Pertemuan 22

Tutor : Nurul Fauziah, S.Kep, M.Med.Ed

Submateri pertemuan:
1. Overview diagnosis keperawatan
2. Intervensi Keperawatan
3. Evaluasi Keperawatan

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 1

 OVERVIEW DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Pengertian

Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai responss klien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik aktual maupun potensial (SDKI, 2017).

Tujuan

Mengidentifikasi responss klien individu, keluaraga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan
dengan kesehatan.

Komponen-komponen yang perlu dikuasai untuk menegakkan diagnosis

1. Patofisiologi penyakit
2. Karakteristik diagnosis (tanda dan gejala) atau data mayor minor dalam sebuah diagnosis
3. Sifat diagnosis (aktual, mengancam, risiko, potensial)
Karakteristik diagnosis
Karakteristik diagnosis dapat dilihat melalui tanda dan gejala yang tampak pada pasien:

1. Tanda (sign)  data objektif dari hasil pemeriksaan fisik hasil laboratorium dan prosedur
diagnostik
2. Gejala (symptom)  data subjektif yang diperoleh dari anamnesa

Tanda dan gejala dikelompokkan atas 2 kategori:

1. Data mayor: tanda dan gejala yang sebagian besar muncul pada pasien. Untuk
menegakkan diagnosis, data mayor yang ditemukan harus mencapai 80 - 100%
2. Data minor: tanda gejala yang tidak harus ada, tapi jika ada, data ini dapat mendukung
tegaknya sebuah diagnosis.

Klasifikasi diagnosis keperawatan (Doengoes et al., 2013 dalam SDKI, 2017):

1. Fisiologis
2. Psikologis
3. Peilaku
4. Relasional
5. Lingkungan

Jenis diagnosis keperawatan

1. Diagnosis negatif, menunjukkan klien dalam keadaan sakit atau berisiko sakit. Sifat intervensi
diagnosis negatif adalah penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosis negatif terdiri
dari:
a. Diagnosis aktual  respons klien ketika berada dalam masalah kesehatan/sakit

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 2

 b. Diagnosis risiko  respons klien dalam kondisi yang menyebabkannya berada dalam
risiko mengalami masalah kesehatan

2. Diagnosis positif, menunjukkan klien dalam kondisi sehat, dapat menjadi lebih sehat dengan
optimal. Diagnosis ini juga disebut Diagnosis Promosi Kesehatan, yaitu keadaan ketika kondisi
dan motivasi klien dalam keadaan optimal yang dapat meningkatkan kondisi kesehatan.

Resume Menentukan Diagnosis

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 3

Memprioritaskan Diagnosis

Diagnosis prioritas dapat ditentukan berdasarkan pemenuhan kebutuhan pasien pada saat itu.
Urutan kebutuhan pasien dapat dianalisis menggunakan beberapa teori, misalnya teori kebutuhan
dasar Maslow, Prinsip ABCD (airway, breathing, circulation dan disability), dll.

Contoh Piramida Maslow:

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 4

 INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Intervensi dan evaluasi keperawatan adalah bagian dari proses keperawatan yang
saling berkaitan dan berkesinambungan dengan komponen proses lainnya. Proses
Keperawatan sendiri dapat dilihat sebagai berikut:

Proses pengkajian merupakan salah satu langkah awal menuju penyelesaian masalah
klien yang terdiri atas komponen pemeriksaan biopsikososial spiritual yang komprehensif.
Untuk pengkajian, diperlukan keterampilan dan pengetahuan yang sangat luas terhadap ilmu-
ilmu dasar baik ilmu keperawatan, kesehatan hingga social.
Appskep telah merangkum beberapa poin-poin pengkajian yang esensial dan sering
menjadi topik dalam kasus-kasus yang muncul di UKNI. Silahkan sahabat sekalian
mempelajarinya dengan seksama.
Setelah pengkajian, maka sahabat akan memiliki data dasar yang dapat dianalisis
menjadi masalah keperawatan pada pasien. Pengelolaan Analisa data untuk penegakan

