Nama ...................................

Ketrampilan ke .....................
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Ny S.S USIA 30 TAHUN G3P1Ab1Ah1 USIA KEHAMILAN 38+6 MINGGU DALAM PERSALINAN KALA
I FASE LATEN DI PMB SRI ROMDHATI

No.MR :-
MRS TGL/JAM: 5 Juni 2021/18.00 WIB
A. PENGKAJIAN TGL/JAM
1. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF )
a. Identitas
PASIEN SUAMI
Nama : Ny. S.S Tn. S
Umur : 30 tahun 40 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Alamat : Grogolan, Bulurejo, Semin Grogolan, Bulurejo, Semin

b. Keluhan Utama/ Alasan masuk RS

Kenceng-kenceng sejak pukul semalam sekitar pukul 05.00 WIB
c. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 Kali. Menikah pertama umur 22 tahun. Dengan suami sekarang sudah 8 tahun
d. Riwayat Haid
Menarche umur 12 tahun HPMT tgl 3 September 2020. HPL tgl 13 Juni 2021, Umur
Kehamilan 38+6 minggu

e. Riwayat Obstetrik G = 3, P= 1, Ab=1, Ah =1

Tanggal Umur Jenis BBL Nifas
No Penolong
Persalinan Kehamilan Persalinan BB JK Menyusui Masalah
1 2014 Aterm Spontan bidan 3500 Perempuan Laktsi -
2 2017 Abortus
f. Riwayat Keluarga Berencana
Jenis Mulai Menggunakan Berhenti/ Ganti cara
No
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
Belum menggunakan KB

g. Riwayat Kehamilan ini

Tempat periksa kehamilan : Puskesmas Moyudan
T1 : 2 kali
T2 : 3 kali
T3 : 5 kali
Dapat obat : Fe, asam folat, Vit C
h. Riwayat Persalinan Ini
1.) Kontraksi uterus mulai tgl/jam: 5 Juni 2021/05.00 WIB
2.) Pengeluaran pervaginam lender darah sejak tgl/jam 5 Juni 2021/06.00 WIB

i. Riwayat Kesejahteraan Janin

Gerakan janin : aktif / tidak, bila tidak sejak tgl / jam : ……………………………………

j. Riwayat Nutrisi dan El iminasi

1.) Makan terakhir tgl/jam : 5 Juni 2021/19.45 WIB
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
2.) Buang Air Kecil terakhir tgl/jam : 5 Juni 2021/17.00 WIB
3.) Buang Air Besar terakhir tgl/jam : 5 Juni 2021/13.00 WIB

2. PEMERIKSAAN (DATA OBJEKTIF)

b. PEMERIKSAAN UMUM
1.) KU : baik kesadaran: composmentis
2.) Tanda vital :
TD: 100/70 mmHg.
N :81 kali/menit.
R : 21 kali/menit.
S = 36,6°C
3.) BB : Sblm hamil : 68 Kg. BB skrg : 77 kg.
LLA : 30 cm.
TB: 155 cm.
IMT : 32.08

