PEDOMAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN

KEPERAWATAN KELUARGA DAN KELOMPOK KHUSUS

PRODI DIII KEPERAWATAN TASIKMALAYA JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

I. PENDAHULUAN
Guna terwujudnya masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan maka ditetapkan misi
pembangunan kesehatan yaitu, meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui
pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani, menciptakan tata
kelola pemerintahan yang baik, melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin
tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata, bermutu dan berkeadilan serta
menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan.
Pemerataan sumberdaya kesehatan termasuk perawat merupakan salah satu upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Adapun ruang lingkup
kegiatan dapat dilakukan dalam bentuk peningkatan kesehatan (promotif) dan pencegahan
penyakit (preventif) di semua tingkat pencegahan (levels of prevention) dengan menjamin
keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan melibatkan klien sebagai mitra
kerja dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan keperawatan.
Keperawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas), merupakan salah satu kegiatan
Puskesmas yang sudah ada sejak konsep Puskesmas di perkenalkan. Perawatan Kesehatan
Masyarakat sering disebut dengan PHN (Public Health Nursing) namun pada akhir-akhir ini
lebih tepat disebut CHN (Community Health Nursing). Perkesmas dapat dikembangkan dalam
berbagai sasaran yang ada di masyarakat, diantaranya adalah sasaran individu, keluarga,
kelompok beresiko tinggi termasuk masyarakat daerah kumuh, terisolasi, berkonflik, dan
daerah yang tidak terjangkau pelayanan kesehatan serta sasaran populasi masyarakat. Pada
kegiatan Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) mahasiswa Prodi D3 Keperawatan
Tasikmalaya ini akan melaksanakan program Perkesmas dengan sasaran keluarga
(Keperawatan Keluarga) dan kelompok khusus pekerja home industri. Sasaran keluarga pada
dasarnya adalah keluarga dengan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan baik
akut maupun kronis.
PBL Keperawatan Keluarga dan kelompok khusus dilaksanakan pada semester 1
program RPL, dimana mahasiswa harus dapat melakukan proses asuhan keperawatan pada
keluarga dan kelompok khusus mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dalam
pelaksanaannya, mahasiswa akan membina sebuah keluarga dengan masalah kesehatan
aktual mulai dari pengkajian sampai tahapan evaluasi dan sebuah kelompok home industry.

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 1

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
1) Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada keluarga dengan masalah
kesehatan actual
2) Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan kelompok khusus pekerja (OHN)

B. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu :
1. Menyusun perencanaan program perkesmas sasaran keluarga
2. Melakukan pengkajian keperawatan pada keluarga dan kelompok khusus
3. Merumuskan diagnosa keperawatan keluarga dan kelompok khusus berdasarkan
analisa data yang akurat.
4. Menyusun rencana asuhan keperawatan keluarga dan kelompok khusus
5. Membuat intervensi keperawatan pada keluarga dan kelompok khusus sesuai
dengan permasalahan yang ada dengan menggunakan strategi yang sesuai.
6. Melaksanakan implementasi sesuai dengan rencana.
7. Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan keluarga dan
kelompok khusus.
8. Mendokumentasikan proses dan hasil asuhan keperawatan keluarga dan kelompok
khusus.

III. STANDAR KOMPETENSI

Melaksanakan asuhan keperawatan pada keluarga dan pada kelompok khusus.

IV. STRATEGI PELAKSANAAN

Kegiatan Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) dilaksanakan melalui tahapan :
1. TAHAP PERSIAPAN
Pada tahap persiapan dilakukan :
1. Penyusunan kerangka acuan pelaksanaan PBL
2. Koordinasi dengan seluruh tim tentang pelaksanaan PBL
3. Koordinasi dengan Puskesmas
4. Sosialisasi & koordinasi program PBL dengan pemegang program Perkesmas.
5. Pengarahan kepada mahasiswa tentang pelaksanaan PBL

