PRESENTASI KASUS

PARESE NERVUS OCULOMOTOR

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh :
Kamila Sedah Kirana
20204010108

Diajukan kepada :
dr. Esti Mahanani, Sp. M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2022

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M

Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Magelang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Periksa : 22 Januari 2022

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Kelopak mata kiri turun sejak seminggu yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik Mata RSUD Tidar pada tanggal 22 Januari 2022
dengan keluhan kelopak mata kiri turun dan sulit dibuka sejak seminggu yang lalu.
Keluhan disertai penurunan tajam penglihatan, tetapi pandangan ganda disangkal.
Keluhan disertai nyeri jika kelopak mata atas dibuka lebih lebar. Pusing serta mual
muntah disangkal. Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma apapun. Pasien belum
pernah mengobati keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
• Riwayat penyakit mata lain : Disangkal
• Riwayat trauma pada mata : Disangkal
• Riwayat hipertensi : Ada
• Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
• Penyakit penyakit jantung : Ada
• Riwayat alergi : Disangkal
2
 3

• Riwayat asma : Disangkal

• Riwayat operasi mata : Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluhan sama : Disangkal
• Riwayat hipertensi : Disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
• Riwayat asma : Disangkal
5. Riwayat Personal Sosial
• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, tinggal di rumah hanya bersama
suaminya.
• Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
6. Anamnesis sistem
• Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
• Sistem Respirasi : tidak ada keluhan
• Sistem Gastroentestinal : tidak ada keluhan
• Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
• Sistem Integumen : tidak ada keluhan
• Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
 4

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik, gizi cukup
b. Kesadaran : Compos Mentis
2. Status Lokalis

Pemeriksaan Subjektif
Pemeriksaan Oculli dextra (OD) Oculli sinistra (OS)
Visus Jauh 3/60 3/60

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Visus Dekat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Proyeksi Sinar - -
Persepsi Warna - -

Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan OD OS Penilaian
Sekitar mata Kedudukan alis Kedudukan alis Simetris, scar (-)
(supersilia) baik, scar (-) baik, scar (-)
Kelopak mata (Palpebra)
Pasangan N Kelopak mata Tidak simetris
turun
Gerakan N Kelopak mata Ptosis (+)
turun
Kulit N N Hiperemis (-)
benjolan (-)
 5

Tepi kelopak N N Trikiasis (-)

entropion (-)
ekstropion(-)
Apparatus Lakrimalis
Sekitar glandula N N Dakriodenitis (-)
lakrimalis
Sekitar sacus N N Dakriosistitis (-)
lakrimalis
Bola Mata
Pasangan N N Simetris (+)
Gerakan N Terhambat Eksotropia (-)

Ukuran N N makroftalmus (-)

mikroftalmus (-)
TIO
Palpasi N N Palpasi ODS
teraba kenyal
Konjungtiva
Palpebra superior N N Hiperemis (-),
bejolan (-)
Forniks Tenang Tenang Tenang
Palpebra inferior N N Hiperemis (-)
hordeolum (-),
kalazion (-)
Bulbi Perdarahan pada N OD Bleeding (+)
sisi temporal,
ukuran + 0,8x0,8
cm
Sklera N N Ikterik (-)
Kornea
Kejernihan Jernih Jernih Jernih, normal.
Ukuran Ø 12 mm Ø 12 mm
Kecembungan N N Lensa cembung
dari sklera
Permukaan N N Rata dan licin
Camera Oculi Anterior
Kedalaman Dalam Dalam Dbn
Isi Jernih, flare (-), Jernih, flare (-), Dbn
hifema (-), hifema (-),
hipopion (-) hipopion (-)
Iris
Warna Coklat Coklat Coklat
Bentuk Bulat Bulat Bulat
Pupil
Ukuran Ø 4 mm Ø 4 mm Normal 3-5 mm
Bentuk Bulat Bulat Bulat
Tempat Sentral Sentral Sentral
Tepi Reguler Reguler Dbn
 6

Reflek direct + - Reflek (-)

Reflek indirect + - Reflek (-)
Lensa
Ada/tidak Ada Ada Dbn
Kejernihan Jernih Jernih Dbn
Letak Sentral, belakang Sentral, Dbn
iris belakang iris

Kesimpulan Pemeriksaan
Oculli Dextra Oculli Sinistra

1. Visus 3/60 1. Visus 3/60

2. Mata tenang 2. Mata tenang
3. Gerakan palpebra dan bola mata 3. Ptosis dan gerak bola mata
normal terhambat/tidak mampu mengikuti
4. Konjungtiva bulbi dan sclera dalam jari
batas normal 4. Konjungtiva bulbi dan sclera dalam
5. TIO normal batas normal
5. TIO normal