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 5

diagnosis telah diberikan pada materi lainnya. Silahkan didalami kembali agar lebih padu
ketika sahabat sekalian menentukan intervensi dan evaluasi.
 Luaran / Outcome Keperawatan
Luaran / Outcome keperawatan adalah aspek-aspek yang dapat diobservasi dan diukur
meliputi kondisi, perilaku, atau pesepsi pasien keluarga atau komunitas sebagai respon
terhadap intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status
diagnosis keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan (Germini et al., 2010; ICNP,
2015)
Luaran juga dapat disebut sebagai hasil akhir intervensi keperawatan yang terdiri dari
indikator-indikator atau kriteria hasil pemulihan masalah. Terdapat dua jenis luaran
keperawatan:
1. Luaran positif: diharapkan ada peningkatan, contohnya: bersihan jalan napas
meningkat, curah jantung meningkat, dukungan keluarga meningkat, dsb
2. Luaran negative: diharapkan ada penurunan, contohnya: tingkat nyeri menurun,
tingkat ansietas menurun, dsb

Luaran terdiri dari satu atau beberapa kriteria hasil yang ditetapkan sebagai target
evaluasi setelah dilakukan intervensi keperawatan. Kriteria hasil dapat ditetapkan
berdasarkan data pada pengkajian yang berkaitan dengan cara mencapai luaran tersebut.
Kriteria hasil juga menjadi indicator tercapainya sebuah luaran. Contoh:

“Setelah dilakukan intervensi selama 1 jam, maka bersihan jalan napas meningat dengan
kriteria hasil:
1. Batuk efektif
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi menurun
4. Frekuensi napas dalam batas normal”

 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah panduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari
klien, dan atau/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat berdasarkan pengetahuan
dan penilaian klinis. Intervensi dilakukan untuk membantu klien mencapai hasil yang
diharapkan (Deswani, 2009; SDKI, 2018).
Prioritas intervensi keperawatan disusun berdasarkan pada kebutuhan dan kondisi
pasien pada saat itu. Intervensi / Tindakan keperawatan etrdiri atas:
1. Tindakan observasi: memonitor, mengidentifikasi, memeriksa
2. Tindakan terapeutik: melakukan, memberikan Tindakan-tindakan keperawatan yang
memulihkan status kesehatan
3. Tindakan edukasi: memberikan edukasi

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 6

 4. Tindakan kolaborasi: Kerjasama dengan profesi Kesehatan lainnya (kolaborasi, rujuk,
konsultasi)

Algoritma sederhana keterhubungan proses keperawatan terutama memilih luaran dan

intervensi keperawatan yang tepat:

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian
Lakukan pengkajian komprehensif

Masalah keperawatan
Tentukan MK dari 80% data mayor dan sebanyak mungkin data minor, lalu tentukan etiologinya

Diagnosis Keperawatan
Tentukan Dx berdasarkan MK dan etiologinya

Luaran Keperawatan
Tentukan luaran berdasarkan data mayor minor, tentukan apa yang aan dicapai (luaran dan kriteria
hasil)

Intervensi Keperawatan
Tentukan intervensi berdasar luaran dan kriteria hasil yang sudah disesuaikan dengan Dx pasien

*TIPS
 Untuk menentukan luaran dan kriteria hasil yang tepat, tentukanlah MK nya terlebih
dahulu
 Untuk menentukan intervensi yang tepat, tentukanlah MK nya terlebih dahulu
 Jika Luaran dan intervensi dipilih berdasarkan MK, maka bisa dikatakan piilhan
jawaban akan sesuai dengan yang diimnta oleh soal

