Qdoc - Tips Peptic-Ulcer
Qdoc - Tips Peptic-Ulcer
BAB I
DEFINISI & PATOFISIOLOGI
1.1 Definisi
PUD ( peptic
peptic Ulcer Disease) merupakan salah satu kelainan ulceratif pada
saluran cerna bagian atas yang membutuhkan asam dan pepsin untuk
1
pembentukannya .
PUD kronis berbeda dari erosi dan gastritis dimana PUD kronis merusak ke
2.
mukosa lebih dalam sampai ke mukosa muskularis Hal ini terjadi karena faktor
agresif (asam lambung, pepsin, dan infeksi H. pylori) lebih dominan dari pada
faktor independen pelindung mukosa (prostaglandin, gastric mucus, bikarbonat dan
4
aliran darah mukosa).
Tiga penyebab umum dari PUD yaitu Helycobacter pylori (100%
4
menyebabkan Duodenal Ulcer dan 80% menyebabkan Gastric Ulcer ), obat anti
inflamasi non steroid (NSAID), dan Stres ulcer yaitu sters yang berhubungan
1
dengan kerusakan mukosa ( Stresss-releted
Stresss-releted mucosal damage / SRMD).
Kebanyakan PUD terjadi karena hipersekresi asam dan pepsin yang dapat
dipicu NSAID, H. pylori, dan faktor lainnya (kerudsakan mukosa yang disebabkan
karena stress/ SRMD)sehingga dapat merusak pertahanan mukosa normal dan
1
mekanisme pertahanan diri.
Penyebab lain yang jarang terjadi dapat dikarenakan
dikarenakan hipersekresi asam
asam
lambung (contohnya Zollinger- Ellison’s
Ellison’s syndrome),
syndrome), infeksi virus (contohnya
cytomegalovirus), isufisiensi pada vaskuler ( crack cocaine associated ),
), radiasi,
kemoterapi (contohnya hepatic artery infusions), Rare genetic subtypes dan
1
idiopatik.
1,2
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan resiko tinggi PUD adalah
a. H. pylori
Infeksi H. pylori menyebabkan gastritis kronis, PUD, kanker
lambung, dan MALT ( mucosa-associated
mucosa-associated lymfhoid tissue). Hanya 20% dari
yang terinfeksi H. pylori berkembang menjadi gejala PUD.
b. NSAID
Banyak bukti penelitian bahwa pemakaian kronis NSAID non
selektif dapat menyebabkan luka padapada saluran
saluran cerna. (sehingga dapat
dapat
diartikan bahwa
bahwa NSAID berkontribusi
berkontribusi dalam terjadinya peptic ulcer). 15-
30% dari pengguna NSAID non selektif menyebabkan PUD
(Gastrodeudenal
Gastrodeudenal ulcer ).
).
c. Merokok.
Merokok dapat menyebabkan tertunda pengosongan lambung,
menghambat sekresi bikarbonat dari pankreas, dan pemicu dari
deudenogastric
deudenogastric reflux. Merokok dapat menyebabkan sekresi asam lambung,
tetapi efek tersebut tidak konsisten.
masih belum ada bukti yang cukup yang dapat menyatakan bahwa alcohol
dapat menyebabkan PUD.
1.3 Patofisiologi
Pada Deodenum ulcer
ulcer
Pada tukak duodenum terjadi peningkatan produksi dan pelepasan gastrin,
sensitivitas mukosa lambung terhadap rangsangan gastric meningkat
secara berlebihan,jumlah sel parietal, pepsinogen khususnya pepsinogen I
5
juga meningkat.
meningkat. Sekresi bikarbonat
bikarbonat dalam duodenum.
b. H. pylori
Helicobacter pylori merupakan bakteri berbentuk spiral, gram
negatifsensitif terhadap pH, bakteri mikroaerophilic berada diantara lapisan
mucus dan permukaan lapisan sel epitel di lambung, atau lokasi lain dimana
1
terdapat sel epitel tipe gastric.
