Ketua Panitia Sekretaris

ARIS WUSONO GUNAWAN

Mengetahui : Mengetahui :

Kuwu Palimanan Timur Camat Palimanan

Drs.RABUN, M.M. H. SARKA, S.Pd. M.Pd.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Lengkap : NONO MULYONO

b. Pekerja : Pedagang
c. Alamat Kantor : Blok Petapean Rt.016/Rw.006
Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon
d. No. HP / e-mail :

MENYATAKAN :

e. Bahwa seluruh data / informasi yang diberikan tentang keterangan tidak mampu atas nama :
YANTI yang beralamat di Blok Petapean Rt.016/Rw.006 Desa Plimananan Timur Kecamatan
Palimanan Kabupaten Cirebon.

1. Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon, untuk dokumen-dokumen

persyaratan masuk sekolah di SMPN 4
2. Palimanan
adalah benar.

3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi / hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan,dan dibuat dengan
sebenarnya.

Palimanan, 29 Juli 2017

Mengetahui :

Yang membuat pernyataan Kuwu Palimanan Timur

NONO MULYONO Drs.R A B U N,MM.

 SURAT PENGANTAR
Hal: Permohonan Pembelian Premium/Solar Pakai Jerigen di SPBU 4457423

Kepada :

Yth. Bapak/Ibu Diperindag Kab. Cirebon

Di Cirebon

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMINAH

Tempat, Tanggal Lahir : CIREBON, 12-03-1963

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat :Blok Petapen RT.013

Surat Bukti Diri : KTP No. KK No.

Masa Berlaku :

Dengan ini menerangkan bahwa kami sebagai warga desa dan atau sebagai pelaku usahakecil yang setiap hari
membutuhkan bahan bakar premium / solar.

Untuk itu mohonkebijaksanaannya untuk bisa diperkenankan membeli bahan bakar premium /solar dengan jerigen di
SPBU 4457423 Palmanan, Cirebon,agar bias melayani akan kebutuhan BBM di desa dan atau usaha kami bias tetap bias
berjalan lancar.

Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini kami haturkan banyak terimakasih.

Palimanan,……………………

Pemohon

(………………………….)

Camat Kuwu Palimanan Timur

(………………………..) (………………………..)

Diperindag Kab. Boyolali Manajemen/Pengelola SPBU 44574

(…………………………) (…………………………)