LAMPIRAN

Lampiran
1
PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
BARTHEL INDEKS

NAMA : Ny. S JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 60 tahun ALAMAT : Cirebon

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI

BANTUAN
1 M AKAN √
2 MINUM √
3 PERPINDAHAN DARI TEMPAT TIDUR KE √
KURSI
4 PERSONAL TOILET (CUCI MUKA, √
MENYISIR, GOSOK GIGI)
5 KELUAR MASUK TOILET (MENCUCI √
PAKAIAN, MENYEKA TUBUH,
MENYIRAM)
6 MANDI √
7 JALAN DIPERMUKAAN DATAR √
8 NAIK TURUN TANGGA √
9 MENGENAKAN PAKAIAN √
10 KONTROL BOWEL (BAB) √
11 KONTROL BLADER (BAK) √
12 OLAHRAGA √
13 REKREASI/ PEMANFAATAN WAKTU √
Lampiran 2

IDENTIFIKASI TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
(Pfeiffer E, 1975)

NAMA : Ny. S JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 60 tahun ALAMAT : Cirebon

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang? √
3 Apa nama tempat ini? √
4 Dimana alamat anda? √
5 Berapa umur anda? √
6 Kapan anda lahir? √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurang 3 dari 20 tetap pengurangan 3 dari setiap √
angka baru, semua secara menurun

Score total 10
Salah 0
Benar 10
Interpretasi hasil :
Fungsi intelektual pasien masih bagus dan
normal.
Lampiran 3

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF DARI FUNGSI MENTAL

MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

NAMA : Ny. S JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 60 tahun ALAMAT : Cirebon

NILAI NILAI
NO ASPEK KOGNITIF KRITERIA
MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang
berada?
 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa Barat
 Kab Cirebon
 Ruang/Tempat
 Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksaan) Identik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan)
- Objek meja
 - Objek kursi
- Objek televise
3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7-5 kali/ tingkat
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga objek No.
2 (registrasi) tadi, bila benar
1 point untuk masing-masing
objek
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misalnya jam tangan
- Misal pensil/
bolpoint
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut “
tak ada, dan , atau, tetapi”
bila benar nilai point
- Pernyataan benar 2
buah jika: tetapi
minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri
 dari 3 langkah:
“ambil kertas
ditangan anda, lipat 2
dan taruh dilantai”
- Ambil kertas
ditangan anda
- Lipat 2
- Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien
untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah
nilai/point)
- Tutup mata anda
Perintahkan kepada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
- Tulis atu kalimat
- Menyalin gambar
Total nilai 30 26

Interpretasi hasil :
Fungsi kognitif pasien masih bagus.
Lampiran 4

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

(Tineti, ME, dan Ginter SE, 1998)

NAMA : Ny. S JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 60 tahun ALAMAT : Cirebon

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

 Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisis)
Hasil : Pasien menunjukan kestabilan pada saat berdiri
Nilai :0
 Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Hasil : Pasien duduk seperti orang dewasa pada umumnya
Nilai :0
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong strernum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Hasil : Pasien tidak memegang objek disekitarnya untuk bantuan bangun
dari tempat tidur
Nilai :0
 Mata tertutup
Nilai :1
Perputaran leher
Nilai :1
 Gerakan menggapai sesuatu dukungan
Nilai :0
 Membungkuk
Hasil : Pasien tampak kesulitan saat membungkuk
Nilai :1
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
 Minta untuk berjalan ketempat yang ditentukan
 Hasil : Pasien mengatakan nyeri dan terdapat gangguan dalam
berjalan Nilai :1
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Hasil : Mengangkat kaki saat melangkah
Nilai :0
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping dan depan
klien)
Hasil : Menunjukan kelainan
Nilai :1
 Kesimetrisan langkah
Hasil : Tidak menunjukan kesimetrisan
Nilai :1
 Berbalik
Hasil : Berhenti sejenak sebelum berbalik
Nilai :0
 Penyimpangan jalur
Hasil : Terkadang terjadi penyimpangan jalur saat berjalan
Nilai :1

Interpretasi Hasil :
Skor pasien 7, jadi dapat disimpulkan bahwa Risiko jatuh pasien berada pada
kategori tinggi.
Lampiran 5

KATZ INDEKS
Indeks Kemandirian Pada Aktifitas Kehidupan Sehari-hari

NAMA : Ny. S JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 60 tahun ALAMAT : Cirebon

SKOR KEMANDIRIAN NILAI

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, √
ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi

Tambahan
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

lain diklasifikasikan sebagai C,D,E, atau F
Lampiran 6

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

NAMA : Ny. S JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 60 tahun ALAMAT : Cirebon

No Pertanyaan Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK 1
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat YA TIDAK 1
/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK 1
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK 1
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK 1
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK 0
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK 1
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK 0
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda YA TIDAK 0
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK 1
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK 1
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK 1
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK 0
TOTAL SKOR 11

Interpretasi Hasil :
Skor 11 menandakan klien kemungkinan ada gangguan depresi karna merasa kehilangan
suaminya yang sudah meninggal.