D. Diagnosis
Diagnosis banding :
1. Parese Nervus Okulomotor
2. Myasthenia gravis
3. Acquired exotropia
Diagnosis kerja :
OS parese nervus okulomotor

E. Penatalaksanaan
R/ Ocuflam Eye Drops No. I
S 3 dd gtt 1 OS
-----------------------------------------
R/ Selesbion Tab No. X
S 1 dd tab 1

-----------------------------------------

R/ Mecobalamin Tab 250mg No. VII

S 1 dd tab 1
---------------------------------------------
 7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Nervus Okulomotorius (N. III)

A. Anatomi dan Fisiologi

N.III mempersarafi lima otot ekstrakuler yaitu M. Levator palpebrae superior,

M rectus superior, M rectus inferior, M recttus medialis dan M. obliqus interior. Juga

mensuplai aliran presinaptik parasimpatetik je ganglion ciliary yang mengontrol

fungsi Nukleus akulomotor pada golongan primata telah diketahui dengan baik oleh

Warwick. Mungkin hal ini juga dapat diterapkan pada manusia dan secara klinis

kelihatannya memang sama. M levator secara bilateral dipersarafi oleh nukleus

kaudal sentralis. M rektus medialis, M rektus inferior dan obliqus inferior dipersarafi

secara ipsilateral. M rektus superior dipersarafi secara kontralateral dengan dekusasio

serabut – serabut yang terjadi pada ujung kaudal adri kompleks ini. Nukleus viseralis

meluas dari ujung rostral kompleks ini kebagiankaudal. Kebanyakan bagian rostral

dari kompleks ini terdiri dari bagian nukleus sentralis, nukleus medianus anterior

(satu pada setiap tempat dari garis tengah). Bagian dorsal dan kaudal dari kompleks
 8

viseral terbagi atas kolumna kecil yang kemudian terbagi lagi menjadi kolumna

medialis dan kolumna lateralis. Bagian kaudal dari kolumna lateralis terbagi lagi

dengan kebanyakan kolumna lateralis yang meluas kesekeliling nukleus kaudatus

sentralis. Diantara massa dari nukleus motorik somatik ditemukan nukleus perlia,

dimana juga merupakan bagian dari sistim viseral. Aliran viseral secara total pada

proyeksinya adalah ipsilateral. Komples okulomotoris tertutup oleh fasikulus

longitudinalis danletaknya ventral dari substansi kelabu. Fasikulus tumbuh

diantara panjangnya dan luasnya ke ventral untuk keluar dari midrain sebagai serabut

–serabut multipel di fossa interpedunkularis. Serabut saraf kemudian berjalan ke

bagian rostral melewati rongga subarahnoid menunda A serebellaris anteriorsuperior

dan A sereblaris posterior dibawah dan diatas untuk memasuiki dinding lateral dari

sinus cavernosus. Serabut pupil melewati bagian dorsomedial orbitalis superior dan

salah satu pada ujung anterior dari sinus cavernosus atau aspek posterior dari orbit

yang terbagi atas divisi superior dan interior. Oleh karenanya proyeksi lesi dan bagian

anatomi yang berbeda tingkatannya levelnya akan menghasilkan gejala yang juga

berbeda. Nervus III menginervasi otot intrinsik dan otot ekstraokuler untuk

menggerakkan bola mata, diantaranya :

 9

Otot Ekstraokuler Gerakan Bola Mata

M. Rectus superior Elevasi

M. Rectus inferior Depresi

M. Rectus medialis Adduksi

M. Oblique inferior Abduksi, elevasi, rotasi lateral

M. Levator palpebra Elevasi palpebra

Otot Intrinsik Gerakan

M. Siliaris Akomodasi Lensa

Sphincter pupil Konstriksi pupil

2. Parese Nervus Okulomotor

A. Definisi

Paresis nervus oculomotor adalah kelemahan saraf ke 3 cranial yang disebabkan oleh

kerusakan pada saraf okulomotor atau cabangnya dan dapat mengganggu gerakan mata,

respon pupil terhadap cahaya, atau keduanya. Kelumpuhan ini terjadi ketika tekanan

diberikan pada saraf atau yang lainnya.