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 2

 B. PELAKSANAAN
1. Mahasiswa bersama dosen pembimbing dan pemegang program perkesmas
membuat perencanaan program perkesmas dengan sasaran keluarga, (pemetaan
kasus dan kerjasama lintas program) dan pada kelompok khusus home industri
2. Selama kegiatan, mencakup :
 Pre conference, diskusi awal untuk mengetahui kesiapan peserta didik dan
menjelaskan kembali tujuan belajar yang hendak dicapai. Mahasiswa setiap
hari membuat laporan pendahuluan kunjungan dan diresponsi oleh
pembimbing.
 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan POA (Plan of action)
 Post conference, diskusi akhir untuk membahas kendala yang ditemui selama
kegiatan, pemecahannya serta menilai pencapaian tujuan belajar.
3. Seragam dinas
Selama melaksanakan dinas, mahasiswa diwajibkan untuk memakai seragam
dinas lengkap dan atribut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Ketentuan
Jika mahasiswa meninggalkan dinas karena alasan apapun, maka diwajibkan
untuk mengganti dinas di lain waktu yang sesuai dengan ketentuan sebagai berikut
 Sakit : sesuai dengan jumlah hari sakit (surat ket. dokter)
 Izin : dua kali jumlah hari yang ditinggalkan.
 Alpa : tiga kali dari jumlah hari yang ditinggalkan
5. Kegiatan Mahasiswa :
 Membuat perencanaan program perkesmas tatanan keluarga.
 Membuat laporan pendahuluan setiap akan melakukan kunjungan keluarga
 Melaksanakan pengkajian keperawatan terhadap keluarga resiko tinggi sesuai
kontrak dengan keluarga dan pembimbing
 Membuat perencanaan keperawatan bersama keluarga
 Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan
 Melaksanakan evaluasi
 Mendokumentasikan satu buah asuhan keperawatan terhadap keluarga
dengan kasus masalah kesehatan aktual dan diresponsi oleh pembimbing.

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 3

V. WAKTU DAN TEMPAT
A. Waktu Pelaksanaan :
1. PBL Keperawatan Keluarga dan Kelompok Khusus dilaksanakan selama 112 jam.
( 2 SKS x 4 jam x 14 mg = 112 jam/smt ).
2. Setiap hari Jumat
a. PBL ke-1 : 03 September – 20 Oktober 2018
b. PBL ke-2 : 29 Oktober – 15 Desember 2018
3. Rincian Jadwal terlampir.
B. Tempat Pelaksanaan :
Kegiatan PBL dilaksanakan di wilayah kerja mahasiswa masing-masing; Wilayah
Tasikmalaya, Wilayah Ciamis, dan Wilayah Banjar
Puskesmas : melakukan kunjungan rumah di wilayah kerja puskesmasnya
Rumah sakit : melakukan kunjungan rumah dari pasien yang dirawat di
rumah sakit tempat kerjanya
Melakukan kunjungan ke sentral home industri, dan melakukan asuhan keperawatan
kesehatan kerja

VI. EVALUASI
A. Syarat kelulusan
1. Nilai akhir minimal 2,75
2. Kehadiran 100%
B. Prosentasi nilai akhir
1. Nilai pengelolaan kasus 35 %
2. Nilai laporan askep 35 %
3. Nilai responsi 30 %

VII. NAMA PEMBIMBING LAPANGAN

1. Hj. Betty Suprapti, SKp.,M.Kes. (BS)
2. Drs. Unang Arifin Hidayat, M.Kes. (UN)
3. Yanyan Bahtiar, SKp.,M.Kep. (YN)
4. Asep A.S. Hidayat, S.Kep.,M.Kep. (AH)

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 4

 VIII. FORMAT PENILAIAN PENKES

FORMAT PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN ( PENKES )

Nama Mahasiswa : …………………………………………….

