PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM

Jalan RayaPajajaran No.101Pamulang Barat, Kota Tangerang Selatan
Telepon Pelayanan 021-74718440 (CS)/ 021-7492398 (UGD)
Managemen Telepon/Fax (021) 298722561

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
NOMOR……….TAHUN 2015

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

MENIMBANG : a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;

d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah

Sakit Umum Kota Tangerang Selatan dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu
tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit;

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c

dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kota
Tangerang Selatan.

MENGINGAT: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
5. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
7. Keputusan MENKES RI No: HK. 02.03/I/1319/2015 Tentang Penetapan kelas
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
 8. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 06 Tahun 2010 Tentang
Organisasi Perangkat Daerah Kota Tangerang Selatan
9. Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor 445/Kep.211-Huk/2014 Tentang
Perpanjangan Kedua Izin Operasional Sementara Rumah Sakit Umum Kota
Tangerang Selatan
10. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 31 Tahun 2011 Tentang Tugas
Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KOTA TANGERANG SELATAN TENTANG
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
PERTAMA : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Umum Kota Tangerang Selatan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini ini.
KEDUA : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam
perencanaan,monitoring, dan pengawasan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
KETIGA : Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu
dan keselamatan pasien.
KEEMPAT : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Komite Mutu
dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang.

Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal

KELIMA :
ditetapkannya, di evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pamulang
pada tanggal : ………………… 2015

DIREKTUR
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Drg. Hj. Maya Mardiana, MARS

NIP. 19700819 2002 1 2005
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
Nomor : ___________________________
Tanggal : ___________________________
Tentang : Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 Rumah Sakit Umum Kota
Tangerang Selatan

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

Kebijakan Umum

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti
dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui
pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus

1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu
rawat jalan, rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu pelayanan
terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator , Area manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan
pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus Profil Indikator.,
Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi, Pencatatan dan
pelaporan Analisis data, Rapat pimpinan, Benchmarking, Publikasi data, Evaluasi dan tindak
lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu dan Pelaporan ke direktur.
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan komite
keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan dan SPO mutu dan keselamatan dalam
menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit
5. Direktur menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima dan
menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indikator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses,
program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan ilmiah, dan
informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
 e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek klinik
dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan
asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang berpengalaman,
pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu
dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien
Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja berdasarka estándar
yang yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden ,KPC,KNC,KTD,KTC
DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya Root Cause
Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu
dan kesalamatan pasien
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us diagram 5 SIKLUS
: DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality (data
rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang
Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya manusia dan
alat teknologi support.
22. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review dan
diperbaiki setiap tahun nya.
23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani
panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui
media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA ( plan,
Do,Stuydy dan Action )
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan
evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

DIREKTUR
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Drg. Hj. Maya Mardiana, MARS

NIP. 19700819 2002 1 2005