c. PEMERIKSAAN KHUSUS
(Inspeksi, Palpasi, auskultasi, Perkusi)
1.) Kepala
Muka : Pucat/ tidak, conjungtiva : pucat /tidak
2.) Leher : kelenjar Tiroid rata / tidak, vena jugularis rata/ tidak
3.) Payudara : membesar simetris/ tidak, puting : menonjol / tidak, hiperpigmentasi
pada putting dan areola, kolostrum sudah keluar
4.) Perut :
a. Inspeksi : Membesar memanjang / melintang, terlihat gerakan janin, terlihat
kontraksi uterus, ada / tidak ada bekas luka operasi
b. Palpasi :
Leopold 1 : Pada Fundus teraba lunak, bulat
Kesimpulan bokong
TFU pertengahan pusat dan px
Leopold II : Pada perut sebelah kiri ibu teraba kecil-kecil
Kesimpulan Ekstremitas kiri
Perut sebelah kanan ibu teraba luas, seperti papan
Kesimpulan punggung kanan
Leopold III: Pada Segmen Bawah Rahim (SBR) teraba bulat, keras, melenting, masih
/tidak dapat digoyangkan.
Kesimpulan presentasi kepala
Leopold IV: Posisi tangan pemeriksa convergen/sejajar/divergen
Kesimpulan kepala sudah masuk PAP
Mc Donald : TFU 32 cm. Umur Kehamilan 38+6 mg,
TBJ = (32- 11) x 155 =3255 gr
Penurunan Kepala : 2/5
Kontraksi : Durasi : 35 detik, frekuensi : 3 kali/10 menit
c. Auskultasi: Punctum maksimum kanan bawah pusat
Frekuensi: 135 kali/menit, Irama: teratur/ tidak.
d. Genetalia : Tanda Chadwick : ada / tidak ada, varises: ada / tidak ada, Edema: ada /
tidak ada, pengeluaran : lender darah
e. Periksa Dalam : Tgl/ Jam 5 Juni 2021/18.00 WIB, Oleh : Bidan
1.) Indikasi : kenceng-kenceng semakin sering dan semakin teratur
2.) Tujuan : mengetahui kemajuan persalinan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
3.) Hasil : V/U tenang, portio lunak tipis, pembukaan 1 cm,
selaput ketuban (+), Penunjuk UUK searah jam 9, Presentasi kepala,
penurunan kepala 2/5, Hodge II, tidak ada moulase, panggul tidak sempit,
AK (-), STLD (+)
f. Kaki : Simetris, gerakan bagus, varises: ada / tidak ada, Edema: ada / tidak ada

B. ANALISA
Seorang ibu Ny. SS G3P1Ab1Ah1 umur 30 tahun, hamil 38+6 minggu, janin tunggal,
intrauterine, hidup, presentasi kepala, punggung kanan, dalam persalinan kala I fase laten.

C. PENATALAKSANAAN
Tanggal / Jam Kegiatan Petugas
05/06/2021 1. Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda vital. Kemudian
18.00 memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan sem ua dalam
keadaan normal, dengan hasil pemeriksaan tekanan darah 100/70
mmHg, nadi 81x/mnt, pernapasan 21x/mnt, dan suhu 36,6˚C
E: ibu mengetahui keadaannya
2. Melakukan observasi keadaan janin dan melakukan pemeriksaan
dalam. Kemudian memberitahukan kepada ibu hasil observasi DJJ
135x/mnt, kontraksi 3x dalam 10 menit selama 35 detik, sudah dalam
masa persalinan dengan pembukaan 4 cm dan ketuban masih utuh.
E: ibu mengerti dengan kondisinya
3. Menyarankan ibu untuk berbaring miring kekiri. Agar suplay darah
dan oksigen ke janin lancar
E: ibu paham dan berbaring kekiri
4. Memberitahu ibu untuk tidak mengejan saat ada kontraksi, cukup
dengan tarik napas panjang dari hidung keluarkan dari mulut secara
perlahan dilakukan saat ada kontrasi dan saat perut ibu terasa sakit.
Memberitahu ibu bahwa semakin lama kontraksi akan semakin
sering dan semakin kuat.
E: ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran
5. Meminta ibu untuk makan dan minum untuk tenaga mengejan nanti,
ibu dapat makan dan minum yang manis dan ringan yang mudah
dicerna.
E: Ibu mau minum tetapi belum mau makan
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK karena jika kandung
kemih penuh dapat menahan penurunan kepala janin dan dapat
memicu trauma mukosa kandung kemih selama proses persalinan
serta dapat memperlambat proses persalinan
E: ibu paham dengan penjelasan yang diberikan
7. Memberikan motivasi dan dukungan kepada ibu bahwa ibu dapat
melalui proses persalinan dengan lancar dan bayi sehat.
E: ibu merasa termotivasi dan semakin bersemangat
8. Meminta suami dan keluarga untuk tetap menemani ibu dan
memberikan dukungan terhadap ibu menjelang proses persalinan.
E: keluarga bersedia menemani ibu
9. Menyiapkan partus set, doppler, pakaian ibu dan bayi, handuk bayi,
APD, Waskom dan waslap.
E: partus set telah disiapkan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
10. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
E: tindakan telah didokumentasikan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
LEMBAR OBSERVASI
Nama : Ny. E No.MR :
Tgl / Jam His Keterangan
23/04/2021
18.00 3x10’35” TD: 100/70 mmHg N: 81x/menit
P: 21x/menit S: 36,6℃
DJJ: 135x/menit
VT: v/u tenang, dinding vagina licin, porsio lunak tipis, Ɵ 4 cm, selaput ketuban
(+), Penunjuk UUK searah jam 9, Presentasi kepala, penurunan kepala 2/5,
Hodge II, tidak ada moulase, panggul tidak sempit, AK (-), STLD (+)

