ANATOMI DAN FISIOLOGI DUODENUM

A. ANATOMI

Panjang dari duodenum 25-30 cm, dimulai dari akhir pylorus lambung, disebelah
kanan tulang belakang pada vertebra lumbal 1, kemudian membentuk C-shaped curve
mengelilingi kaput pankreas dan akhirnya berhubungan dengan yeyunum disebelah kiri
vertebra lumbal 2.Duodenum merupakan bagian paling proksimal, paling lebar, paling
pendek, dan paling sedikit pergerakannya dari bagian usus halus lainnya. Duodenum
dibagi menjadi 4 bagian:
1. Bagian pertama / superior / bulbus duodeni / duodenal cap / D1
2. Bagian kedua / vertikal / descenden/ D2
3. Bagian ketiga / horizontal / tranversal/ D3
4. Bagian keempat / obliq / ascending / D4
a. Bagian pertama (duodenal cap)
Bebas bergerak dan ditutupi oleh peritoneum kecuali jikaterdapat ulkus
duodenum. Bagian ini mempunyai cekungan mukosal longitudinal sementara bagian

lain hanya cekungan transversal. Lapisan anterior dan posterior dari peritoneum
yangmeliputi bagian atas dari duodenal cap akan melanjutkan diri menjadi
ligamentumhepatoduodenale , yang berisi Portal Triad ( duktus koledokus , arteri
hepatika dan vena porta).Tepi anterior dari foramen Winslowi terbentuk oleh karena
adanya tepi bebas dari ligamentumini. Tepat diatas duodenal cap terdapat kantong
empedu dan hepar segmen empat. Dibawah dandibelakang dari duodenal cap adalah
caput pankreas. Piloroplasti dan reseksi gastroduodenalmenjadi lebih mudah jika
pilorus dan duodenum di mobilisasikan kearah depan didalam kavumabdomen dengan
manuver Kocher. Karena kedekatan duodenum superior dengan kandung empedu
dapat menjelaskan adanya batu empedu yang sering secara spontan masuk
kedalamduodenum melalui kolesistoduodenal fistula. Selanjutnya peritoneum hanya
melapisi bagianventral dari duodenum sepanjang 2,5 cm berikutnya.
b. Bagian kedua
Bagian kedua dari duodenum adalah retroperitoneal dan terfiksir karena adanya
fusi dari peritoneum visceral disebelah lateral peritoneum perietale lateral dinding
abdomen. Denganmembuka peritoneum pada sisi lateral kanan (manuver Kocher),
dapat memobilisasi duodenumdesending sehingga dapat mencapai retroduodenal dan
saluran empedu intrapankreatik.Disebelah belakang dari bagian kedua duodenum ini
terletak ginjal kanan dan struktur hilusnya,kelenjar adrenal dan vena cava. Tepat
dipertengahan duodenum, mesokolon akan melintangsecara horizontal, karena
bersatunya peritoneum dari arah atas dan arah bawah. Diatas darifleksura duodenalis,
duodenum bagian pertama dan duodenum bagian kedua akan membentuksudut yang
tajam

dan

berlanjut

berkisar

7-8

cm

dibawah

fleksura

duodenalis.

Kolon tranversumakan melintang daerah tersebut di sebelah depannya. Untuk

memobilisasi duodenum secaramenyeluruh yang harus dilakukan adalah membuka
fleksura hepatis pada sisi anteromedialkolon. Kurang lebih pertengahan dari bagian
kedua duodenum dinding posteromedial adalah papila vateri, yang terdiri atas
gabungan antar duktus koledokus dan duktus pankreatikusWirsungi. Letak dari duktus
pankreatikus Santorini lebih proksimal. Cabang superior pankreatikoduodenal yang
berasal dari arteri gastroduodenalis, berjalan didalam cekungan antarakaput
pankreas dan duodenum bagian kedua atau desending.
c. Bagian ketiga
Bagian ketiga dari duodenum panjangnya sekitar 12-13 cm, berjalan horizontal ke
arah kiri didepan dari aorta, vena cava inferior, columna vertebra L2 dan ureter, dan