 10

B. Epidemiologi

Di Minessota (2017), insiden tahunan pada pasien yang lebih tua dari 60 tahun lebih

besar dari pasien yang lebih muda dari 60 tahun. Penyebab paling umum dari

kelumpuhan saraf ketiga yang didapat diduga mikrovaskuler (42%), trauma (12%),

kompresi dari neoplasma (11%), pasca bedah saraf (10%), dan kompresi dari aneurisma

(6%). Keterlibatan pupil terlihat pada 16 pasien (64%) dengan kelumpuhan saraf

ketiga.

Di Indonesia, berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Mata Cicendo, selama kurun

waktu Januari 2015 hingga Desember 2015, didapatkan 105 orang dengan presentase

pasien wanita lebih banyak dibanding laki-laki, dan pasien dengan usia diatas 50 tahun

lebih banyak dibanding pasien dengan usia dibawah 50 tahun.

C. Etiologi

• Aneurisma

Biasanya mengenai a. komunikans posterior atau a. karotis interna pars supraklinoid.

Kelumpuhan nervus okulomotorius dapat terjadi sebagian ataupun total dan biasanya

disertai dengan nyeri hebat di sekitar mata. Apabila aneurisma terjadi pada a. karotis

interna pars infraklinoid maka kelumpuhan nervus okulomotorius biasanya didahului

oleh kelumpuhan nervus abdusens.

• Tumor

Kerusakan pada nervus okulomotorius dapat terjadi akibat invasi neoplasma pada

nukleus nervus okulomotorius atau akibat kerusakan di sepanjang perjalanan N III

mulai dari fasikulus nervus okulomotorius sampai ke terminalnya di orbita .misalnya

akibat tumor nasofaring, tumor kelenjar hipofisis, meningioma)

 11

• Trauma

Dapat berupa trauma saat kelahiran ataupun akibat kecelakaan. Namun, terkenannya

nervus okulomotorius lebih kecil kemungkinannya dibandingkan nervus abdusens.

• Infeksi CNS

• Diabetes Mellitus

Kelumpuhan nervus okulomotorius disebabkan oleh arteriosklerosis.

• Perdarahan Subarachnoid

D. Patogenesis

a. Aneurisma

Beberapa studi dalam literatur menunjukkan bahwa kompresi mekanis langsung

oleh aneurisma menyebabkan distorsi saraf, edema saraf, obstruksi vena, dan

transmisi abnormal impuls arteri ke saraf. Mekanisme yang mungkin menyebabkan

aneurisma intrakranial menyebabkan kelumpuhan saraf okulomotor adalah sebagai

berikut: (1) kompresi arah saraf okulomotor oleh massa aneurisma, (2) efek pulsasi

aneurisma, (3) iritasi yang disebabkan oleh perdarahan, dan (4 ) kombinasi dari

semua ini.

b. Diabetes

Patogenesis Diabetic Peripheral Neuropathy adalah kompleks dan kontroversial

karena keterlibatan beberapa gangguan biokimia dan tetap menjadi topik penelitian

terbaru. Hiperglikemia kronis telah dicatat sebagai kontributor utama penyakit,

sementara defisiensi insulin atau C-peptida merupakan faktor penting lainnya.

Kombinasi ini menyebabkan beberapa perubahan metabolisme seperti, peningkatan

low density lipoprotein (LDL), penurunan high density lipoprotein (HDL),

 12

peningkatan faktor pertumbuhan (GF), penurunan faktor pertumbuhan turunan

endotel (EDGF), penurunan oksida nitrat (NO), penurunan prostaglandin,

peningkatan trigliserida, peningkatan sorbitol, aktivasi protein kinase, dan

penurunan Na/K-ATPase. Berbagai mekanisme patogen ini terlibat dalam

perkembangan penyakit dan disfungsi saraf dan menyebabkan penurunan

kecepatan konduksi saraf sensorik, kecepatan konduksi saraf motorik, dan aliran

darah sensorik. Kelainan fungsional ini cenderung berkembang pada tahap awal

setelah dimulainya hiperglikemia. Lesi struktural pada jaringan target yang

berkembang pada tahap akhir penyakit termasuk atrofi aksonal, demielinasi

progresif serabut saraf, peningkatan apoptosis neuron, degenerasi nodal/paranodal,

dan regenerasi serabut.

c. Tumor

Tumor dengan pembesarannya, sering menekan saraf optik, dan saraf di dalam

sinus kavernosus, termasuk saraf okulomotor, saraf troklear, saraf abducens, dan

cabang pertama dari saraf trigeminal. Kelumpuhan ekstraokular mungkin

menunjukkan bahwa tumor hipofisis telah menginvasi sinus kavernosus, yang

biasanya terjadi pada stadium lanjut penyakit. Hematoma hipofisis atau lesi massa

dapat menyebabkan peningkatan tekanan di daerah hipofisis, dan saraf kranial

sensitif terhadap perubahan tekanan.