18.30 4x10’40” DJJ: 140x/menit, N: 82x/menit, P: 20 x/menit

19.00 4x10’40” DJJ: 145x/menit, N: 85x/menit, P: 22 x/menit

19.30 4x10’45” TD: 110/70 mmHg N: 80x/menit

P: 22x/menit S: 36,4℃
DJJ: 132x/menit
VT: v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, Ɵ 6 cm, selaput
ketuban (-),penunjuk UUK searah jam 9, presentasi kepala, molase (-),
penurunan kepala 2/5, hodge III, panggul tidak sempit, STLD (+), AK keruh

20.00 5x10’45” DJJ: 140 x/menit, N: 81x/menit, P: 20 x/menit

20.30 5x10’45” TD: 120/70 mmHg N: 80x/menit

P: 22x/menit S: 36,4℃
DJJ: 135x/menit
VT: v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, Ɵ 10 cm, selaput
ketuban (-),penunjuk UUK searah jam 12, presentasi kepala, molase (-),
penurunan kepala 0/5, hodge IV, panggul tidak sempit, STLD (+), AK keruh
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Nama : Ny. E No.MR :

DATA DATA PENATALAKSANAN
Tgl / Jam ANALISA
SUBJEKTIF OBJEKTIF JAM KEGIATAN
05/06/2021 Ibu Keadaan Ny. SS umur 20.30 1. Memberitahu suami dan keluarga,
20.30 mengatakan umum: baik 30 tahun bahwa ibu dalam proses
ingin G3P1Ab1Ah1 persalinan, meminta suami
mengejan Kesadaran: usia /keluarga untuk mendampingi ibu
composmentis kehamilan dan memberikan dukungan
38+6 minggu terhadap ibu.
TD: 120/80 normal dalam 2. Mempersiapkan dan mengajari ibu
N: 80x/menit persalinan untuk mengejan dengan baik dan
S: 36,5℃ kala II benar yaitu dengan menempelkan
R: 20x/menit dagu di dada, mata terbuka dan
DJJ: 135x/mnt melihat ke perut, gigi digertakkan,
HIS: 5x10’45” dan mengejan bukan di bagian
perut melainkan di bagian anus
VT: v/u tenang, 3. Memimpin mengejan bila ada his,
dinding vagina memuji usaha ibu, kemudian
licin, porsio menganjurkan beristirahat bila
tidak teraba, Ɵ tidak ada his dan memberi minum
10 cm, selaput ibu.
ketuban (-), 4. Meletakkan handuk diperut ibu
penunjuk UUK kemudian memasang alas
searah jam12, bokong/underpad dengan dipasangi
presentasi duk steril diatasnya.
kepala, molase 5. Membuka tutup bak instrumen dan
(-), penurunan memakai sarung tangan steril.
kepala 0/5, 6. Kepala tampak di depan vagina 5/6
hodge IV, bagian kemudian tangan kanan
panggul tidak menahan perineum dengan kuat,
sempit, STLD tangan kiri menahan kepala bayi
(+), AK keruh supaya kepala bayi tidak defleksi
dan menganjurkan ibu meneran
seperti batuk – batuk.
7. Memeriksa kemungkinan adanya
lilitan tali pusat dan menunggu
kepala bayi melakukan putaran
paksi luar secara spontan.
8. Menunggu putaran paksi luar pada
bayi
9. Meletakkan tangan biparietal pada
kepala bayi menggerakkan kepala
dengan lembut kearah bawah dan
distal sampai bahu depan muncul
dibawah arcus pubis, kemudian
menggerakkan keatas untuk
melahirkan bahu belakang.
10. Setelah bahu lahir menggeser
tangan kanan ke bawah kepala dan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
bahu (sangga), sementara tangan
kiri menahan lengan dan siku
sebelah atas selama kelahiran
11. badan bayi (susur).
12. Tangan atas selanjutnya
menelusuri punggung, bokong,
tungkai, dan kaki bayi kemudian
memegang kedua mata kaki bayi
(tangan dimasukkan dengan cara
memasukkan telunjuk diantara
kaki bayi dan memegang mata kaki
bayi dengan ibu jari dan jari – jari
lainnya).
13. Meletakkan bayi diatas perut ibu
dan menilai bayi dengan cepat.
14. Mengeringkan bayi dari muka,
kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali telapak tangan dan tanpa
menghilangkan verniks, mengganti
handuk bayi dengan kain kering
(selimut bayi)
E: bayi telah dikeringkan dan
dihangatkan. Bayi lahir pukul
20.55, jenis kelamin Laki-Laki,
menangis kuat, kulit kemerahan ,
tonus otot aktif.
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