berakhir pada sebelahkiri pada vertebra L3Radiks yeyunoileum menyilang dekat

akhir duodenum bagian ketiga.Arteri mesenterika superior berjalan kebawah diatas
depan dari duodenum bagian ketiga danmasuk kedalam radiks mesenterii. Arteri
pankreatikoduodenale inferior membatasi pankreas dantepi atas dari duodenum
bagian ketiga.
d. Bagian keempat
Bagiam keempat dari duodenum berjalan kearah atas samping kiri sepanjang 23cm disebelahkiri dari vertebra dan membentuk sudut duodenoyeyunal pada radiks
mesokolon transversal.Disebelah kiri dari vertebra lumbal II, bagian terakhir dari
duodenum menurun ke arah kiri depandan membentuk fleksura duodenoyeyunalis.
Pada daerah ini, ligamentum suspensoriumduodenum (ligamentum Treitz) berawal,
tersusun atas jaringan fibrous dan pita triangular, berjalan ke arah retroperitoneal,
dibelakang pankreas dan vena lienalis, didepan vena renalis, dariarah kiri atau kanan
dari krus diafragma. Fleksura duodenoyeyunalis dipakai sebagai landmarkuntuk
panduan mencari obstruksi di daerah usus halus dan menentukan bagian atas dari
yeyunum untuk dilakukan gastro yeyunostomi. Saat laparotomi, ligamentum ini dapat
ditemukan dengancara menekan daerah dibawah mesokolon tranversal ke arah
belakang sampai kedinding abdomen bagian belakang sementara tangan yang satu
mempalpasi kearah atas melaluitepi kiri dari pada tulang belakang sampai fleksura ini
ditemukan dengan tanda adanya perabaanyang keras pada tempat fiksasinya.
Gabungan antara peritoneum visceral dari pankreatikoduodenal dengan peritoneum
parietal posterior yang tersisa akan menutupi semuaduodenum kecuali sebagian
dari bagian pertama duodenum. Variasi gabungan tadi ke dindingabdomen bagian
belakang akan menentukan variasi dari mobilitas duodenum. Fleksura kolonkanan,
bagian

dari

mesokolon

tranversalis yang

terfiksir,

hubungan

antara

ampulla dan pembuluh darah dari duodenum dapat dilihat dengan jelas. Pada posisi
yang cukup dalam ini,menunjukkan bahwa duodenum cukup terproteksi dengan baik
dari adanya trauma, tapi kadang-kadang dapat hancur dan bahkan terputus karena
adanya penekanan dengan landasan pada tulang belakang dari adanya trauma tumpul
abdomen yang berat, dan juga karena tidak ditutupi oleh peritoneum.
B. Vaskularisasi
Vaskularisasai

duodenum

berasal

dari

cabang arteri

pankreatikoduodenal

anterior dan posterior.Anastomosis antara arteri ini akan menghubungkan sirkulasi

antara trunkus seliakus denganarteri mesenterika superior. Arteri ini membagi aliran

darahnya ke kaput pankreas, sehinggareseksi terhadap pankreas atau duodenum secara

terpisah adalah satu hal yang hampir tidakmungkin dan dapat berakibat fatal. Arteri
pankreatikoduodenal superior adalah cabang dari arterigastroduodenale, dan arteri
pankreatikoduodenal inferior adalah cabang dari arteri mesenterikasuperior. Kedua
arteri ini bercabang menjadi dua dan berjalan disebalah anterior dan posterior pada
cekungan antara bagian descending dan bagian transversal duodenum dengan
kaput pankreas, kemudian beranastomosis sehingga bagian anterior dan posterior
masing-masingmembentuk cabang sendiri.
Vena tersusun paralel bersamaan dengan arteri pankreatikoduodenal anterior dan
posterior.Anastomosis cabang psterior berakhir di atas vena porta, dibawahnya vena
mesenterika superior(SMV). Vena posterosuperiorpankreatikoduodenal mungkin akan
mengikuti arterinya disebelahdepan dari saluran empedu, atau mungkin berjalan di
belakang saluran tadi. Vena ini akan berakhir pada tepi kiri sebelah bawah dari SMV.
Pada tempat tersebut, vena tadi akan bergabung dengan vena yeyunalis atau dengan
vena pankreatioduodenal inferior anterior.Sebagian besar aliran vena pada cabang
anterior ini berasal dari Trunkus gastrokolika atau (Henles trunk).
Pada saat pankreatikoduodenektomi, lokasi SMV dapat ditelusuri dari vena kolika
hubungannya dengan SMV tepat dibawah dari collum pankreas. Kadang- kadang
identifikasiSMV dapat dilakukan dengan cara insisi pada daerah avaskuler dari
peritoneum sepanjang tepi bawah dari pankreas. Disebelah atas dari pankreas, vena
porta akan terekspos dengan jelas bilaarteri gastroduodenal dan duktus koledokus
dipisahkan. Kadang-kadang arteri hepatika aberanssalah di identifikasi dengan
arteri gastroduodenal, sehingga untuk kepentingan tersebut, sebelumdilakukan ligasi
pada arteri gastroduodenal, harus dilakukakan oklusi sementara dengan klemvaskuler
atau jari ahli bedah sambil mempalpasi pulsasi arteri hepatik pada hilus hati.
Pembuluh arteri yang memperdarahi separuh bagian atas duodenum adalah
arteri pancreatikoduodenalis
gastroduodenalis.

