Format Resume Keperawatan Gawat Darurat

IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien….. Umur…. Jenis Kelamin : Lk/Pr
No.RM : - -
Nama Keluarga
Agama
Pekerjaan
Alamat Kantor.......................................... Telp……………..
Alamat Rumah
.................................................................. Telp………………………………
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal : pukul:
Kendaraan :  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain :
B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Pengkajian keperawatan Masalah diagnisa Tindakan keperawatan

keperawatan
 Aktual  Mengawasi adanya
A. CIRCULATION  Resiko perubahan warna kulit
Akral : Perubahan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
 Hangat  Dingin jaringan perifer  Mengkaji kekuatan nadi
Pucat:  Ya  Tidak perifer
Cianosis:  Ya  Tidak  Mengkaji tanda-tanda
Pengisian Kapiler dehidrasi
 < 2 detik  > 2 detik  Mengobservasi
Nadi :  Teraba  Tidak keseimbangan cairan
teraba  Meninggikan daerah yang
Tekanan dara….mmHg cedera jika tidak ada
Perdarahan :  Ya kontraindikasi
 Tidak  Memberikan cairan peroral
Jika Ya……….Cc jika memungkinkan
Lokasi perdarahan………..  Mengobservasi tanda-tanda
Kelembaban kulit :  adanya kompartemen
Lembab syndrom (nyeri lokal daerah
 Kering cedera, pucat, penurunan
Turgor  Normal  Kurang mobilitas, penurunan
Lain-lain tekanan nadi, nyeri
bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal
dan kesemutan
Lain-lain…….

11
Adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar ( )
Diare, ( ) muntah, ( ) luka
bakar () perdarahan
Akral :
 Hangat  Dingin
Pucat:  Ya  Tidak
Cianosis:  Ya  Tidak
Pengisian kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi : Teraba Tidak teraba
Tekanan darah: ……mmHg
Perdarahan: Ya Tidak
Jika Ya……cc
Lokasi perdarahan……..
Kelembaban kulit:
 Lembab  Kering
Turgor:  Normal   Memonitor CVP dan
Kurang
Luas luka bakar …..%,
Grade:
Lain-lain……
 Aktual  Mengkaji tanda-tanda
 Resiko dehidrasi
Volume cairan tubuh  Mengkaji tanda-tanda vital,
kurang dari tingkat kesadaran
kebutuhan  Memberikan cairan peroral
jika masih memungkinkan
hingga 2000-2500 cc/hr
 Memberikan cairan melalui
intra vena
 Memonitor perubahan
turgor, membrane mukosa
dan kapilary refill
 Memonitor intake –output
caitan setiap jam: pasang
katetel dll
 Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika
diperlukan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan
jarum yang besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transfusi
susah didapat
Lain-lain……..

Lain-Lain :
B. AIRWAY  Aktual Membersihkan jalan nafas
 Bebas  Resiko  Memberikan posisi
 Tidak bebas Bersihan jalan nafas nyaman fowler / semi
Pangkal lidah jatuh  tidak efektif fowler
Sputum   Mengajarkan teknik batuk
Darah  efektif
Spasme   Melakukan pengisapan
Benda asing  lendir
Suara nafas:  Memasang oro/ naso
Normal  faringeal airway
Stridor   Melakukan auskultasi paru
secara periodic
Tidak ada suara napas 
 Memberikan posisi miring
mantap jika pasien tidak
sadar
 Melakukan jaw thrust,
chin lift
22
C. BREATHING  Aktual Mengobservasi frekwensi,
Pola nafas:  Resiko irama kedalaman suara
 Anpeu  Dyspneu Pola nafas tidak nafas
Bradipneu  Takhipneu efektif  Mengobservasi
 Orthopneu penggunaan otot bantu
pernafasan
Bunyi nafas:  Memberikan posisi semi
 Vesikuler  Whezing fowler jika tidak ada
kontra indikasi
 Stridor  Ronchi
 Memperhatikan
Irama Nafas: pengembangan dinding
dada
 Teratur  Tidak
teratur  Melakukan fisioterapi
Penggunaan otot Bantu Nafas dada jika tidak ada kontra
indikasi
 Retraksi dada 
Kolaborasi: pemeriksaan O2
Cuping
dan pemeriksaan AGD
Hidung
Jenis pernafasan :
Lain-lain……..
 Pernafasan dada :
 Pernafasan perut

D. Disability  Aktual  Mengkaji karakteristik

Tingkat kesadaran:
Nilai GCS dewasa
:E: M: V:
Pada anak : A V P U
Pupil  Normal,
Respon cahaya +/-
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokir
Diameter O1mm O 2 mm
O 3 mm O 4 mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain………..
 Resiko nyeri
Perubahan perfusi  Mengukur tanda-tanda
jaringan serebral vital
 Mengobservasi perubahan
tingkat kesadaran
 Meninggikan kepala 15-
300 jika tidak ada kontra
indikasi
 Mengobservasi kecukupan
cairan
Kolaborasi:
 Pemberian oksigen
 Pemasangan infuse
 Monitor hasilAGD dan
laporkan hasilnya
 Memberikan terapi sesuai
indikasi

