FORMAT LAPORAN KEGIATAN

HOME CARE

LAPORAN
KEGIATAN HOME CARE
Kasus : .......................................................
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Home Care
Diampu Oleh:

DISUSUN OLEH :

PRODI S-1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
KABUPATEN CIREBON
TAHUN
2022
 VISI, MISI DAN TUJUAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMDAIYAH CIREBON

VISI

1. Unggul: Sebagai pusat penyelenggaraan pendidikan, penelitian dan

pengabdian serta menghasilkan lulusan yang kompeten dalam bidang
Kesehatan.
2. Islami: Fakultas menyelenggarakan manejemen danTri Dharma Perguruan
Tinggi berdasarkan prinsip dan nilai-nilai Islami.
3. Profesional: Fakultas menyelenggarakan manejemen pendidikan kesehatan
sesuai tuntutan kebutuhan pengguna dibidang pelayanan kesehatan, dan
menggunakan ilmu dan teknologi sesuai perkembangan jaman.
4. Mandiri: Alumni Fakultas Ilmu Kesehatan memiliki jiwa kemandirian.

MISI

1. Menyelenggarakan proses pendidikan dibidang kesehatan untuk menghasilkan

lulusan yang profesional dan mandiri.
2. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat melalui pelayanan dan
pendidikan kesehatan untuk mendukung masyarakat indonesia yang sehat dan
berkualitas.
3. Melaksanakan aktifitas peneltian dibidang kesehatan yang memiliki daya
ungkit bagi pengembangan mutu pendidikan dan pelayanan kesehatan.
4. Menanamkan nilai-nilai Islam kepada seluruh civitas akademik secara
komprehensif
 TUJUAN

1. Menghasilkan lulusan yang menguasai ilmu pengetahuan dan tehnologi serta

memanfaatkannya bagi kemajuan Islam dalam peningkatan status kesehatan
Masyarakat.
2. Menghasilkan lulusan yang professional, siap kerja dan berjiwa
interpreneurship berdasarkan nilai Islami.
3. Menghasilkan penelitian dan pengabdian yang inovatif dibidang kesehatan dan
sesuai dengan masalah kesehatan yang sedang dihadapi Masyarakat.
4. Mengembangkan kerjasama dengan berbagai pihak dan pemerintah untuk
menciptakan profesionalitas mahasiswa dan lulusan.
5. Mengembangkan sistem organisasi dan manajemen yang rapi, efektif dan
efisien sehingga mampu memberikan pelayanan administrasi yang memuaskan
pengguna.
 VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROGRAM PROFESI

NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMDAIYAH CIREBON

VISI

Visi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Program Profesi Ners Universitas
Muhammadiyah Cirebon adalah :

“Menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Ners yang Islami, professional dan
mandiri di bidang keperawatan komunitas tingkat nasional pada tahun 2022”.

MISI

Misi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Program Profesi Ners :

1. Menyelenggarakan pendidikan sarjana dan profesi keperawatanyang Islami

sesuai catur darma pendidikan tinggi Muhammadiyah.
2. Menyelenggarakan kegiatan ilmiah keperawatan tingkat nasional.
3. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak dalam meningkatkan
kompetensi keperawatan.
KATA PENGANTAR

Cirebon, 09 Januari 2022

Tim Pelaksana Kegiatan

 LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL HOME CARE
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

2022

Kasus Home Care: ….......................................................

Cirebon, 09 Januari 2022

Menyetujui, Mengetahui,
Ketua Pelaksanan Sekretaris

........................................... ...........................................

Menyetujui, Mengetahui,
Kepala Program Studi Dosen Pembimbing
Ilmu Keperawatan Mata Kuliah Home Care

........................................... ...........................................

6
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Landasan Kegiatan Home Care
C. Maksud dan Tujuan Kegiatan Home Care

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi Home Care

B. Manfaat Home Care
1. Manfaat Home Care Bagi Klien dan Keluarga
2. Manfaat Home Care Bagi Perawat
3. Manfaat Home Care Bagi Rumah Sakit
C. Perkembangan Pelayanan Kesehatan Dirumah
D. Pelaksanaan Kegiatan Home Care
E. Jenis Pelayanan Keperawatan Home Care

BAB III
KEGIATAN HOME CARE

A. Nama Kegiatan
B. Tema Kegiata
C. Peserta Kegiatan
D. Waktu dan Tempat Kegiatan
E. Susunan Keanggotaan

7
 F. Matrikulasi Pelaksanaan

Tabel : Perencanaan Kegiatan.