superior

Separuh bagian

yang

bawah

merupakan

duodenum

cabang

dari

arteri

diperdarahi

oleh

arteri

pancreatikoduodenalis inferior yang merupakancabang dari arteri mesenterika

superior.Vena-vena duodenum mengalirkan darahnya ke sirkulasi portal. Vena
superior bermuaralangsung pada vena porta dan vena inferior bermuara pada vena
mesenterika superior.
Pembuluh limfe

Aliran

limfe

pada

duodenum

umumnya

berjalan

bersama-sama

dengan

vaskularisasinya.Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe

keatas

melalui

nodulilymphatici

pancreatikoduodenalis

ke

noduli

lymphatici

gastroduodenalis dan kemudian ke nodulilymphatici coeliacus dan ke bawah melalui noduli

lymhaticipancreatico duodenalis ke nodulilymphatici mesentericus superior sekitar pangkal
arteri mesenterika superior. Karsinomaduodenum primer mungkin menyebar ke pankreas
secara langsung atau melalui infiltrasilimfatik, tetapi biasanya karsinoma ini biasanya
menyebar pertama kali ke limfonodus periduodenal dan hati. Nodus pada fleksura duodenalis
superior serta nodul pada retroduodenal biasanya berhubungan dengan adanya metastasis
karsinoma pancreas.
Innervasi
Persarafan GI tract diinervasi oleh sistem saraf otonom, yang dapat dibedakan
menjadi ekstrinsik dan intrinsik (sistem saraf enterik ). Inervasi ekstrinsik dari duodenum
adalah parasimpatis yang berasal dari nervus Vagus ( anterior dan cabang celiac ) dan
simpatis yang berasal dari nervus splanikus pada ganglion celiac. Inervasi intrinsik dari
plexus myenterikuAurbachs dan plexus submucosal Meissner. Sel-sel saraf ini menginervasi
terget sel seperti sel-sel otot polos,sel-sel sekretorik dan sel- sel absorptive, dan juga sel-sel
saraf tersebut berhubungan denganreseptor-reseptor sensoris dan interdigitatif yang juga
menerima inervasi dari sel-sel saraf lainyang terletak baik didalam maupun di luar plexus.
Sehingga pathway dari sistim saraf enterik bisa saja multisinaptik, dan integrasi aktifitasnya
dapat berlangsung menyeluruh bersamaandengan sistim saraf enterik.
C. Histologi
Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan:
1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa.Merupakan kelanjutan
dari peritoneum, tersusun atas selapis pipih sel-sel mesothelial diatas jaringan ikat
longgar
2. Lapisan muskuler (tunika muskularis) tersusun atas serabut otot longitudinal ( luar)
&sirkuler(dalam). Pleksus myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan
ini.Pleksus Meissners ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar
yang kaya akan pembuluh darahdan limfe.
3. Submukosa.Terdapat kelenjar Brunner yang bermuara ke krypta Lieberkuhn melalui
duktus sekretorius.Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus , jernih, dengan pH alkali
( pH 8,2 9,3 ), bergunamelindungi mukosa duodenum terhadap sifat korosif dari

gastric juice. Epitel kollumnernyamengandung 2 jenis sel: mucus secreting suface

cell HCO3- secreting surface cell dan absorptive cell.
4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam.Terdiri dari 3 lapisan:
lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina propria,
lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi krypte
danvilli-villinya. Fungsi utama krypte epitelum ialah (1) pertumbuhan sel ; (2) fungsi
eksokrin,endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam, air
dan nutrien spesifik.
Krypteepitelium
Paling

