisi :
Mengatur dan mencegah komplikasi dari perubahan tingkat cairan dan atau elitrolit.
Aktifitas :
 Memantau ketidaknormalan tingkat serum elektrolit sesuai dengan kebutuhan.
 Memperoleh spesimen hasil laboraturium untuk memantau perubahan tingkatan cairan atau elektrolit.
(misalnya tingkat hematokrit, BUN, protein, sodium, dan potassium).
 Memantau berat badan harian dan memandang kecendrungannya.
 Memantau kehadiran masukan air secara bebas dari hiponatremia yang tipis dengan tingkat serum Na
dibawah 130 mEq perliter.
 Memberikan cairan yang sesuai.
 Memberikan pemasukan oral (misalnya menyediakan cairan oral yang lebih disukai oleh pasien,
menempatkannya di tempat yang mudah dijangkau, menyediakan sebuah straw dan air segar) yang sesuai
dengan kebutuhan.
 Memberikan nasogastritik sesuai dengan yang diresepkan sebagai pengganti pengeluaran.
 Memberikan fiber sesuai dengan resep pada selang makanan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan
dan elektrolit selama diare.
 Mengurangi jumlah konsumsi chips es atau jumlah dari pemasukan oral oleh pasien melalui selang gastric
menghubungkan pengisapan.
 Mengirigasi selang nasogastristik dengan salin yang normal
 Menyediakan air bebas dengan selang makanan
 Mengatur kecocokan tambahan intravena (atau tranfusi darah) tingkat rendah.
 Memantau hasil laboraturium yang relevan untuk keseimbangan cairan (misalnya tingkat hematokrit, BUN.
Albumin, protein total, osmolaritas serum, dan kepekatan urin khusus)
 Memantau hasil laboraturium yang relevan untuk kekuatan cairan (contohnya peningkatan gravity khusus,
peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan derajat osmolaritas urin)
 Memantau status hemodinamik, termasuk tingkat CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika mungkin.
 Menjaga keakuratan catatan dari pemasukan dan pengeluaran
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala kekuatan cairan.
 Menegakan batasan cairan
 Memantau tanda-tanda vital
 Mengkoreksi dehidrasi preoperasi
 Mempertahankan larutan intravena pertahanan elektrolit pada tingkat aliran yang konstan
 Memantau respon pasien untuk resep terapi elektrolit.
 Memantau manifestasi ketidakseimbanganelektrolit
 Menyediakan resep makanan yang cocok untuk ketidakseimabangan cairan tertentu atau elektrolit tertentu
(misalnya sodium yang rendah , cairan yang terbatasi, renal, dan tidak adanya penambahan garam.
 Memantau efek samping dari suplemen elektrolit yang diresepkan.
 Mengkaji buccal membran pasien, skelera dan kulit sebagai indikasi perubahan keseimbangan cairan dan
elektrolit (misalnya kekeringan, sianosis, dan penyakit kuning.
 Berkonsultasi kepada dokter jika ada tanda-tanda dan gejala-gejala ketidakseimbangan cairan dan atau
elektrolit yang makin memburuk
271
 Memberikan resep untuk suplemen elektrolit
 Memberikan resep suplemen yang berhubungan atau tidak berhubungan resins.
PERAWATAN KAKI
Defenisis :
membersihkan dan menginspeksi kaki dengan tujuan relaksasi, kebersihan dan kesehatan kulit.
Aktifitas :
 Memeriksa iritasi pada kulit, celah kulit, lesi, butir, callusi, deformitas, atau edema.
 Memeriksa kesesuaian sepatu pasien
 Berikan rendaman kaki sesuai kebutuhan
 Mengeringkan dengan hati-hati antara jari kaki
 Memakai losion
 Membersihkan kuku
 Menggunakan bedak penyerap air sesuai indikasi
 Berdiskusi dengan pasien tentang kebiasaan perawatan kaki yang rutin
 Menginstruksikan pasien/keluarga akan pentingnya perawatan kaki
 Menawarkan umpan balik positif tentang aktifitas perawatan kaki secara mandiri
 Memantau cara melangkah pasien dan distribusi berat pada kaki
 Memantau kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaos kaki
 Menginstruksikan pasien untuk memeriksa sebelah dalam sepatu untuk daerah-daerah yang kasar
 Memantau tingkat hidrasi pada kaki
 Memantau kekurangan aliran arteri pada betis yang lebih bawah
 Memantau edema betis dan kaki
 Instruksikan pasien untuk memonitor suhu kaki dengan menggunakan punggung tangan.
 Menginstruksikan pasien pentingnya pemeriksaan, khususnya ketika sensasi berkurang
 Memotong ketebalan kuku jari kaki dengan normal secara lembut, menggunakan pemotong kuku dan
mengikuti lingkungan kuku jari kaki sebagai panduan
 Menunjukkan kepada podiatrist memotong ketebalan kuku yang sesuai.
PERAWATAN TEMPAT LUKA KOREKAN

Defenisi:
membersihkan, memantau, dan mempromosikan penyembuhan sebuah luka yang ditutup dengan jahitan, clips
(cukuran), atau staples
Aktifitas:
272
 Menjelaskan prosedur kepada pasien, menggunakan persiapan alat-alat sensori
 Memeriksa adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehiscens atau eviserasi pasa tempat korekan
 Mencatat karakteristik dari beberapa drainase
 Memantau proses penyembuhan pada daerah luka korekan
 Membersihkan daerah disekitar luka korekan dengan menggunakan larutan pembersih yang sesuai
 Mengelap dari daerah yang bersih dilanjutkan ke area yang kurang bersih
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi luka korekan
 Menggunakan prosedur steril, aplikator katun-tipped untuk pembersihan yang efisien dari tigt –fitting wire
jahitan, dalam dan searah luka atau luka dengan pocket
 Membersihan daerah di sekitar tempat yang tidak ada pengaliran drainase selang terakhir.
 Mempertahankan posisi selang drainase
 Menggunakan jalur penutupan yang cocok
 Menggunakan salep antiseptic yang sesuai perintah
 Memindahkan jahitan luka, staples atau clips sesuai indikasi
 Mengganti perban pada selang waktu yang sesuai
 Menggunakan perban yang sesuai untuk melindungi luka korekan
 Membantu tujuan pasien dari penyembuahan luka korekan
 Menginstruksikan pasien bagaimana menjaga luka korekan selama mandi atau shower
 Mengarkan pasien bagaimana mengurangi tekanan pada tempat luka korekan
 Mengajarkan pasien dan/atau keluarga bagaimana merawat luka korekan, termasuk tanda-tanda dan gejala-
gejala infeksi
ADMINISTRASI PENGOBATAN : TOPIKAL

Defenisi :
Menyiapkan dan menggunakan obat0obatan untuk kulit dan membrane mukosa
Aktifitas :
 Mengikuti lima langkah administrasi obat
 Menempatkan obat sublingual di bawah lidah pasien dan menginstruksikan untuk tidak menelan pil
 Menginstruksikan pasien untuk tidak meminum air sampai obat sublingual sempurna dihancurkan
 Menggunakan agen debris topical pada daerah yang membutuhkan
 Menggunakan antifungal topical, anti bakteri, atau agen imflammatory yang sesuai
 Mengembangkan obat secara merata di atas kulit
 Mengukur jumlah yang tepat dalam menggunakan obat topical sistemik dengan menggukan standar ukuran
rencana
273
 Menggunakan penambal transdermal dan obat sistemik topical unutk area yang tidak berambut
memindahkan lapisan tua dan menambal pengobatan topical sistemik, menghentikan pengobatan yang
berlebihan dari kulit sebelum menggunakan penambal yang baru
 Memutar tempat pelaksanaan pengobatan topical sistemik
 Menambahkan obat ke dalam rectum atau vagina sesuai dengan yang diperintahkan
 Memantau iritasi lokal dari pelaksana pengobatan topikal
 Membantu pasien menggunakan pernafasan sesuai dengan yang diperintahkan
 Memantau lokal, sistemik, dan pengaruh yang kurang baik dari pengobatan
 Menginstruksikan pasien pada teknik yang cocok untuk pelaksanaan pengobatan topikal
MANAJEMEN OBAT
Definisi :
Pemudahan dari penggunaan resep dan obat over – the counter dengan aman dan efektif
Aktivitas:
 Menentukan obat apa yang dibutuhkan dan diberikan berdasarkan penulisan resep oleh orang yang
berwenang dan atau protocol
 Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri, jika diperlukan
 Memonitor keefektifan administrasi obat, jika dipelukan
 Memantau efek terapeutik bagi pasien dari obat, jika diperlukan
 Memonitor tanda-tanda atau symptom-symptom dari keracunan obat
 Memantau efek buruk dari obat
 Memonitor pengaruh ketidakefektifan obat
 Mengkaji kembali secara periodik dengan pasien dan/atau keluarga jenis dan jumlah yang diberikan
 Memudahkan penggantian obat dengan dokter, jika diperlukan
 Menentukan factor–factor yang menghalangi pasien dari menerima obat yang diresepkan
 Mengembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan kepatuhan dengan regimen obat yang
diresepkan
274
 Konsultasi dengan tim kesehatan professional yang lain untuk meminimalkan angka dan frekuensi obat
yang dibutuhkan untuk efek terapeutik
 Ajari pasien dan/atau anggota keluarga tentang metode administrasi obat, jika diperlukan
 Ajari pasien dan/atau anggota keluarga tentang reaksi dan efek lain dari obat
 Lengkapi pasien dan/atau anggota keluarga dengan informasi lisan dan tertulis untuk meningkatkan
administrasi obat secara mandiri, jika diperlukan
 Dapatkan order dokter untuk obat pribadi pasien, jika diperlukan
 Kukuhkan/buktikan sebuah protocol untuk tempat penyimpanan, penyimpanan kembali dan memanta obat
yang ditinggalkan di sebelah tempat tidur untuk tujuan pengobatan iri sendiri
 Selidiki kemungkinan biaya untuk memperoleh obat yang diresepkan, jika dibutuhkan
 Menentukan akibat dari obat yang digunakan bagi gaya hidup pasien
 Lengkapi altenatif untuk cara sesuatu waktu sebagaimana yang semestinya untuk administrasi obat pribadi
untuk meminimalkan efek gaya hidup
 Membantu pasien dan/atau anggota keluarga dalam menciptakan gaya hidup yang dibutuhkan
 Mengarahkan pasien bila mencari pelayanan kesehatan
 Identifikasi jenis dan takaran dari obat over–the counter yang digunakan
 Lengkapi informasi tentang penggunaan obat over– thecounter dan bagaimana pengaruhnya pada
kondisi yang ada
 Menentukan apakah pasien menggunakan pengobatan ramuan kampung yang mungkin berefek pada
penggunan obat ove the cunter dan resep obat
 Lengkapi pasien dengan daftar sumber kontak untuk informasi selanjutnya tentang sregimen obat
 Kontak pasien dan keluarga seelah keluar, jika diperlukan, untuk menjawab pertanyaan dan diskusi tentang
regimen obat
PERAWATAN OSTOMI
Defenisi:
mempertahankan eleminasi melalui sebuah stoma dan perwatan jaringan disekelilingnya.
Aktifitas :
 Menadai kulit untuk tempat stoma
 Menginstruksikan pasien atau orang yang berarti dalam menggunakan peralatan ileostomi/colostomy
 Membantu pasien dalam mempersiapkan perawatan mandiri ostomi/ileostomi
 Menyuruh pasien atau orang yang berarti mendemonstrasikan penggunaan peralatan
 Menggunakan alat-alat ostomy yang cocok sesuai kebutuhan
 Memantau penyembuhan luka korekan/ostomi
 Menyemangati pasien atau orang-orang yang berarti untuk mengekpresikan perasaan dan hal tentang
perubahan citra tubuh
 Memberi semangat pada kunjungan kepada klien oleh orang-orang atau kelompok pendukung seperti klub
ileostomi/colostomy
 Mengirigasi colostomy jika perlu
 Membantu pasien memperoleh peralatan ostomi/ileostomi
 Menginstruksikan pasien mekanisme mengurangi bau
 Menginstruksikan pasien atau orang lain yang berarti untuk makanan yang teratur (cocok) dan
mengharapkan perubahan fungsi eliminasi
 Menyediakan dukungan dan bantuan ketika klien mengembangkan kemampuan pemeliharaan
stoma/jaringan di sekelilingnya
 Memantau penyembuhan stoma dan jaringan di sekelilingnya dan adabtasi pada peralatan ostomi
 Mengganti/mengosongkan kantong ostomi sesuai kebutuhan
 Memberi semangat untuk ikut serta pada kelompok pendukung ostomi setelah keluar dari rumah sakit.
275
PERAWATAN PERINEAL
Defenisi :
Mempertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi keyakinan ketidaknyamanan perineal
Aktifitas:
 Membantu dengan kebersihan
 Memelihara kekeringan perinium
 Menyediakan bantal untuk duduk misalnya bantal lingkaran yang sesuai
 Memeriksa kondisi luka korekan atau sobekan, misalnya episiotomi
 Menggunakan bungkusan dingin jika dibutuhkan
 Menggunakan ayunan panas/lampu panas
 Menginstruksikan pasien rasional dan kegunaan mandi duduk
 Menyiapkan mandi duduk
 Membersihkan perineum terus menerus pada interval / selang waktu yang teratur
 Mempertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
 Menggunakan bantahan empuk penyerap drainase untuk menyerap aliran secara tepat
 Mencatat karakteristik drainase
 Menyediakan dukungan skrotal secara tepat
 Menyediakan obat-obatan nyeri yang sesuai
POSISI
Defenisi:
memindahkan paien atau bagian tubuh untuk rasa nyaman, mengurangi resiko kerusakan kulit, menjaga keutuhan
kulit, dan/atau menjaga penyembuhan
Aktifitas :
 Meletakkan pasien di atas matras/kasur
 Menyediakan tempat tidur yang kuat
 Meletakkan pasien dengan posisi yang dianjurkan
 Meletakkan tubuh pada posisi yang sejajar
276
 Immobilisasi atau memberi bantuan bagian tubuh yang terluka
 Menaikkan bagian tubuh yang terluka
 Menghindari peletakan bagian tubuh yang diamputasi pada keadaan yang terlipat
 Memposisikan sikap tubuh yang dapat mengurangi disapnea (contohnya posisi semi-Fowler)
 Menyediakan penopang area edematous (contohnya bantal di bawah lengan dan penopang scrotal)
 Atur posisi pasien untuk mempermudah ventilasi/ perfusi (misalnya irama pernafasan yang baik)
 Anjurkan untuk lebih sering latihan menggerakkan badan
 Menyediakan penyanggah leher yang cocok
 Menggunakan papan kaki di tempat tidur
 Pemutaran menggunakan teknik log roll
 Atur posisi untuk memperlancar pengeluaran urin
 Atur posisi untuk menghindari ketegangan pada luka dengan tepat
 Sandarkan pasien pada sandaran punggung
 Angkat lengan yang terluka 20 derajat/ atau ke atas setinggi dada untuk memperbaiki aliran darah
 Ajarkan pada pasien bagaimana mekanisme dan sikap badan yang baik saat melakukan aktifitas
 Pantau daya tarikan untuk pengaturan yang cocok
 Pertahankan posisi dan integritas dari tarikan
 Angkat bagaian atas kasur dengan benar
 Pemutaran sebagai indikasi kondisi kulit
 Merubah posisi diam pasien setiap dua jam berdasarkan jadwal khusus
 Menggunakan alat bantu yang benar untuk menyangga lengan (misalnya hand roll dan trochanter roll)
 Meletakkan barang yang sering digunakan di tempat yang mudah dijangkau
 Meletakkan tombol posisi tempat tidur di tempat yang mudah dijangkau
 Meletakkan alat panggil di tempat yang mudah dijangkau
MANAGEMEN TEKANAN
Defenisi :
Mengurangi tekanan pada bagian-bagian tubuh
Aktifitas ;
 Memakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi
 Bagi dua dan perluas sebuah pemalut gips menekan relief
 Tempatkan bantal pada tepi pembalut gips dan pertautan traksi
 Menempatkan kasur atau matrass pada posisi yang membantu
 Meletakkan bantal gabus poliuretan yang sesuai
 Menahan diri melakukan tekanan pada bagian tubuh yang sakit
 Memberikan penopang punggung/leher, jika perlu
 Meninggikan ektremitas yang terluka
 Memutar posisi diam pasien setiap dua jam sekali, berdasarkan jadwal khusus
 Membantu mengecilkan berat tubuh
 Memantau area kulit yang kemerahan atau rusak
 Memantau pergerakan dan aktifitas pasien
 Menggunakan alat penegakan pengkajian resiko untuk memonitor faktor-faktor resiko pasien (misalnya
skala Braden )
 Menggunakan peralatan yang tepat untuk memelihara tumit dan tulang-tulang utama pada tempat tidur
 Membuat tempat tidur yang sesuai dengan lipatan jari kaki
 Menggunakan pelindung tumit yang sesuai
 Memantau status nutrisi pasien
 Memantau sumber tekanan dan geseran
277
PERAWATAN DEKUBITUS
Defenisi :
Membantu penyembuhan dekubitus
Aktifitas:
 Mengukur dan mendiskripsikan karakteristik dari luka bernanah pada selang waktu yang teratur
 Membatasi tempat pembentukan luka bernanah: derajat I-IV
 Memelihara kelembaban luka bernanah untuk membantu penyembuhan
 Membersihkan kulit di sekitar luka bernanah dengan sabun yang ringan dan air
 Melindungi sekeliling kulit dari keabsahan dengan menggunakan kerak minyak tanah jika perban yang
digunakan basah
 Membersihkan luka bernanah dengan larutan nontoksisk, mengerjakan dengan sebuah gerakan yang
melingkar dari pusat
 Menggunakan sebuah jarum suntik ukuran 19 dan 35 cc untuk membersihkan luka nanah bagian dalam
 Mencatat karakteristik dari drainase
 Debrikan luka bernanah sesuai kebutuhan
 Mempergunakan sebuah membrane adhesive yang permeable untuk luka bernanah
 Menggunakan perendaman saline yang sesuai
 Menggunakan salep sesuai kebutuhan
 Menggunakan perban yang cocok
 Menghindari perluasan tekanan pada tempat lain
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi luka
 Meningkatkan pemasukan protein untuk membantu membangun kembali jaringan epidermal yang rusak
 Memantau pemasukan kalori untuk menjamin pemasukan yang adekuat
PENCEGAHAN DEKUBITUS
Defenisi :
pencegahan dekubitus pasien dari resiko tinggi yang lebih parah
Aktifitas :
 Menggunakan alat penegakan pengkajian resiko untuk memantau faktor-faktor resiko pasien misalnya
skala Braden
 Mendokumentasikan status kulit pada admisi dan harian
 Memindahkan kelebihan air malalui kulit melalui keringat, drainase luka, dan kekurangan tenaga fekal dan
urinaria
 Menggunakan pelindung seperti krim atau bantal penyerap air untuk memindahkan kelebihan air sesuai
kebutuhan
 Menggunakan pakaian occulsif transparen film untuk melindungi area yang beresiko dari keabsahan
 memutar pasien setiap 1-2 jam secara secara berkesinambungan
 posisi telungkup yang cocok
 memutar posisi untuk mencegah luka pada daerah yang rapuh
 memutar tepi tempat tidur secara berjadwal
 mengamati kulit di atas tulang-tulang utama dan titik tekanan lain ketika memposisikan kembali pada hari
terakhir
 meletakkan bantal untuk meninggikan titik tekan pada tempat tidur
 menjaga kebersihan tempat tidur linen, kekeringan dan bebas dari lipatan
 membuat tempat tidur sesuai dengan lipatan jari kaki
 menghindari pijatan pada daerah yang tertekan
278
 menjaga kekeringan air, ketidakrusakan kulit
 memantau area yang kemerahan yang dekat dengan daerah yang tertekan
 menggunakan pelindung siku dan tumit yang sesuai
 membantu mengurangi daya berat tubuh dengan berulang-ulang
 menyediakan trapeze untuk membantu pasien dengan daya berat dengan berulang-ulang
 menjamin nutrisi yang adekuat, khususnya protein, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori, menggunakan
suplemen yang sesuai
PERAWATAN PROSTHESIS
Definisi:
memelihara alat-alat dari keusangan oleh pasien dan mencegah terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan
kegunaannya
Aktifitas:
 Mengawasi penggunaan dan perawatan awal dari alat
 Memeriksa jaringan sekeliling untuk tanda-tanda dan gejala-gejala komplikasi
 Mengidentifikasi potensi terjadinya perubahan citra tubuh
 Mengidentifikasi modifikasi dari pakaian yang diinginkan
 Membersihkan alat-alat buatan
 Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana merawat dan menggunakan peralatan
 Melindungi peralatan dengan cara pengamanan ketika tidak digunakan
 Memindahkan semua peralatan sebelum pembedahan
PERAWATAN KULIT : PENGOBATAN TOPIKAL