PERENCANAAN ( S ) NILAI PELAKSANAAN ( P ) NILAI

1 Rumusan Tujuan 1 Kegiatan Pendahuluan

a. Spesifik / dapat diukur a. Kegiatan membuka tepat
b. Sesuai topik/ pesan pokok b. Menggali kemampuan klien
c. Batasan waktu sesuai c. Menjelaskan tujuan
d. Dapat dievaluasi d. Tidak kaku
2 Pokok Materi 2 Kegiatan inti
a. Sesuai dengan tujuan a. Memberi penjelasan
b. Sesuai topik/ pesan pokok b. Menerapkan metode tepat
c. Sesuai dengan KBM c. Menggunakan media yang tepat
d. Sesuai dengan referensi d. Mengadakan evaluasi
3 Metode 3 Kegiatan penutup
a. Sesuai topik/ pesan pokok a. Menyimpulkan
b. Sesuai dengan tujuan b. Mengklarifikasi
c. Variatif c. Ada tindak lanjut
d. Sesuai dengan keadaan klien d. Kegiatan menutup tepat
4 Media JUMLAH
a. Sesuai dengan tujuan
b. Komunikatif NILAI (P) = Jumlah = ………….
c. Menarik 3
d. Sesuai dengan keadaan klien
5 Rumusan KBM
Keterangan :
a. Sesuai topik / pesan pokok
b. Sesuai dengan tujuan khusus  Nilai 4 jika 4 indikator penilaian terpenuhi
c. Mengarah metode yang variaif  Nilai 3 jika 3 indikator penilaian terpenuhi
d. Menggambarkan penggunaan  Nilai 2 jika 2 indikator penilaian terpenuhi
media  Nilai 1 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
6 Rumusan evaluasi
a. Sesuain dengan tujuan NILAI AKHIR = 1 (S) + 2 (P)
b. Sesuai dengan materi 3
c. Sesuai dengan metode = ...........
d. Sesuai dengan media
7. Referensi/ Rujukan
a. Sesuai topik/pesan pokok Tasikmalaya, .......................... 2018
b. Sesuai dengan tujuan Pembimbing / CI
c. Sesuai dengan materi
d. Masih berlaku
JUMLAH
(…………………………………)
NILAI (S) = Jumlah = ……..
7

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 5

IX. FORMAT RENCANA KUNJUNGAN

Format Laporan Pendahuluan

Asuhan Keperawatan Keluarga
( Hari ke- ...... )

I. Pendahuluan
Latar Belakang, Data yang Perlu Dikaji dan Masalah Keperawatan
II. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan Keluarga
2. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
III. Rancangan Kegiatan
1. Topik
2. Metode
3. Media
4. Waktu dan Tempat
5. Strategi Pelaksanaan :
a. Pase Orientasi
b. Pase Kerja
c. Pase Terminasi
6. Kriteria Evaluasi :
a. Struktur
b. Proses
c. Hasil

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 6

X. DAFTAR TARGET KOMPETENSI PBL KEPERAWATAN KELUARGA

ELEMEN KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI

1. Melaksanakan 1. Menjelaskan prinsip keperawatan keluarga.

pengkajian pada 2. Mengidentifikasi indikasi kebutuhan masalah kesehatan
keluarga keluarga
3. Mengidentifikasi konsep model pengkajian keperawatan
keluarga.
4. Mengidentifikasi langkah-langkah proses keperawatan
keluarga
5. Menerapkan aspek legal, etika, norma dan budaya dalam
pengkajian keperawatan keluarga.
6. Melakukan pengkajian data dasar keperawatan keluarga
7. Menggali kelengkapan data fokus keperawatan keluarga

2. Merumuskan diagnosa 1. Melakukan analisa data keperawatan keluarga

keperawatan keluarga 2. Merumuskan diagnosa keperawatan keluarga
3. Merumuskan skoring masalah keperawatan keluarga
4. Memilih dan memprioritaskan masalah keperawatan
keluarga.

