REPUBLIK MAHASISWA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONOROGO

UNIT KEGIATAN KHUSUS (UKK)
KOPERASI MAHASISWA (KOPMA) “AL-HIKMAH”
Badan Hukum: 399/BH/KWK.13/VII/1997
Sekretariat: Jl. Pramuka No.156, Ronowijayan, Siman, Ponorogo
E-Mail:Kopma_alhikmah@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS UKK KOPMA “AL-HIKMAH” IAIN PONOROGO
PERIODE 2022-2023
A. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir: …………………………………………………………………
NIA : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
Jurusan/Fakultas : …………………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………………
Tahun Angkatan : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………
.…………………………………………………………………
Alamat Sekarang : …………………………………………………………………
..…………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………
Alamat e-mail : …………………………………………………………………
Motto : …………………………………………………………………
..…………………………………………………………………

B. PENDIDIKAN
SD : …………………………………………………………………
SMP/MTS : …………………………………………………………………
SMA/MA : …………………………………………………………………

C. PENGALAMAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
 REPUBLIK MAHASISWA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONOROGO
UNIT KEGIATAN KHUSUS (UKK)
KOPERASI MAHASISWA (KOPMA) “AL-HIKMAH”
Badan Hukum: 399/BH/KWK.13/VII/1997
Sekretariat: Jl. Pramuka No.156, Ronowijayan, Siman, Ponorogo
E-Mail:Kopma_alhikmah@yahoo.com

3
4
5
6
7
8
9
10

D. RIWAYAT KARIR KOPMA

1. PSDA
No Nama Kegiatan Tanggal Tanda Bukti TTD Pengurus
1
2
3
4
5

2. KOMUNITAS
Nama Komunitas :
No Nama Kegiatan Tanggal Tanda Bukti TTD Pengurus
1
2
3
4
5

3. KEGIATAN
No Nama Kegiatan Tanggal Tanda Bukti TTD Pengurus
1
 REPUBLIK MAHASISWA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONOROGO
UNIT KEGIATAN KHUSUS (UKK)
KOPERASI MAHASISWA (KOPMA) “AL-HIKMAH”
Badan Hukum: 399/BH/KWK.13/VII/1997
Sekretariat: Jl. Pramuka No.156, Ronowijayan, Siman, Ponorogo
E-Mail:Kopma_alhikmah@yahoo.com

2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. KEPANITIAAN
No Nama Kegiatan Tanggal Tanda Bukti TTD Pengurus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. MAGANG
No Nama Kegiatan Tanggal Tanda Bukti TTD Pengurus
1
2
3
4
5
 REPUBLIK MAHASISWA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONOROGO
UNIT KEGIATAN KHUSUS (UKK)
KOPERASI MAHASISWA (KOPMA) “AL-HIKMAH”
Badan Hukum: 399/BH/KWK.13/VII/1997
Sekretariat: Jl. Pramuka No.156, Ronowijayan, Siman, Ponorogo
E-Mail:Kopma_alhikmah@yahoo.com

6. LAIN-LAIN
No Nama Kegiatan Tanggal Tanda Bukti TTD Pengurus
1
2
3
4
5

E. BIDANG YANG DIPILIH

No Nama Bidang Alasan
1

Ponorogo, 2022
Foto
Calon Pengurus
Berwarna
3x4

(…………………………………….)