Patofisiologi Infeksi akibat H.pylori tidak diketahui dengan pasti, tapi
diduga karena H. pylori menghasilkan sitotoksin yang mengakibatkan
hancurnya mukosa lambung, sekresi interleukin-8 dan terjadi adherence dari
sel epitel lambung karena meningkatnya sekresi asam lambung. H.pylori dapat
memproduksi urease dalam jumlah yang besar dimana dimana urease mengkatalis
hidrolisis urea menjadi ammonia. Peningkatan jumlah amonia akan
mempengaruhi ketahanan mukosa lambung sehingga terjadi ulkus.
Peningkatan basal dan stimulasi sekresi asam terjadi pada individu yang
2
terinfeksi H.pylori.
c. NSAID
NSAID dapat menyebabkan PUD dengan cara menghambat COX-1 sehingga
menyebabkan penghabatan sistesis prostaglandin yang secara sekunder
berpengaruh pada sekresi mucus. (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang
1,2
merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa)
BAB II
DIAGNOSIS
7
2.1 Clinical Assessmet of Dyspepsia
*Memenuhi Alarm signs antara lain: pendarahan saluran cerna yang kronis (hematemesis,
melena, anemia defisiensi besi), penurunan berat badan tanpa disengaja >10%, kesulitan
menelan yang progresif, muntah yang menetap, abdominal swelling, dan jika pasien berusia > 55
tahun dengan gejala dyspepsia tanpa sebab yang jelas dan menetap.
** Meninjau pengobatan yang mungkin menjadi penyebab dyspepsia antara lain: kalsium
antagonis, nitrat, teofilin, bifosfonat, steroid, dan NS AIDs.
Diagnosa PUD
2.4 Radiologi
Endoskopi
Histologi
H. pylori dapat dideteksi secara histology, pada bagian mukosa
6
lambung secara endoskopi. . Test ini mempunyai sensitifitas lebih dari
95% bdan spesifik sampai lebih dari 90% untuk medeteksi adanya
infeksi H. Pylori (test standart). Dapat digunakan juga untuk
menganalisa dan mengevaluasi lebih lanjut jaringan yang terinfeksi
1
(gastritis, ulkus, adenokarsinoma) untuk test infeksi H. pylori aktif.
Pada metode ini mempunyai kelemahan yaitu
a. didapatkan hasil yang tidak langsung
b. Tidak dianjurkan untuk diagnose awal
1
c. Lebih mahal dari pada Rapid Urease Test .
1,2,6
Culture
Tes ini sensitif untuk menetukan pilihan antibiotik dan
resistensinya. Sensitifitas bisa sampai 100 %.
Bisanya digunakan secara terbatas pada pasien yang gagal pada
terapi eradikasi H.pylori. Untuk tes infeksi H. pylori aktif.
Hasilnya tidak langsung, tak dianjurkan untuk diagnosa awal,
biayanya lebih mahal dari pada Rapid Urease Test .
Metabolisme urea dari H. pylory dan test yang digunakan untuk deteksi
6
H. pylori
2. Nonendoscopy,
Nonendoscopy, dilakukan nonendoscopy
nonendoscopy jika pada pemeriksaan tidak
membutuhkan biopsy mukosa lambung.
1,2,6
Urea Breath Test
Memiliki sensitivitas
sensitivitas dan spesifisitas > 95 % untuk infeksi H.
pylori.
13
Penderita diberikan Radiolabeled urea C (Isotop non radioaktif)
14
dan C (Isotof radioaktif) secara oral, radiolabeled urea tersebut
dihidrolisa menjadi amonia dan radiolabeled bicarbonate oleh
urease H. Pylori. Radiolabeled bicarbonate diabsobsi ke dalam
pembuluh darah dan diekskresikan melalui pernafasan. Untuk
13 14
mendeteksi C menggunakan spektrometer masa dan C dengan
scintillation counter .