sedikit

tersusun

atas

jenis

sel yang

berbeda

Paneth, goblet,

undefferentietedcell dan sel-sel endokrin. Pada bagian pertama duodenum ditutupi oleh
banyak lipatan sirkuleryang di namakan plica circularis, tempat saluran empedu & duktus
pancreatikus mayormenembus dinding medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus
accesorius (bila ada) bermuara ke duodenum pada papila yang kecil yang jaraknya sekitar 1,9
cm di atas papilladuodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya
retoperitonealsehingga tidak ditemukan lapisan serosa.
D.FISIOLOGI
1. Motilitas.
Pengatur pemacu potensial berasal dari dalam duodenum, mengawali kontraksi,
danmendorong makanan sepanjang usus kecil melalui segmentasi (kontraksi segmen
pendek dengangerakan mencampur ke depan dan belakang) dan peristaltik (migrasi
aboral dari gelombangkontraksi dan bolus makanan). Kolinergik vagal bersifat eksitasi.
Peptidergik vagal bersifatinhibisi. Gastrin, kolesistokinin, motilin merangsang aktivitas
muskular; sedangkan sekretin dandihambat oleh glukagon.
2. Pencernaan dan Absorpsi
a. Lemak lipase
Pankreas menghidrolisis trigliserida. Komponen yang bergabung dengan
garamempedu membentuk micelle. Micelle melewati membran sel secara pasif
dengan difusi, lalumengalami disagregasi, melepaskan garam empedu kembali ke
dalam lumen dan asam lemakserta monogliserida ke dalam sel. Sel
kemudian membentuk

kembali

trigliserida

danmenggabungkannya

dengan

kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein membentuk kilomikron. Asamlemak kecil

memasuki kapiler menuju ke vena porta. Garam empedu diresorbsi ke

dalamsirkulasi enterohepatik diileum distal. Dari 5 gr garam empedu, 0,5 gr

hilang setiap hari, dankumpulan ini bersirkulasi ulang enam kali dalam 24 jam.
b. Protein
Didenaturasi oleh asam lambung, pepsin memulai proteolisis. Protease
pankreas(tripsinogen,

diaktivasi

oleh

enterokinase

menjadi

tripsin,

dan

endopeptidase, eksopeptidase),lebih lanjut mencerna protein. Menghasilkan

asam amino dan 2-6 residu peptida. Transpor aktifmembawa dipeptida dan
tripeptida ke dalam sel-sel absorptif.
c. Karbohidrat
Amilase pankreasdengan cepat mencerna karbohidrat dalam duodenum.
d. Air dan Elektrolit
Air, cairan empedu,lambung, saliva, cairan usus adalah 8-10 L/hari,
kebanyakan diabsorpsi.Air secara osmotik dansecara hidrostatik diabsorpsi atau
secara pasif berdifusi. Natrium dan klorida diabsorpsi berpasangan dengan zat
terlarut organik atau dengan transpor aktif.
e. Bikarbonat
Diabsorpsi dengan pertukaran natrium/hidrogen.
f. Kalsium
Diabsorpsi melalui transpor aktif dalamduodenum, jejunum, dipercepat
oleh PTH dan vitamin D. Kalium di absorpsi secara pasif.
g. Fungsi Endokrin
Mukosa usus kecil melepaskan sejumlah hormon ke dalam darah (endokrin ) melalui
pelepasanlokal (parakrin) atau sebagai neurotransmiter.
e. Sekretin
Suatu asam amino 27 peptida dilepaskan oleh mukosa usus kecil melalui asidifikasi atau
lemak. Merangsang pelepasan bikarbonat yang menetralkan asam lambung, rangsang aliran
empedu dan hambat pelepasan gastrin, asam lambung dan motilitas.
f. Kolesistokinin
Dilepaskan oleh mukosa sebagai respons terhadap asam amino dan asam lemakakontraksi
kandung empedu dengan relaksasi sfingter Oddi dan sekresi enzim pankreas. Bersifat trofik
bagi mukosa usus dan pankreas, merangsang motilitas, melepaskan insulin.
g. Fungsi Imun
Mukosa mencegah masuknya patogen. Sumber utama dari imunglobulin, adalah sel plasma
dalam lamina propria

Syaifuddin.2006.Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia.Jakarta:EGC