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 7

 Contoh Intervensi Keperawatan Berdasarkan MK (Masalah Keperawatan)
No Sistem Masalah Keperawatan Intervensi Keperawatan Kondisi Khusus
1 Pernapasan Bersihan Jalan Nafas Tidak Pemberian Nebulizer (plus obat-obatan bisolvon, Ventolin, Bila ditemukan suara nafas mengi/ wheezing dengan auskultasi atau terdengar
Efektif Pulmicort, dsb yang umum digunakan untuk nebu) langsung tanpa stetoskop. Biasanya diikuti dengan ekspirasi memanjang.
Bersihan Jalan Nafas Tidak Tindakan suction, prinsip tindakan adalah asianotik, asepsis,  Bila ditemukan suara nafas gurgling/ seperti berkumur. Sumbatan dapat
Efektif dan atraumatik terjadi karena darah atau sekresi yang kental pada saluran pernafasan.
 .
 Penurunan Kesadaran: pasien tidak bisa mengeluarkan sputum atau cairan
 Hipersekresi karena batuk tidak efektif, reflex menelan dan batuk tidak
efektif
 Perdarahan intraoral :pada pasien kecelakaan yang mengalami trauma
intra oral, komplikasi pemasangan ETT atau tindakan operasi intra oral.
 Terpasang airway device (OPA, NPA, ETT)

Bersihan Jalan Nafas Tidak Tindakan batuk efektif  Sputum kental saat pengambilan spesimen
Efektif  TB Paru
 Post Operasi Abdomen
 Dilakukan apabila pasien menunjukkan ketidakmampuan untuk batuk.
Dapat dilihat dari batuk pendek, atau tidak mampu batuk

Bersihan Jalan Nafas Tidak Fisioterapi dada  Dilakukan apabila tindakan bantuan batuk efektif tidak menyelesaikan
Efektif masalah pasien atau bila pasien tidak dapat diberi arahan untuk batuk
efektif atau bila lokasi sputum berada di lobus bawah paru.
 Tindakan kombinasi yang bisa diberikan bersamaan tindakan lainnya.
 Hipersekresi karena batuk tidak efektif, terdengar suara rhonki
Bersihan Jalan Nafas Tidak Terapi relaksasi napas dalam Bagian dari latihan batuk efektif. Selain untuk efektivitas pernafasan, dapat
Efektif digunakan sebagai teknik relaksasi

Bersihan Jalan Nafas Tidak Postural drainage  Suara ronchi di lobus paru, sekresi sulit untuk dikeluarkan, atau pasien
Efektif tirah baring.

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 8


Bersihan Jalan Nafas Tidak Manajemen jalan napas
Efektif - Membebaskan jalan napas dengan alat
- Membebaskan jalan napas tanpa alat
 Tujuan untuk mengalirkan sputum/ dahak yang berada di dalam paru agar
mengalir ke saluran pernafasan yang lebih besar sehingga lebih mudah
dikeluarkan.
 Biasanya dilakukan terhadap anak
 Biasanya dikombinasikan dengan fisioterapi dada
Diagnosis terhadap adanya gangguan jalan napas
1. Look (lihat)
Melihat gerakan nafas/pengembangan dada dan adanya
retraksi sela iga
2. Listen (dengar)
Mendengar aliran udara pernapasan
3. Feel
Merasakan adanya aliran udara pernapasan
Dengan Alat OPA:
- Penurunan Kesadaran yang mengakibatkan lidah jatuh menyumbat jalan
napas dan terdengar suara snoring
- Tidak ada Gag Refleks (batuk, muntah, tersedak)
Dengan alat NPA:
- pasien sadar atau setengah sadar yang memiliki Gag reflex (batuk, muntah,
tersedak)
-
Degan alat ETT
-Penurunan Kesadaran, GCS<8
- Sesak, napas Gasping RR> 35 kali/mnt
-Saturasi<85% dengan terapi oksigen
Membuka jalan napas tanpa alat
-Head tilt chin lift manuver: pasien tidak sadar non trauma dan suara napas
snoring
Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 9
 -jaw thrust: pasien tidak sadar dengan trauma, terutama dicurigai fraktur
cervica

Pola Nafas Tidak Efektif Purse lip breathing  Sering dilakukan pada pasien COPD/ PPOK. Pursed lip breathing akan
menimbulkan tekanan pada jalan nafas sehingga jalan nafas terbuka dan
udara terdorong keluar dari alveoli
 Dilakukan bila terdapat sesak napas ringan, lebih berfungsi sebagai
relaksasi

Pola Napas Tidak Efektif Positioning (high fowler, fowler, semi fowler, orthopneic /  Memposisikan pasien dengan tujuan mempermudah proses ventilasi.
tripod) Posisi high fowler, fowler, semi fowler, dan orthopneic/ tripod
menyebabkan pengembangan / ekspansi paru optimal.
 Pemilihan posisi tergantung kenyamanan pasien, biasanya dimulai dari
posisi high fowler.