Untuk menghindari negatif palsu, penderita tidak dianjurkan
mengkonsumsi H 2RA dan PPI selama 1 sampai 2 minggu sebelum
test serta garam bismut dan antibiotik selama 4 minggu sebelum
test.
Untuk mendeteksi H. pylori sebelum pengobatan dan untuk
eradikasi paska pengobatan.
Hasil biasanya membutuhkan waktu sekitar 2 hari, biayanya lebih
murah dari pada tes yang menggunakan biopsi mukosa lambung,
tetapi lebih mahal daripada tes serologis.
1,2,6
Serologic Antibody Tests (SAT)
SAT merupakan tes yang banyak tersedia dan murah.
SAT memiliki sensitifitas 85 % dan memiliki spesifisitas 79 %.
SAT digunakan untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap H. pylori
pylori
dalam serum, darah dan urine.
SAT tidak dianjurkan untuk konfirmasi terapi eradikasi H.
6
Pylori .
Didapatkan hasil
hasil yang cepat ( 15 menit ) namun kurang akurat jika
1
di banding tes laboratorium dengan ELISA.
2
Hasil tidak terpengaruh oleh H2RAs, PPI, antibiotik, atau bismuth.
1,2,6
Fecal Antigen Test (FAT)
Tes ini lebih sensitivitas (97,6 %) dan spesifik (96 %) ,
dibandingkan dengan Tes UBT pada diagnosis awal. Hal ini
berguna dalam diagnosis infeksi H. pylori dan untuk pemantauan
6
kemanjuran terapi eradikasi.
2
Disamping itu tes ini juga lebih murah dan mudah dari pada UBT.
1
Bisa digunakan untuk tes pada anak-anak
akurat untuk mendeteksi H. pylori pada eradikasi
Tes ini kurang akurat
1
setelah pengobatan.
Bila Pasien minum obat H2RA, PPI dan Antibiotik dapat
2
menyebabkan
menyebabkan hasil negatif palsu.
BAB III
PENATALAKSANAAN
1,2
3.1 Terapi non Farmakologi
Gastric Ulcer
(GU)
H.pylori H.pylori
Dosis penuh PPI positif Test untuk negatif Dosis penuh PPI
selama 2 bulan H.pylori
H.pylori selama 1 atau 2 bulan
Tukak berkaitan
dengan Hasil positif,tukak
penggunaan tidak berkaitan
NSAIDs dengan penggunaan
NSAIDs
Terapi eradikasi
H.pylori Ulcer
positif Endoskopi dan sembuh Pengobatan dengan dosis
Endoscopy
test untuk H.pylori
H.pylori H.pylori negatif rendah jika dibutuhkan
Sembuh
Hasil test
PPI dengan dosis positif Hasil test negatif
Test H.pylori
penuh selama 2 bulan Tukak
berhubungan Hasil positif,tukak
dengan tidak berhubungan
penggunaan dengan penggunaan
Ada NSAIDs NSAIDs
respon
Terapi eradikasi
Tidak ada
respon atau
kambuh
positif
Tidak ada
respon
Kembali untuk
Periksa ulang.
terapi mandiri
7
(Diadaptasi dari Dyspepsia: managing dyspepsia
dyspepsia in adults in primary
primary care )
2. Test H. pylori dilakukan dengan menggunakan Carbon-13 UBT, stool antigen test , test
serologi.