Hari / Rencana Rasional
No Keterangan
Tanggal Kegiatan Kegiatan
1 Kunjungan Kunjungan pertama : Tujuan dari Pada pertemuan
hari ke- 1 1. Informed Consent kunjungan pertama pertama yaitu
14/02/2020 2. Melakukan ini untuk membina mencari pasien yang
pengkajian, meliputi hubungan saling tepat untuk
identitas pasien dan percaya serta diberikan perawatan
keluarga sebagai mengkaji home care, setelah
penanggung jawab permasalahan yang itu melakukan
perawatan pasien dirasakan pasien Informed Consent,
3. Menanyakan keluhan setelah itu serta menanyakan
pasien membuat semua keluhan yang
4. Pengkajian riwayat perencanaan dirasakan oleh
kesehatan pasien, keperawatan yang pasien. Ketika
Head to Toe, akan diberikan pasien yang
pengkajian Bio-Psiko- pada pasien, hal ini ditemukan sesuai
Sosio-Spiritual, bertujuan untuk dengan karakteristik
kemampuan ADL membantu pasien yang diharapkan
pasien. dalam proses setelah itu
5. Melakukan analisis penyembuhannya. melakukan
data, penetapan pengkajian pada
diagnosa dan pasien secara
penyusunan rencana komprehensif,
kegiatan yang akan menganalisis hasil
diberikan data yang telah
dikumpulkan,
menyusun intervensi
dan melakukan

8
 persiapan pada tahap
intervensi yang telah
disusun.
2 Kunjungan 1. Pelaksanaan tahap Membantu dalam Pada pertemuan
hari ke- 2 perencanaan pertama proses kedua ini yaitu
15/01/2020 sesuai dengan apa penyembuhan pada melakukan tahap
yang telah disusun, pasien serta perencanaan
meliputi : mencegah tindakan
1) Informed Consent terjadinya suatu keperawatan yang
2) Menanyakan infeksi selain itu telah disusun.
keluhan yang anjurkan pasien Setelah itu
dirasakan untuk sering melakukan evaluasi
3) Pemeriksaan TTV melakukan latihan dari semua tindakan
4) Melakukan (ROM) secara yang telah di
perawatan luka mandiri dengan di lakukan.
5) Membantu pasien dampingi oleh
dalam melakukan keluarga.
gerakan ROM
2. Evaluasi dari semua
tindakan yang telah
dilakukan, dengan
cara menanyakan
bagaimana respon
pasien
3. Melakukan kontrak
waktu untuk
pertemuan
selanjutnya.

9
3 Kunjungan 1. Pelaksanaan tahap Membantu dalam Pada pertemuan
hari ke- 3 perencanaan kedua, proses ketiga ini melakukan
05/02/2020 meliputi : penyembuhan pada perencana tindakan
1) Informed Consent pasien serta keperawatan yang
2) Menanyakan mencegah telah disusun setelah
keluhan yang terjadinya suatu itu mengevaluasi
dirasakan infeksi. Selain itu dari semua tindakan
3) Pemeriksaan membantu dalam yang telah
TTV proses kemandirian dilakukan.
4) Melakukan dengan cara Disamping itu juga
perawatan luka mengajarkan pada tahap
5) Menganjurkan aktivitas yang pertemuan ketiga ini
pasien untuk dapat dilakukan mengkaji
melakukan sesuai dengan kemampuan pasien
pergerakan ROM kemampuannya. dan keluarga dalam
secara mandiri melakukan tindakan
2. Evaluasi dari semua dari perencanaan
tindakan yang telah yang telah dilakukan
dilakukan, dengan secara mandiri.
cara menanyakan
bagaimana respon
pasien.

