Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0212G0120222P000001

0212G0120222P000001
FKTP : drg. Endang Dyah Setiari(0212G012)

Kabupaten / Kota :
KOTA MALANG(0212)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RSU HERMINA TANGKUBANPRAHU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASRI DWININGSIH Umur : 47 Tahun : 03-May-1974

No. Kartu BPJS : 0001310405275 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 February 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Feb-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 11:00 - 14:00

DRG. Endang Dyah Setiari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASRI DWININGSIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)