Lampiran 1

PERSETUJUAN TERTULIS UNTUK PARTISIPASI DALAM

PENELITIAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nurfitria
NIM : PO. 71.4.201.15.1.081
Menyatakan bahwa saya adalah mahasiswa DIV Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Makassar semester 8.
Saya akan melakukan penelitian yang berjudul :
“Hubungan Kadar Gula Darah dengan Hipertensi Pada Penderita Diabetes
Mellitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas Samata Kecamatan Somba Opu
Kabupaten Gowa”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar gula darah
dengan hipertensi pada penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 di Wilayah Kerja
Puskesmas Samata Kecamatan Somba Opu Kabupaten Gowa.
Penelitian ini melibatkan para penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 yang
berada di Wilayah Kerja Puskesmas Sudiang Kecamatan Somba Opu Kabupaten
Gowa. Saya meminta kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai responden
dengan mengisi kusioner penelitian dan melakukan pemeriksaan kadar gula darah
serta tekanan darah. Dalam penelitian ini tidak mengakibatkan risiko ataupun
kerugian yang dapat berpengaruh terhadap kesehatan Bapak/Ibu dan bebas
mengundurkan diri kapan saja dari penelitian.
Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih

Makassar, April 2019

Peneliti

(Nurfitria)
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Bahwa saya menyatakan bersedia untuk terlibat dalam proses penelitian
yang berjudul : “Hubungan Kadar Gula Darah Dengan Hipertensi Pada
Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Wilayah Kerja Puskesmas Samata Kec.
Somba Opu Kab. Gowa” dan berperan sebagai objek yang diteliti setelah
membaca maksud dan tujuan dari penelitian ini.
Demikianlah pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Makassar, April 2019

Responden
 Lampiran 3

Kode Responden

INSTRUMEN PENELITIAN
Tanggal pengambilan data :
Kuesioner : Data demografi responden
Petunjuk Pengisian : Pilihlah jawaban sesuai yang anda rasakan dengan
memberi check (√ ¿ pada kolom yang disediakan
dan semua pertanyaan harus dijawab dengan satu
pilihan.
1. Data Demografi
a. Nama :
b. Alamat :
c. Usia : Tahun
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
f. Pendidikan :
SD SMP SMA Perguruan Tinggi
g. Pekerjaan :
PNS Swasta Pedagang Lainnya
h. Riwayat Keluarga DM :
Ada Tidak ada

i. Telah menderita DM selama :

≤ 2 Tahun > > 2 Tahun
j. Kadar Gula Darah :
k. Tekanan Darah :

Makassar, 2019
Peneliti

( )
 Lampiran 4

SOP
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
PENGERTIAN Tekanan Darah adalah jumlah tenaga darah yang
ditekan terhadap dinding arteri (pembuluh nadi) saat
jantung memompakan darah ke seluruh tubuh
manusia. Tekanan darah merupakan salah satu
pengukuran yang penting dalam menjaga kesehatan
tubuh, karena tekanan darah ynag tinggi atau
hipertensi dalam jangka waktu panjang akan
menyebabkan perenggangan dinding arteri dan
mengakibatkan pecahnya pembuluh darah. Pecahnya
pembuluh darah inilah yang menyebabkan terjadinya
stroke.
Terdapat 2 pengukuran penting dalam tekanan darah,
yaitu Tekanan Sistolik dan Diastolik.
1. Tekanan Sistolik adalah tekanan saat jantung
berdetak dan memompakan darah
2. Tekana Diastolik adalah Tekanan darah saat
jantung beristirahat diantara detakan.
TUJUAN 1. Untuk mengetahui hasil pengukuran tekanan
darah
2. Mengukur tekanan darah secara palpasi
maupun auskultasi
3. Mengamati dan mempelajari pengaruh posisi
tubuh terhadap tekanan darah
4. Mengamati dan mempelajari pengaruh latihan
fisik terhadap tekanan darah.
5. Untuk menilai sistem kardiovaskuler.
PERSIAPAN a. Persiapan Pasien
1. Dorong klien untuk menghindari latihan
dan merokok selama 30 menit sebelum
pengukuran
2. Jelaskan prosedure dan jelaskan klien
istirahat sedikitnya 5 menit sebelum
pengukuran
3. Pastikan bahwa ruangan hangat dan
terang. Buatlah klien dalam posisi duduk
atau berbaring. (bergantian, ukur beberapa
kali dengan posisi duduk dan berbaring
untuk mengukur efek pergantian postura).
b. Persiapan Alat
1. Sphymomanometer (Tensimeter) yang
terdiri atas:
a. Manometer air raksa + klep pembuka
 Lampiran 5