10
 BAB IV
SISTEM PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN
HOME CARE

A. Jasa
Bentuk jasa dari pelayanan Home Care yang kami berikan berupa
pelayanan dalam perawatan luka.

B. Proses Pelayanan
Proses dalam pelayanan Home Care yang kami berikan, sebagai
berikut , p pasien harus melakukan sistem kontrak dengan pihak pelayanan
jasa perawatan luka, dapat melalui On Call ataupun kontrak secra langsung
dengan pihak jasa perawatan luka.

C. Peralatan
Berikut merupakan bebarapa peralatan yang dibutuhkan pada saat
melakukan perawatan luka post operasi pada pasien fraktur dengan
pemasangan pen, antara lain:

Nama
No Unit Harga
Barang
1 Tensocrepe 1 Unit
2 Larutan Nacl 1 Botol
3 Kasa Steril (12 pcs) 1 Pak Kasa
4 Kasa steril (16cm x 16cm) 1 Pak Kasa
5 Kasa Steripack 1 Pak Kasa
5 Sarung Tangan 1 Pasang
6 Betadine 1 Botol
7 Hipavik (10cm x 5cm) 1 Pak
Total Jumlah

11
 Peralatan yang dibutuhkan, antara lain :
Nama
No Unit
Peralatan
1 Gunting
2 Baskom Kecil
3 Stetoskop
4 Spignomanometer
5 Termometer

Biaya Perawatan

No Uraian Kunjungan Biaya

1 Perawatan Luka Kotor 1 Kali

1. Kecil Kunjungan 1. Rp.50.000,-
2. Sedang 2. Rp.70.000,-
3. Besar 3. Rp.100.000,-
2 Perawatan Luka Bersih 1 Kali
1. Kecil Kunjungan 1. Rp.50.000,-
2. Sedang 2. Rp.70.000,-
3. Besar 3. Rp.100.000,-
3 Perawatan Luka Gangren 1 Kali
1. Kecil Kunjungan 1. Rp.70.000,-
2. Sedang 2. Rp.100.000,-
3. Besar 3. Rp.150.000,-

Akomodasi

No Wilayah Biaya

1 1-10 KM Rp.50.000,-
2 11-20 KM Rp.100.000,-
3 20-30 KM (dst) Rp.150.000,-

12
 Biaya Perawatan
 Hari Pertama
No Nama Barang Harga
1 Tensocrepe
2 Larutan Nacl
3 Kasa Steril (6 pcs)
4 Kasa Steripack
5 Sarung Tangan
6 Betadine
7 Hipavik (10cm x 5cm)
8 Perawatan Luka Bersih
9 Akomodasi
Total Jumlah
 Hari Kedua
No Nama Barang Harga
1 Kasa Steril (6 pcs)
2 Kasa Steripack
3 Sarung Tangan
4 Perawatan Luka Bersih
5 Akomodasi
Total Jumlah
 Hari Ketiga
Nama
No Harga
Barang
1 Kasa Steril (6 pcs)
2 Kasa Steripack
3 Sarung Tangan
4 Perawatan Luka Bersih
5 Akomodasi
Total Jumlah

13
 Total perawatan selama 3 kali pertemuan adalah sebagai berikut :
Perawatan hari pertama
Perawatan hari kedua
Jumlah total

Untuk perawatan home care selanjutnya, biaya yang harus di keluarkan oleh klien
adalah sebesar Rp.135.000,00

14
 BAB V

FORMAT PENGKAJIAN
HOME CARE NURSING

I. Asal Rujuan Pasien.

( ) Praktik Dokter.............. ( ) Puskesmas ( ) Lain-lain
( ) RS.................................. ( ) Datang Sendiri

II. Biodata.
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. Tgl Masuk :
g. Tgl Keluar :
h. Kunjungan Ke :
i. Tipe :
III. Tanda-tanda Vital.
 BP :
 Berbaring
 Duduk
 Berdiri
 HR : RR: T:
TD:
IV. Pemeriksaan Fisik.
a. Status Mental.
 Tingkat Kesadaran :
( ) Allert. ( ) Apatis. ( ) Somnolent. ( ) Sopor. ( )
Koma.
 Orientasi :
( ) Waktu. ( ) Tempat. ( ) Orang.
 Disorientasi :
 Compused :
 Depresi :
 Daya Ingat :
( ) Past Memory : ..............................
( ) Recent Memory : ..............................
 Ancietas :
b. Integument.