3. Menyusun rencana 1. Merumuskan tujuan pemecahan diagnosa keperawatan

asuhan keperawatan keluarga
keluarga 2. Merumuskan indikator tujuan asuhan kep. keluarga
3. Menyusun rencana tindakan keperawatan keluarga
4. Memilih dan memprioritaskan rencana tindakan
keperawatan keluarga

4. Melakukan pendidikan 1. Menjelaskan prinsip pendidikan kesehatan keperawatan

kesehatan pada keluarga
keluarga 2. Mengidentifikasi indikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
pada keperawatan keluarga.
3. Merumuskan Pre-planning pendidikan kesehatan
perawatan keluarga
4. Melakukan tindakan pendidikan keluarga.
5. Melakukan tindakan komunikasi terapeutik keperawatan
keluarga
6. Melakukan advokasi kesehatan pada keperawatan
keluarga

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 7

 5. Memberdayakan 1. Menjelaskan prinsip pemberdayaan keluarga
keluarga 2. Mengidentifikasi ketersediaan sumber daya dalam
keluarga
3. Melakukan Penggerakan keluarga dalam upaya
keperawatan keluarga

6. Melakukan tindakan 1. Menjelaskan prinsip tindakan keperawatan keluarga

keperawatan klinis 2. Melakukan tindakan promotif dan preventif pencegahan
secara langsung pada penyakit
keluarga 3. Melakukan tindakan caretif dan rehabilatif keperawatan
keluarga
4. Melakukan tindakan modifikasi keperawatan keluarga

7. Melakukan evaluasi 1. Merumuskan indikator ketercapaian tujuan tindakan

tindakan keperawatan keperawatan
keluarga 2. Melakukan Evaluasi asuhan keperawatan keluarga
3. Menetapkan tingkat ketercapaian tujuan keperawatan
keluarga
4. Merumuskan modifikasi tindakan keluarga

8. Mendokumentasikan 1. Melakukan Pendokumentasian asuhan keperawatan

hasil dan proses keluarga
asuhan keperawatan 2. Merumuskan rencana tindak lanjut dan rekomendasi hasil
pada keluarga evaluasi tindakan keperawatan

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 8

XI. FORMAT PENILAIAN PRAKTEK PBL KEP. KELUARGA

I. PENGKAJIAN (Bobot 3)

ASPEK YG
No INDIKATOR NILAI KETERANGAN
DINILAI
1. Persiapan 1. Alat pengkajian (PHN Kit) cukup Nilai 4; terpenuhi 4 indikator
dan layak dipakai Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
2. Menciptakan lingkungan nyaman Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
3. Mengadakan kontrak, menyiapkan Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
fisik dan psikis Nilai 0; tidak terpenuhi.
4. Berpakaian seragam, rapih dan
sopan
2. Pelaksanaan 1. Mengumpulkan data melalui Nilai 4; terpenuhi 4 indikator
sumber yang sesuai Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
2. Menggunakan metode Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
pengumpulan data yang tepat Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
3. Melibatkan keluarga secara aktif Nilai 0; tidak terpenuhi.
4. Memperhatikan privacy,
keselamatan dan kenyamanan
3. Analisa data 1. Mengidentifikasi kesenjangan
dan rumusan hasil pengkajian dgn kemampuan
diagnosa keluarga dalam menyelesaikan
masalah
2. Menghubungkan antara faktor
terkait dgn kemampuan keluarga
dalam menyelesaikan masalah
3. Menetapkan diagnosa kep.
4. Menyusun prioritas dan tingkat
kemandirian keluarga
NILAI PENGKAJIAN

Keterangan; Nilai Pengkajian (NILAI I) = 1 + 2 + 3 = ……….

3

II. PERENCANAAN (Bobot 1)

ASPEK YANG
No INDIKATOR NILAI KETERANGAN
DINILAI
1. Perencanaan 1. Rumusan tujuan jelas sesuai Nilai 4; terpenuhi 4 indikator
dgn masalah Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
2. Jenis intervensi sesuai dgn Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
penyebab Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
3. Prioritas tindakan sesuai dgn Nilai 0; tidak terpenuhi.
kebutuhan
4. Standar evaluasi (kriteria dan
standar)