Defenisi:
melaksanakan substansi topical atau manipulasi alat-alat untuk menjaga integritas kulit dan menguragi kerusakan
kulit.
Aktifitas :
 Menghindari penggunaan kasur linen dengan tekstur kasar
 Membersihkan dengan sabun antibakteri
 Memakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi
 Menaburkan bedak obat ke atas kulit
 Memindahkan plester dan debris adhesive
 Menyediakan penyokong area edematous (misalnya bantal di bawah lengan dan penopang scrotal)
 Menggunakan obat oles untuk membasahi bibir dan mokosa oral sesuai dengan kebutuhan
 Memberikan penggosok punggung atau penggosok leher
 Mengganti kateter kondom
 Menggunakan popok dengan longgar
 Menempatkan bantal-bantal yang lunak
 Memijat area disekitar yang sakit
 Menggunakan alat penanda yang cocok alat ostomi sesuai dengan kebutuhan
 Menutupi tangan dengan kaos tangan
 Menyediakan kebersihan toilet jika diperlukan
 Menahan diri dari pemberian panas lokal, jika perlu
 Menahan diri dari penggunaan sabun alkali pada kulit
279
 Merendam pada mandi colloidal
 Menjaga kebersihan kasur linen, kekeringannya, dan bebas lipatan
 Memutar posisi diam pasien setiap dua jam, berdasarkan jadwal tertentu
 Menggunakan pada tempat tidur (seperti sheepakin) yang melindungi pasien
 Menggunakan pelindung tumit
 Menggunakan bedak pengering untuk lipatan kulit yang dalam
 Memberikan pelayanan konsultasi untuk terapi entrostomal perawat jika perlu
 Menggunakan pakaian bersih yang sifatnya menyumbat (contohnya Tegaderm atau Duoderm) sesuai
kebutuhan
 Menggunakan antibiotik topical untuk area yang sakit
 Menggunakan agen antiimflamasi topical pada area yang sakit
 Menggunakan emollients untuk area yang sakit
 Menggunakan agen antijamur topical untuk area yang sakit
 Menggunakan agen debris (perusak) untuk area yang sakit
 Memeriksa kulit sehari-hari untuk memeriksa resiko kerusakan
 Mendokumentasi tingkat kerusakan kulit
 Menambahkan kelembaban ke lingkungan dengan sebuah pelembab yang sesuai
PENGAWASAN KULIT
Defenisi :
mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane mukosa
Aktifitas :
 Memeriksa kondisi korekan bedah yang sesuai
 Mengamati warna, kehangatan (suhu), bengkak, getaran, tekstur, edema, dan nanah pada ektremitas
 Memeriksa kemarahan, perubahan suhu yang ekstrim, atau drainase dari kulit dan membran mukosa
 Memantau area merah dan rusak dari kulit
 Memantau sumber tekanan dan pergeseran
 Memantau infeksi, khususnya pada daerah edematous
 Memantau area yang tidak berwarna dan memar kulit dan membrane mukosa
 Memantau kudis dan abrasi kulit
 Memantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit
 Memeriksa keketatan pakaian
 Memantau warna kulit
 Memantau suhu kulit
 Mencatat perubahan kulit atau membrane mukosa
 Menegakkan ukuran untuk pencegahan lanjutan yang lebih buruk
 Menginstruksikan anggota keluarga/pemberi perawatan tentang tanda-tanda dari kerusakan kulit, jika perlu
PEMBIDAIAN
Defenisi :
Menyeimbangkan, menghentikan, dan atau melindungi luka bagian tubuh dengan alat-alat penopang
Aktifitas :
 Meletakkan bagian tubuh dengan sandbags atau peralatan lain
280
 Menopang bagian tubuh yang sakit
 Menggunakan bidai udara
 Menggunakan sling untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang luka
 Mengalasi dengan bantal daerah luka untuk mencegah pergeseran dari alat
 Membidai kaki yang luka pada posisi yang lurus
 Bidai lengan yang luka pada lengkungan atau posisi yang lurus
 Menggerakkan ekstremitas yang luka sedikit-demi sedikit dengan gerakan yang mungkin
 Menyeimbangkan sendi proksimal dan sendi distal pada bidai, jika mungkin
 Memantau sirkulasi pada bagian tubuh yang luka
 Memantau pendarahan pada tempat luka
 Memantau integritas kulit di bawah alat-alat penopang
 Menopang kaki menggunakan papan kaki, jika perlu
 Menopang tangan yang lumpuh pada posisi yang fungsional
 Memberi semangat untuk latihan isometrik
 Mengajarkan pasien bagaimana mengamati dan merawat bidai
JAHITAN
Defenisi :
memperkirakan ujung material jahitan steril yang digunakan dan jarum
Aktifitas :
 Mengidentifikasi alergi pasien pada obat bius, plester, dan/atau providine-iodine, atau larutan topical
lainnya
 Mengidentifikasi riwayat pembentukan koloid, jika perlu
 Melakukan perujukan infeksi dalam, infeksi wajah, sendi, atau potensi infeksi luka ke dokter
 Immobilisasi ketakutan anak-anak dan kebingungan orang dewasa
 Mencukur rambut pada tempat luka
 Membersihkan sekeliling kulit dengan sabun dan air larutan antiseptik ringan lainnya
 Menggunakan teknik steril
 Memberikan obat bius topical atau yang diinjeksikan, pada area
 Menyediakan cukup waktu untuk membius
 Memilih ukuran material jahitan sesuai dengan kebutuhan
 Membatasi metode penjahitan (berkesinambungan atau interupsi)yang paling cocok untuk luka
 Memposisikan jahitan sehingga ketika dimasukkan atau dikeluarkan mengikuti garis tegak permukaan kulit
 membongkar jahitan mengikuti garis lurus atau garis melengkung dari jahitan itu sendiri
 Membongkar hubungan jahitan cukup tidak untuk merusak kulit
 Melindungi garis jahitan persegi dengan square knots
 Membersihkan area sebelum menggunakan antiseptic atau perban
 Menggunakan pakaian yang sesuai
 Menginstruksikan pasien bagaimana merawat garis jahitan, termasuk tanda-tanda dan gejala infeksi
 Menginstruksikan pasien ketika jahitan sudah seharusnya diangkat
281
 Mengangkat jahitan sesuai indikasi
 Menjadwal ulang kunjungan
PERAWATAN TRACTION/IMMOBALISASI
Definisi :
Mengatur pasien yang mengalami traction dan/atau peralatan diam untuk mobilisasi dan menjaga kestabilan tubuh
Aktifitas:
 Memposisikan tubuh pada daerah yang lurus
 Mempertahankan posisi tubuh yang sesuai pada tempat tidur
 Menjamin berat badan yang sesuai untuk pelaksanaan
 Menjamin gantungan tali dan katrol dengan bebas
 Menjamin tarikan tali dan berat tetap sepanjang bekas-bekas poros tulang yang fraktur
 Memberi pengertian traction berat ketika pergerakan pasien
 Mempertahankan tarikan sepanjang waktu
 Memantau kemampuan perawatan mandiri ketika ada traction
 Memantau peralatan eksternal yang difiksasi
 Memantau tempat penyematan jarum
 Memantau kulit dan tulang utama untuk tanda-tanda kerusakan kulit
 Memantau sirkulasi, pergerakan, dan sensasi pada ektremitas yang sakit
 Memantau immobalisasi yang komplikasi
 Menampilkan perawatan tempat penyematan jarum
 Memberikan perawatan kulit pada titik yang bergeser
 Menyediakan trapeze untuk bergerak di tempat tidur
 Instruksi yang berkaitan dengan rencana perawatan eksternal yang ditentukan
 Menginstruksikan tempat penyematan jarum, jika dibutuhkan
 Menginstruksikan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan tulang
PERAWATAN LUKA
Defenisi:
Pencegahan komplikasi luka dan menjaga penyembuhan luka
Aktifitas :
 Mengganti balutan plester dan debris
 Mencukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu
 Mencatat karakteristik luka
 Mencatat katakteristik dari beberapa drainase
 Membersihkan dengan sabun antibakteri yang cocok
 Menempatkan area yang sakit dalam mandi Whirlpool
 Merendam dalam larutan saline yang sesuai
 Memberikan pemeliharaan lokasi IV
 Memberikan perawatan Hickman yang sesuai
 Menyediakan pemeliharaan luka korekan sesuai kebutuhan
 Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan
 Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
 Menggunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan
luka yang sesuai
 Mempertahankan bekuan dari pipa pengeringan
282
 Menggunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang sesuai
 Membalut dengan perban yang cocok
 Menggunakan sebuah pakaian occlusive, jika perlu
 Memperkuat perban sesuai dengan kebutuhan
 Mempertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka
 Memeriksa luka setiap mengganti perban
 Membandingkan dan mencatat secara teratur perubahan-perubahan pada luka
 Menjauhkan tekanan pada luka
 Mengajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan luka
PERAWATAN LUKA : DRAINASE TERTUTUP

Defenesi :
Mempertahankan tekanan sistem drainase pada lokasi luka
Aktifitas :
 Mengosongkan sistem drainase penutup luka berdasarkan prosedur
 Mencatat volume dan karakteristik drainase dalam selang waktu tertentu
 Memperoleh spesimen sesuai dengan kebutuhan
 Membersihkan alat pengumpul sesuai keperluan
 Memeriksa adanya bekuan pada unit
 Mencegah adanya penghambat selang
 Memeriksa jahitan luka, memegang tempat alat pengumpul
 Menjumlahkan alat pengumpul, jika lebih ada lebih dari Satu
 Menjamin drainase tertutup dengan alat yang aman pada baju atau tempat tidur pasien
 Membuang perban kotor, menyediakan yang baru, dan drainase dengan cara yang layak
IRIGASI LUKA
Defenisi :
Mengalirkan sebuah bukaan luka untuk membersihkan dan memindahkan debris dan kelebihan dari drainase
Aktifitas :
 Mengidentifikasi adanya alergi, khususnya produk seperti iodine
 Menjelaskan prosedur menggunakan persiapan sensori kepada pasien
 Mengobati pasien sebelum irigasi untuk mengontrol nyeri sesuai kebutuhan
 Melindungi pakaian pasien dari pengotoran oleh hasil larutan irigasi atau drainase luka
 Memantau jumlah dan jenis drainase yang muncul setiap pergantian perban
 Memposisikan pasien sehingga hasil irigasi bisa dikumpulkan dalam sebuah baskom, tergantung pada
lokasi luka
 Mempertahankan sebuah bidang steril selama prosedur irigasi yang sesuai
 Irigasi luka dengan larutan yang cocok, menggunakan suntik irigasi yang besar
 Menghindari larutan yang ingin kembali ke suntik
 Mengikat sebuah kateter pada suntik untuk pembukaan yang kecil
 Menghindari forcing kateter ke dalam luka abdomen, untuk mencegah perforasi pada usus
 Tetap mengirigasi larutan dengan lambat, dan mencapai semua area
 Membersihkan dimulai dari membersihkan area yang paling bersih dilanjutkan ke area yang paling kotor
dari luka
 Mengirigasi secara bersambungan pada luka sampai volume yang diperintahkan habis dipergunakan atau
larutan kembali bersih
283
 Memposisikan pasien setelah irigasi untuk membantu drainase
 Melindungi jaringan sekitar dari kerusakan kulit
 Membungkus luka dengan jenis perban steril yang cocok
 Memakai sebuah perban steril yang cocok
 Memantau kemajuan pembelahan jaringan
 Melaporkan tanda-tanda infeksi atau nekrosis kepada dokter
 Membuang kotoran perban dan menggantinya dengan yang sesuai
Perawatan luka
 Mengganti balutan plester dan debris

 Mencukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu
 Mencatat karakteristik luka
 Mencatat katakteristik dari beberapa drainase
 Membersihkan dengan sabun antibakteri yang cocok
 Menempatkan area yang sakit dalam mandi Whirlpool
 Merendam dalam larutan saline yang sesuai
 Memberikan pemeliharaan lokasi IV
 Memberikan perawatan Hickman yang sesuai
 Menyediakan pemeliharaan luka korekan sesuai kebutuhan
 Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan
 Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
 Menggunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan
luka yang sesuai
 Mempertahankan bekuan dari pipa pengeringan
 Menggunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang sesuai
 Membalut dengan perban yang cocok
 Menggunakan sebuah pakaian occlusive, jika perlu
 Memperkuat perban sesuai dengan kebutuhan
 Mempertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka
 Memeriksa luka setiap mengganti perban
 Membandingkan dan mencatat secara teratur perubahan-perubahan pada luka
 Menjauhkan tekanan pada luka
 Mengajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan luka
Skin surveillance
 Memeriksa kondisi korekan bedah yang sesuai

 Mengamati warna, kehangatan (suhu), bengkak, getaran, tekstur, edema, dan nanah pada ektremitas
 Memeriksa kemarahan, perubahan suhu yang ekstrim, atau drainase dari kulit dan membran mukosa
 Memantau area merah dan rusak dari kulit
 Memantau sumber tekanan dan pergeseran
 Memantau infeksi, khususnya pada daerah edematous
 Memantau area yang tidak berwarna dan memar kulit dan membrane mukosa
 Memantau kudis dan abrasi kulit
 Memantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit
 Memeriksa keketatan pakaian
 Memantau warna kulit
284
 Memantau suhu kulit
 Mencatat perubahan kulit atau membrane mukosa
 Menegakkan ukuran untuk pencegahan lanjutan yang lebih buruk
 Menginstruksikan anggota keluarga/pemberi perawatan tentang tanda-tanda dari kerusakan kulit, jika perlu
285
13. RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Defenisi : beresiko mengalami perubahan kulit yang buruk
Intervensi :
 Manajemen tekanan
 Pencegahan penekanan ulkus
 Skin surveillance
Aktivitas:
Manajemen tekanan
 Memakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi

 Bagi dua dan perluas sebuah pemalut gips menekan relief
 Tempatkan bantal pada tepi pembalut gips dan pertautan traksi
 Menempatkan kasur atau matrass pada posisi yang membantu
 Meletakkan bantal gabus poliuretan yang sesuai
 Menahan diri melakukan tekanan pada bagian tubuh yang sakit
 Memberikan penopang punggung/leher, jika perlu
 Meninggikan ektremitas yang terluka
 Memutar posisi diam pasien setiap dua jam sekali, berdasarkan jadwal khusus
 Membantu mengecilkan berat tubuh
 Memantau area kulit yang kemerahan atau rusak
 Memantau pergerakan dan aktifitas pasien
 Menggunakan alat penegakan pengkajian resiko untuk memonitor faktor-faktor resiko pasien (misalnya
skala Braden )
 Menggunakan peralatan yang tepat untuk memelihara tumit dan tulang-tulang utama pada tempat tidur
 Membuat tempat tidur yang sesuai dengan lipatan jari kaki
 Menggunakan pelindung tumit yang sesuai
 Memantau status nutrisi pasien
 Memantau sumber tekanan dan geseran
Pencegahan penekanan ulkus
 Menggunakan alat penegakan pengkajian resiko untuk memantau faktor-faktor resiko pasien misalnya
skala Braden
 Mendokumentasikan status kulit pada admisi dan harian
 Memindahkan kelebihan air malalui kulit melalui keringat, drainase luka, dan kekurangan tenaga fekal dan
urinaria
 Menggunakan pelindung seperti krim atau bantal penyerap air untuk memindahkan kelebihan air sesuai
kebutuhan
 Menggunakan pakaian occulsif transparen film untuk melindungi area yang beresiko dari keabsahan
 memutar pasien setiap 1-2 jam secara secara berkesinambungan
 posisi telungkup yang cocok
 memutar posisi untuk mencegah luka pada daerah yang rapuh
 memutar tepi tempat tidur secara berjadwal
 mengamati kulit di atas tulang-tulang utama dan titik tekanan lain ketika memposisikan kembali pada hari
terakhir
 meletakkan bantal untuk meninggikan titik tekan pada tempat tidur
286
 menjaga kebersihan tempat tidur linen, kekeringan dan bebas dari lipatan
 membuat tempat tidur sesuai dengan lipatan jari kaki
 menghindari pijatan pada daerah yang tertekan
 menjaga kekeringan air, ketidakrusakan kulit
 memantau area yang kemerahan yang dekat dengan daerah yang tertekan
 menggunakan pelindung siku dan tumit yang sesuai
 membantu mengurangi daya berat tubuh dengan berulang-ulang
 menyediakan trapeze untuk membantu pasien dengan daya berat dengan berulang-ulang
 menjamin nutrisi yang adekuat, khususnya protein, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori, menggunakan
suplemen yang sesuai
Skin surveillance

287
14. RESIKO ASFIKSIA
Defenisi : peningkatan resiko assfiksia yang tidak disengaja (udara yang tidak adekuat terseedia untuk inhalasi)
Intervensi :

Aktivitas:
tambahan

 Identifikasi kebutuhan rasa aman pasien, berdasarkan tingkatan fungsi fisik dan kognisi dan sejarah
perilaku di masa lalu
 Hilangkan bahaya lingkungan (misal, permadani yang bisa dilepas-lepas dan kecil, mebel yang dapat
dipindah-pindahkan)
 Sediakan alat-alat yang adaptif (misal, bangku untuk melangkah atau pegangan tangan) yang sesuai
 Sediakan tabung yang panjang yang cukup untuk memudahkan kebebasan bergerak sebagaimana mestinya
288
 Individualisaikan batasan berkunjung untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau keluarga/orang tertentu
lainnya
 Berikan makna segera dan berkelanjutan dalam memanggil perawat, dan biarkan pasien serta keluarga tahu
bahwa mereka akan dijawab dengan segera
 Didik pasien dan pengunjung mengenai perubahan/tindakan pencegahan, sehingga mereka tidak akan
dengan segaja mengganggu lingkungan yang direncanakan
 Beri keluarga/orang penting lainnya informasi tentang menciptakan lingkungan rumah yang aman bagi
pasien
Monitor respirasi

 Perhatikan pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan retraksi
interkostal dan supraklacivular
 Pantau pola napas: bradipnea, takipnea, hiperventilasi,pernapasan kussmaul, cheyne stokes, apnea dan biot
 Tentukan kebutuhan untuk suction dengan mengauskultasi crackle dan ronkhi meliputi jalan napas utama
 Pantau nilai PFT(tes fungsi paru) khususnya kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, volum ekspansi
maksimal dalam 1 detik
 Pantau hasil atau pembacaan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, penurunan volume
tidal
 Catat perubahan SaO2 (saturasi oksigen arteri), SvO2 (saturasi oksigen vena), end tidal CO2 dan perubahan
nilai ABG (gas darah arteri)
 Pantau krepitus
289
290
15. KETIDAKEFEKTIFAN TERMOREGULASI
Defenisi : fluktuasi suhu diantara hipotermi dan hipertermi
Intervensi :
 Regulasi suhu
Aktivitas:
Regulasi suhu

 Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin
291
16. KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
Defenisi : kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integumen, atau subkutan
Batasan Kerakteristik
 Rusaknya atau hancurnya jaringan ( misalnya : kornea, membran mukosa, integumen, atau subkutan ).
 perubahan sirkulasi
 bahan kimia yang iritan
 defisit cairan
 kelebihan cairan
 mobilitas phisik lemah
 defisit pengetahuan
 faktor mekanis ( misalnya, tekanan, sayatan, dan gesekan )
 faktor nutrisi ( misalnya, defisit atau kelebihan)
 radiasi
 temperatur tinggi
NOC
Tujuan Yang disarankan
 Integritas Jaringan : Kulit & Membran Mucosa

 Penyembuhan luka : tujuan primer
 Penyembuhan luka : tujuan sekunder
Tujuan yang berkaitan
 Keseimbangan cairan
 Konsekwensi immobilitas : fisiologis
 Pengetahuan : perawatan diri
 Status nutrisi
 Self-care : kebersihan
 Termoregulasi
 Termoregulasi : neonatus
 Perfusi jaringan : peripheral
NIC :
 mengurangi pendarahan : gastrointestinal

 mengurangi pendarahan : nasal
 mengurangi pendarahan : postpartum uterus
 manajemen cairan
 monitoring cairan
 control hemoragi
 perlindungan infeksi
 menajemen nutrisi
 memelihara kesehatan mulut
 memposisikan
292
 pemeliharaan prolaps rectal
 pembidaian
 penjahitan luka
 immobilisasi care
 merawat luka
Aktivitas:
Perawatan luka
 Mengganti balutan plester dan debris

 Mencukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu
 Mencatat karakteristik luka
 Mencatat katakteristik dari beberapa drainase
 Membersihkan dengan sabun antibakteri yang cocok
 Menempatkan area yang sakit dalam mandi Whirlpool
 Merendam dalam larutan saline yang sesuai
 Memberikan pemeliharaan lokasi IV
 Memberikan perawatan Hickman yang sesuai
 Menyediakan pemeliharaan luka korekan sesuai kebutuhan
 Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan
 Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
 Menggunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan
luka yang sesuai
 Mempertahankan bekuan dari pipa pengeringan
 Menggunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang sesuai
 Membalut dengan perban yang cocok
 Menggunakan sebuah pakaian occlusive, jika perlu
 Memperkuat perban sesuai dengan kebutuhan
 Mempertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka
 Memeriksa luka setiap mengganti perban
 Membandingkan dan mencatat secara teratur perubahan-perubahan pada luka
 Menjauhkan tekanan pada luka
 Mengajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan luka
Manajemen Cairan
Definisi : mengatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah cairan abnormal
Aktivitas :
 Timbang BB tiap hari
 Hitung haluran
 Pertahankan intake yang akurat
 Pasang kateter urin
 Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi)
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP
 Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)
 Monitor TTV
 Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi
vena leher)
293
 Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa
 Monitor status nutrisi
 Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit
 Kaji lokasi dan luas edem
 Anjurkan klien untuk intake oral
 Distribusikan cairan > 24 jam
 Tawarkan snack (seperti : jus buah)
 Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk
 Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi
 Persiapkan untuk administrasi produk darah
 Berikan terapi IV
 Berikan cairan
 Berikan diuretic
 Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan
 Produk darah
294
Manajemen Cairan/ Elektrolit
Definisi: Regulasi dan mencegah komplikasi akibat kekurangan cairan/ elektrolit
Aktivitas:
 Monitor keabnormalan level untuk serum
 Dapatkan specimen lab untuk memonitor level cairan/ elektrolit ( seperti Ht, BUN,sodium, protein,
potassium )
 Timbang berat badan tiap hari
 Beri cairan
 Promosikan intake oral
 Beri terapi nasogastrik untuk menggantikan output
 Beri serat pada selang makan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare
 Kurangi konsumsi es / jumlah intake oral pasien yang terpasang NGT
 Irigasi selang NGT dengan normal salin
 Pasang infuse IV
 Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan
 Monitoring status hemodinamik, termasuk MAP, PAP,PCWP
 Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
 Monitor tanda dan gejala retensi cairan
 Monitor tanda- tanda vital
 Restribusi cairan
 Perbaikan dehidrasi postoperative
 Pertahankan cairan IV yang mengandung elektrolit pada frekuensi tetes yang konstan
 Monitor respon pasien untuk memberikan terpi elektrolit
 Monitor manifestasi dari kekurangan keseimbangan elektrolit
 Beri diet yang dianjurkan untuk ketidakseimbangan cairan atau elektrolit yang spesifik ( seperti sodium
menurun )
 Monitor efek samping suplemen elektrolit ( seperti iritasi gastrointestinal )
 Kaji sclera,kulit untuk mencari indikasi kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit makin
parah
 Beri suplemen elektrolit
 Promosikan tentang citra tubuh dan harga diri
 Monitor kehilangan cairan ( seperti; pendarahan, muntah, takipneu )
 Siapkan pasien untuk dralisa
 Lakukan perkontrolan kehilangan cairan
 Beri tindakan untuk mengurangi BAB
 Lakukan manajemen hipoglikemia
Monitoring Cairan
Definisi : pengumpulan dan analisa data untuk mengatur keseimbangan cairan
Aktivitas :
 Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi
 Kaji kemungkinan factor resiko terjadinya imbalan cairan (seperti : hipertermia,
gagal jantung, diaforesis, diare, muntah, infeksi, disfungsi hati)
 Monitor BB, intake dan output
 Monitor nilai elektrolit urin dan serum
 Monitor osmolalitas urin dan serum
 Monitor denyut jantung, status respirasi
 Monitor TD ortostatik dan perubahan ritme jantung
295
 Monitor parameter hemodinamik invasive
 Monitor membrane mukosa, turgor dan rasa haus
 Monitor warna dan kuantitas urin
 Monitor distensi vena leher , edem perifer dan pengingkatan BB
 Monitor tanda dan gejala asites
 Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
 Catat adannya vertigo
 Beri agen farmakoligis untuk meningkatkan output urin
 Lakukan dialisa, catat respon klien
 Beri cairan
Batasi intake cairan pertahankan aliran IV
Pembidaian
Definisi : Stabilisasi, immobilisasi, dan atau proteksi begian tubuh yang luka dengan bantuan alat.
Aktivitas :
 Posisikan bagian tubuh dengan sandbags atau dengan yang lain, jika diperlukan.
 Bantu / sokong bagian tubuh yang terkena.
 Pasang air splint, jika diperlukan.
 Pasang sling untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang luka.
 Lapisi area yang luka untuk mencegah friksi/pergeseran pada alat, jika diperlukan.
 Bidai kaki yang luka pada posisi ekstensi, jika diperlukan.
 Bidai lengan yang luka pada posisi fleksi atau ekstensi, jika diperlukan.
 Gerakkan sedikit – sedikit ekstremitas yang luka , jika memungkinkan.
 Seimbangkan sendi proksimal dan distal yang dibidai, jika memungkinkan.
 Pantau sirkulasi bagian tubuh yang terkena.
 Pantau adanya perdarahan pada sisi yang luka.
 Pantau integritas kulit yang berada dibawah alat bantu.
 Bantu/sokong kaki menggunakan footboard, jika diperlukan.
 Bantu tangan yang lumpuh pada posisi yang fungsional
 Berikan latihan isometrik, jika diperlukan
Ajarkan pasien bagaimana mengobservasi dan merawat bidai.
Pengurangan Perdarahan
Aktifitas:
 Identifikasi etiologi perdarahan
 Monitor pasien secara ketat akan perdarahan
 Monitor jumlah dan karakter (nature) kehilangan darah pasien
 Catat kadar Hb/Ht sebelum dan setelah kehilanga darah sebagai indikasi
 Monitor TD dan paameter hemodinamik, jika tersedia (contoh: tekanan vena sentral dan kapiler
paru/tekanan arteri temporalis)
 Monitor status/keadaan cairan termasuk intake dan output
 Kaji koagulasi, termasuk prothrombin time (PT), partial thomboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi
fibrin/split products, dan jumlah platelet jika diperlukan
 Kaji kecendrungan transport oksigen di tingkat jaringan misalnya melalui (PaO 2, SaO2, dan tingkat Hb dan
cardiac output)
 Instruksikan pasien dan/atau kaluaga terhadap tanda-tanda perdarahan dan tindakan pertama yang
dibutuhkan segera selama terjadi perdarahan (misalnya mencari perawat)
 Instruksikan pasien pada aktivitas yang dibatasi jika diperlukan
 Instruksikan pasien dan keluarga terhadap keparahan kehilangan darah dan tindakan yang tepat untuk
dilakukan
296
 Pelihara kepatenan IV
 Berikan tambahan darah (misalnya berupa platelet, dan plasma darah) yang sesuai
 Tunjukkan cara pencegahan dalam menangani tambahan darah
 Lakukan tekanan langsung atau tekanan dressing jika diperlukan
Pengurangan Pendarahan : Gastrointestinal