Pola Napas Tidak Efektif Terapi oksigen (jenis masker dan kondisi yang berkaitan)  Bantuan oksigenasi diberikan berdasarkan saturasi oksigen, dimulai dari
- Nasal Canul saturasi 91-94% nasal kanul s.d ventilasi mekanik.
- Simple mask , Rebreathing mask, Non Rebreathing  Gagal napas
mask diberikan sesuai kondisi: saturasi 85-90%  Astma
- Ventilasi manual dan pemsangan ETT : saturasi <85%  PPOK
 MCI

Defisit Pengetahuan Pendidikan kesehatan

- Pemberian air hangat
- Meningkatkan asupan nutrisi
- Menghindari allergen
- Tertib OAT

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 10

Risiko Infeksi Perawatan WSD
Bersihan Jalan Nafas Tidak Pemberian obat pengencer dahak
Efektif
Resiko Infeksi Pemberian antibiotic
Bersihan jalan napas tidak Life saving:
efektif - Needle tracheostomi
- Needle thoracosintesis
- CTT
- Cervical spine fixation
- Pemasangan kassa 3 sisi
 Hemothorak dan pneumothorak
Prinsip : STERIL
Yang perlu diperhatikan saat perawatan :
- Undulasi pada selang WSD
- Monitor perdarahan atau emfisema subkutan pada area pemasangan WSD
Jenis WSD :
- Satu botol
- Dua botol
- Tiga botol
- Disposible
- Flutter Valve
- Screw Valve
- Callibrated Spring Mechanism
 Manifestasi dahak kental dan banyak terutama pada pasien dengan
kesulitan batuk atau diajarkan untuk batuk seperti pada anak-anak
 Pada anak dengan pneumonia dan pneumonia berat (jika kasus mengarah
pada MTBS)
 Pada anak dengan campak dengan komplikasi pneumonia serta gizi buruk
dengan komplikasi pneumonia (jika kasus mengarah pada MTBS)
 Needle tracheostomi: pilihan terakhir dalam membuka jalan napas, pada
pasien edema orofaring, perdarahan orofaring yang menyumbat jalan
napas, trauma tulang belakang servikal, dan trauma inhalasi pada luka
bakar
 Needle thoracosintesis: Pada pasien tension pneumothorak
 Cervical spine fixation: Pasien Trauma dengan atau dicurigai fraktur
cervical.
 Pemasangan kassa 3 sisi: Open pneumothoraks
Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 11
 Gangguan Ventilasi Spontan Pemasangan ETT  Indikasi :
- Mencegah aspirasi
- Ancaman gagal nafas
- Gagal nafas tipe I (hipoksia)
- Gagal nafas tipe II (hipercarbia)
- Gangguan patensi jalan nafas
- Pasien operasi
 Penurunan Kesadaran, GCS<8
 Sesak, napas Gasping RR> 35 kali/mnt
 Saturasi<85% dengan terapi oksigen

2 Kardiovaskuler Penurunan curah jantung Manajemen nyeri dada pada kasus iskemia dan infark Pada pasien angina pectoris, STEMI atau NSTEMI
miokard (pemberian nitrat, trombolitik, antikoagulan) STEMI dengan onset <6 jam diberikan terapi trombolitik
- Beri aspirin (dikunyah) + nitrat + morphin (jika
diperlukan), perahankan oksigenasi 90 %
- Lakukan ekg
- Cek enzim jantung

