KodRM.

06
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

LABEL PASIEN
NAMA : Ny.Isah_______________________________________
NO. RM : 461692 ____________________
TANGGAL LAHIR : 06 Agustus 1950/71 tahun____________________
JENIS KELAMIN : Perempuan____________________
ALAMAT : _______________________________________
TGL. &
JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN VERIFIKASI /
PASIEN INSTRUKSI NOTASI
PEMBERI
ASUHAN DPJP

Selasa Perawat S : Klien Mengatakan nyeri luka di bokong DX 1 :

26 Anti O : Klien tampak kesakitan, Skala nyeri 4 (0-10),Luka O : Kaji Skala nyeri

oktob SOFIA Decubitus di bokong,riwayat berbaring 2 bulan di T : Anjurkan tehnik

er relaksasi nafas dalam
Rumah,Rambut Klien nampak kotor
2021 E : Jelaskan penyebab
HB;6,6 gr UR ; 82 CR; 3,7 dan pemicu nyeri
TD ;140/90 N ;90X/M R ; 20X/M S;36.0 K : Kolaborasi
DC (+),Produksi jernih,ADL dibantu keluarga pemberian analgetik

A :- Nyeri DX II :

-Gangguan integritas kulit O : Identifikasi

penyebab gangguan
- Resiko Syok hipovolemik integritas kulit

- Gangguan mobilitas fisik T : Ubah posisi setiap 2

jam jika tirah baring
- Defisite perawatan diri
Lakukan perawatan
P : 1.Manajemen nyeri
Luka decubitus/pagi
2.Perawatan integritas kulit
E : Anjurkan
3.Manajemen hipovolemik menggunakan
pelembab
4.Dukungan Ambulasi
K : Kolaborasi dgn klg
5.Dukungan perawatan diri dalam mobilisasi pasien

DX III

O : Periksa tanda tanda

hipivolemik

T : Hitung kebutuhan
cairan

E : Anjurkan
menghindari perubahan
posisi mendadak

K : Kolaborasi
pemberian cairan
IV,Dan transfusi

Ket :Bagiandepan
TGL. & PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN VERIFIKASI /
JAM PEMBERI PASIEN INSTRUKSI NOTASI
ASUHAN DPJP

DX IV

O : Identifikasi
adanya nyeri atau
keluhan lainnya

T : Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu

E : Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi

K : Kolaborasi
dengan klg dalam
ambulasi pasien

DX V

O: Identifikasi
kebiasan aktivitas
perawatan diri

T : Dampingi dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri

E : Anjurkan
melakukan
perawatan diri secara
konsisten sampai
mandiri

K : Kolaborasi
dengan klg dalam
pengawasan
perawatan mandiri