11
Dosis PPI yang digunakan untuk terapi PUD
Nama Obat DU GU
Lansoprazole 15 mg 1 kali sehari (4-8 minggu) 30 mg 1 kali sehari sampai 8
minggu
Omeprazole 20 mg 1 kali sehari (4-8 minggu) 40 mg 1 kali sehari (4-8 minggu)
Rabeprazole 20 mg/hari sebelum makan (4 20 mg/ hari samapi 6 minggu
minggu)
Esomeprazole 20 mg/hari sebelum makan (4 20 mg/ hari (4-8 minggu)
minggu)
Pantoprazole 40 mg 1 kali sehari sampai 8 minngu 20 mg/ hari (4-8 minggu)
Terapi Eradikasi
Pada pasien yang menggunakan NSAID yang sebelumya diketahui menderita PUD
. terapi eradikasi H.pylori menurunkan angka kekambuhan PUD. Pada penelitian tunggal
7
selama 6 bulan, angka kekambuhan menurun dari 18% menjadi 10% (rekomendasi B).
Terapi eradikasi H.pylori menurunkan kekambuhan gastrik ulcer pada pasien yang
positif H.pylori. setelah 3-12 bulan, 45% pasien tanpa ulcer yang yang menerima terapi
suppresi asam jangka pendek, eradikasi meningkat sebesar 32%. NNT untuk satu pasien
yang mendapatkan benefit dari 3 pasien yang menerima terapi eradikasi. Dari penelitian
menunjukkan adanya
adanya manfaat yang positif dari eradikasi H.pylori akan tetapi besarnya efek
7
tidak konsisten (rekomendasi AI).
Terapi eradikasi H.pylori merupakan terapi yang cost-effective untuk pasien yang
positif H.pylori dengan PUD. Terapi eradikasi memberikan tambahan waktu bebas dari
dyspepsia pada acceptable
acceptable cost pada model yang konservatif dan lebih banyak cost-savings
7
pada model optimistic (rekomendasi AII).
10
Regimen Pengobatan Infeksi H. pylori
2. Ranitidine bismuth citrate (Tritec), 400 118 (RCT) Twice-daily Increased diarrhea versus
mg twice daily dosing other regimens
Plus
Clarithromycin, 500 mg twice daily
Or
Metronidazole, 500 mg twice daily 136 (RCA)
Plus
Tetracycline, 500 mg twice daily 73 (RMT)
Or
Amoxicillin, 1 g twice daily 92 (RMA)
Quadruple therapy
3. Bismuth subsalicylate (Pepto B ismol), 142 (BMT§ plus 18 pills daily More side effects; increased
525 mg four times daily/2 tablets four H2R†) nausea versus other regimens
times daily
Plus
Metronidazole, 250 mg four times daily 87 (BMT
[separately] plus
H2R†)
Plus
Tetracycline, 500 mg four times daily
Plus
H2RA for 28 days
4. Bismuth subsalicylate, 525 mg four 206 (BMT plus PPI) 18 pills daily Increased nausea
times daily/2 tablets four times daily
Plus
Metronidazole, 250 mg four times daily
Plus
Tetracycline, 500 mg four times daily 153 (BMT
separately] plus PPI)
Plus
PPI for 14 days
LAC = lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin; OAC = omeprazole, amoxicillin, clarithromycin; LMC = lansoprazole,
metronidazole, clarithromycin; RCT= ranitidine bismuth citrate, cla rithromycin, tetracycline; RCA = ranitidine bismuth
citrate, clarithromycin, amoxicillin; RMT=ranitidine bismuth citrate, metronidazole, tetracycline; RMA = ranitidine
bismuth citrate, metronidazole, amoxicillin; BMT = bismuth subsalicylate, metronidazole, tetracycline; H2RA =
histamine H2-receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.
Pada Meta analisa dan systematic review dari penelitian RCT untuk terapi
eradikasi pada pasien PUD H. pylori positif dengan
dengan short and long-term
treatment
Dalam penyembuhan DU, terapi eradikasi lebih efektif dari pada ulcer
Healing drug (UHD) (34 percobaan, 3910 pasien, risiko relatif (RR) dari
ulkus bertahan = 0,66, 95% confidence interval (CI) 0,58-0,76) dan
pengobatan tidak ada ( dua percobaan, 207 pasien, RR 0,37, 95% CI
0,26-0,53).
