FORMULIR NO.

RM :

SERAH TERIMA JENAZAH NAMA :

TANGGAL LAHIR :

Pada hari ini .................., Tanggal ........... bulan ...................... pukul .............. bertempat di
ruang jenazah Rumah Sakit Sentosa, telah dilakukan serah terima jenazah beridentitas :

Nama Jenazah : ..................................................................

Umur : .....................Th L/P

Alamat : ..................................................................

Dimana jenazah tersebut telah dilakukan :

Pemulasaraan Otopsi

Demikian surat serah terima jenazah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, ............................20......

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

(...........................) (...........................)