SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Nomor : ………

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Mustika Mahbubi, Sp.JP FIHA
DIREKTUR RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH
PATI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang baik/good
clinical goverment Rumah Sakit perlu mengatur kewenangan dan
penugasan klinis setiap dokter yang bekerja didalamnya.
b. Bahwa dalam menjalankan tugas dan fungsinya di rumah sakit, seorang
dokter harus mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sesuai dengan kemampuan atau kompetensinya.
c. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pati Nomor:
106/KEP/III.0/A/2013 tentang Statuta Rumah Sakit (Hospital By Laws)
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.
3. Statuta Staf Medis/Staf Medic By Law RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah.

MEMUTUSKAN
1
MENETAPKAN:

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Mustika Mahbubi,

Sp.JP FIHA selama bertugas di RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah Pati sesuai dengan rincian Kewenangan
Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

Mustika Mahbubi, Sp.JP FIHA sebagai dokter Rumah
Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Kewenangan klinis dapat pula digunakan ketika
menggantikan peran dokter spesialis seperti:
menggantikan visitasi, edukasi pasien, dan melengkapi
rekam medis yang belum terisi.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak

tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Diterbitkan di : Pati
Pada tanggal : ……………….
Direktur,

Dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM : 1.176.703

2
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS JANTUNG
RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

Nama Dokter : Tanda Tangan :

DOKTER SPESIALIS
dr. Mustika Mahbubi, JANTUNG
Sp.JP FIHA

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus

yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
 UGM (Dokter Spesialis
Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah)
 Trainer ACLS
 ISE Standardization
Echocariography Course

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS JANTUNG Berlaku hingga tanggal : 2021

Petunjuk
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar
“kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani secara mandiri hingga tuntas

3
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

KEMAMPUAN KLINIK
No Keterangan Permohonan Disetujui
1 2 3 4 1 2 3 4
HIPERTENSI DAN PENYAKIT JANTUNG
HIPERTENSI
1 Hipertensi esensial √ √
2 Hipertensi krisis √ √
3 Hipertensi sekunder √ √
4 Hipertensi sekunder dengan penyebabnya √ √
5 Hipertensi penyakit parenkim ginjal √ √
6 Hipertensi akibat kontrasepsi hormonal dan Estrogen √ √
terkonjugasi
7 Penyakit Jantung Hipertensi √ √

HIPERTENSI PULMONAL
1 Hipertensi arteri pulmonal idiopatik √ √
2 Hipertensi arteri pulmonal yang disebabkan √ √
gangguan ventrikel kiri
3 Hipertensi vena pulmonal √ √
4 Hipertensi pulmonal yg disebabkan kelainan paru √ √
5 Hipertensi pulmonal yg disebabkan thrombosis √ √
6 Hipertensi pulmonal yg disebabkan gangguan √ √
kolagen
7 Krisis hipertensi arteri pulmoner √ √
8 Sindroma Eisenmenger √ √
SINDROM KORONER AKUT (SKA)

1 Infark miokard akut Dengan ST Elevasi (STEMI) √ √

2 Infark miokard akut Tanpa ST Elevasi (NSTEMI) √ √

3 Angina pectoris Tidak stabil(APTS) √ √

4
PENYAKIT JANTUNG KORONER
ISKEMIK (PJK)

5
1 Angina Pektori Stabil √ √
2 Komplikasi PJK √ √
GAGAL JANTUNG

1 Gagal jantung akut √ √

2 Gagal jantung kronik √ √
3 Gagal jantung sistolik √ √
4 Gagal jantung diastolic √ √
PENYAKIT MIOKARDIAL DAN
PERIKARDIAL
1 Kardiomiopati peripartal √ √
2 Kardiomiopati dilatasi √ √
3 Kardiomiopati restriktif √ √
4 Kardiomiopati hipertrofik √ √
5 Perikarditis akut Infektif √ √
6 Perikarditis akut idiopatik √ √
7 Perikarditis akut akibat keganasan √ √
8 Perikardis kronis √ √
9 Perikardial efusi √ √
10 Tamponade √ √
PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

1 Atrial Septal Defek(ASD) √ √

2 Ventricular Septal defek(VSD) √ √
3 Patent Duktus Arteriosus √ √
4 Atrioventricular Septal Defect(AVSD) √ √
5 Aorto-Pulmonary Window √ √
6 Kelainan Katup pulmonal bawaan √ √
7 Kelainan katup aorta bawaan √ √
8 Kelainan katup mitral bawaan √ √