Dalam penyembuhan GU, tidak ada perbedaan signifikan yang
terdeteksi antara terapi eradikasi dan UHD (15 percobaan, 1974 pasien,
RR 1,23, 95% CI 0,90-1,68).
Dalam mencegah kekambuhan DU tidak ada perbedaan yang signifikan
antara terapi eradikasi dan terapi pemeliharaan dengan UHD (empat
percobaan, 319 pasien, ulkus berulang RR 0,73, 95% CI 0,42-1,25),
tetapi terapi eradikasi lebih efektif daripada tidak ada pengobatan (27
percobaan 2509 pasien, RR 0,20, 95% CI 0,15-0,26).
Dari penelitian diatas peneliti menyimpulkan bahwa terapi eradikasi efektif
dalam waktu 1-2 minggu untuk pengobatan PUD yang disebabkan dari
13
H. pylori.
pylori.
11
Dosis H2RA yang digunakan untuk terapi PUD:
DU GU
Cimetidine 400 mg saat bedtime 300-600 mg seiap 6 jam
Famotidine 20 mg/hari saat bedtime 40 mg/hari saat bedtime
Nizatidine 300 mg saat bedtime atau 150 150 mg 2x sehari atau 300mg
mg 2 kali sehari saat bedtime
Ranitidine 150 mg 1 x sehari saat bedtime 150 mg 1 x sehari saat bedtime
Pada Sistematic review, terdapat 35 studi memenuhi kriteria seleksi: 19 uji
misoprostol (PA), 9 dari dosis standar H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan PPI
5. Dosis standar H2RA dibandingkan dengan plasebo lebih efektif untuk
16
pengobatan ulkus duodenum.
BAB IV
MEKANISME KERJA OBAT
1. Amoxicillin
Menghambat sintesis dinding sel dengan mengikat satu atau lebih protein
penicillin sehingga menghambat langkah transpeptidasi sisntesis peptidoglikan di
dinding sel bakteri yang pada akhirnya
akhirnya terjadi penghambatan
penghambatan biosintesis dinding
11
sel.
12
(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )
2. Clarithomycin
Efek bakteriostatik oleh Clarithromycin melalui ikatan reversible
Clarithromicin dengan ribosom subunit 50S yang menyebabkan hambatan pada
reaksi transpeptidase, translokasi, inhibisi pada sintesis protein, dan inhibisi
11,18
pertumbuhan sel sehingga menghambat perkembangbiakan sel.
3. Metronidazole
Ketika masuk ke dalam mikroorganisme , metronidazole berinteraksi
dengan DNA mikroorganisme tersebut sehingga menyebabkan hilangnya struktur
DNA helix dan kerusakkan yang menyebabkan penghambatan sintesis protein dan
11
kematian sel.
12
(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )
4. Tetrasiklin
Tetrasiklin menghambat sintesis protein melalui ikatan dengan ribosom
subunit 30S sehingga menghambat ikatan t-RNA dengan asam amino dalam proses
sintesis protein bakteri.
12
(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )
5. PPI
Menekan asam lambung dan merangsang sekresi asam dengan menghambat
+ +
sel parietal H K Pompa ATP yang akan memecah KH ATP. Dalam hal ini
pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan untuk
5,11
mengeluarkan asam dari kanakuli sel parietal ke dalam lumen
l umen lambung.
6. Misoprostol
Derifat prostaglandin semisintetik yang mempunyai stabilitas yang lebih
besar dari pada prostaglandin alami sehingga memungkinkan untuk memberian
secara oral, seperti merilis prostaglandin lokal, meningkatkan produksi lender dan
12
menghambat sekresi asam. Menghambat produksi asam dengan cara berikatan
dengan reseptor EP 3 pada sel-sel parietal. Ikatan prostaglandin dengan reseptor
menyebabkan penghambatan adenilil siklase dan penurunan kadar AMP siklik
intrasel. PGE juga dapat mencegah terjadinya luka lambung berkat efek
sitoprotektifnya, yang meliputi stimulasi sekresi musin dan bikarbonat serta
17
peningkatan aliran dara mukosa.