Catatan : Penilaian Perencanaan dilakukan melalui klarifikasi

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 9

III. PELAKSANAAN TINDAKAN (Bobot 3)
ASPEK YG
No INDIKATOR NILAI KET
DINILAI
1. Persiapan 1. Menyiapkan alat dan bahan tepat Nilai 4; terpenuhi 4 indikator
tindakan 2. Menyiapkan keluarga Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
keperawatan 3. Menyiapkan lingkungan Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
4. Menjelaskan prosedur tindakan
Nilai 0; tidak terpenuhi.
2. Pelaksanaan 1. Melaksanakan tindakan sesuai
tindakan rencana
2. Menggunakan teknik yang tepat
3. Menjaga privacy, keselamatan
dan kenyamanan klien
4. Melakukan rujukan yg sesuai
Jumlah
3. Pendidikan Dilaksanakan menggunakan format
kesehatan penilaian pendidikan kesehatan/
penyuluhan (Penkes)
Nilai Pelaksanaan Tindakan (Nilai III) =  Rata-rata
3

IV. EVALUASI (Bobot 1)

ASPEK YANG
No INDIKATOR NILAI KETERANGAN
DINILAI

Evaluasi 1. Menggunakan metode Nilai 4; terpenuhi 4 indikator

evaluasi (SOAP) Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
2. Peran serta aktif keluarga Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
3. Mengacu pada kriteria dan Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
standar evaluasi Nilai 0; tidak terpenuhi.
4. Melaksanakan umpan balik
NILAI EVALUASI (NILAI IV)

V. DOKUMENTASI (Bobot 2)
ASPEK YANG
No INDIKATOR NILAI KETERANGAN
DINILAI
1. Pengkajian 1. Aktual/valid Nilai 4; terpenuhi 4 indikator
a. Data 2. Data focus tepat Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
3. Komprehensif Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
4. Lengkap (subjektif dan objektif) Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
b. Analisa data 1. Pengelompokkan data benar Nilai 0; tidak terpenuhi.
2. Identifikasi masalah tepat
3. Identifikasi penyebab tepat
4. Menggambarkan hubungan
antara faktor

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 10

 c. Diagnosa 2. Diagnosa Tunggal (P)
keperawatan 3. Spesifik (KDM)
4. Berfokus pada pemenuhan
kebutuhan klien
5. Dapat diatasi dgn tindakan
keperawatan
Nilai Dokumentasi Pengkajian (Nilai 1) : 1a + 1b + 1c
3
2. Rencana 1. Spesifik dan terukur Nilai 4; terpenuhi 4 indikator
Keperawatan 2. Memiliki batasan waktu Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
a. Tujuan 3. Tujuan umum (problem) Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
4. Tujuan khusus (5 tugas keluarga) Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
b. Kriteria / 1. Sesuai dengan masalah Nilai 0; tidak terpenuhi.
standar 2. Sesuai dengan tujuan
evaluasi 3. Meliputi aspek kognitif/afektif/
psikomotor
4. Menggunakan teori/konsep
c. Intervensi 1. Berorientasi pada tujuan
2. Sesuai dengan masalah
3. Melibatkan keluarga
4. Meliputi aspek promotif, preventif,
caretif dan atau rehabilitatif
2a + 2b + 2c
Nilai Dokumentasi Perencanaan (Nilai 2) =
3
3. Tindakan 1. Sesuai dengan perencanaan Nilai 4; terpenuhi 4 indikator
keperawatan 2. Sesuai dengan prioritas Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
3. Jelas, singkat, menggunakan Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
kata kerja Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
4. Mencantumkan nama jelas, paraf Nilai 0; tidak terpenuhi.
dan waktu pelaksanaan
Nilai Dokumentasi Tindakan (Nilai 3)
4. Evaluasi 1. Merujuk pada indikator Nilai 4; terpenuhi 4 indikator
2. Mengandung evaluasi formatif Nilai 3; terpenuhi 3 indikator
3. Mengandung komponen SOAP Nilai 2; terpenuhi 2 indikator
4. Mencantumkan nama jelas, paraf Nilai 1; terpenuhi 1 indikator
dan waktu pelaksanaan Nilai 0; tidak terpenuhi.
Nilai Dokumentasi Evaluasi (Nilai 4)
NILAI DOKUMENTASI (NILAI V) = Nilai 1 + 2 + 3 + 4
4

Nilai I (3) + II (1) + III (3) + IV (1) + V (2)

NILAI PRAKTEK PBL =
10

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 11

XII. Format Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN TAHAP I
A. Data Umum Keluarga
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Alamat :
5. Komposisi keluarga :

Tabel. Komposisi Keluarga

Jenis Hub. Satus
No Nama Umur Pekerjaan Pendidikan
kelamin dgn KK Kesehatan
1
2
...

