Formulir Isian KTA PDGI
Formulir Isian KTA PDGI
Data Pribadi
3. NAMA Nama lengkap, tanpa gelar dan atau sebutan
(disesuaikan dengan STR)
Data Profesi
a. PENDIDIKAN
9. 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR
AKADEMIK
b. FAKULTAS Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg)
Penjelasan pengisian :
*) coret yang tidak perlu
Semua wajib diisi, kecuali point no 2 untuk anggota baru
Formulir ini tidak disertai foto, dilampirkan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI
Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI
point no 2, untuk anggota baru kosongkan (diisi oleh petugas)
point no 9, gunakan singkatan yang berlaku umum dan diakui di wilayah RI, 9E, bisa lebih dari satu
point no 10, Rumah Sakit pemerintah maupun swasta, bekerja di universitas bukan hanya dosen,
instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen, pegawai BUMN maupun swasta
status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/NRP)