Misoprostol 200 mcg 4 kali sehari secara peroral, dapat mereduksi resiko
GU dan DU karena induksi NSAID dan komplikasi pendarahan GI tetapi untuk
1
pasien yang menderita diare dank ram perut harus dibatasi penggunaannya
Pada clinical trial secara luas member keuntungan untuk pasien Rematoid
atritis, bukti yang kuat menyatakan bahwa misoprostol dapat mereduksi
1
resiko serius pada komplikasi GI bagian atas pada pasien resiko t inggi
Pada Cochrane,
Cochrane, diidentifikasi dari
dari 8 trial dengan jangka waktu 3 sampai
sampai 24
bulan membandingkan misoprostol dengan placebo.
Misoprostol efektif dalam menurunkan resiko dari GU (RR: 0.28,
95%, Cl: 0.17-0.47;Q: p=0.0015;size: p=0.76).
Dosis tinggi misoprostol (800 µg/ hari) dapat memberikan efficacy
yang besar tetapi juga memberikan efek samping yang besar dan
withdrawal dari pada
pada dosis yang
yang rendah (400 µg/ hari). Tidak
seperti H2RA dan PPI, misoprostol secara signifikan berhubungan
dengan terjadinay diare, nausea,dan nyeri perut. Keseluruhan 27%
pasien pada penelitian eksperimen yang besar satu atau lebih terjadi
7
efek samping.
RCT dari 8.843 pasien, misoprostol 800mcg/hari dapat mengurangi
komplikasi serius dari gastrointestinal 1,5% /tahun dapat direduksi 40%,
dari angka kejadian tersebut, penurunan resiko absolute 0.38% (95%Cl:
7
0.57% - 0.95%)
Pada sistematic
sistematic review, dinyatakan
dinyatakan 35 studi memenuhi
memenuhi kriteria seleksi:
seleksi: 19
uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan
PPI 5. Misoprostol dan PPI mengurangi tukak lambung dan duodenum lebih
16
baik dibandingkan plasebo.
7. H2RA
H2 reseptor antagonis bekerja dengan cara menghambat sekresi dari asam
lambung. Histamin, dilepaskan dari sel mast, terikat pada reseptor H 2 dan
mengaktivasi adenilat siklase dan juga meningkatkan cAMP ( cyclic adenosin
monophospate) intrasel. Peningkatan dari cAMP mengaktivasi proton pump sel
parietal untuk mensekresi ion hidrogen melawan gradien konsentrasi untuk bertukar
+
dengan ion K . H2 reseptor antagonis menginhibisi secara kompetitif dan selektif
kerja dari histamin di reseptor H 2 pada sel parietal, sehingga menurunkan basal dan
2,12
stimulasi dari sekresi asam lambung.
Efek antagonis reseptor-H 2 yang paling menonjol adalah sekresi asam basal,
selain itu adalah supresi produksi asam yang distimulasi (oleh makanan, gastrin,
hipoglikemia, atau stimulasi vagus), yang walau efeknya tidak begitu besar tetapi
tetap signifikan. Oleh karena itu, terutama efektif dalam menekan sekresi asam
17
dimalam hari (nokturnal), yang menggambarkan
menggambarkan aktifitas utama sel parietal basal.
H2 reseptor antagonis dapat diberikan jika pasien tidak memberikan respon terhadap
terapi PPI. Hal ini didasarkan karena beberapa pasien secara individual lebih
memberikan respon terhadap H 2 reseptor antagonis dibandingkan PPI
3
(Rekomendasi
(Rekomendasi B).
B ).