Genogram Keluarga Tn.............

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki yang meninggal

= Perempuan yang meninggal

= Klien

= Tinggal serumah

= Pertalian darah

= Pertalian Perkawinan

6. Tipe Keluarga :
.....................................
7. Suku Bangsa :
....................................
8. Agama :
.....................................

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 12

 9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
.........................................
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
...........................................

B. Riwayat Kesehatan dan Tahap Perkembangan Keluarga Inti

1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini, yaitu tahap ke-...........
Tugas perkembangan keluarga yang sudah tercapai:
.........................
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
.................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Sekarang :
a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga saat ini :
..........................................
b. Upaya keluarga menghadapi penyakit :
..........................................
4. Riwayat Kesehatan Sebelumnya :
a. Riwayat penyakit yang lalu (sebelum kondisi sakit yang sekarang)
...............................................
b. Riwayat penyakit keturunan
……………………………......

C. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik Rumah :
................................................
Gambar Denah Rumah :
................................................
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitasnya :
...............................................
3. Mobilitas Geografis Keluarga :
...............................................
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
..............................................

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 13

 5. Sistem Pendukung Keluarga dari Lingkungan :
...............................................

D. Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga :
..............................................
2. Struktur Kekuatan Keluarga :
..............................................
3. Nilai atau Norma Keluarga :
..........................................
4. Struktur Peran Masing-masing Anggota Keluarga
a. Peran formal :
.....................................
b. Peran informal :
....................................

E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif :
...........................................
2. Fungsi Sosialisasi :
...........................................
3. Fungsi Reproduksi:
………………………………
4. Fungsi Ekonomi :
...........................................

F. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor Jangka Pendek dan Panjang serta Kekuatan Keluarga :
............................................
2. Kemampuan Keluarga Berespons Terhadap Situasi/Stresor :
............................................
3. Strategi Koping yang digunakan :
............................................
4. Strategi Adaptasi Disfungsional :
.............................................

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 14

G. Pemeriksaan Fisik, Anamnesa, dan Data Penunjang
1. Anamnesa anggota keluarga yang sakit :
a. Keluhan utama
………………………………..
b. Tanda Vital
………………………………..
c. BB dan TB
……………………………….
d. Riwayat kesehatan
……………………………….
e. ADL
………………………………..
2. Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga :
Head to toe atau persistem

Pemeriksaan Fisik Tn. ...... Ny. ...... An. ......

 Kepala
 Leher
 Dada
 Dan setusnya

3. Data Penunjang
…………………………………
4. Hasil Analisa Masalah / Masalah Keperawatan yang muncul
a. ………………………………..
b. ……………………………….

H. Persepsi Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan

Penilaian : ......................................................................................
Harapan : ………………………………………………………………

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 15

II. PENGKAJIAN TAHAP II
A. Mengkaji 5 Tugas Kesehatan Keluarga :
Pengkajian tahap II mengacu pada pelaksanaan 5 tugas kesehatan keluarga oleh keluarga.
Dari pengkajian tahap I diperoleh rumusan masalah dan ditindaklanjuti dengan pengkajian
tahap II (5 tugas keluarga), yaitu;
1. Masalah Keperawatan Keluarga Ke-1 : ...................................................
Tuliskan hasil pengkajian kemampuan atau ketidakmampuan keluarga dalam memenuhi 5
tugas keluarga terhadap masalah pertama di atas.
a. Mengenal masalah ...........
Data : ..................................................
b. Mengambil keputusan yang tepat untuk mengatasi masalah .....
Data: ....................................................
c. Merawat anggota keluarga (nama pasien) dengan masalah......
Data: ...................................................
d. Memodifikasi lingkungan
Data: ...................................................
e. Memanfaatkan fasilitas kesehatan
Data: ...................................................
2. Masalah Keperawatan Keluarga Ke-2 : ......................................................
dst............................................................... sda.

