OE/HES North
Periode : 31 Jan-5 Feb 2022
Deskripsi Kejadian :
Pada hari Senin, 25 Oktober 2021 jam 09:30 , pekerja bermaksud untuk memasang vertical support
setelah di fabrikasi di unit HVAC (Heating Ventilation and Air Conditioner) . Pada saat verifikasi
dimensi /ukuran motor condenser HVAC , IP memegang horizontal support bagian atas yang berada
dekat fan blade condenser yang sedang running. Tiba-tiba tangan kiri IP terkena putaran fan blade .
Rekan kerja IP yang mengetahui kejadian tersebut segera mematikan unit dengan menekan
Emergency Push Button.
Penyebab langsung ( Immediate Causes) :
1. PA ( Performing Authority) tidak memperhatikan posisi tangan IP.
2. Kru tidak menggunakan portable vibration meter.
3. Bahaya mekanikal ( bagian berputar) tidak teridentifikasi pada kajiian resiko(JSA).
Penyebab Dasar ( Root Causes) :
1. Kru tidak memiliki pelatihan formal mengenai perawatan dan perbaikan HVAC.
2. Kru tidak melakukan kajian resiko ulang atas perubahan Langkah kerja.
3. Tidak adanya kajian engineering dalam mengatasi vibrasi pada motor condenser.
Rekomendasi :
1. Resosialisasi prosedur Technical MoC dan penanganan masalah terkait program perawatan.
2. Melaksanakan training penyegaran untuk Sistem Ijin kerja bagi para Performing Authority dan Area
Authority.
3. Memastikan Kelengkapan pelatihan wajib yang menjadi acuan dalam menjalankan tugas sebagai
Performing Authority.
phr.pertamina.com
Morning Safety Talk
OE/HES North
Periode : 31 Jan-5 Feb 2022
Hikmah Pembelajaran :
1. Memastikan penerapan Time Out for Safety jika ada perubahan cakupan pekerjaan , kondisi tidak
aman atau ragu-ragu saat bekerja.
2. Memastikan setiap personel memiliki pengetahuan yang memadai atas peralatan yang dikerjakan.
3. Memastikan setiap perubahan yang diterapkan pada suatu peralatan melalui proses kajian khusus
terkait dengan keperluan Technical Management of Change.
phr.pertamina.com