Lain-lain…….
Esposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik
Adanya trauma pada daerah….. (akut/kronis) nyeri, gunakan pendekatan
Adanya jejas / luka pada PQRST
daerah…  Mengajarkan teknik
- Ukuran luas cm2
33
- Kedalaman luka:
Lain-lain………….
F. Fahrenheit (Suhu tubuh)  Aktual
Suhu …….0C  Resiko
Lamanya terpapar suhu Hyperthermia
Panas/dingin…..jam
Riwayat pemakaian obat
Riwayat penyakit:
 Metabolik
 Kehilangan cairan
 Penyakit SSP
Lain-lain……..
F. Fahrenheit (Suhu tubuh)
Suhu …….0C
Lamanya terpapar suhu
Panas/dingin…..jam
Riwayat pemakaian obat
Riwayat penyakit:
 cedera kepala
 Hipoglikemua
Dampak tindakan medis
(iatrogenic)
( ) pemberian cairan infus
yang terlalu dingin
( ) pemberian transfusi darah
yang masih dingin
Lain-lain………
relaksasi
 Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas
nyeri
 Kolaborasi untuk
pemberian terapi
( ) analgetik, ( ) oksigen ( )
Infus ( )perekaman EKG
Lain-lain….
 Mengobservasi suhu
tubuh, TTV, kesadaran,
saturasi oksigen
 Membuka pakaian
(mengaja privasi)
 Melakukan penurunan
suhu tubuh, kompres
dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling
banket)
 Mencukupi kebutuhan
cairan peroral
 Memberikan oksigen
sesuai dengan instruksi
 Melakukan pengambilan
darah untuk pemeriksaan:
AGD elektrolit
 Memberikan terapi anti
piretik
 Memberikan cairan
melalui intra vena
Lain-lain……..
 Aktual  Monitor TT, tingkat
 Resiko kesadaran, saturasi
Hypothermia oksigen, irama jantung
 Melindungi pasien
lingkungan yang dingin
 Membuka semua pakaian
pasien yang basah
 Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara
bertahap (1 oC/jam)
dengan selimut
tebal/warm blanket
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat cedera
dingin: kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/vesikel, menggigil
 Menganjurkan pasien
44
 agar tidak menggosok/
menggaruk kulit yang
melepuh
 Mengantisipasi jika
tindakan dalast gagal
melakukan gastric lavage
dengan air hangat
( ) Memberikan cairan
melalui intra vena dengan
cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan

Pengkajian Secondary Survey

A.
B.
C.
D.
Dst…

Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Form : Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama Pasien :
No. Medikal Record :
Tanggal :

Tindakan Evaluasi
Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Keperawatan

55
 Format Asuhan Keperawatan di ICU

1. Identitas Mahasiswa
Nama : ………………………….

NIM : ………………………….

Tanggal Praktek : ………………………….

Tanggal pengkajian :.......................................

2. Identitas Klien
Nama (inisial) : ………………. Umur : …………

No. MR : ……………….. Jenis kelamin : …………

Tanggal : ………………... Hari rawat ke- : ………….

Agama : ……………….. Status : ………….

Alergi : ……………….. BB/TB : …………..

Alamat Rumah : ……………….. Hari rawat ke-: .................

Diagnosa Medis : …………………

3. Alasan masuk RS

4. Alasan masuk ICU/IMC

5. Riwayat Penyakit sekarang

6. Pengkajian fisik dan pengkajian umum (head to toe atau pengkajian per sistem)

a. Pernafasan: IPPA paru

b. Kardiovaskuler: IPPA jantung
c. Neurologis dan sensoris: nyeri, reflek, panca indera, nyeri
d. Gastrointestinal: IAPP abdomen, BAB, rongga mulut
e. Muskuloskeletal: kekuatan otot, kelemahan anggota gerak
f. Genitourinaria: BAK, balance cairan, pengkajian bladder
g. Integumen: turgor kulit, kelembaban, warna
h. Endokrin: tiroid, DM

i. Psikososial: hubungan dengan keluarga, teman, masyarakat, suasana hari

j. Istirahat tidur: kebiasaan tidur, jam tidur, gangguan tidur
k. Nutrisi: kebiasaan makan, pengkajian ABCD, IMT
66
1. Monitoring tiap jam (form monitoring)
2. Terapi/program medis (indikasi, kontra indikasi, efek samping)
3. Hasil uji diagnostik/lab
4. Analisa data

No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

5. Prioritas Diagnosa Keperawatan

6. Perencaanaan Keperawatan

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention

7. Implementasi Keperawatan

Jam tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan

8. Evaluasi Keperawatan (di akhir setelah kasus kelolaan selesai)

Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan

Diagnosa Subyektif Obyektif Masalah Selanjutnya

77
88