Pengertian : pembatasan jumlah kehilangan darah dari saluran pencernaan atas dan bawah dan komplikasi yang
berkaitan.
Aktivitas :
 Evaluasi respon psikologis dan persepsi pasien terhadap pendarahan
 Monitor tanda dan gejala pendarahan persisten (mis. periksa semua sekresi darah nyata atau
samar)
 Hematest semua ekskresi dan observasi darah pada muntah, sputum, feces, urine, drainase NG,
dan drainase luka
 Monitor coagulasi dan jumlah darah lengkap dengan WBC diferensial
 Monitor coagulasi, yang terdiri dari prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, fibrin degredasi/split product, dan jumlah platelet
 Berikan pengobatan (mis. Lactulose atau vasopressin)
 Masukkan selang nasogastrik untuk suction dan monitor sekresi
 Lakukan nasogastrik lavage
 Catat warna, jumlah, dan karakter feces
 pelihara tekanan pada manset/balon selang nasogastrik
 hindari level PH lambung yang ekstrem dengan medikasi (mis. Antacid atau histamin-2 blocking
agent)
 bangun hubungan yang mendukung dengan pasien dan keluarga
 instruksikan pasien dan keluarga untuk pengurangan aktivitas dan kemajuan
 promosikan pengurangan stress
 pelihara kepatenan jalan nafas
 hindari pemberian antikoagulan
 kaji satus nutrisi pasien
 monitor faktor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (mis. PaO2, SaO2, dan level hemoglobin
dan cardiac output)
 berikan cairan IV
 instruksikan pasien dan/atau keluarga tentang prosedur (mis. Endoskopi, sclerosis dan
pembedahan)
 instruksikan pasien dan/atau keluarga tentang kebutuhan penggantian darah
 instruksikan pasien dan/atau keluarga untuk menghindari penggunaan obat antiinflamasi (mis.
Aspirin dan ibuprofen)
 koordinir konseling untuk pasien dan/atau keluarga (mis. Alim ulama, pecandu alkohol tanpa
nama)
Pengurangan Pendarahan : Luka

pengertian : pembatasan jumlah kehilangan darah berasal dari luka yang mungkin akibat dari trauma, insisi, atau
pemasangan selang atau kateter.
Aktivitas :
 berikan penekanan manual diatas pendarahan atau area yang berpotensi pendarahan
 berikan kantung es untuk mempengaruhi area
 berikan tekanan dengan pembalut luka pada tempat pendarahan
 gunakan alat mekanik (mis. Tipe pengapit C) untuk memberikan tekanan lebih lama
 ganti atau kuatkan tekanan balutan
297
 tempatkan ekstremitas yang mengalami pendarahan pada posisi lebih tinggi
 monitor ukuran dan karakter hematoma
 monitor denyut distal dari tempat pendarahan
 instruksikan pasien untuk menekan tempat pendarahan bila bersin, batuk, dll
 instruksikan pasien untuk pengurangan aktivitas
 beritahu pasien dan/atau keluarga tentang tanda pendarahan dan tindakan bila terjadi pendarahan
lebih lanjut (mis. Memberi tahu perawat)
298
17. RESIKO TRAUMA
Defenisi : peningkatan resiko cedera jaringan yang tidak disengaja
Faktor Resiko:
Eksternal
 Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci

 Mandi dengan air yang sangat panas
 Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip
 Anak-anak bermain dengan benda- benda yang berbahaya
 Anak yang bermain tanpa pagar di bagian tangga paling atas
 Anak yang memanjat di kursi depan mobil.
 Kontak dengan bahan-bahan korosif
 Kontak dengan suhu dingin yang ekstrim ( sangat dingin )
 Kontak dengan mesin berjalan
 Pemakaian alat tidak sempurna
 Nyala api gas lambat
 Mengandarai tanpa memakai alat pengaman
 Mengendarai kendaraan dalam kecepatan tinggi ( mengebut )
 Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk
 Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan
 Memasuki ruangan tanpa penerangan
 Bereksperimen dengan bahan kimia
 Pembongkaran mesin-mesin berbahaya
 Tidak ada ground listrik
 Pakaian anak mudah terbakar
 Mainan anak mudah terbakar
 Memakai pakaian berjumbai atau lebih panjang
 Membuang minyak di dekat kompor
 Tempat tidur yang tinggi
 Tingkat kejahatan yang tinggi di lingkungan rumah
 Mekanisme memanggil bantuan untuk pasien bedrest tidak bagus
 Pegangan tangga tidak kuat/tidak ada
 Bahan mudah terbakar tidak disimpan dengan baik (korek api, oli, minyak, alkali)
 Bahan korosif tidak disimpan dengan baik ( larutan alkali )
 Senjata tajam tidak disimpan dengan baik
 Kurangnya perlindungan terhadap sumber-sumber panas
 Benda tajam tergantung di atap
 Penyalahgunaan helm penutup kepala yang sangat penting
 Set restrain salah digunakan
 Pengaman tidak digunakan dengan baik
 Obstruksi saluran pembuangan
 Paparan berlebih terhadap ; radiasi matahari, lampu, radioterapi
 Jaringan elektrik berlebih
 Colokan listrik yang berlebihan
 Kedekatan dengan jalan raya
 Bermain dengan petasan atau bahan peledak
299
 Pegangan panci di depan kompor
 Potensial terbakar dari kebocoran gas
 Lantai yang licin ( basah atau
 Merokok di atas tempat tidur
 Merokok dekat oksigen
 Berjuang dengan restrain
 Gelombang elektronik yang tidak rata
 Permadani yang tidak rata
 Jalan yang tidak aman
 Penyeberangan yang tidak aman
 Tidak adanya pengamanan terhadap jendela bagi rumah dengan anak kecil
 Penggunaan gelas dan piring yang mudah pecah
 Penggunaan kursi yang belum siap untuk diduduki
 Penggunaan tangga yang belum siap untuk dinaiki
 Memakai pakaian yang mudah terbang disekitar api yang berkobar
Internal :
 Kesulitan dalam menjaga keseimbangan tubuh
 Kesulitan dalam kemampuan kognitif
 Kesulitan dalam mengendalikan emosional
 Riwayat trauma sebelumnya
 Keuangan yang buruk untuk menyedikana alat-alat yang aman
 Kurang pendidikan mengenai keselamatan
 Kurang pencegahan keamanan
 Penglihatan buruk
 Penurunan korrdinasi tangan-mata
 Penurununan koordinasi otot besar atau kecil
 Penurunan sensasi taktil
 Kelemahan
NOC
Hasil yang disarankan :
 Perlindungan penyalahgunaan
 Keseimbangan
 Pengetahuan : keamanan individu
 Pengontrolan resiko
 Deteksi resiko
 Tindakan pengamanan : pencegahan jatuh
 Tindakan pengamanan : lingkungan fisik rumah
 Status pengamanan :kejadian jatuh.
 Status pengamanan : luka fisik
STATUS KEAMANAN : LUKA FISIK

Defenisi : kadar parahnya luka dari kecelakaan dan trauma
300
Pengikisan kulit
Memar, bengkak
Robek
Terbakar
Te
Keseleo bagian punggung
Fraktur ekstremitas
Fraktur pelvis
Fraktur tulang panggul
Fraktur spinal
Fraktur kranial
Fraktur tulag wajah
Kerusakan gigi
Luka kepala terbuka
Luka kepala tertutup
Gangguan mobilisasi
Gangguan kesadaran
NIC :

 Skin surveillance
 Resiko jatuh
Aktivitas:

 Identifikasi kebutuhan rasa aman pasien, berdasarkan tingkatan fungsi fisik dan kognisi dan sejarah
perilaku di masa lalu
 Hilangkan bahaya lingkungan (misal, permadani yang bisa dilepas-lepas dan kecil, mebel yang dapat
dipindah-pindahkan)
 Sediakan alat-alat yang adaptif (misal, bangku untuk melangkah atau pegangan tangan) yang sesuai
 Sediakan tabung yang panjang yang cukup untuk memudahkan kebebasan bergerak sebagaimana mestinya
301
 Individualisaikan batasan berkunjung untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau keluarga/orang tertentu
lainnya
 Berikan makna segera dan berkelanjutan dalam memanggil perawat, dan biarkan pasien serta keluarga tahu
bahwa mereka akan dijawab dengan segera
 Didik pasien dan pengunjung mengenai perubahan/tindakan pencegahan, sehingga mereka tidak akan
dengan segaja mengganggu lingkungan yang direncanakan
 Beri keluarga/orang penting lainnya informasi tentang menciptakan lingkungan rumah yang aman bagi
pasien
Skin surveillance

Pencegahan Jatuh
Definisi : pengadaan kewaspadaan khusus pada pasien yang berisiko cedera jatuh
Aktivitas :
 Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang berpotensi untuk jatuh
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang menungkatkan potensi jatuh ( seperti lantai yang licin )
 Monitor gaya, keseimbangan berjalan dan kelemahan daya ambulasi
 Berikan peralatan yang menunjang ( seperti alat bantu jalan ) untuk mengokohkan jalan
 Pertahankan penggunaan alat bantu jalan
 Kunci korsi roda, tempat tidur selama pemindahan pasien
 Tempatkan benda- benda di sekitar pasien untuk mudah dijangkau
 Instruksikan pasien untuk meminta bantuan dengan menggunakan gerakan
 Ajarkan pasien bagaimana berpindah untuk meminimalisir trauma
 Pasang tanda- tanda untuk mengingatkan pasien untuk meminta bantuan jika ingin turun dari tempat tidur
302
 Gunakan tkhnik yang tepat untuk memindahkan pasien dari dank ke tempat tidur , toilet, kursi roda dan
sebagainya
 Berikan bangku toilet yang bisa dielevasikan untuk memudahkan pemindahan
 Berikan tempat duduk tinggi dengan sandaran tangan dan punggung untuk memudahkan pemindahan
 Berikan matras dengan pinggiran kokoh untuk memudahkan pemindahan
 Gunakan pengekangan fisik untuk mengurangi potensi gerakan tidak aman
 Gunakan pinggiran tempat tidur yang panjang dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
 Tempatkan tempat tidur mekanis pada posisi terendah
 Beri permukaan tempat tidur yang tertutup dari pintu
 Tempatkan selembar busa di tempat dudukan kursi untuk mencegah pasien bangun
 Gunakan matras berisi air pada tempat tidur untuk mengurangi mobilitas
 Berikan pasien untuk dependen alat bantu ( seperti: bel)ketika pemberi layanan kesehatan tidak ada
 Jawab call right dengan segera
 Kaji frekuensi toileting
 Gunakan alrm tempat tidur untuk mengingatkan pemberian pelayanan kalau pasien ingin turun dari tempat
tidur
 Pindahkan furniture seperti meja yang mampu membahayakan pasien
 Hindari barang- barang berserakan di lantai
 Berikan penerangan yang cukup untuk meningkatkan penglihatan
 Berikan lampu malam disisi tempat tidur
 Berikan bathub yang tidak licin, lantai yang tidak licin, barang- barang yang mudah dijangkau
 Tempatkan area penyimpanan pada daerah yang terjangkau
 Tempatkan tanda untuk mengingatkan staf jika pasien sedang dalam resiko jatuh
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengurangi efek samping obat yang bisa mengakibatkan jatuh
 Pindahkan objek yang bisa diraih anak- anak
 Instruksikan pasien untuk menggunakan kacamata ketika turun dari tempat tidur
 Ajar keluarga tentang factor resiko yang berkontribusi pada jatuh dan bagaimana mengurangi resiko jatuh
 Kaji keluarga dalam mengidentifikasi bahaya dirumah dan bagaimana memodifikasikannya
 Instruksikan pasien untuk menghindari es dan tempat- tempat diluar rumah yang licin
18. RESIKO CIDERA
Definisi : Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang
berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan.
Faktor Risiko :
Eksternal :
 Biologis ( tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)

 Kimia (misalnya, racun,polutan, obat-obatan, agen farmasi,alkohol, nikotin,pengawet, kosmetik, pewarna)
 Orang (agen nosokomial, pola pemupukan, pola-pola kognitif, afektif dan psikomotor)
 Jenis transportasi
 Nutrisi (vitamin, jenis makanan)
 Fisik (desain, struktur, dan penataan komunitas, bangunan, dan /perlengkapan)
Internal :
 Profil darah yang abnormal (leukositosis atau leukopenia, perubahan faktor penggumpalan darah,
trombosiopenia, menurunnya kadar hemoglobin)
 Disfungsi biokimia
 Usia perkembangan (psikologis,psikososial)
303
 Disfungsi efektor
 Penyakit imun/ autoimun
 Disfungsi integratif
 Malnutrisi
 Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas)
 Psikologis (orientasi afektif)
 Disfungsi sensori
 Hipoksia jaringan
NOC
Tujuan yang disarankan
 Pengetahuan : Keamanan Anak

 Pengetahuan : Keamanan Pribadi
 Status Neurologis
 Orangtua : Keamanan Sosial
 Kontrol Risiko
 Kontrol Risiko : Pelemahan Pendengaran
 Kontrol Risiko : Pelemahan Penglihatan
 Deteksi Risiko
 Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh
 Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah
 Perilaku Keamanan : Pribadi
 Status Kemanan : Kejadian Jatuh
 Status Keamanan : Cedera Fisik
 Kontrol Gejala
NIC:
 Manajemen Alergi
 Bantuan Kontrol Kemarahan
 Manajemen Jalan Nafas Buatan
 Tindakan Pencegahan Perdarahan
 Sedasi Sadar
 Manajemen Delusi
 Manajemen Demensia
 Pemantauan Janin secara Elektronik: Antepartum
 Pemantauan Janin secara Elektronik: Intrapartum
 Pencegahan Pelarian
 Manajemen Lingkungan
 Manajemen Lingkungan : Keamanan
 Manajemen Lingkungan : Pencegahan Kekerasan
 Pencegahan Jatuh
 Pemberian Makan
 Pencegahan Kebakaran
 Pendidikan Kesehatan
 Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
 Bantuan Pemeliharaan Rumah
304
 Latihan Pengontrolan Impuls
 Perawatan Intrapartum
 Perawatan Intrapartum : Melahirkan Risiko Tinggi
 Induksi Persalinan
 Penekanan Persalinan
 Kewaspadaan terhadap Laser
 Kewaspadaan terhadap Lateks
 Pencegahan terhadap Hipertermia Maligna
 Fototerapi : Neonatus
 Pengendalian Fisik
 Pencegahan Torniket Berangin
 Pengaturan Posisi : Intraoperatif
 Perawatan Posta anastesi
 Orientasi Realita
 Resusitasi : Janin
 Pengasingan
 Peningkatan Keamanan
 Manajemen Kejang
 Pencegahan Kejang
 Kewaspadaan terhadap Pembedahan
 Surveilan
16. PENGURANGAN KECEMASAN
Aktivitas:
 Gunakan pendekatan yang menenangkan