NAMA : Ny. R NO.RM : 41/35

Tgl / Jam DATA DATA PENATALAKSANAN

ANALISA
SUBJEKTIF OBJEKTIF JAM KEGIATAN
5/06/2021 Ibu KU: baik Ny.SS umur 20.56 1. Memberitahu ibu bahwa ibu akan
20.55 mengatakan Kesadaran: 30 tahun disuntik oxytoxin 10 IU secara IM
perut mulas Composmentis P2Ab1Ah2
pada 1/3 atas paha luar.
TD: 110/70 dalam
N: 82x/menit persalinan kala 2. Memberitahu ibu tanda-tanda
S: 36,4℃ III pelepasan plasenta yaitu uterus
R: 20x/menit
globuler, ada semburan darah, dan
TFU 1 jari
dibawah pusat, tali pusat memanjang. Pada saat ada
tidak teraba tanda-tanda tersebut ibu dianjurkan
bagian bagian
untuk mengejan.
janin kedua.
3. Meletakkan tangan kiri pada
abdomen ibu tepat di atas symphisis
pubis, meraba kontraksi uterus dan
menekan uterus pada saat
penegangan tali pusat terkendali
(PTT). Menegangkan tali pusat
dengan satu tangan dan tangan lain
berada pada dinding abdomen
menekan uterus kearah lumbal dan
kepala ibu (dorso kranial).
4. Melihat tanda pelepasan plasenta
kemudian menegangkan tali pusat
dengan arah sejajar lantai
selanjutnya kearah bawah mengikuti
sumbu jalan lahir sambil tetap dorso
kranial.
5. Memindahkan klem 5-10cm didepan
vulva jika tali pusat bertambah
panjang.
6. Saat tali pusat terlihat di introitus
vagina melahirkan plasenta dengan
mangangkat tali pusat keatas dan
menopang plasenta dengan tangan
lainya.
7. Memegang plasenta dengan 2
tangan, dengan hati – hati dan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
lembut memutar plasenta satu arah
hingga selaput ketuban terpilin.
E: plasenta lahir lengkap pukul
21.30 WIB, perdarahan normal
±200cc.
8. Masase uterus dengan meletakkan
tangan di atas fundus uteri dengan
lembut, menggerakkan tangan
dengan arah memutar supaya uterus
tetap kontraksi hingga fundus
menjadi keras selama 15 detik.
9. Memeriksa plasenta pada sisi
maternal dan memastikan bahwa
semuanya lengkap dan utuh.
Memeriksa plasenta pada sisi fetal
untuk memastikan tidak ada lobus
tambahan, mengevaluasi selaput
ketuban.
10. Membersihkan vagina ibu
menggunakan kassa untuk
memastikan tidak ada selaput
ketuban yang tertinggal di dinding
vagina dan melihat adanya laserasi
pada vagina
E: tidak ada selaput ketuban yang
tertinggal dan terdapat laserasi
derajad 2
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Nama : Ny. E No.MR :