B. Mengkaji Tingkat Kemandirian Keluarga

Lakukan pengkajian tingkat kemandirian keluarga dengan mengacu pada table di bawah ini.

Tabel Tingkat Kemandirian Keluarga

Tingkat Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria
Kemandirian 1 2 3 4 5 6 7
Tingkat 1 √
Tingkat 2 √ √ √ √ √
Tingkat 3 √ √ √ √ √ √
Tingkat 4 √ √ √ √ √ √ √

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 16

III. PERENCANAAN ASKEP KELUARGA
A. Analisa Data
Tabel Analisa Data
Etiologi
No. Data Masalah Keperawatan
(5 Tugas)
1. Data Subjektif ; ………………. ........................................
..............................
Data Objektif ;
...............................
2. Data Subjektif ; ………………. ........................................
..............................
Data Objektif ;
...............................
3. dst….

B. Skoring Masalah Keperawatan

1. Masalah Keperawatan .............................................

Tabel Skoring Masalah Keperawatan

No Kriteria Score Bobot Jastivikasi

1 Sifat Masalah :
 Aktual 3
1
 Resiko 2
 Potensial 1
2 Kemungkinan Masalah dapat diubah :
 Mudah 2
 Sebagaian 1 2
 Tidak dapat diubah 0
3 Potensi masalah untuk dicegah :
 Tinggi 3
1
 Sedang 2
 Rendah 1
4 Menonjolnya masalah :
 Masalah berat, harus segera 2
ditangani
1
 Ada masalah, tidak perlu segera 1
ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0
Total

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 17

C. Rumusan dan Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga
Dari hasil scoring di atas, maka diagnosa keperawatan keluarga diurutkan berdasarkan nilai
skoring tertinggi, yaitu;
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................

D. Perencanaan Askep Keluarga

Tabel Perencanaan Askep Keluarga

No. Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi

Intervensi
Dx Kep. Umum Khusus Kriteria Standar

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASKEP KELUARGA

Tabel Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan Keluarga

Tujuan
Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi
Khusus

……. 1 Tuk.1. …………… S :

O:
A:
P :

……. 1 Tuk.2. …………… S :

O:
A:
P :

……. Dst.. Dst.. Tuk.3, 4, 5. Dst………….. Dst……………

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 18

 Tujuan
Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi
Khusus

……. 2 Tuk.1. …………… S :

O:
A:
P :

2 Tuk.2. …………… S :
O:
A:
P :

……. 2 Tuk.2. …………… S :

O:
A:
P :

2 Tuk.3. …………… S :
O:
A:
P :

…….. Dst.. Dst. Tuk. 4, 5 Dst……….. Dst……………

Mengetahui Tasikmalaya, 02 September 2018

Ketua Prodi D3 Keperawatan Koordinator M.A. Kep. Keluarga
Tasikmalaya

Lia Herliana, S.Kep,Ns,M.Kep. Yanyan Bahtiar, SKp.,M.Kep.

NIP. 197304141997032001 NIP. 197702262005011002

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 19

 Agenda Kegiatan Praktek Lapangan Keperawatan Keluarga dan Kelompok Khusus
Kelas RPL Prodi DIII Keperawatan Tasikmalaya TA 2018/2019

Oktober 2018 November 2018

No. Agenda Kegiatan
12 19 26 02 09 16 23 30

Penjelasan Program
1. dan Pengelolaan
 Tasik :
Program Perkesmas AH & UA
 Cms & Bjr :
YB & BS Tsk : YB & BS UTS Tsk : AH & BS Tsk : YB & UA Tsk : AH & BS
2. Bimbingan Kasus C&B: AH & UA Teori C&B: YB & UA C&B: AH & BS C&B: YB & UA Tsk : YB & UA
C&B: AH & BS

3. Responsi Kasus

4. Evaluasi Target

Tasikmalaya, 03 September 2018

Koordinator Mata Ajar

Yanyan Bahtiar, SKp.,M.Kep.

Pedoman PBL Keperawatan Keluarga Program RPL 2018 20