 Dengan jelas menyatakan harapan untuk perilaku pasien
 Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang akan dirasakan selama prosedur
 Temani pasien untuk mengurangi ketakutan dan meningkatkan keamanan
 Berikan pijatan punggung atau pijatan leher
 Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Beri ketenangan, yang bisa menentramkan hati
 Jelaskan semua prosedur termasuk apa yang akan dirasakab pasien seperti pengalaman yang akan dirasakan
selama prosedur
 Cari tau pengertian pasien terhadap perspektifnya terhadap situasi yang membuat stress
 Tetap bersama pasien untuk meningkatkan rasa aman dan ketakutan pasien berkurang
 Dorong pasien untuk tetap bersama anaknya
 Sediakan alat yang menjadi simbol keamanan
 Berikan gosokan pada punggung
 Simpan peralatan di luar ruangan pasien
 Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
 Ciptakan hubungan yang saling percaya
 Identifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien
 Bantu paseien untuk mengidentifikasi situasi yang bisa mencetuskan kecemasan
 Dukung untuk menggunakan mekanisme pertahanan
 Berikan obat anti ansietas jika diperlukan
305
17. MANAJEMEN JALAN NAPAS BUATAN
Aktivitas:
 Sediakan jalan napas orofaringeal atau blok bite untuk mencegah tergigitnya tube endotrekeal
 Berikan humidifikasi 100% untuk udara yang dihirup
 Berikan hidrasi sistemik adekuat dengan cairan oral atau parenteral
 Pompa cuff endotrakeal/trakeostoma menggunakan teknik volum oklusif minimal atau teknik yang
meminimalkan kebocoran
 Jaga tekanan cuff endotrakeal/takeostoma antara 15-20 mmHg selama menggunakan ventilasi mekanik
atau selama dan setelah makan
 Hisap orofaring dan sekresi dari atas tube cuff sebelum mengosongkan cuff
 Pantau tekanan cuff setiap 4-8 jam selama ekspirasi menggunakan 3 cara stopcock, syringe yang
dikalibrasi dan manometer raksa
 Cek dengan segera tekanan cuff setelah memberikan anastesi umum
 Tukar pita endotrakeal setiap 24 jam, perhatikan kondisi kulit dan mukosa oral, pindahkan ET tube ke
sisi mulut yang lain
 Auskultasi suara paru setelah insersi dan setelah merubah pita endotrakeal/trakeostomi
 Catat petanda centimeter acuan pada tube endotrakeal untuk memantau kemungkinan penggantian
 Bantu dengan rontgen dada untuk memantau posisi tube
 Berikan suction endotrakeal
 Berikan perawatan trekeostomi setiap 4-8 jam, bersihkan bagian dalam kanula, bersihkan dan keringkan
area disekitar stoma dan ganti pita trakeostomi
 Inspeksi adanya kemerahan, drainase dan iritasi pada kulit disekitar stoma
 Hindari trakeostomi dari air
 Berikan perawatan mulut dan suction orofaring
306
19. PENCEGAHAN ASPIRASI
Definesi : meminimalkan factor resiko pada pasien yanga beresiko untuk terjadi aspirasi
Aktivitas :
 Monitor status kesadaran pasien, reflek batuk, reflek muntah dan kemampuan mengunyah/ menelan
 Monitor status nafas pasien dan status paru
 Atur dan pantau jalan nafas pasien
 Jika memungkinkan atur posisi pasien dengan posisi duduk dengan sudut 90°
 Jaga kepatenan alat-alat yang terpasang pada trakea
 Pantau dan jaga kepatenan alat suction pasien
 Berikan makanan dalam jumlah yang sedikit-sedikit
 Cek kondisi kepatenan gastrotomy atau NGT sebelum pasien makan
 Cek residu gastrotomy atau NGT sebelum pasien makan
 Jika jumlah residu tinggi, tunda waktu makan pasien
 Hindari penggunaan cairan yang kental dan terlalu cair
 Tawarkan/ sediakan makanan cairan yang berbentuk bulat kecil-kecil sebelum dikunyah untuk pasien
 Sediakan makanan dalam beberapa potonagn kecilpastikan obat yang didapat sesuai dengan kebutuhan
pasien
 Sebelum makan posisikan kepala pasien ( 30-45 menit) posisi elevasi
 Konsultasi denagn ahli patologi yuanga sesuai dengan kondisi apsien
307
20. AUTOTRANSFUSI
Defenisi : Pengumpulan dan pemompaan kembali darah yang telah hilang saat intraoperasi atau postoperasi dari
luka bersih
Aktivitas :
 Sortir kelayakan tindakan penyelamatan (kontraindikasi, termasuk sepsis atau infeksi atau tumor, darah
yang mengandung cairan yang tak bisa diinjeksikan, agen hemostasis, atau serat kristal mikro)
 Tentukan risiko/rasio keunggulan
 Minta inform consent pasien
 Instruksikan pesien untuk mematuhi prosedur
 Gunakan sistem mendapatkan kembali darah yang sesuai
 Pengumpulan label perlengkapan dengan nama pasien, No. Rumah sakit, tanggal,dan waktu pengupumlan
dimulai
 Pantau pasien dan sistem sesering mungkin selama pengembalian
 Pertahankan integritas sistem, sebelum, selama dan setelah pengembalian darah
 Saring darah dengan reinfusi yang tepat
 Pertahankan keutuhan darah selama penyelamatan peralatan dan reinfusi
 Siapkan darah untuk reinfusi
 Dokumentasikan waktu inisiasi pengumpulan, kondisi darah, tipe dan jumlah antikoagulan dan volume
pengembalian
 Reinfusi tranfusi dalam 6 jam pengembalian
 Pertahankan kewaspadaan universal
21. RESIKO JATUH
308
Definisi : Meningkatnya kelemahan terjatuh dikarenakan kerusakan fisik
FAKTOR RESIKO :
- Dewasa :
 Umur 65 tahun atau lebih
 Riwayat jatuh
 Hidup sendiri
 Penggunaan alat Bantu (misalnya alat Bantu berjalan, rotan)
 Menggunakan kursi roda
- Anak-anak
 Umur < 2 tahun
 Lokasi tempat tidur di dekat jendela
 Kurang pengendalian pergerakan
 Ketiadaan pintu pada tangga
 Kurangnya pengawasan orangtua
 Ketiadaan kunci pada jendela
 Laki-laki ketika < 1 tahun
 Bayi tidak terawat pada permukaan alasnya ( mis: tempat tidur bayi, ganti alas
meja)
- Kognitif
 Status mental berkurang
- Lingkungan
 Kekacauan Lingkungan
 Ruangan yang samar
 Ketiadaan material antislip di kamar mandi
 Ketiadaan material antislip di shower
 Alat Penahan
 Penutup permadani
 Ruangan yang tidak dikenal
 Cuaca (lantai basah, es)
- Pengobatan
 Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor
 Alkohol
 Anti Ansietas
 Anti Hipertensi
 Diuretik
 Hipnotik
 Narkotik/ Opiat
 Tranquilizer
 Antidepresan trisiklik
- Fisiologis
 Anemia
 Arthritis
 Diare
 Penurunan kekuatan secara ekstrim
 Kesulitan berjalan
309
 Pusing ketika ekstensi leher
 Pusing ketika mengembalikan leher ke keadaan semula
 Masalah-masalah pada kaki
 Kesulitan-kesulitan mendengar
 Lemahnya keseimbangan
 Lemahnya mobilitas fisik
 Inkontinensia
 Neoplasma
 Neuropati
 Hipotensi orthostatik
 Kondisi postoperasi
 Pergantian gula darah
 Adanya penyakit akut
 Defisit proprioseptif
 Tidak bisa tidur
 Kepentingan
 Penyakit Vaskular
 Kesulitan-kesulitan visual
22. RESIKO SYINDROMA
Defenisi: resiko untuk memperburuk pada system tubuh sebagai hasil dari gambaran atau tidak dapat
dihindari,tidak beraktifitas.
Faktor resiko:
1. Tingkat merubah kesadaran

2. Mekanikal immobility
3. Kelunpuhan
4. Gambaran immobilisasi
5. Nyeri hebat
NOC
KONTROL RESIKO
Daerah - Pengetahuan kesehatan dan kepintaran
Golongan - Kontrol resiko
Skala
Defenisi : Tindakan untuk mengemilinasi atau mengurangi kebenaran, perorangan dan mengubah status kesehatan
 Ketidaktahuan resiko
 Memonitor faktor resiko
 Memonitor kelakukan seseorang
Berdasarkan faktor resiko
 Menghasilkan faktor resiko efektif

 Pengaturan strategi kontrol sebagai kebutuhan
 Melakukan untuk strategi kontrol resiko
310
 Mengikuti strategi kontrol resiko
 Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko
 Menghindari status kesehatan
 Ikut berpartisipasi di dalam layar masalah asosiasi kesehatan
 CBerpartisipasi di dalam layar masalah asosiasi kesehatan
 Berpartisipasi di dalam layar untuk mengidentifikasi resiko
 Mendapatkan yang layak
 Memakai sistem dukungan pribadi untuk kontrol resiko
 Menggunakan sumber komunitas untuk kontrol resiko
 Mengetahui pertukaran di dalam status kesehatan
 Memonitor pertukaran status kesehatan
 Dan lain-lain
23. MENDETEKSI RESIKO
Defenisi : Membuat tindakan untuk mengidentifikasi kesehatan seseorang
NIC
PENGELOLAAN ENERGI
DEFINISI: mengatur penggunaan energi untuk merawat atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
KEGIATAN:
Menentukan pasien keterbatasan fisik
Menentukan pasien / penting lainnya dari persepsi penyebab kelelahan
Mendorong verbalization dari perasaan tentang keterbatasan
Menentukan penyebab kelelahan (misalnya, perawatan, rasa sakit, dan obat-obatan)
Menentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang dibutuhkan untuk membangun ketahanan
Memantau asupan gizi yang memadai untuk memastikan sumber-sumber energi
Konsultasikan dengan ahli diet tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan energi tinggi dari makanan
Monitor pasien untuk bukti kelebihan kelelahan fisik dan emosional
Cardio respiratory memantau respon terhadap aktivitas (misalnya, tachycardia, dysrhythmias lainnya, dispread,
diaphoresis, kepucatan, homodynamic tekanan, dan respiratory rate)
Memantau / merekam pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
Memantau lokasi dan sifat ketidaksenangan atau sakit selama gerakan / kegiatan
Mengurangi kegelisahan fisik yang dapat mengganggu fungsi kognitif dan self-monitoring/regulation kegiatan
Menetapkan batas dengan hyperactivity ketika interferes dengan orang lain atau pasien dengan dia
Batas stimuli lingkungan (misalnya cahaya dan suara) untuk memfasilitasi relaksasi
Membatasi jumlah interupsi oleh pengunjung dan sebagaimana mestinya
Promosikan bed rest / periode kegiatan
Mengadakan kegiatan fisik untuk mengurangi pasokan oksigen untuk kompetisi penting untuk fungsi tubuh
(misalnya menghindari kegiatan segera setelah makan)
Menggunakan pasif dan / atau rentang aktif-of-gerakan latihan untuk melepaskan ketegangan otot
Calming menyediakan aneka kegiatan untuk mempromosikan ional relaksasi
Mendorong dan sore nap, jika sesuai
Membantu pasien untuk jadwal periode istirahat
Menghindari kegiatan perawatan dijadwalkan istirahat selama periode
Rencana kegiatan untuk periode bila pasien memiliki energi paling
311
Membantu pasien untuk duduk di samping tempat tidur ( "kanting"). Jika tidak dapat berjalan atau mentransfer
Membantu kegiatan fisik biasa (misalnya ambulation, memindahkan, memutar, dan perawatan pribadi), sesuai
kebutuhan
Administrasi dan memantau dampak stimulants dan depressant
Mendorong aktivitas fisik (misalnya ambulation atau kinerja aktivitas hidup sehari-hari, sesuai dengan pasien
sumber energi)
Monitor pasien oksigen Tanggapan (misalnya pulse rate, irama jantung, dan pernafasan menilai) untuk diri
sendiri atau perawatan-perawatan kegiatan
Mengajar dan pasien lainnya yang signifikan dari teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi
oksigen (misalnya self-monitoring dan pacing teknik untuk kinerja aktivitas hidup sehari-hari)
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DEFINISI: Manipulasi dari pasien manfaat bagi sekitarnya
AKTIVITAS:
Menciptakan lingkungan yang aman setru pasien
Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan pasien, berdasarkan tingkat fisik dan fungsi kognitif dan perilaku
sejarah masa lalu
Hapus bahaya lingkungan (misalnya, loose rugs dan kecil, yg dpt bergerak mebel)
Hapus benda berbahaya dari lingkungan
Menjaga dengan pihak rails / samping rel padding sebagaimana mestinya
Escort pasien selama di luar daerah pemilihan kegiatan, sebagaimana mestinya
Menyediakan tempat tidur rendah-tinggi, karena sesuai
Adaptif menyediakan perangkat (misalnya, langkah stools atau handrails), sebagaimana mestinya
Tempat furnitur di dalam kamar yang sesuai aturan yang mengakomodasi atau keluarga pasien cacat
Menyediakan sistem pipa-pipa cukup panjang untuk membolehkan kebebasan bergerak sebagaimana mestinya
Tempat yang sering digunakan dalam mencapai objek
Menyediakan satu kamar, karena menunjukkan
Memberikan yang bersih, nyaman, tempat tidur
Menyediakan perusahaan kasur
Tempat-tempat tidur posisi beralih dengan mudah mencapai
Mengurangi stimuli lingkungan sebagaimana mestinya
Tak perlu menghindari eksposur, konsep, terlalu panas, atau menakuntukan
Mengatur suhu lingkungan untuk memenuhi kebutuhan pasien, jika suhu tubuh diubah
Kontrol atau tidak dikehendaki atau mencegah kebisingan yang berlebihan, bila mungkin
Memanipulasi pencahayaan manfaat bagi
Batas pengunjung
Individualize mengunjungi larangan untuk memenuhi pasien dan / atau keluarga / penting lainnya kebutuhan
Individual rutin setiap hari untuk memenuhi kebutuhan pasien
Membawa benda akrab dari rumah
Menjaga konsistensi dari staf tugas sepanjang waktu