G. Manifestasi Klinis

a. Kelumpuhan total nervus okulomotorius

Pada kelumpuhan total nervus okulomotorius, semua otot intraokular dan

semua otot ekstraokular yang dipersarafi oleh nervus okulomotorius terkena,

 13

disertai dengan hilangnya refleks akomodasi dan refleks cahaya pupil. Kerusakan

dari serabut parasimpatis pada N III menyebabkan pupil midriasis, juga terdapat

ptosis karena M. levator palpebra ikut mengalami kelumpuhan. Akibat lumpuhnya

otot-otot ekstraokular yang dipersarafi oleh nervus okulomotorius dan karena

fungsi dari M. rektus lateral dan M. obliqus superior masih baik maka mata akan

berdeviasi ke luar dan ke bawah. Deviasi mata yang disebabkan oleh parese N III

dapat digolongkan ke dalam strabismus paralitik atau inkomitan. Pasien tidak

mengalami diplopia karena kelopak mata yang ptosis menutupi pupil.

b. Kelumpuhan parsial nervus okulomotorius

Pada kelumpuhan parsial nervus okulomotorius, paralisis otot-otot intraokular dan

ekstraokular dapat terjadi secara terpisah.

i. Eksternal oftalmoplegia

Kelumpuhan hanya terjadi pada otot-otot ekstraokular yang dipersarafi oleh

nervus okulomotorius. Mata akan berdeviasi ke luar dan ke bawah, dan

apabila ptosis tidak menutupi pupil maka pasien akan mengalami diplopia.

Untuk mengatasi diplopia, pasien akan mengatur posisi kepalanya agar

penglihatannya menjadi binokular, akibatnya akan terjadi postur abnormal

dari kepala pasien.

ii. Internal oftalmoplegia

Kelumpuhan hanya terjadi pada otot-otot intraokular sehingga yang terjadi

adalah hilangnya refleks akomodasi akibat paralisis M. siliaris dan midriasis

akibat paralisis M. sfingter pupil. Pasien tidak mengalami diplopia karena

tidak terjadi strabismus.

 14

Letak kelumpuhan vaskuler yang biasanya disebabkan oleh diabetes

melitus, migren, ataupun hipertensi sering terjadi di daerah sinus

kavernosus, tempat serat-serat pupil terletak perifer dan mendapat banyak

makanan dari vasa vasorum sehungga pada lesi-lesi iskemik biasanya pupil

tidak mengalami gangguan. Pada lesi-lesi kompresif, biasanya aneurisma,

serat-serat pupil terkena secara dini sehingga pupil mengalami dilatasi.

Dengan demikian, lesi iskemik dan lesi kompresif dapat dibedakan secara

klinis, karena pada lesi iskemik respon pupil umumnya normal, sedangkan

lesi kompresif menyebabkan pupil mengalami dilatasi dan fiksasi total.

Kurang dari 5% kelumpuhan nervus okulomotorius akibat lesi iskemik

berkaitan dengan kelumpuhan pupil total, dan hanya 15% terjadi

kelumpuhan pupil parsial.

H. Penegakkan Diagnosis

a. Anamnesis

• Usia Onset

• Awitan (mendadak/perlahan)

• Jenis deviasi

• Diplopia

• Ketajaman penglihatan (baik/menurun)

• Riwayat penyakit sistemik

• Riwayat penyakit mata

• Riwayat penggunaan obat-obatan

b. Pemeriksaan Fisik
 15

• Inspeksi (melihat apakah strabismus yang terjadi konstan atau intermiten,

berpindah-pindah atau tidak, dan bervariasi atau konstan, ptosis juga dapat

diketahui)

• Pupil (ukuran, isokor/anisokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung)

• Hirschberg reflection test

• Pergerakan mata

• Ketajaman penglihatan

c. Pemeriksaan Penunjang

• Gula darah

• Foto kranium

• Foto sinus paranasal dan orbita, bila diperlukan CT scan sinus paranasal dan

orbita

• Tes fungsi tiroid dan autoantibodi

• Tensilon (edrophonium) test, untuk menegakan diagnosa miastenia gravis

• CT brain / MRI / angiografi karotis pada kasus-kasus neurologis

I. Diagnosis Banding

i. Parese Nervus Okulomotor

ii. Myasthenia gravis
iii. Acquired exotropia
J. Tatalaksana

• Evaluasi medis dan pencitraan diperlukan untuk menentukan penyebabnya

• Pada anak, ambliopia perlu diatasi dengan patching dan elevasi kelopak mata

dengan plester atau kruk kacamata

 16

• Sensitivitas cahaya dengan pupil yang melebar dapat dikontrol dengan tetes

pilocarpine

• Toksin botulinum digunakan di rektus lateral dengan kegunaan terbatas dalam

jangka pendek

• Setelah evaluasi sistemik ditangani dan pasien stabil, dianjurkan untuk menunggu