Resusitasi jantung paru  Henti jantung

- Amankan lokasi  Sesuaikan kondisi seperti pada algoritma henti jantung
- Cek respon (sadar / tidak sadar)
- Inspeksi napas dan nadi karotis
- Ada nadi tidak ada napas: beri bantuan napas 10 – 12x
per menit
- Tidak ada nadi tidak ada napas: RJP 30 : 2, cek irama:
VT atau VF beri DC shock, tidak VT / VF lanjutkan RJP

Perekaman EKG (procedural)

Pengaturan aktivitas (CHF)
Penurunan curah jantung, Pemberian antidiuretic dan evaluasi pemberiannya  Edema ekstremitas hingga anasarka
Hipervolemia  Hipertensi
 Edema Paru Akut (Acute lung Oedema) evaluasi urin output dan TTV 0,5 - 1
jam setelah pemberian

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 12

 Kolaborasi pemberian obat-obatan kardiovaskuler (5
golongan)
Pemberian posisi knee chest Bayi usia < 1 tahun
Pemberian posisi squatting Anak usian > 1 tahun
Pemasangan OGT
Edukasi:
- Aktivitas fisik
- Stop merokok
- Menurunkan berat badan (OW atau Obesitas)
- Konsumsi obat di rumah
- Diet rendah garam
3 Pencernaan Hipovolemia Manajemen cairan (beserta jenis cairan prioritas) Post Operasi Laparatomy
Risiko Syok

Hipovolemia Resusitasi cairan Perdarahan Intra abdomen

Risiko Syok Perforasi

Hipovolemia Pemasangan IV line Dewasa dengan diare

Risiko Ketidak seimbangan Anak dengan diare
elektrolit
Hipovolemia Pemasangan NGT  Perdarahan gaster
Pemasangan NGT  Post operasi Laparatomy
 Reflex menelan tidak adekuat
 Trauma inhalasi, edema laring

Hipovolemia Monitoring dehidrasi  Diare

Risiko Syok  Post operasi laparatomy
Risiko Ketidakseimbangan  Perforasi
elektrolit

Diare (pada anak) - Diare tanpa dehidrasi: pemberian cairan oral (ASI dan Didasarkan pada MTBS
Hipovolemia oralit) dan tablet Zinc, rencana terapi A
Resiko Syok

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 13

 - Diare dengan dehidrasi ringan / sedang: pemberian
cairan oral dan tablet zinc, rencana terapi B
- Diare dehidrasi berat: pemberian cairan oral dan tablet
zinc, rencana terapi C

Diare (pada dewasa) - Pemberian cairan oral dan tablet zinc

Hipovolemia - Resusitasi cairan
Resiko Syok

Resiko infeksi Perawatan kantong kolostomi Dewasa

Anak dengan hirschprung / atresia ani

Ikterik neonates Perawatan fototerapi Hiperbilirubinemia

Edukasi
- Jenis makanan yang diberikan sesuai kondisi anak
4 Persarafan Resiko perfusi serebral tidak Pemantauan neurologis  Penuruan Kesadaran
efektif  Post trauma atau kecelakaan
 Pasien yang menggunakan obat sedative

Resiko perfusi serebral tidak Pemasangan NGT  Penurunan kesadaran

efektif  Gangguan nervus IX dan X
Penurunan kapasitas adaptif
intracranial
Gangguan menelan

Resiko perfusi serebral tidak Pemasangan collar neck Fraktur cervical atau dicurigai
efektif

Resiko perfusi serebral tidak Manajemen pencegahan peningkatan TIK  Cidera Kepala
efektif  Stroke Hemoragic
Penurunan kapasitas adaptif  Post operasi craniotomy
intracranial  Post operasi pemasangan VP Shunt

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 14

Perfusi perifer tidak efektif Positioning mika miki pada pasien stroke Tirah baring lama dan status nutrisi yang buruk
Resiko luka tekan
Gangguan integritas kulit /
jaringan

Gangguan mobilitas fisik ROM Stroke

Gangguan mobilitas fisik Positioning pencegahan luka tekan Pasien stroke: parese, kekuatan otot tidak maksimal