Segera menyediakan sarana dan berkesinambungan untuk memanggil perawat, dan membiarkan pasien dan
keluarga mereka tahu akan segera dijawab
P'boleh keluarga / penting lainnya untuk tinggal dengan pasien
Mendidik pasien dan pengunjung tentang perubahan / pencegahan, jadi kurang hati-hati mereka tidak akan
mengganggu lingkungan direncanakan
Memberikan keluarga / penting lainnya dengan informasi tentang pembuatan rumah lingkungan aman bagi
312
pasien
Mempromosikan keselamatan api, sebagaimana mestinya
Pengendalian hama lingkungan sebagaimana mestinya
Menyediakan kamar deodorizers, sesuai kebutuhan
Menyediakan perawatan untuk bunga / tanama
LATIHAN PROMOSI: ELASTIS
DEFINISI: Fasilitasi yang sistematis lambat-stretch terus-otot latihan relaksasi teknologi, untuk mempersiapkan
otot / sendi lebih bersemangat untuk latihan, atau untuk meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas tubuh
AKTIVITAS:
Medis untuk mendapatkan izin latihan stretching instituting sebuah rencana, yang diperlukan
Membantu untuk mencari kepercayaan sendiri, motivasi, dan tingkat kebugaran Neuro musculoskeletal
Membantu mengembangkan realistis pendek dan tujuan jangka panjang (s), saat ini berdasarkan tingkat
kebugaran dan gaya hidup
Memberikan informasi tentang aging yang berhubungan dengan perubahan dalam struktur musculoskeletal
Neuro dan efek dari keadaan tdk dipakai
Memberikan informasi tentang urutan pilihan, kegiatan tertentu yang memanjang, tempat, dan waktu
Membantu untuk mengembangkan jadwal latihan sesuai dengan umur, status fisik, tujuan, motivasi, dan gaya
hidup
Membantu mengembangkan sebuah rencana yang mencakup latihan dan tertib urutan gerakan yang memanjang,
akan menambahkan dalam jangka waktu yang terus tahap gerakan, dan akan menambahkan dalam jumlah
repetitions untuk setiap lambat-stretch terus-gerakan, konsisten dengan tingkat kebugaran musculoskeletal atau
keberadaan dari patologi
Menginstruksikan untuk mulai latihan rutin di otot / bersama kelompok yang paling tidak kaku atau sakit dan
secara bertahap pindah ke lebih dibatasi otot / kelompok bersama
Memerintahkan untuk memperpanjang otot lambat / bersama ke titik yang sudah stretch (atau wajar
ketidaksenangan) terus untuk waktu tertentu dan lambat melepaskan stretched otot
Menginstruksikan agar tidak cepat, kuat, atau kuat untuk mencegah gerakan overstimulation o myotatic refleks
yang berlebihan atau rasa nyeri otot
Memerintahkan cara sendiri untuk memantau kepatuhan jadwal dan kemajuan ke arah tujuan (s) (misalnya,
akan menambahkan dalam joint ROM, kesadaran melepaskannya ketegangan otot, meningkatkan durasi "terus"
tahap dan jumlah repetitions tanpa rasa sakit dan kelelahan, dan peningkatan dalam toleransi untuk cegak
latihan)
Memberikan ilustrasi, mengambil-rumah, instruksi tertulis untuk setiap komponen gerakan
Pelatih kembali demonstrasi latihan, seperti yang diperlukan
Memantau kepatuhan teknik dan jadwal yang ditentukan di tindak lanjut waktu dan tempat
Memantau latihan toleransi (misalnya, kehadiran seperti itu sebagai gejala breathlessness, nadi cepat, muka
pucat, ringan, dan kerjasama / otot atau pembengkakan) selama latihan
Revaluate latihan rencana jika gejala rendah toleransi berkuat latihan setelah istirahat dari latihan
Bekerja sama dengan anggota keluarga dalam perencanaan, mengajar, dan monitoring dan melaksanakan
rencana
LATIHAN TERAPI: BERJALAN
313
DEFENISI: Promosi dan bantuan dengan berjalan kaki untuk memelihara atau memulihkan autonomic sukarela dan
fungsi tubuh selama perawatan dan pemulihan dari penyakit atau cedera
AKTIVITAS:
Pakaian pasien di nonrestrictive pakaian
Membantu pasien untuk menggunakan alas kaki yang berjalan memfasilitasi dan mencegah cedera
Menyediakan tempat tidur rendah-tinggi, karena sesuai
Tempat-tempat tidur posisi beralih dengan mudah mencapai
Mendorong untuk duduk di tempat tidur, di samping tempat tidur ( "kanting"), atau di kursi, sebagai ditoleransi
Membantu pasien untuk duduk di tempat tidur untuk memfasilitasi postural penyesuaian
Konsultasikan fisik dokter tentang rencana ambulation, sesuai kebutuhan
Menginstruksikan dalam ketersediaan perangkat assistive, jika sesuai
Menginstruksikan pasien bagaimana posisi diri sepanjang proses transfer
Gunakan untuk membantu Anda dengan kecepatan transfer dan ambulation, sesuai kebutuhan
Membantu pasien untuk mentransfer, sesuai kebutuhan
Menyediakan kartu cueing (s) pada kepala tempat tidur untuk memfasilitasi belajar untuk mentransfer
Berlaku / memberikan assistive perangkat (tebu, walker atau kursi roda) untuk ambulation, jika pasien ruat
Membantu pasien dengan ambulation dan awal yang diperlukan
Menginstruksikan pasien / penjaga tentang transfer dan aman ambulation teknik
Monitor pasien penggunaan crutches atau berjalan bantu
Membantu pasien untuk berdiri dan jarak ambulate ditentukan dan ditetapkan dengan jumlah staf
Membantu pasien untuk mendirikan realistis akan menambahkan dalam jarak untuk ambulation
Mendorong independen ambulation dalam batas aman
Mendorong pasien untuk menjadi "atas iklan lib" jika sesuai
LATIHAN TERAPI: KESEIMBANGAN
DEFENISI: penggunaan spesifik kegiatan, postur, dan gerakan untuk memelihara, meningkatkan, atau
mengembalikan keseimbangan
AKTIVITAS:
Menentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan yang memerlukan keseimbangan
Berkolaborasi dengan fisik, pekerjaan, dan rekreasi dokter dalam mengembangkan dan melaksanakan program
latihan, karena sesuai
Konsultasi untuk terapi fisik jenis, nomor, dan urutan pola gerakan yang diperlukan untuk meningkatkan saldo
Mengevaluasi fungsi indrawi (misalnya, penglihatan, pendengaran dan proprioception)
Menyediakan lingkungan yang aman untuk latihan praktek
Menyesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi konsentrasi
Assistive menyediakan perangkat (misalnya, tongkat, walker, bantal, atau pads) untuk mendukung pasien dalam
melaksanakan latihan
Membantu pasien untuk merumuskan realistis, terukur tujuan
Memperkuat atau memberikan instruksi tentang bagaimana posisi diri dan melakukan gerakan untuk
memelihara atau meningkatkan keseimbangan selama latihan atau aktivitas hidup sehari-hari
Membantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan stretching sambil berbaring, duduk, atau berdiri
Membantu pasien untuk pindah ke posisi duduk, menstabilkan batang dengan senjata ditempatkan di samping di
tempat tidur / kursi, dan batu trunk mendukung lengan atas
Membantu pasien untuk sementara rock trunk dalam posisi duduk tanpa menggunakan kaki
314
Gunakan cermin untuk memfasilitasi duduk dan berdiri postural alignment, jika sesuai
Membantu untuk berdiri (atau duduk) dan batu dari sisi tubuh untuk merangsang keseimbangan mekanisme
Mendorong pasien untuk mempertahankan dukungan luas dasar, jika diperlukan
Membantu pasien untuk berlatih berdiri dengan mata tertutup untuk periode singkat secara berkala untuk
merangsang proprioception
Monitor pasien Tanggapan untuk menyeimbangkan latihan
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam program ini berjalan, jika sesuai
Membantu pasien untuk ambulate secara berkala
Lihat fisik dan / atau pekerjaan tertentu untuk pelatihan latihan vestibular habituation
LATIHAN TERAPI: GERAKAN TULANG SENDI
DEFINISI: Penggunaan aktif atau pasif gerakan tubuh atau mengembalikan ke gunung bersama fleksibilitas.
KEGIATAN:
Menentukan keterbatasan bersama bergerak dan efek pada fungsi
Berkolaborasi dengan terapi fisik dalam mengembangkan dan melaksanakan sebuah program latihan
Menentukan tingkat motivasi pasien untuk memelihara atau memulihkan gerakan bersama
Menjelaskan kepada pasien / keluarga tujuan dan sakit selama gerakan / kegiatan
Memantau lokasi dan sifat ketidaksenangan atau sakit selama gerakan / kegiatan
Sakit melakukan tindakan kontrol awal sebelum latihan bersama
Melindungi pasien dari trauma selama latihan
Membantu pasien untuk posisi tubuh optimal untuk pasif / aktif bersama gerakan
Aktif mendorong berbagai gerakan latihan, menurut reguler, jadwal yang direncanakan
Lakukan pasif (PROM) atau dibantu (AROM) latihan, seperti ditunjukkan
Menginstruksikan pasien / keluarga cara sistematis melakukan pasif, dibantu, atau aktif berbagai gerakan
latihan
Memberikan instruksi tertulis untuk latihan keluarnya
Membantu pasien untuk mengembangkan jadwal latihan ROM aktif
Mendorong pasien untuk memvisualisasikan gerakan tubuh sebelum permulaan gerakan
Membantu biasa dengan gerakan berirama bersama dalam batasan rasa sakit, daya tahan, dan kerjasama
mobilitas
Mendorong untuk duduk di tempat tidur, di samping tempat tidur ( "kanting"), atau di kursi, sebagai ditoleransi
Mendorong ambulation, jika sesuai
Menentukan kemajuan menuju pencapaian tujuan
Memberikan penguatan positif untuk melakukan latihan bersama
LATIHAN TERAPI: CONTROL OTOT
DEFINISI: Gunakan tertentu atau melakukan aktivitas protokol untuk meningkatkan atau memulihkan dikontrol
gerakan tubuh
KEGIATAN:
Menentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam kegiatan atau latihan protokol
315
Berkolaborasi dengan fisik, pekerjaan, dan rekreasi therapists dalam mengembangkan dan melaksanakan
program latihan, karena sesuai
Konsultasikan terapi fisik untuk menentukan posisi yang optimal bagi pasien selama latihan dan jumlah
repetitions paten untuk setiap gerakan
Indrawi mengevaluasi fungsi (misalnya penglihatan, pendengaran, dan proprioception)
Menjelaskan alasan untuk jenis latihan dan protokol untuk pasien / keluarga
Memberikan privasi pasien untuk latihan, jika dikehendaki
Menyesuaikan pencahayaan, suhu ruangan, dan tingkat kebisingan untuk meningkatkan kemampuan pasien
untuk berkonsentrasi pada kegiatan latihan
Urutan perawatan harian kegiatan untuk meningkatkan efek terapi latihan
Sakit melakukan tindakan kontrol awal sebelum latihan / kegiatan