dan penutup
b. Manset udara sesuai dengan ukuran
c. Selang karet
d. Pompa udara dari karet + sekrup
pembuka dan penutup
2. Meja periksa atau tempat tidur
3. Stetoskop
4. Bantal / buku
5. Buku catatan tanda vital
6. Pena
PROSEDUR Tempat pengukuran tekanan darah adalah
PELAKSANAAN pada lengan, kaki, paha, dan lengan bawah.
A. Cara palpasi
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi klien
4. Letakkan lengan yang hendak diukur pada
posisi terlentang
5. Lengan baju di buka
6. Pasang manset pada lengan kanan/kiri
atas sekitar 3 cm diatas fossa cubiti
(jangan terlalu ketata maupun terlalu
longgar
7. Tentukan denyut nadi arteri radialis
dekstra/sinistra
8. Pompa balon udara manset sampai denyut
nadi arteri radialis tidak teraba
9. Pompa terus sampai manometer setinggi
20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis
tidak teraba
10. Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi
brakhialis dan kempeskan balon udara
manset sevcara perlahan dan
berkesinambungan dengan memutar
sekrup pada pompa udara berlawanan
arah jarum jam.
11. Catat mmHg manometer saat pertama kali
denyut nadi teraba kembali. Nilai ini
menunjukkan tekanan sistolik secara
palpasi.
12. Catat hasil.
13. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
B. Cara Auskultasi
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Cuci tangan
 Lampiran 6

3. Atur posisi pasien

4. Letakkan lengan yang hendak diukur
dalam posisi terlentang.
5. Buka lengan baju.
6. Pasang manset pada lengan kanan/kiri
atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti
jangan terlalu ketat atau longgar)
7. Tentukan denyut nadi arteri radialis
dekstra/sinistra.
8. Pompa balon udara manset sampai denyut
nadi arteri radialis tidak teraba.
9. Pompa terus sampai manometer setinggi
20 mmHg dari titik radialis tidak terab.
10. Letakkan diafragma stetoskop di atas
arteri brakhialis dan dengarkan.
11. Kempeskan balon udara manset secara
perlahan dan berkesinambungan dengan
memutar sekrup pada pompa udara
baerlawanan arah jarum ajm.
12. Catat tingi air raksa manometer saat
pertama kali terdengar kembali denyut.
13. Catat tinggi air raksa pada manometer:
- suara korotkoff 1: menunjukkan
besarnya tekanan sistolik secara
auskultasi
- Suara korotkoff IV/V : menunjukkan
besarnya tekanan diastoliksecara
auskultasi.
- Catat hasilnya pada catatan pasien.
- Cuci tangan setelah prosedur
dilakukan.
DOKUMENTASI Catat hasil pemeriksaan tekanan darah yang meliputi
tanggal dan waktu pemeriksaan.
 Lampiran 7

SOP
PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH
PENGERTIAN Pemeriksaan gula darah yang dilakukan untuk
mengetahui status gula darah klien melalui gula
darah kapiler
TUJUAN Mengetahui kadar gula darah pasien : gula darah
puasa, gula darah 2 jam PP atau gula darah
sewaktu
INDIKASI 1. DM tipe 1
2. DM tipe 2
KONTRA INDIKASI -
PERSIAPAN PASIEN 1. Pastikan identitas klien
2. Kaji kondisi klien dan KGD
terakhir
3. Beritahu dan jelaskan pada klien
atau keluarganya tindakan yg dilakukan
4. Jaga privacy klien
5. Posisi klien : duduk, tidur
PERSIAPAN ALAT 1. Alat periksa gula darah digital
(glukotest, gluko M, Gluko-DR, dll)
2. Gluko test strip
3. Lanset dan alat pendorongnya
(lancing device)
4. Swab alcohol 70 %
5. Sarung tangan
6. Bengkok/ tempat sampah
7. Lembar hasil periksa dan alat tulis
CARA BEKERJA Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya (kesukaanya)
2. Perkenalkan nama dan tanggung jawab
perawat
3. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya
tindakan pada klien/keluarga

Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan klien bertanya atau
melakukan sesuatu sebelum kegiatan
dilakukan
2. Menanyakan keluhan utama klien
3. Jaga privacy klien
4. Memulai dengan cara yang baik
5. Atur posisi yang nyaman bagi klien
6. Gunakan sarung tangan bersih
7. Siapkan alat yang akan digunakan di dekat
 Lampiran 8

anda. Pasang atau masukkan reagen strip ke

dalam alat.
8. Pilih jari yang akan ditusuk (bisa jari
tengah/jari manis)
9. Lakukan desinfeksi pada ujung jari yang akan
ditusuk dengan alkohol 70 %
10. Tusuk jari ujung jari di bagian tepi dengan
lanset
11. Bila darah yang keluar sedikit, biarkan
tangan tergantung ke bawah dan urut jari
tersebut beberapa kali kearah ujung jari.
12. Kenakan tetes darah pada reagen strip
13. Tunggu beberapa saat, dan anda akan melihat
berapa nilai kadar glukosa anda.
14. Tulislah hasil pada lembar kerja.
15. Bandingkan dengan nilai ambang darah
kapiler.
16. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman
17. Lepas sarung tangan dan buang ke tempat
sampah
18. Cuci tangan
HASIL 1. Evaluasi respon
klien
2. Berikan
reinforcement positif
3. Lakukan kontrak
untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengakhiri
kegiatan dengan baik
DOKUMENTASI 1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal
dan jam pelaksanaan
2. Catat hasil tindakan (respon subjektif dan
objektif) di dalam catatan
3. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk
SOAP.
 Lampiran 9

Lampiran 5

SURAT – SURAT PENELITIAN

Lampiran 10
Lampiran 11
Lampiran 12
Lampiran 13
Lampiran 14