9 Kelainan katup tricuspid bawaan √ √

6
10 Stenosis pulmonal bawaan √ √
11 Stenosis aorta bawaan √ √
12 Atresia Pulmonal √ √
13 Atresia Triskupid √ √
14 Anomalia Ebstein Katup triskupid √ √
15 Atrisia Mitral √ √
16. Atresia Aorta √ √
17 Kelainan hubungan Atrioventrikuler √ √
18 Double Outlet Right Ventricle(DORV) √ √
19 Double Outlet Left Ventricle (DOLV) √ √
20 Transpotition of the Great Arteries(TGA) √ √
21 Corrected Transpotion of the Great Arteries √ √
22 Truncus Arteious √ √
23 Malformasi arteri koroner bawaan √ √
24 Melformasi arteri pulmonal bawaan √ √
25 Melformasi arteri sitemik bawaan √ √
26 Melformasi koneksi vena pulmonalis bawaan √ √
27 Melformasi koneksi vena sistemik bawaan √ √
28 Kelainan arkus aorta √ √

KEGAWATAN KARDIOVASKULAR
PEDIATRIK DAN PJB
1 Penyakit Jantung bawaan dengan Duct Dependen √ √
2 Spell Hipoksia √ √
3 Krisis Hipertensi Arteri pulmoner √ √
4 Tamponade Jantung √ √
5 Malfungsi katup buatan √ √
6 Gagal Jantung akut √ √
7 Gagal nafas √ √

8 Kegawatan Taki-Bradi Aritmia √ √

7
9 Pacu Jantung Sementara √ √
PENYAKIT TUMOR JANTUNG

1 Tumor jantung primer √ √

2 Tumor jantung metastasis √ √
DEMAM REMATIK DAN PENYAKIT
JANTUNG KATUP REMATIK
1 Demam rematik √ √
2 Penyakit jantung katup rematik (stenosis aorta, √ √
regurgitas aorta, stenosis mitral, regurgitasi mitral,
stenosis tricuspid, regurgitasi tricuspid, stenosis
pulmonal, regurgitasi pulmonal)
PENYAKIT JANTUNG INFEKSI

1 Penyakit Kawasaki √ √
2 Penyakit Takayashu √ √
3 Penyakit Jantung akibat penyakit infeksi √ √
4 Penyakit Jantung akaibat kelainan imunologi √ √
5 Penyakit jantung akibat penyakit sistemik lainnya √ √
ENDOKARDITIS INFEKTIF

1 Penyakit jantung bawaan dan katup dapatan √ √

2 Katup alamiah dan buatan √ √
PENYAKIT JANTUNG KATUP NON REMATIK

1 Stenosis aorta √ √
2 Regurgitasi aorta √ √
3 Stenosis Mitral √ √
4 Regurgitasi mitral √ √
5 Stenosis tricuspid √ √
6 Regurgitasi tricuspid √ √
7 Stenosis pulmonal √ √
8 Regurgitasi pulmonal √ √

KEHAMILAN DAN PENYAKIT JANTUNG

8
1 Penyakit valvular pada pasien hamil √ √
2 Penyakit jantung kongenital pada pasien hamil √ √
3 Artimia pada kehamilan √ √
4 Kardiomiopati pada kehamilan √ √
5 Penyakit vena dan arteri pada kehamilan √ √
6 Penyakit iskemia pada kehamilan √ √
PENYAKIT AORTA

1 Diseksi aorta √ √
2 Aneurisma aorta √ √
3 Stenosis aorta √ √
PENYAKIT VASKULAR

1 Penyakit arteri perifer √ √

2 Penyakit vena √ √
3 Penyakit tromboemboli vena √ √
PENYAKIT JANTUNG AKIBAT
PENYAKIT SISTEMIK
1 Sindrom metabolik √ √
2 Penyakit jantung tiroid √ √
3 Sindrom kardio-renal √ √
TATALAKSANA PERIOPERATIF BEDAH
KARDIAK DAN NON-KARDIAK
1 Evaluasi prioperatif bedah non-kardiak √ √
2 Evaluasi periooperatif bedah kardiak √ √
RESUSITASI JANTUNG PARU

1 acls √ √
2 Bcls √ √

KEGAWATDARURATAN KARDIOVASKULAR

1 Sindrom koroner akut (UAP, NSTEMI STEMI, √ √

komplikasi SKA)

9
2 Gagal jantung Akut (Gagal jantung kronik dengan √ √
dekompensasi akut, Edema Paru, Gagal Jantung
Hipertensif, Syok Kardiogenik, Gagal Jantung kanan
terisolasi, Sindroma koroner dengan gagal jantung
akut, Gagal jantung akut akibat curah jantung tinggi,
Gagal jantung akut dengan penyakit katup, Gagal
jantung akut dengan thrombosis katup prostetik,
Gagal jantung akut dengan hipertensi, Gagal jantung
akut dengan penyakit ginjal, Gagal jantung akut
dengan aritmia, Gagal jantung akut perioperatif

3 Nefropati kontras √ √
4 Aritmia (Atrial fibrilasi, Bradikardia,Takikardi √ √
dengan kompleks QRS yang sempit, Kardioversi:
medikamentosa, syok DC dan overdrive
pacing,Takikardia dengan kompleks QRS yang lebar,
Pacu jantung sementara)