Gangguan komunikasi Terapi wicara Stroke

verbal

Gangguan mobilitas fisik Latihan berdiri, balance dan koordinasi berjalan Stroke

Gangguan eliminasi urin Toilet training

Inkontinensia urin
(sebutkan)

Hipertermi Kompres hangat / water sponging Anak dengan demam

Resiko aspirasi Algoritma kejang Anak dengan kejang
Resiko cedera SMRS: diazepam 5 – 10 mg per rektal maksimal 2x jarak 5
menit

Di RS / Yankes:
- Amankan jalan napas (posisi miring, hindaran
aspirasi saliva), oksigenasi, sirkulasi
- 10 – 20 menit pertama: Diazepam 0,25 – 0,5 mg /
kg BB IV / IO atau Midazolam 0,2 mg / kgBB IV atau
Lorazepam 0,05 – 0,1 mg / kgBB IV
- 20 – 30 menit: fenitoin 20 mg / kgBB IV
- 30 – 60 menit: fenobarbital 20 mg / kgBB IV
- Pasang bedrail

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 15

 Penurunan kapasitas adaptif Perawatan vp shunt Hydrocephalus
intracranial
Risiko perfusi serebral tidak
efektif
Resiko gangguan Stimulasi tumbuh kembang (sesuai hasil DDST dan grafik
pertumbuhan pertumbuhan)

Resiko gangguan
perkembangan
5 Endokrin Bersihan jalan napas tidak Monitor patensi jalan napas Hipertiroid
efektif

Ketidakseimbangan kadar Monitor status kesadaran pasien Ketoasidosis diabetikum

gula darah

Ketidakseimbangan kadar Pemasangan IV line Ketoasidosis diabetikum

gula darah Diabetes melitus tidak terkontrol
Critical ill Diabetes melitus

Ketidakseimbangan kadar Penanganan hipoglikemia Diabetes melitus tidak terkontrol

gula darah
Ketidakseimbangan kadar
gula darah
Deficit pengetahuan
Resiko gangguan integritas
kulit / jaringan
-Pemberian intake glukosa per oral jika pasien sadar
- terapi cairan glukosa (D 5%, D10%) IV
-pemberian injeksi D40% IV
Penanganan hiperglikemia (rincikan) Ketoasidosis diabetikum
-rehidrasi cairan Diabetes melitus tidak terkontrol
-monitoring Gula darah
-Critical ill: pemberian insulin drip intravena sesuai kadar
gula darah setiap jam
Monitoring GDA
Monitoring input output cairan
Pemberian insulin

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 16

 Pemeriksaan CT scan
Edukasi DM (olahraga, aktivitas, senam kaki, dll)
6 Musculoskeletal Gangguan mobilitas fisik Pemberian analgesic Fraktur
Nyeri akut Elevasi daerah yang terkena Fraktur ekstermitas
Nyeri kronik Tindakan RICE (rest, ice, compression, elevation) Fraktur ekstermitas
Perfusi perifer tidak efektif Perawatan gips
- Pemasangan gips
- Pemeriksaan status neurovaskuler
- Membuka gips
Perawatan traksi
- Traksi skeletal
- Traksi kulit
Gangguan mobilitas fisik Latihan penggunaan kruk
ROM Post Operasi pemasangan Gips, Internal Fixation
Resiko hypovolemia Balut tekan Fraktur terbuka
7 Perkemihan Hipervolemia Monitor balance cairan Pasien Gagal Ginjal
- Timbang BB
- Batasi intake cairan
- Diet rendah protein rendah fosfat
- Terapi ESA
Resiko gangguan eliminasi Irigasi kandung kemih pasca TURP Pasien BPH pasca TURP
urin Membuang jaringan debris dan bekuan daerah dalam kandung kemih
Resiko infeksi Mencegah obstruksi
Memastikan patensi kateter urin Pasien BPH pasca TURP
Memastikan kantong 30 cm lebiih rendah dari posisi pasien
Resiko infeksi Pemberian terapi antibiotik Pasien ISK

Resiko deficit nutrisi Modifikasi diet

Meningkatkan asupan cairan

Nyeri akut Manajemen nyeri Post op batu ginjal
Nyeri kronik - Teknik non farmakologi
- Pemberian analgetic

