SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG Nip :
196307051985011001
2/2
Daftar No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 05 Februari 2018
Tilik
Halaman : 1/2
SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG NIP :
196307051985011001
DAFTAR TILIK
Unit : ...................................................................................................
Nama Petugas : ...................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................................................................................
NO YA TIDAK
Apakah menyiapkan instrumen kebutuhan dan tanggapan masyarakat
berupa lembar survey kepuasan pelanggan atau ceklist, survey identifikasi
1.
kebutuhan dan harapan masyarakat (SMD) melalui kotak aduan, kotak
saran, melalui alat media dan melalui surat?
Apakah melakukan identifikasi kebutuhan dan tanggapan masyarakat
berupa lembar survey kepuasan pelanggan atau ceklist, survey identifikasi
2.
kebutuhan dan harapan masyarakat (SMD) melalui kotak aduan, kotak
saran, melalui alat media dan melalui surat?
Apakah mencatat hasil identifikasi kebutuhan masyarakat di buku
3.
identifikasi dan umpan balik masyarakat?
Apakah memberi tahu kepada masyarakat bahwa petugas akan melakukan
identifikasi mengenai kebutuhan masyarakat terkait upaya kesehatan yang
4.
dibutuhkan masyarakat melalui pemberitahuan yang di pasang di papan
pemberitahuan/ pengumuman puskesmas?
Apakah melakukan analisis tentang hasil identifikasi kebutuhan dan
5.
tanggapan masyarakat?
Apakah menuangkan hasil identifikasi kebutuhan dan tanggapan
6.
masyarakatdi dalam rencana kegiatan puskesmas?
7 Apakah puskesmas melakukan tindak lanjut?
Picung,……………
Pelaksana/ Ouditor
(………………………………)
2/2
SUFYANSORI,
AMd.Kep
PUSKESMAS Nip :
PICUNG 196307051985011001
2/2