5 Kegawatan perikardial (tamponade jantung) √ √

6 Diseksi aorta √ √
7 Penyakit Iskemia Tungkai akut √ √
8 Trombo-emboli vena dan emboli pulmonal akut √ √
9 Kematian jantung mendadak √ √
10 Memahami prinsip perawatan dengan IABP √ √

ELEKTROFISIOLOGI DAN ARITMIA

1 Diagnosis aritmia berdasarkan EKG √ √
2 Kardiak aritmia √ √

3 Interpretasi elektrofisiology studi dan ablasi √ √

TINDAKAN/ PROSEDUR
KEMAMPUAN KLINIS
No Keterangan Permohonan Disetujui
1 2 3 4 1 2 3 4
PROSEDUR UMUM

1 Memperoleh dan mencatat informasi yang akurat √ √

serta penting tentang pasien dan keluarganya

10
2 Menginterpretasi data klinis dan merumuskannya √ √
menjadi diagnosis sementara dan diagnosis banding
3 Menjelaskan penyebab, patogenesis, serta √ √
patofisiologi suatu penyakit
4 Mengidentifikasi dan menentukan pilihan cara √ √
pengelolaan yang sesuai penyakit pasien.
5 Melakukan pemeriksaan fisik sesuai masalah pasien √ √
6 Membuat rekam medis dengan jelas dan benar √ √
7 Melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan √ √
pemeriksaan laboratorium penunjang
8 Melakukan prosedur kedaruratan klinis √ √
9 Menulis resep obat secara rasional (tepat indikasi, √ √
tepat obat, tepat dosis, tepat frekwensi dan cara
pemberian, serta sesuai kondisi pasien), jelas,
lengkap, dan dapat dibaca
10 Melakukan konsultasi mengenai pasien bila perlu √ √
11 Merujuk ke sejawat lain sesuai dengan Standar √ √
Pelayanan Medis yang berlaku, tanpa atau sesudah
terapi awal
12 Melaksanakan pendidikan kesehatan dalam rangka √ √
prevensi, promosi, edukasi dan rehabilitasi kesehatan
dan pencegahan penyakit
PROSEDUR TINDAKAN KHUSUS
DIAGNOSTIK NON INVASIF
1 ECG √ √
2 Holter Monitoring 24 jam √ √
3 Ambulatory BP 24 jam √ √
4 Tes Treadmill √ √
5 TTE (Tranthorakal Echocardiography) √ √
6 Cardiac CT √ √
7 TEE (Transesofageal Echocardiography) √ √
PROSEDUR TINDAKAN

KEGAWATDARURATAN
1 Heparinisasi √ √

11
2 Fibrinolitik √ √
3 Kardioversi Elektrik √ √
4 Kardioversi Medicamentosa √ √
5 Pericardiosynthesis √ √
6 Temporary Pace Maker transcutaneus √ √
7 Temporary Pace Maker transvenous √ √
8 Over drive pacing √ √
9 Intubasi √ √
10 Resusitasi jantung paru √ √
11 Defibrilasi √ √
12 Akses arteri dan vena sentral √ √
13 Ventilasi mekanik √ √
14 IABP (Intra-aortic balloon pump) √ √

PROSEDUR DIAGNSOTIK INVASIF

1 Angiografi Koroner √ √
2 Penyadapan Jantung √ √

PROSEDUR REHABILITASI
1 Six Minute Walk Test √ √
2 Rehab Fase I √ √
3 Rehab Fase II √ √
4 Rehab Fase III √ √
5 Ergocycle test √ √
TINDAKAN VASKULER PERIFER
1 Doppler Vasculer (non Invasive) √ √
2 Angiografi perifer √ √
PROSEDUR DIAGNOSTIK NON INVASIF
ADVANCE
1 Bubble test √ √

2 Dobutamin stress echo √ √

PACING DAN ELEKTROFISIOLOGI

12
 1 Temporary Pace Maker transcutaneus √ √
2 Temporary Pace Maker transvenous √ √
3 Over drive pacing √ √
4 Repogram PPM √ √
PREVENTION (PENCEGAHAN)
1 Penyuluhan Kesehatan jantung √ √
2 Check-up Jantung √ √

BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK / SUB KOMITE

KREDENSIAL

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas

pengajuan kewenangan klinis yang dilakukan dr. Mustika Mahbubi, Sp.JP
FIHA. Maka dengan ini komite medis dan direktur menyetujui rincian
kewenangan klinik tersebut.

Ketua Sub Komite Kredensial, Yang bersangkutan,

dr. Sudjalmo K, Sp.PD, Fnasim dr. Mustika Mahbubi, Sp.JP

FIHA

Mengetahui,

Ketua Komite Medik, Direktu RSU Fastabiq Sehat PKU

Muhammadiyah

13
dr. Sudjalmo K, Sp.PD, Fnasim dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

14