LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN An.

I DENGAN VULNUS
LACERATUM PLANTAR PEDIS DEXTRA

Hari/Tgl : selasa, 02 februari 2022

Jam Pasien Datang : 13.10 WIB

A. Pengkajian
Nama Pasien : An.I Usia : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Pr No RM 29.43.04
Keluhan Utama : Klien datang dibawa orangtua dengan keluhan luka
robek di kaki kanan saat sedang bermain dirumah, luka robek dikarenakan
pasien tidak sengaja menginjak pecahan cermin dan menancap di dalam kaki
pasien.
Kesadaran : Composmentis

Pengkajian Primer
1) Airway
Look : Tidak ditemukan obstruksi pada jalan nafas, pergerakan dada
simetris.
Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan, wheezing -/-, ronchi -/-
Feel : Aliran udara dapat dirasakan melalui hidung
2) Breathing
Look : Pernafasan klien spontan, irama reguler, frekuensi 20x/menit,
terdapat gerakan dada simetris
Listen : suara nafas vesikular
Feel : Fase Inspirasi lebih panjang dari fase ekspirasi
3) Sirkulasi
Look : terdapat perdarahan pada daerah yang terluka, Tidak ditemukan
pucat/sianosis pada seluruh bagian tubuh klien
Listen : Klien tampak kebingungan dan menangis
Feel : CRT< 2 detik, nadi teraba kuat dan reguler.
 4) Disability : Tingkat kesadaran klien Alert, GCS : 15 (E4V5M6)
Composmentis
5) Exposure : tidak terdapat jejas pada tubuh klien
6) Foley Chateter : Klien tidak terpasang foley chateter
7) Gastric Tube : Klien tidak terpasang gastric tube
8) Heart Monitor : Klien tidak terpasang heart monitor
9) Image : Klien dilakukan pemeriksaan Rontgen pedis

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
P : klien mengatakan terasa nyeri di kaki
Q : klien mengatakan nyeri seperti disayat pisau

terlebih saat dibersihkan

R : klien mengatakan nyeri hanya pada bagian kaki saja

S : skala nyeri 6
T : nyeri perlahan hilang setelah diperban

S : Nyeri dirasakan beberapa menit sebelum masuk rumah sakit.

A : Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat
ataupun makanan.
M : Klien sedang tidak mengonsumsi obat apapun
P : klien tidak memiliki riwayat penyakit
L : klien terakhir mengonsumsi makanan berupa nasi, lauk pauk dan
sayur-sayuran
E : klien mengatakan sebelumnya klien beraktivitas seperti
biasanya
b. Pemeriksaan Fisik :
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,5°C
SpO2 : 99%
TD :-
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan klien
mengeluh nyeri kaki, nyeri dirasakan seperti disayat pisau, nyeri dirasakan
semakin sakit ketika dipegang dan dibersihkan dan tidak menjalar, skala nyeri
6
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASI
KEPERAWATAN L
Nyeri akut 21.00 1. Mengkaji tanda dan 1. Klien
berhubungan dengan gejala, penyebab, tampak
agen pencedera fisik skala dan frekuensi meringis
nyeri 2. Nadi :
2. Menganjurkan klien tarik 97 x/menit
napas dalam Suhu :
3. Menganjurkan klien 36,5°C
untuk istirahat SpO2 :
4. Pemberian inj. 97%
omeprazole TD :
5. Melakukan pemeriksaan 118/70
tanda-tanda vital mmHg
D. Evalusi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Nyeri akut 21.30 S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang,
berhubungan Skala nyeri 2
dengan agen O: Klien tampak tenang
pencedera fisik Nadi : 97 x/menit, Suhu : 36,5°C
SpO2 : 97%
TD : 118/70 mmHg
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Menganjurkan klien tarik napas dalam dan
menganjurkan klien untuk istirahat