Tanggal Lahir:
PASIEN TERPASANG IV CATHETER PERIFER N. RM :
BUNDLE PREVENTION INTRAVENA PERIFER
FORM DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB PASIEN SETIAP SHIFT
Hasil pemeriksaan bila ditemukan Pivas ≥ 3 segera membuat insident report pivas (Q Pulse )
Isi kolom dengan tanda abila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan pivas > 3 segera hubungi IV team pada unit yang bersangkutan
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami plebitis akibat pemasangan IV perifer dan berapa lama tiap pasien terpasang IV perifer
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung atau dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting
Formula penghitungan angka kejadian phlebitis dengan score > 3 Dibuat oleh, Mengetahui,
Jumlah pasien dengan pivas score ≥ 3 X 1000
Jumlah hari pemasangan IV cath IV Team Head Nurse
MB MEDIAN BASILIKA
MC MEDIAN CUBITI
MT METACARPAL