Membantu untuk mempertahankan batang dan / atau bersama proximal stabilitas motor selama kegiatan
Splints berlaku untuk mencapai stabilitas proximal sendi terlibat dengan keterampilan motorik halus, seperti
yang ditentukan
Reevaluate perlu untuk perangkat assistive secara berkala bekerjasama dengan PT, OT, atau RT
Membantu pasien untuk duduk / berdiri posisi untuk latihan protokol sebagaimana mestinya
Memperkuat petunjuk yang diberikan kepada pasien tentang cara yang tepat untuk melakukan latihan untuk
meminimalkan cedera dan memaksimalkan efektivitas
Menentukan akurasi tubuh gambar
Reorient ke tubuh pasien kesadaran
Reorient pasien untuk gerakan fungsi tubuh
Coach pasien untuk memindai visual terpengaruh samping tubuh saat melakukan latihan ADLs atau, jika
ditunjukkan
Memberikan langkah demi langkah untuk setiap motor cuing aktivitas selama latihan atau ADLs
Menginstruksikan pasien untuk "bacalah" setiap gerakan yang sedang dilakukan
Gunakan alat untuk memfasilitasi belajar cara melakukan latihan gerakan atau ADLs sebagaimana mestinya
Menyediakan lingkungan untuk istirahat pasien setelah periode latihan
Membantu pasien mengembangkan protokol untuk latihan kekuatan, daya tahan, dan fleksibilitas
Membantu pasien untuk merumuskan realistis, terukur tujuan
Menggunakan motor kegiatan yang memerlukan perhatian dan penggunaan kedua sisi tubuh
Memasukkan ke dalam ADLs latihan protokol, jika sesuai
Mendorong pasien untuk melakukan praktek mandiri, seperti ditunjukkan
Membantu pasien dengan / mendorong pasien untuk menggunakan hangat-up dan cool-down kegiatan sebelum
dan setelah latihan protokol
Berkenaan dgn peraba menggunakan (dan / atau penyadapan) stimuli untuk meminimalkan gerenyet.
ADMINISTRASI PENGOBATAN
DEFINISI: Mempersiapkan, memberikan, dan mengevaluasi efektivitas dan nonprescription resep obat
AKTIVITAS:
Mengembangkan kebijakan dan prosedur agen akurat dan aman untuk administrasi obat
Mengembangkan dan menggunakan sebuah lingkungan yang aman dan efisien memaksimalkan administrasi
obat
Ikuti lima hak administrasi obat
316
Memastikan agar obat resep atau sebelum administrasi obat
Resep dan / atau merekomendasikan obat sebagaimana mestinya, sesuai dengan kewenangan menentukan
Memonitor kemungkinan alergi obat, interaksi, dan contraindications
Catatan pasien alergi sebelum setiap pemberian obat dan terus obat sebagaimana mestinya
Pastikan hypnotics, narkose, dan obat anti biotik yang baik dihentikan atau reordered pada tanggal pembaruan
Perhatikan tanggal kadaluarsa pada obat kontainer
Mempersiapkan obat menggunakan peralatan dan teknik yang sesuai untuk obat administrasi pengandaian
Membatasi administrasi obat tidak benar berlabel
Buang obat-obatan yang tidak digunakan atau kadaluarsa, menurut agen panduan
Monitor tanda-tanda vital dan laboratorium nilai sebelum obat administrasi, sebagaimana mestinya
Assisst pasien dalam mengambil obat
Memberikan obat sesuai dengan menggunakan teknik dan rute
Gunakan perintah, badan kebijakan, dan prosedur untuk memandu sesuai metode pengobatan administrasi
Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang tindakan dan diharapkan Adverse efek dari obat
Monitor pasien untuk menentukan kebutuhan PRN obat sebagaimana mestinya
Monitor pasien untuk pengobatan terhadap obat
Monitor pasien untuk Adverse efek, racun, dan interaksi dari obat administratif
Narkose keluar dan obat-obatan terlarang lainnya, menurut badan protokol
Verifikasi pertanggungjawaban semua obat yang sesuai dengan pesanan kesehatan obat personnelDocument
administrasi pasien dan responsif, sesuai dengan petunjuk badan
PENGELOLAAN PENGOBATAN
DEFINISI: Fasilitasi yang aman dan penggunaan resep dan over-the-counte obat
ACTIVITAS:
Menentukan apa obat yang diperlukan, dan administrasi sesuai dengan kewenangan menentukan dan / atau
protokol
Detemine kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri, sebagaimana mestinya
Memantau efektivitas obat-obatan dari administrasi pengandaian
Monitor pasien untuk terapeutik dari efek obat
Monitor untuk tanda-tanda dan gejala narkoba kebisaan
Adverse untuk memonitor efek dari narkoba ke
Memonitor interaksi nontherapuetic narkoba
Memeriksa secara berkala dengan pasien dan / atau keluarga jenis dan jumlah obat yang diambil
Memfasilitasi perubahan obat dokter wiyh sebagaimana mestinya
Menentukan faktor-faktor yang dapat menghindarkan pasien dari mengambil obat resep sebagai
Mengembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan resep obat sesuai dengan aturan hidup
Berkonsultasi dengan profesional kesehatan lainnya untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi yang diperlukan
untuk obat-obatan yang banyak efek
Ajarkan pasien dan / atau anggota keluarga dari narkoba dengan metode administrasi, sebagaimana mestinya
Ajarkan pasien dan / atau anggota keluarga yang diharapkan tindakan dan efek samping dari obat
Menyediakan pasien dan anggota keluarga dengan informasi tertulis dan visual untuk meningkatkan diri
administrasi obat sebagaimana mestinya
Mendapatkan dokter agar pasien sendiri obat sebagaimana mestinya
Mendirikan sebuah protokol untuk penyimpanan, restocking, dan pemantauan obat kiri pada Kedap diri untuk
tujuan-obat
317
Menyelidiki kemungkinan sumber dana untuk akuisisi resep obat sebagaimana mestinya
Menentukan dampak dari penggunaan obat pada pasien dari gaya hidup
Alternatif untuk menyediakan waktu dan pengandaian dari diri administratif obat untuk meminimalkan gaya
hidup-efek
Membantu pasien dan anggota keluarga yang diperlukan dalam membuat penyesuaian gaya hidup yang
berkaitan dengan obat tertentu, karena sesuai
Menginstruksikan pasien ketika medis untuk mencari perhatian
Identitas jenis dan jumlah over-the-counter obat dan bagaimana mereka dapat mempengaruhi kondisi yang ada
Menentukan apakah pasien dengan budaya berbasis rumah solusi kesehatan dan kemungkinan efek pada
penggunaan over-the-counter dan resep obat
Memberikan pasien dengan daftar kontak ke sumber daya untuk pemburu informasi tentang obat hidup
Menghubungi pasien dan keluarga postdiscarge sebagaimana mestinya, untuk menjawab pertanyaan dan
mendiskusikan kekhawatiran yang terkait dengan obat hidup
TOURNIQUET PNEUMATIC KEWASPADAAN
DEFINISI: Menerapkan yang pneumatic turniket, sambil meminimalkan potensi untuk pasien cedera akibat
penggunaan perangkat
AKTIVITAS:
Verifikasi benar berfungsi dari pneumatic turniket oleh chaecking secara berkala terhadap calibrated mengukur
Pilih turniket pukulan yang tepat untuk lebar dan ekstremitas
Verifikasi yang benar fungsi spontan oleh inflating yang spontan dan memeriksa kebocoran pada sistem pipa-
pipa dan membelenggu
Instuct pasien tentang tujuan dan turniket sensations diharapkan sebagaimana mestinya (ag, geli, rasa, dan
kusam sakit)
Memeriksa kulit di tempat turniket manset
Evaluasi dasar sekeliling pulses, sentation, dan kemampuan untuk memindahkan angka terlibat ekstremitas
Roll wrap kapas sekitar ekstremitas bawah situs yang membelenggu turniket, memastikan bahwa kapas adalah
kerut-gratis
Terapkan dan aman di sekitar turniket spontan ekstremitas, menghindari neurovascular situs dan memastikan
bahwa kulit tidak kurus
Melindungi kulit dan spontan dari predand irigasi solusi sebagaimana mestinya
Menyesuaikan turniket tekanan, seperti yang diinstruksikan oleh dokter atau oleh badan kebijakan
Exanguinate ekstremitas oleh elevating dan rata dengan perban elastis sebelum inflasi manset
Melakukan penggelembungan spontan, seperti diinstruksikan oleh dokter
Terus memantau pasien selama digunakan pada deflasi turniket
Verifikasi turniket tekanan inflasi dan memukul-mukul secara berkala saat menggunakan
Monitor turniket peralatan dan tekanan continuosly bila digunakan untuk blok IV
Memberitahu dokter dari turniket kali secara berkala, sesuai kebijakan agen
Menggemboskan turniket yang spontan, seperti diinstruksikan oleh dokter atau oleh badan kebijakan
Menggemboskan turniket pukulan yang digunakan untuk blok IV secara bertahap
Menghapus turniket manset
Memeriksa di bawah kulit turniket spontan setelah penghapusan manset
Mengevaluasi kekuatan pinggiran pulses, sensasi, dan kemampuan untuk memindahkan angka deflasi atau
penghapusan yang membelenggu
Dokumen turniket nomor identifikasi, manset situs, tekanan. Inflasi dan deflasi kali, kondisi di bawah kulit
spontan, dan peredaran darah dan pinggiran neurological evaluasi, sesuai kebijakan agen
318
POSISI: INTRAOPERATIVE
DEFINISI: Memindahkan atau tubuh pasien untuk meningkatkan eksposur bedah sementara mengurangi risiko
komplikasi dan kegelisahan
ACTIVITAS:
Menentukan pasien "s berbagai gerakan dan stabilitas sendi
Checj pinggiran sirkulasi dan neulogical status
Memeriksa integritas kulit
Assistive menggunakan perangkat untuk immobilization
Kunci roda usungan dari tempat tidur dan ruang operasi
Menggunakan jumlah personil yang memadai untuk mentransfer pasien
Dukungan kepala dan leher selama transfer
Transfer dan berkoordinasi dengan posisi tahap anestesi atau tingkat consciusness
Melindungi IV baris, catherers, dan bernapas sirkuit
Melindungi mata, sebagaimana mestinya
Assistive menggunakan perangkat untuk mendukung kaki dan kepala
Melumpuhkan atau mendukung setiap bagian tubuh, seperti yang sesuai
Memelihara tubuh pasien benar berpihak
Pada tempat yang sesuai mattres terapeutik atau pad
Di tempat yang bedah posisi (misalnya, malas, rawan, lateral dada, atau lithotomy)
Meninggikan kaki, sebagaimana mestinya
Padding berlaku untuk kurus prominences
Menerapkan keselamatan dan tali kekang lengan, sesuai dengan kebutuhan
Menyesuaikan operasi tempat tidur, sebagai approapriate
Monitor posisi dan daya tarik perangkat sebagaimana mestinya
Monitor pasien posisi intraoperatively
Merekam posisi dan perangkat yang digunakan
319
DOMAIN 12
KENYAMANAN
320
1. Gangguan rasa nyaman
Defenisi :
Merasa kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospritual, lingkunga dan sosial.
 Ansietas
 Menangis
 Gangguan pola tidur
 Takut
 Gejala terkai penyakit
 Ketidakmampuan untuk rileks
 Sumber yang tidak adekuat (misalnya dukungan finansial dan sosial)
 Iritabilitas
 Kurang pengendalian lingkungan
 Kurang privasi
 Kurang kontrol sitiasional
 Merengek
 Stimuli lingkungan yang tidak menyenangkan/ mengganggu
 Melaporkan perasaan tidak nyaman
 Melaporkan merasa dingin
 Melaporkan rasa panas
 Melaporkan gejala disstres
 Melaporkan rasa lapar
 Melaporkan rasa gatal
 Melaporkan kurang puas dengan keadaan
 Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
 Gelisah
 Efek samping terkait terapi (misalnya medikasi, radiasi)
2. MUAL
Defenisi :
321
Sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorok epigastrium atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak
menyenangkan yang dapat menyebabakan dorongan atau keinginan untuk mutah.
 Keengganan terhadap makanan
 Sensasi tersedak/ gag
 Peningkatan salivasi
 Peningkatan sensasi menelan
 Melaporkan mual
 Rasa asam didalam mulut

Biofisik
 Gangguan biokimia (misalnya uremia, ketoasidosis diabetik)
 Penyakit esofahus
 Distensi lambung
 Iritasi lambung
 Peningkatan tekanan intrakranial
 Tumor intra abdomen
 Labirinitis
 Peregangan kapsul hati
 Tumor terlokalisasi (misalnya neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang
didasar tengkorak)
 Meningitis
 Penyakit meniere
 Mabuk perjalanan
 Nyeri
 Penyakit pankreas
 Kehamilan
 Peregangan kapsul splenetik (limpa)
 Toksin (misalnya peptida yang diproduksi tumor, metabolik abnormal akibat kanker)
Situasional
 Ansietas
 Takut
 Bau yang tidak menyenangkan
 Rasa makanan atau minuman yang tidak enak dilidah
 Nyeri
 Faktor psikologis
 Stimulasi penglihatan yang tidak menyenangkan
Terapi
 Distensi
 Iritasi lambung
 Farmaseutikal (ramuan obat)
NOC :
 Level kenyamanan
 Hidrasi
 Status nutrisi : intake makanan dan cairan
 Symtop severity
Intervensi (NIC) :
 Tindakan pencegahan aspirasi
 Monitoring elektrolit
 Manajemen pengobatan
 Konsul nutrisi
 Mentenens kesehatan mulut
 Manajemen nyeri
322
Aktifitas :
a. Manajemen elektrolit
 Ambil spesimen untuk analisis labor (AGD, urin, serum)
 Monitor hilangnya cairan yang kaya elektrolit (NGT suction drainase, illeosomi, diare, drainase luka,
diaforesis)
 Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi neurologis dan atau neuromuskular
 Monitor cardiac
b. Manajemen cairan
 Pasang keteter urin, jika dibutuhkan.
 Pantau status hidrasi (Contoh : basahnya membran mukosa, nadi yang teratur, dan darah orthostatic.
gravity, peningkatan BUM, berkurangnya hematokrit, dan peningkatan level tekanan osmotik urin.
 Pantau indikasi cairan berlebih/tersimpan (Contoh : crackles, menaikkan CVP atau menekan kapiler
paru-paru, edema, ketidaktegangan urat leher, dan ascites), jika diperlukan.
323
 Meningkatkan intake oral (Contoh : menyediakan sedotan minuman, member cairan diantara makanan
dan mengganti air es secara rutin)
 Membatasi intake air bebas dalam kehadiran dari dilutional hyponatremia dengan level serum Na di
bawah 130 mEq per liter
menjadi lebih buruk
c. Manajemen nutrisi
 Membantu pasien menerima pertolongan dari komunitas program nutrisi dengan tepat, jika diperlukan
324
3. NYERI AKUT
Defenisi :
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa; awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari itensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi dan atau diprediksi dan
berlangsung kurang dari 6 bulan.
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan pernafasan
 Laporan isyarat
 Diarofesis
 Perilaku distraksi (misalnya berjalan mondar mandir, mencari rang lain atau aktifitas lain)
 Mengekspresikan prilaku (misalnya gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesa)
 Masker wajah (misalnya mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakkan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus)
 Perilaku berjaga-jaga / melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (misalnya gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
 Melaporkan nyeri secara verbal
NOC :
325
 Kontrol nyeri
 Tingkat nyeri
Intervensi (NIC) :
 Manajemen nyeri
 Pemberian analgesik
Aktivitas :
a. Manajemen nyeri
· Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan penyebab.
· Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa
mengkomunikasikannya secara efektif
· Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
· Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri
serta dukungan dalam merespon nyeri
· Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
· Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran,
mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
· Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat
· Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri
yang pernah dilakukan
· Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan.
· Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi
faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan
· Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana
keperawatan
· Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya,
mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur
· Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan,
pencahayaan, keributan)
· Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang mempercepat atau meningkatkan nyeri
(spt:ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan pengetahuan)
· Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi,
pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda, dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi
mengurangi nyeri
· Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi)
untuk mengurangi nyeri
· Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi nyeri
· Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
· Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt: biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi,
terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan
sepanjang nyeri itu masih terukur.
· Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan
metoda dalam mengatasi nyeri secara non-farmakologi.
· Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri
· Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA)
· Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri)
326
· Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat
penenang
· Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ non-farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat
· Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis dan informasikan
kepada tenaga kesehatan yang lain
· Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri secara berkelanjutan
· Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien
· Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
· Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalamannya terhadap nyeri
· Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak berhasil atau jika ada komplain dari pasien
mengenai metoda yang diberikan
· Informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain/anggota keluarga tentang penggunaan terapi non-
farmakologi yang akan digunakan oleh pasien
· Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dalam manajemen nyeri
· Mempertimbangkan pasien, keluarga, dan hal lain yang mendukung dalam proses manajemen nyeri
· Menyediakan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap respon nyeri
· Menyertakan keluarga dalam mengembangkan metoda mengatasi nyeri
· Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ynag diberikan dalam interval yang ditetapkan.
b. Pemberian analgesik
· Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum mengobati pasien
· Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan analgesic
· Cek riwayat alergi obat
· Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat penghilang sakit, rute, dan dosis, serta
melibatkan pasien dalam pemilihan tersebut
· Tentukan jenis analgesic yang digunakan (narkotik, non narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan
tingkat nyeri.
· Tentukan analgesic yang cocok, rute pemberian dan dosis optimal.
· Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin
· Hindari pemberian narkotik dan obat terlarang lainnya, menurut agen protokol
· Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada
catatan luar biasa.
· Memberikan perawatan yang dibutuhkan dan aktifitas lain yang memberikan efek relaksasi sebagai
respon dari analgesi
· Cek pemberian analgesic selama 24 jam untuk mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit,
terutama dengan nyeri yang menjengkelkan
· Set harapan positif mengenai efektivitas obat analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien
· Mengurus adjuvant analgesic dan/atau pengobatan ketika memerlukan tindakan tanpa rasa sakit
· Mempertimbangkan penggunaan infus secara terus menerus, baik sendiri atau bersama dengan pil
opioids, untuk memelihara tingkatan serum
· Lakukan tindakan pengamanan pada pasien dengan obat analgesic narkotik
· Instruksikan untuk menggunakan pengobatan PRN sebelum nyeri bertambah
· Menginformasikan individu yang mendapatkan analgesic narkotika,bahwa pasien akan merasa
mengantuk hingga 2 sampai 3 hari kemudian kembali normal
· Mengkaji pengetahuan pasien atau anggota keluarga mengenai analgesic, terutama sekali
opioids(karena resiko kecanduan tinggi)
327
· Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval tertentu, terutama setelah dosis awal, pengamatan
juga diakukan melihat adanya tanda dan gejala buruk atau tidak menguntungkan ( berhubungan
dengan pernapasan, depresi, mual muntah, mulut kering dan konstipasi)
· Dokumentasikan respon pasien tentang analgesic, catat efek yang merugikan
· Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat pemberian obat penenang pada pasien yang menerima
opioids
· Tindakan pesawat untuk mengurangi efek merugikan dari analgesic (contoh : konstipasi dan iritasi
lambung)
· Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi perubahan obat, dosis, rute pemberian, atau interval, serta
membuat rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip equianalgesic
· Mengajari tentang penggunaan analgesic, strategi ke menurunkan efek samping, dan harapan untuk
keterlibatan dalam membuat keputusan dalam manajemen nyeri
4. NYERI KRONIS
328
Defenisi :
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual
atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa; awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan sampai berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi
atau dipreiksi dan berlangsung >6 bulan.
 Gangguan kemampuan untuk meneruskan kativitas seterusnya
 Anoreksia
 Atrofi kelompok otot yang terserang
 Perubahan pola tidur
 Isyarat laporan
 Depresi
 Masker wajah (misalnya mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakkan mata berpencar atau tetap,
meringis)
 Letih
 Takut terjai cedera berulang
 Perilaku melindungi atau menjaga area nyeri
 Iritabilitas
 Perilaku protektif yang dapat diamati
 Penurunan interaksi dengan orang lain
 Gelisah
 Berfokus pada diri sendiri
 Respon yang dibatasi saraf simpatis (misalnya suhu dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitifitas)
 Keluhan nyeri