15
  Warna :
 Hangat / Kering :
 Diaphoresis :
 Joundice :
 Gatal-gatal :
 Luka memar :
 Luka/insisi :
 Lesi pada mukosa oral :
 KRT :
 Penampilan secara umum :
( ) Bersih. ( ) Kotor.
c. Muskuloskeletal.
 Kelemahan/Paralise :
 Menggunakan Alat Bantu :
 Keseimbangan :
( ) Kuat : .......... ( ) Lemah : ..........
 Penurunan ROM :
d. Neurologi.
 Pusing :
 Sakit Kepala :
 Kekuatan otot ekstremitas :
( ) Kanan. ( ) Kiri.
 Reaksi Pupil :
 Refleks :
( ) Fisiologis : ..........
( ) Patologis : ..........
e. Cardiopulmonal.
 Arritmia :
 Chest Pain :
( ) Istirahat. ( ) Aktifitas.
 Distensi Vena jugularis. :
 Crepitasi :
 Rales/ Ronchi :
 Wheezing :
 Batuk :
 Sputum :
 O2 : .......... L/m
 Oedema :
f. Gastro Intestinal.
 Nafsu makan : ..........
 Intake Cairan : .......... gelas/hari (.......... cc)

16
 
Status Nutrisi : ( ) Baik. ( ) Buruk. BMI :

Mual/Muntah : ..........

Nyeri/Pendarahan : ..........

Flatus : ..........

Distensi Abdoment : ..........

Ostomy : ( ) Stoma. ( ) Keadaan Kulit :
..........
 Diare : ..........
 Konstipasi : ..........
 Bising Usus :
 Enterhal Nutrisi : ..........
( ) NGT. ( ) Oral.
Jenis Makanan :
Jumlah :
Frekuensi :
g. Genito Urinaria.
 Dysuria / Hematuria :
 Frekuensi :
 Retensi Urine :
 Inkontinensia Urine :
 Karakteristik Urine :
 Menggunakan kateter :
( ) Warna : ................
( ) Bau : ................
( ) Jumlah : ................ cc/hari.
 Pengeluaran pada vagina / penis : ................
h. THT.
 Dyspagia :
 Kehilangan Pendengaran : ................ ( ) Kanan.
( ) Kiri.
 Drainase : ................
 Kemerahan : ................
 Lain-lain : ................
i. Nyeri.
Pengkajian Nyeri OPQRSTUV :
 ................................................................................................
..................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

17
 ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
..............................
V. Status Kesehatan Di Rumah.
• Hanya ditempat tidur :
• Bantuan dengan kursi roda :
• Ketidakstabilan kardiovaskuler :
• Penurunan penglihatan :
• Status mental :
• Penurunan kekuatan otot :
• Drainase luka :
• Dypsnea :
• Nyeri Berat :
• Kerusakan mobilitas :
• Lain-lain : .................................
VI. Penatalaksanaan Kolaboratif dan Asuhan Keperawatan Setiap
Kunjungan :
 Pemeriksaan Laboratorium : .....................................
 Perawatan Luka : .....................................
 Pemebrian Terapi Medik : .....................................
 Pengontrolan nyeri : .....................................
 Intruksi Pemberian Diit : .....................................
 Pemberian Rasa Aman & Nyaman :
.....................................
 Pemantauan Penyakit Terminal :
.....................................
 Kontrak Untuk Kunjungan Berikutnya :
...................................

Cirebon, ......................... 2020.

TTD.