setidaknya 6 bulan untuk resolusi. Pasien perlu diperiksa secara berkala pada saat

itu, dan jika terlihat beberapa perbaikan, pemulihan lebih lanjut dapat dilihat hingga

1 tahun pasca kejadian.

• Analgesik

• Pembedahan

L. Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam.

Quo ad visam : ad bonam.
Quo ad sanam : dubia ad bonam.
Quo ad cosmeticam : ad bonam
 17

BAB III

PEMBAHASAN

1. Teori VS Kasus

Teori Kasus

Anamnesis Sesuai dengan gejala klinis Pasien datang ke poliklinik Mata

parese nervus III yaitu ptosis,
midriasis, “down and out”
movement
Pemeriksaan Didapatkan hasil abnormal Gangguan gerak bola mata
Fisik pada N III sinistra
Pemeriksaan Darah lengkap
Penunjang Imaging : CT-Scan Orbita
Terapi Pembedahan
RSUD Tidar pada tanggal 22
Januari 2022 dengan keluhan
kelopak mata kiri turun dan sulit
dibuka sejak seminggu yang lalu.
Keluhan disertai penurunan tajam
penglihatan, tetapi pandangan
ganda disangkal. Keluhan disertai
nyeri jika kelopak mata atas dibuka
lebih lebar. Pusing serta mual
muntah disangkal. Pasien
mengatakan tidak ada riwayat
trauma apapun. Pasien belum
pernah mengobati keluhan. Pasien
memiliki riwayat penyakit jantung.
Ptosis
Midriasis
Penurunan visus
Tidak dilakukan.
Ocuflam 3x OS
Mecobalamin 1x1
Selesbion 1x1
 18

2. Kesimpulan

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan hasil bahwa pasien kelopak

mata kiri turun dan sulit dibuka sejak seminggu yang lalu. Keluhan disertai penurunan tajam

penglihatan, tetapi pandangan ganda disangkal. Keluhan disertai nyeri jika kelopak mata atas

dibuka lebih lebar. Pusing serta mual muntah disangkal. Pasien mengatakan tidak ada riwayat

trauma apapun. Pasien belum pernah mengobati keluhan. Pasien memiliki riwayat penyakit

jantung. Dari pemeriksaan fisik didapatkan VOD 3/60 dan VOS 3/60, pemeriksaan segmen

anterior didapatkan OS ptosis, dan terbatasnya gerakan bola mata, serta reflek pupil negatif.

Terapi yang diberikan adalah ocuflam 3x OS, mecobalamin 1x1, selesbion 1x1.
 19

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

Costello, F., et al. 2022. Third Nerve Palsy (Oculomotor Nerve Palsy) Differential Diagnoses.
Medscape.

Gaillard, F., Worsley, C. Oculomotor nerve palsy. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed
on 26 Jan 2022) https://doi.org/10.53347/rID-1761

Hafiz Khuram Raza, Hao Chen, Thitsavanh Chansysouphanthong & Guiyun Cui (2018) The
aetiologies of the unilateral oculomotor nerve palsy: a review of the literature, Somatosensory &
Motor Research, 35:3-4, 229-239, DOI: 10.1080/08990220.2018.1547697

Keane, J. (2010). Third Nerve Palsy: Analysis of 1400 Personally-examined Inpatients. Canadian
Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien Des Sciences Neurologiques,37(5), 662-670.
doi:10.1017/S0317167100010866

Kung, N. H., & Van Stavern, G. P. (2015). Isolated Ocular Motor Nerve Palsies. Seminars in
neurology, 35(5), 539–548. https://doi.org/10.1055/s-0035-1563568

Modi, P., & Arsiwalla, T. (2021). Cranial Nerve III Palsy. StatPearls.

Zhang, X., & Wei, S. (2020). Etiology, localization of the lesion, and prognosis for patients firstly
diagnosed in ophthalmology department with oculomotor nerve palsy. Journal of Central South
University. Medical sciences, 45(12), 1425–1430. https://doi.org/10.11817/j.issn.1672-
7347.2020.190539