 Ketunadayaan fisik kronis
 Ketunadayaan psikososial kronis
NOC :
 Perilaku mengendalikan nyeri
 Efek merusak
 Tingkat nyeri
Intervensi (NIC) :
 Manajemen nyeri
 Pemberian analgesik
Aktivitas:
a. Manajemen nyeri
 Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan penyebab.
· Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa
mengkomunikasikannya secara efektif
· Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
· Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri
serta dukungan dalam merespon nyeri
· Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
· Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran,
mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
· Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat
· Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri
yang pernah dilakukan
· Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan.
329
· Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi
faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan
· Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana
keperawatan
· Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya,
mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur
· Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan,
pencahayaan, keributan)
· Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang mempercepat atau meningkatkan nyeri
(spt:ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan pengetahuan)
· Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi,
pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda, dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi
mengurangi nyeri
· Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi)
untuk mengurangi nyeri
· Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi nyeri
· Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
· Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt: biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi,
terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan
sepanjang nyeri itu masih terukur.
· Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan
metoda dalam mengatasi nyeri secara non-farmakologi.
· Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri
· Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA)
· Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri)
· Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat
penenang
· Pastikan pretreatment strategi analgesi dan/ non-farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat
· Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis dan informasikan
kepada tenaga kesehatan yang lain
· Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri secara berkelanjutan
· Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien
· Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
· Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalamannya terhadap nyeri
· Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak berhasil atau jika ada komplain dari pasien
mengenai metoda yang diberikan
· Informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain/anggota keluarga tentang penggunaan terapi non-
farmakologi yang akan digunakan oleh pasien
· Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dalam manajemen nyeri
· Mempertimbangkan pasien, keluarga, dan hal lain yang mendukung dalam proses manajemen nyeri
· Menyediakan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap respon nyeri
· Menyertakan keluarga dalam mengembangkan metoda mengatasi nyeri
· Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ynag diberikan dalam interval yang ditetapkan.
b. Pemberian analgesik
· Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri sebelum mengobati pasien
· Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan analgesic
330
· Cek riwayat alergi obat
· Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat penghilang sakit, rute, dan dosis, serta
melibatkan pasien dalam pemilihan tersebut
· Tentukan jenis analgesic yang digunakan (narkotik, non narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan
tingkat nyeri.
· Tentukan analgesic yang cocok, rute pemberian dan dosis optimal.
· Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin
· Hindari pemberian narkotik dan obat terlarang lainnya, menurut agen protokol
· Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada
catatan luar biasa.
· Memberikan perawatan yang dibutuhkan dan aktifitas lain yang memberikan efek relaksasi sebagai
respon dari analgesi
· Cek pemberian analgesic selama 24 jam untuk mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit,
terutama dengan nyeri yang menjengkelkan
· Set harapan positif mengenai efektivitas obat analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien
· Mengurus adjuvant analgesic dan/atau pengobatan ketika memerlukan tindakan tanpa rasa sakit
· Mempertimbangkan penggunaan infus secara terus menerus, baik sendiri atau bersama dengan pil
opioids, untuk memelihara tingkatan serum
· Lakukan tindakan pengamanan pada pasien dengan obat analgesic narkotik
· Instruksikan untuk menggunakan pengobatan PRN sebelum nyeri bertambah
· Menginformasikan individu yang mendapatkan analgesic narkotika,bahwa pasien akan merasa
mengantuk hingga 2 sampai 3 hari kemudian kembali normal
· Mengkaji pengetahuan pasien atau anggota keluarga mengenai analgesic, terutama sekali
opioids(karena resiko kecanduan tinggi)
· Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval tertentu, terutama setelah dosis awal, pengamatan
juga diakukan melihat adanya tanda dan gejala buruk atau tidak menguntungkan ( berhubungan
dengan pernapasan, depresi, mual muntah, mulut kering dan konstipasi)
· Dokumentasikan respon pasien tentang analgesic, catat efek yang merugikan
· Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat pemberian obat penenang pada pasien yang menerima
opioids
· Tindakan pesawat untuk mengurangi efek merugikan dari analgesic (contoh : konstipasi dan iritasi
lambung)
· Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi perubahan obat, dosis, rute pemberian, atau interval, serta
membuat rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip equianalgesic
· Mengajari tentang penggunaan analgesic, strategi ke menurunkan efek samping, dan harapan untuk
keterlibatan dalam membuat keputusan dalam manajemen nyeri
331
5. ISOLASI SOSIAL
Defenisi :
Kesepian yang dialami oleh individu yang dirasakan saat didorong oleh keberadaan orang lain dan sebagai
pernyataan negatif atau mengancam.
Objektif
 Tidak ada dukungan orang yang dianggap penting
 Perilaku yang tidak sesusai dengan perkembangan
 Afek tumpul
 Bukti iecacatan (misalnya fisik, mental)
 Ada didalam subkultur
 Tindakan tidak berarti
 Tidak ada kontak mata
 Dipenuhi dengan pikiran sendiri
 Menujukkan permusuhan
 Tindakan berulang
 Afek sedih
 Ingin sendirian
 Menunjukkan perilaku yang tidak dapat diterima oleh kelompok kultural yang dominan
 Tidak komunikatif
 Menarik diri
Subjektif
 Mengungkapakan perasaan sendiriany yang didorong oleh orang lain
 Mengungkapakan perasaan penolakan
332
 Minat yang tidak sesuai dengan perkembangan
 Tujuan hidup yang tidak adekuat
 Ketidakmampuan memenuhi harapan orang lain
 Mengungkapakan penilaian yang tidak dapat diterima oleh kelompok kultural yang domianan
 Mengalami perasaan berbeda dari orang lain
 Tidak percaya diri saat berhadapan dengan publik

 Perubahan status mental
 Gangguan pemanpilan fisik
 Gangguan kondisi kesehatan
 Faktor yang berperan terhadap tidak adanya hubungan personal yang memuaskan (misalnya terlambat
dalam menyelesaikan tugas perkembangan)
 Minat keterkaitan yang imatur
 Ketidakmampuan menjalani hubungan yang memuaskan
 Sumber persoanal yang tidak adekuat
 Perilaku sosial yang tidak diterima
 Nilai sosial yang tidak diterima
NOC :
 Kesepian
 Keseimbangan mod
 Partisipasi dalam permainan
 Dukungan sosial
 Kesejahteraan
Intervensi (NIC) :
Aktivitas:
a. Peningkatan sosial
 Libatkan pasien dalam meningkatkan hubungan
 Dorong hubugan dengan orang lain yang mempunyai tujuan
 Dorong agar selalu jujur dalam berhubungan dengan satu dan yang lainnya
 Berikan feedback untuk meningkatkan penampilan seseorang
 Lakukan roleplay teknik berkomunikasi
 Dorong kelompok kecil merencanakan kegiatan tertentu
 Bantu pasien menyadari kekuatan dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain
333
DOMAIN 13
PERTUMBUHAN
334
DAN
PERKEMBANGAN
335
1. KEGAGALAN ORANG DEWASA UNTUK TUMBUH
Defenisi : gangguan fungsional sifat fisik dan kognitif yang progresif. Kemampuan individu untuk hidup dengan
penyakit multisistem, mengatasi masalah yang dihadapi, dan mengatur perawatannya mengalami penurunan drastis.
 Perubahan kondisi mood

 Anoreksia
 Apatis
 Penurunan kognitif
- Menunjukkan kesulitan berespons terhadap stimuli lingkungan
- Menunjukkan kesulitan berkosentrasi
- Menunjukkan kesulitan dalam penilaian
- Menunjukkan kesulitan dalam mengingat
- Menunjukkan kesulitan dalam membuat alasan
- Penuruan persepsi
 Mengkonsumsi makanan dalam jumlah sedikit atau tidak sama sekali pada setiap kali waktu makan ( mis :
mengonsumsi < 75% kebutuhan normal)
 Penurunan partisipasi dalam aktivitas hidup sehari- hari
 Penurunan keterampilan sosial
 Mengungkapkan kehilangan minat pada hal- hal yang menyenangkan
 Perburukan masalah kesehatan kronis yang sering
 Asupan nutrisi yang tidak adekuat
 Mengabaikan lingkungan rumah
 Mengabaikan tangguang jawab finansial
 Penurunan kondisi fisik ( mis: letih, dehidrasi, inkontinensialvi dan urine)
 Defisit perawatan diri
 Menarik diri dari lingkungan sosial
 Penurunan berat badan yang tidak disengaja ( mis: 5% dalam 1 bulan, 10% dalam 6 bulan)
 Mengatakan keinginan untuk mati
 Depresi
NOC :
 Pertumbuhan : peningkatan ukuran tubuh dan berat badan yang normal

 Status penuaan fisik : perubahan fisik yang biasanya terjadi dengan bertambah tuanya
 Kematangan fisik : wanita : perubahan fisik normalpada wanita yang terjadi dengan transisi dari anak
kedewasa
 Kematangan fisik : pria : perubahan fisik normalpada pria yang terjadi dengan transisi dari anak kedewasa
NIC :
 Monitor nutrisi
 Terapi nutrisi
Aktivitas:
a. Monitor nutrisi
336
 Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi,
jika diperlukan
b. Terapi nutrisi
 Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi,
ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
 Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur mengganggu proses menelan
jika diperlukan
337
 Memberi makanan yang punya daya tarik, dengan cara yang menyenangkan, member penambahan warna,
tekstur, dan variasi
c. Peningkatan perkembangan
 Ciptakan hubungan saling percaya
 Bantu menyadari pentingnya menjadi seorang individu yang dewasa
 Bantu waktu sharing dan berekspresi
2. GANGGUAN TUMBUH KEMBANG
Defenisi : penyimpangan dari aturan kelompok usia
 Gangguan pertumbuhan fisik

 Penurunan waktu respons
 Terlambat dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia
 Kesulitan melakukan keterampilan umum kelompok usia
 Afek datar
 Lesu atau tidak bersemangat
338
 Efek ketunadayaaan fisik
 Defisiensi lingkungan
 Pengasuhan yang tidak adekuat
 Responsivitas yang tidak konsisten
 Pengabaian
 Pengasuh yang banyak
 Kebergantungan yang terprogram
 Perpisahan dari orang yang dianggap penting
 Defisiensi stimulasi
NOC :
 Perkembangan anak 2 bulan...remaja : tahapan penting kemajuan fisik, kognitif, dan psikososial dan usia 2
bulan (4 bulan, 2 tahun dan seterusnya)
kedewasa
NIC :
 Monitor nutrisi
 Terapi nutrisi
Aktivitas:
a. Monitor nutrisi
jika diperlukan
339
b. Terapi nutrisi
jika diperlukan
340
3. RISIKO PERTUMBUHAN TIDAK PROPORSIONAL
Defenisi : berisiko mengalami pertumbuhan di atas persentil ke 97 atau dibawah persentil ke 3 untuk usia yang
melewati 2 jalur persentil.
Faktor Risiko :
Pengasuh
 Penganiayaan
 Kesulitan belajar ( cacat mental)
 Penyakit mental
 Ketunadayaan belajar berat
Lingkungan
 Kondisi kumuh
 Keracunan timbal
 Bencana alam
 Kemiskinan
 Teratogen
 Perilaku kekerasan
Individu
 Anoreksia
 Perilaku pemberian makan secara maladaftif oleh pengasuh
 Penyakit kronis
 Infeksi
341
 Selera makan yang selalu meningkat
 Prematuritas
 Malnutrisi
Prenatal
 Gangguan kongenital
 Gangguan genetik
 Infeksi maternal
 Kehamilan kembar
 Pemajanan teratogen
 Penggunaan zat
NOC :
kedewasa
NIC :
 Monitor nutrisi
 Terapi nutrisi
Aktivitas:
a. Monitor nutrisi
jika diperlukan
342
b. Terapi nutrisi
jika diperlukan
343
4. RISIKO KETERLAMBATAN PERKEMBANGAN
Defenisi : berisiko mengalami keterlambatan 25% atau lebih pada satu atau lebih area sosial atau perilaku regulasi
diri, atau pada keterampilan kognitif, bahasa, motorik kasar atau halus
Faktor Risiko :
Prenatal
 Gangguan endokrin
 Buta huruf
 Nutrisi tidak adekuat
 Infeksi
 Kurang perawatan prenatal
 Perawatan prenatal yang telat
 Usia ibu < 15 tahun
 Usia ibu > 35 tahun
 Perawatan prenatal yang tidak adekuat
 Kemiskinan
 Kehamilan yang tidak direncanakan
Individual
 Anak yang diadopsi
 Gangguan perilaku
 Kerusakan otak ( mis: perdarahan pada periode postnatal, bayi yang digoncang/ digoyang- goyang ,
penganiayaan, kecelakaaan)
 Kemoterapi
 Penyakit kronis
 Gangguan kongenital
 Anak asuh
 Sering mengalami otitis media
 Gangguan pendengaran
 Nutrisi yang tidak adekuat
 Keracunan timbal
 Bencana alam
 Penapisan obat tergolong positif
 Prematuritas
 Terapi radiasi
344
 Kejang
 Bergantung pada teknologi
 Gangguan penglihatan
Lingkungan
 Kemiskinan
 Perilaku kekerasan
Pemberi Asuhan
 Penganiayaan
 Kesulitan belajar
 Penyakit mental
 Ketunadayaan belajar berat
NOC :
kedewasa
NIC :
 Monitor nutrisi
 Terapi nutrisi
Aktivitas:
a. Monitor nutrisi
jika diperlukan
345
b. Terapi nutrisi
jika diperlukan
346
347

Gabungan Nanda, Nic, Noc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gabungan Nanda, Nic, Noc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOMAIN 1

1 Ns. Resli Siregar, S.Kep

Fektor yang berhubungan

 Kompleksitas sistem keperawatan kesehatan

Tujuan dan kriteria hasil:

 Menunjukkan keinginan untuk mengelola regimen/program terapeutik

 Identifikasi anggota keluarga yang mampu dilibatkan dalam perawatan pasien

2 Ns. Resli Siregar, S.Kep

 Jadi pendengar anggota keluarga

c. Pemeliharaan proses keluarga

 Tentukan tipe proses keluarga

2. GANGGUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

3 Ns. Resli Siregar, S.Kep

 Menunjukkan perilaku kurang adaptif terhadap perubahan lingkungan eksternal dan

 Panduan sistem kesehatan

a. Panduan sistem kesehatan

 Ajarkan sistem perawatan kesehatan

4 Ns. Resli Siregar, S.Kep

5 Ns. Resli Siregar, S.Kep

 Menumpuknya kotoran, sisa makanan, atau limbah,

Faktor Yang Berhubungan:

 Sistem pendukung yang tidak adekuat

Tujuan atau kriteria hasil

 Gangguan manajemen pemeliharaan rumah akan dikurangi atau diperbaiki

 Bantuan pemeliharaan lingkungan rumah

Bantuan pemeliharaan lingkungan rumah

 Tentukan hal-hal yang dibutuhkan dalam pemeliharaan lingkungan rumah

6 Ns. Resli Siregar, S.Kep

Faktor yang berhubungan:

Spesifik untuk pasien ( akan dikembangkan)

Tujuan dan kiteria hasil:

Menunjukkan perilaku taat, ditandai dengan:

 menggunakan informasi yang berhubungan dengan kesehatan

 Tentukan motivasi pasien untuk berubah

7 Ns. Resli Siregar, S.Kep

 Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan spesifik untuk perubahan

8 Ns. Resli Siregar, S.Kep

 Manajemen unilateral neglect

Manajemen Unilateral Neglect

 Monitor respon abnormal dari stimulus sensori, visual, dan auditory

9 Ns. Resli Siregar, S.Kep

10 Ns. Resli Siregar, S.Kep

 Ketidakmampuan untuk mengoordinasikan mengisap, menelan, dan bernafas

Faktor Yang Berhubungan :

Nursing Outcome Classification (NOC)

Outcome yang disarankan

Tambahan outcome yang sejenis

Nursing Intervention Cassification (NIC)

 Tentukan pengetahuan orangtua tentang pemberiaan ASI

11 Ns. Resli Siregar, S.Kep

2. GANGGUAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Defenisi : asupan nutrisi tidak cukup

12 Ns. Resli Siregar, S.Kep

Faktor Yang Berhubungan :

Nursing Outcome Classification (NOC)

Outcome yang disarankan

Tambahan outcome yang sejenis

Nursing Intervention Cassification (NIC)

13 Ns. Resli Siregar, S.Kep

Intervensi Keperawatan sebagai solusi masalah yang dianjurkan:

Tambahan pilihan Intervensi:

Mengatur pembatasan makanan dengan langkah-langkah berikut dengan benar

14 Ns. Resli Siregar, S.Kep