DATA DATA PENATALAKSANAN
Tgl / Jam ANALISA
SUBJEKTIF OBJEKTIF JAM KEGIATAN
5/6/2021 Ibu KU: baik Ny. SS 20.35 1. Memberitahu ibu dan meminta
20.35 mengatakan Kesadaran: P2Ab1Ah2 persetujuan untuk dilakukan
perutnya Composmentis umur 30 tahun
penjahitan pada perineum ibu.
mulas TD: 110/70 dalam
N: 80x/menit persalinan kala 2. Menyuntikkan lidokain 1% pada sisi
S: 36,4℃ IV dengan luka laserasi, kemudian menjahit
R: 20x/menit dengan atau
luka laserasi menggunkaan benang
TFU 2 jari terdapat
bawah pusat, robekan pada cutgut dengan teknis jelujur subcutis
kontraksi mukosa dan kulit luar.
uterus keras vagina,
3. Mengedep luka menggunakan
Terdapat luka jaringan
dengan atau perineum, dan Povidone iodine
terdapat kulit perineum 4. Memberitahu hasil pemeriksaan
robekan pada kontraksi baik dan telah dilakukan
mukosa
vagina, penjahitan.
jaringan 5. Membersihkan vagina, kaki, dan
perineum, dan bokong ibu dengan waslap dan air
kulit perineum
bersih kemudian mengeringkan
dengan handuk, dan memakaikan
pempers suntuk observasi
pendarahan.
6. Memberitahu ibu dan keluarga cara
massase uterus dan memeriksa
kontraksi uterus.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap
menjaga kebersihan daerah kemaluan
dan rutin membersihkan luka jahitan
supaya tidak terinfeksi.
8. Memberitahu ibu untuk mengedep
luka jahitan menggunakan Povidone
iodine setelah dibersihkan
9. Memberitahu ibu apabila merasa
ingin BAB/BAK jangan ditahan
segera keluarkan kemudian selalu
membersihkan daerah kemaluan dari
depan ke belakang dan jangan pernah
takut kalau jahitan akan lepas.
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================
10. Membereskan tempat persalinan dan
membuang bahan yang
terkontaminasi ke tempat sampah
yang sesuai.
11. Melakukan pemeriksaan pada ibu,
dengan hasil tekanan darah
100/70mmHg, nadi 80x/mnt,
pernapasan 20x/mnt, suhu 36,4˚C,
TFU setinggi pusat, dan kandung
kemih kosong, dilakukan pada 1 jam
pertama setiap 15 menit, kemudian
dilanjutkan 1 jam kedua setiap 30
menit.
12. Memberitahukan ibu untuk banyak
makan makanan yang mengandung
protein tinggi seperti putih telur,
ikan, dan sayuran hijau untuk
membantu penyembuka luka jahitan.
13. Memberitahukan ibu untuk
memberikan ASI Eksklusif selama 6
bulan pertama tanpa makanan lain
dan susu formula untuk membentuk
imunitas pada bayi.
14. Melakukan dekontaminasi alat pasca
tindakan dengan menggunakan
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
15. Melakukan dekontaminasi dan
membersihkan daerah yang
digunakan untuk tempat melahirkan
dengan larutan klorin 0,5%.
16. Mencelupkan sarung tangan kotor
kedalam larutan klorin 0,5%.
17. Mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir
18. Mencuci alat kemudian mensterilkan
alat-alat yang digunakan kedalam
autoclave selama 30 menit.
E: alat telah disterilkan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================================

Pembimbing Pendidikan, Pembimbing Lahan Praktik, Praktikan,

Tanggal ……………………… Tanggal ……………………. Tanggal …………………….

Yuliasti Eka P, S.ST, MPH Nurul Layli Mega Sari