( ............................................ )

18
Lampiran 1
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

Daftar Diagnosis Keperawatan/Masalah Kolaboratif Sesuai Prioritas

No Diagnosis Tanggal Tanggal
Keperawatan/Masalah ditemukan Teratasi
Kolaboratif

19
Lampiran 2
PERENCANAAN
HOME CARE NURSING

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

No Diagnosis Tujuan dan NIC

Keperawatan/Masalah NOC
Kolaboratif

20
Lampiran 3
IMPLEMENTASI
HOME CARE NURSING

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

NO Hari/Tanggal/Jam Tindakan Evaluasi Paraf

Keperawatan

21
Lampiran 4
EVALUASI
HOME CARE NURSING

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

No Hari/Tanggal/Jam Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP

22
Lampiran 5
LEMBAR CATATAN VISIT KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

Hari/Tgl/Jam Perkembangan Pasien Perencanaan Paraf

S: P:

O:

A:

23
Lampiran 6
LEMBAR KONSULTASI
HOME CARE NURSING

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

HARI/TANGGAL KONSULTASI KETERANGAN

24
Lampiran 6
DAFTAR OBAT-OBATAN DAN PERALATAN YANG TERPAKAI
HOME CARE NURSING

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

Hari/Tanggal Nama Obat Alat Kesehatan Pemakaian

Pagi Sore Malam

25
Lampiran 7
JADWAL PEMBERIAN OBAT
HOME CARE NURSING

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

Jadwal Pemberian Obat Oral dan Injeksi

Hari/Tgl No Obat Oral Jam/Waktu No Obat Injeksi Jam/Waktu

26
Lampiran 8
PERSETUJUAN MENJADI PASIEN
HOME CARE NURSING

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyetujui untuk menjadi pasien/wali pasien* yang
akan menerima pelayanan keperawatan dan medis di rumah tempat pasien tinggal. Sebagai
pasien saya telah mengerti akan menerima hak dan kewajiban saya sebagai seorang pasien
dan pemberi pelayanan, yaitu perawat kunjungan rumah ( Home Care) sebanyak….x/hari

Nama :…………………………(pasien yang menjalani tindakan

medis/Keperawatan)

Usia :………………………….

Jenis Kelamin :………………………….

No Kontrak :………………………….

Demikian perjanjuan ini saya nyatakan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Memberi Persetujuan

(………………………..)

Tanda tangan dan nama lengkap

Hubungan dengan Pasien :……………………..

27
Lembar Untuk Perawat Home Care

Saya menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai hak dan kewajiban klien saya
sebagai penerima layanan keperawatan dan medis dengan latar belakang rumah klien
tersebut di atas.

Perawat Home Care

(………………………...)

Lampiran 9

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/KEPERAWATAN

HOME CARE

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyetujui untuk dilakukan tindakan

medis/keperawatan* yang akan diperlukan dalam tindakan tersebut diatas oleh Perawat
Home Care yang bertanda tangan dibawah ini terhadap : diri saya
sendiri/isteri/suami/anak/orang tua*.

Nama :…………………………(pasien yang menjalani tindakan

medis/Keperawatan)

Usia :………………………….

Jenis Kelamin :………………………….

No Kontrak :………………………….

Saya telah memahmi penjelasan perawat perihal jenis, manfaat dan risiko tindakan-
tindakan medis/keperawatan* saya menyetujui dilakukan tindakan medis/keperawatan*
tersebut diatas selama tindakan tersebut ditujukan untuk mengatasi keadaan darurat yang
tidak dapat diperkirakan sebelumnya.

Yang Memberi Persetujuan,

(………………………..)

Tanda tangan dan nama lengkap

28
Hubungan dengan Pasien :……………………..

Lembar Untuk Perawat Home Care

Saya menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai jenis, manfaat dan resiko
tindakan-tindakan medis/keperawatan* tersebut diatas kepada penanda tangan persetujuan
tindakan medis ini.

Perawat Home Care

(………………………...)

29
 PENUTUP

Demikian laporan hasil kegiatan home visit Prodi Keperawatan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Cirebon yang telah kami susun
dengan sebenar-benarnya. Mohon maaf jika ada salah dalam penulisan kata,
semoga kegiatan ini dapat menjalin tali silaturahmi yang baik serta mendapatkan
keridhoan dan hikmah bagi kita semua. Aamiin Yarabbal ‘Alamiin.

30
LAMPIRAN
 Dokumnetasi Poto Kegiatan
 Hasil Pemeriksaan (Poto Rotgen, Hasil Lab ,dll)

31