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 17


8 Integument Gangguan integritas kulit /
jaringan
Resiko hypervolemia
Resiko infeksi
Deficit perawatan diri
9 Hematologic dan
immunologi
Intoleransi aktivitas
Resiko Perfusi perifer tidak
efektif
Perfusi perifer tidak efektif
Hypovolemia
Resiko syok
Resiko perdarahan
Resiko hypovolemia
Resiko shock
Monitoring urin output Post op batu ginjal
Resusitasi cairan menggunakan formula baxter Pasien dengan luka bakar
Pemberian terapi cairan (jenis cairan) Pasien dengan luka bakar
Pengawasan hypervolemia Pasien dengan luka bakar yang sedang menjalani terapi IV / resusitasi cairan
Perawatan luka
Perawatan luka bakar Pasien dengan luka bakar
Perawatan luka tekan Komplikasi tirah baring lama
Memandikan pasien (menyeka dengan washlap basah)
Isolasi Campak / morbili
Mencegah paparan UV Pasien SLE
Monitor komplikasi pada kardiovaskuler dan renal
Pengaturan aktivitas Pasien anemia
Pemberian nutrisi yang adekuat Pasien anemia
Mempertahankan perfusi yang adekuat Pasien anemia
Pemberian oksigen Pasien anemia
Kultur feses Pasien HIV
Pemberian antikolinergik Pasien HIV
Transfusi darah
Monitoring Hb, Ht dan trombosit secara periodic DBD
Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 18
 Hipovolemia Resusitasi cairan Perdarahan. DBD / DDSS
Perfusi perifer tidak efektif
Gangguan sirkulasi spontan
10 Penginderaan Gangguan persepsi sensori Pemeriksaan visus
Tes rinne
Resiko infeksi Tes weber
Pemeriksaan menggunakan tinometri
Pendidikan Kesehatan
Perawatan post op katarak Post op katarak, glaucoma dan thympano plasty
Pemberian obat melalui irigasi hidung, telinga, mata
Pemberian tetes mata, telinga atau hidung
Pembebatan pada mata
Membersihkan kelopak mata
Memberikan antiobiotik Infeksi telinga (MTBS)
11 Maternitas Deficit nutrisi
Focus antenatal Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Resiko deficit nutrisi

Perfusi perifer tidak efektif Keseimbangan cairan monitoring output dan input cairan Pre eklamsia terutama pasien yang mengkonsumsi MgSO4 dan diuretic

Resiko cedera pada ibu

Resiko cedera pada janin

Resiko deficit nutrisi Dukungan nutrisi Hyperemesis

- makan sedikit tapi sering, Hyperemesis gravidarum
Deficit nutrisi - konsumsi makanan rendah natrium,
- terapi intravena
Deficit pengetahuan
Edukasi:
- Nutrisi
- Cara menghitung Gerakan janin

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 19

 Fokus intranatal Intervensi selama masa persiapan persalinan
Intervensi sesuai urutan persalinan normal kala I-IV
Edukasi:
- Posisi menyusui
- Perawatan payudara
- ASI eksklusif
- Perawatan luka post SC
- Ambulasi post SC

Fokus post natal Intervensi budaya post partum sesuai dengan kondisi
pasien: edukasi (maintenance, akomodasi, merubah)

12 Keperawatan Jiwa Tindakan sesuai dengan urutan SP jiwa

13 Penatalaksanaan Gangguan sirkulasi spontan - Jaga Kepeten jalan napas - Syok hipovolemik (Perdarahan, luka bakar)
shock - Berikan Terapi oksigen - Syok Cardiogenik (MCI, CHF, ALO)
- Monitor tanda-tanda vital, tekanan darah - Syok Sepsis
orthostatik, status mental dan output urin
- Pasang infus 2 Line untuk resusistasi cairan jenis
koloid, kristaloid sesui kebutuhan
- Kolaborasi pemberian vasopressor, inotropik
sesuai kebutuhan

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 20