4 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan full dose H2 reseptor
antagonis (ranitidine 150mg/hari) dengan placebo dalam mereduksi
kejadian ulcer yang dideteksi oleh endoscopy . Dosis tersebut dapat
mereduksi resiko GU (RR: 0.74, Cl 95% 0.54-1.01;Q: p=0.69,size:n/a).
p=0.69,size:n/a).
laju DU pada kontrol sebesar 6% dan H 2RA dapat mereduksi sebesar
7
3.9% (CI95%: -0.6%-8,4%; Q: p=0.05,size:n/a)
p=0.05,size:n/a)
3 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan H 2 reseptor antagonis
dosis ganda dengan placebo dalam mereduksi resiko GU (RR:0.44,
CI95%: 0.26-0.73,Q; p=0.97,size:n/a) laju DU pada kontrol sebesar
14% dan H2RA dapat mereduksi sebesar 3.9% (CI 95%: -0.6%-8,4%;
7
Q: p=0.05,size:n/a)
p=0.05,size:n/a)
8. Antasida
Produk antasida mengandung baik sodium bikarbonat, aluminium
hidroksida, magnesium hidroksida, kalsium karbonat, aluminium fosfat, atau
kombinasi dari agen-agen ini. Antasida meredakan nyeri epigastrik dan
menyembuhkan ulkus peptik dengan cara memberikan efek sitoprotektif,
DAFTAR PUSTAKA
1. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy:
a patophysiologic approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008
2. Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, Guglielmo BJ, Alldredge BK, Corelli
RL,et al. Applied therapeutics: The Clinical Used of Drug. 9th ed.Lippincots; William
& Wilkins.
3. North of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: managing
dyspepsia in adults in primary care. Newcastle Upon Tyne: Crown; 2004.
4. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, longo DL, Jameson JL. Harrison’s
6th
manual of medicine 1 ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
5. Perhimpunan Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu penyakitpenyakit Dalam jilid
II edisi ketiga
ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2001
th
6. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 7 ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009
7. National Institute for Clinical Excellence. Dyspepsia: management of dyspepsia in
adults in primary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence;
2004
8. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori
pylori infection and non-steroidal
anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis . Hamiton, lancet
[abstract ] Canada: Division of Gastroenterology, Department of Medicine, McMaster
University Medical Center; 2002[ cited 2011 Nov 20] Jan 5;359(9300):14-22. Available
from: URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809181
9. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori
pylori infection and non-steroidal
anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14 –
22. http://www.ncbi.nlm.nih.g
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/118
ov/pubmed/11809181
09181
10. Meurer LN, Bower DJ, American Family Phisician. Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, Wisconsin 2002 [cited 2011 Nov 20] Apr 1;65(7):1327-1337. Available
from: URL: http://www.aafp.org/afp/2002/0401/p1327.html
th
11. Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug information handbook. handbook. 20 ed.
New York: Levi-Comp; 2011-2012.
12. Lullmann H, Ziegler A, Mohr K, Bieger D. Color atlas of pharmacology. New
York:Thieme;2000
13. Gisbert, J.P. and Pajares, J.M. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton
pump inhibitor-based triple therapy sufficient to heal peptic ulcer? Alimentary
Therapeutics . 2005;21(7):795-804. [cited 2011 Nov18]; Available
Pharmacology & Therapeutics.
flom: URL:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651
http://onlinelibrary.wiley.com /doi/10.1002/14651858.CD003840
858.CD003840.pub4/abstrac
.pub4/abstractt
14. Leontiadis GI, Srredharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden CW, et al.
Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump
inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding: [abstract]. 2007 Dec [cited 2011
Nov 18]; 11(51):iii-iv,1-164. Available from: URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18021578
15. Anand BS. Peptic Ulcer Disease Medication. M3dscape reference Drug, Disease &
Procedures. Updated: Jun 20, 2011 [cited 2011 Nov 18]; Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article
http://emedicine.meds cape.com/article/181753-medication
/181753-medication