Tanggal 29 November 2021

Pasien 1: G2P1A0 Gravid. 15 minggu + Multipel Vulnus Excoriatum regio pedis

dan genu dextra.

Nama : Ny. O
Usia : 29 th
Berat Badan : 60kg

Data ringkas pasien : Nyeri Perut dan nyeri kaki sebelah kanan post KLL
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut dan kaki kanan setelah jatuh sendiri
saat mengendarai motor sekitar 30 menit sebelum masuk RS. Saat kejadian pasien
mengenakan helm. Pasien mengalami luka lecet di kaki kanan, ada mual dan pusing.
Pasien dalam kondisi hamil 15 minggu. Tidak ada riwayat pingsan, tidak ada muntah
Tidak ada perdarahan maupun keluar air – air dari jalan lahir. Pasien dibawa ke RS
Abdul Wahab Sjahranie oleh suaminya. Untuk riwayat penyakit dahulu Diabetes
Millitus (-), Hipertensi (-). HPHT : Tidak ingat.

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,8 oC
SpO2 : 98% Room Air

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan.
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).
Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien tidak ada
nyeri tekan.

Ekstremitas :

 Status lokalis : Vulnus excoriatum ukuran 1x1 di regio genu dextra dan
regio pedis dextra

ISI DATA PENATALAKSAAN

 Rawat Luka
 Observasi His , perdarahan pervaginam dan air ketuban
 Paracetamol tab 3x500mg (jika nyeri)
 Gentamisin salep kulit 2 kali sehari pada luka lecet

Pasien 2 : observasi dyspneu + TB Paru

Nama : Ny. N
Usia : 55 th
Berat Badan : 60kg

Data ringkas pasien :

Pasien merasa sesak nafas hilang timbul disertai batuk sejak 3 hari lalu. Sesak timbul
jika pasien sedang batuk kering. Saat ini pasien sedang pengobatan TB fase intensif
selama 2 bulan yang lalu. Untuk riwayat penyakit dahulu Diabetes Millitus (-),
Hipertensi (-).

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu : 36,5oC
SpO2 : 98% Room Air

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan.
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung (-).
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).

Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
  Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien tidak ada
nyeri tekan.

ISI DATA PENATALAKSAAN

 KIE
 Acetylcysteine caps 3x200mg
 OAT dilanjutkan

Pasien 3: Vulnus Excoriatum ec. Suspect Fracture Basis Cranii

Nama : Tn. B
Usia : 40 th
Berat Badan : 75 kg

Data ringkas pasien : pasien datang dengan keluarnya darah pada bagian telinga
kanan setelah jatuh dari motor pada pagi hari pukul 12.00 WITA.
RPS : Pasien datang ke IGD RS Abdul Wahab Sjahranie pada pukul 13.30 WITA
diantar oleh isterinya. Pasien mengaku, pada pukul 12.00 WITA mengalami
kecelakaan motor tunggal di jalan. Pada saat itu pasien berencana untuk Kembali
untuk ke tempat kerja namun, ditengah perjalanan mengalami kecelakaan. Dimana
keadaan saat kecelakaan, motor mengalami rebah ke arah kanan dan pasien mengaku
memakai helm. Namun pasien mengalami benturan disebelah kanan yang mengenai
telinga dan kepala. Saat kecelakaan terjadi, pasien masih dalam keadaan sadar
sepenuhnya. Pasien mengalami keluar darah dari telanga berwarna ,erah segar. Bagian
kepala sebelah kanan mengalami benjol akibat benturan. Saat dan setelah kejadian
kecelakaan motor tunggal tersebut, tidak ada muntah dan tidak ada pingsan.
Untuk riwayat penyakit dahulu : - . RPO : -.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu : 36,7 oC
SpO2 : 98% Room Air

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, hematom diregio ocipital dextra (+).
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman,
tampak adanya otore (+).
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).

Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris, barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-),Vulnus Excoriatum ukuran 5x7 cm (+).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal
  Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien tidak ada
nyeri tekan.

ISI DATA PENATALAKSAAN

 Rawat Luka
 Observasi Tanda – tanda vital
 CT- Scan kepala tanpa kontras
Tanggal 30 November 2021

Pasien 1: Perdarahan ec. Ca. Mammae Dextra + Anemia

Nama : Ny. AS
Usia : 65 th
Berat Badan : 55kg

Data ringkas pasien : Pasien datang dengan keluhan perdarahan pada payudara
sebelah kanan sejak tadi pagi pukul 08:00 secara terus menerus. Selain itu pasien juga
mengeluhkan bengkak pada tangan kanannya disertai adanya nyeri. Pasien sudah
menjalani kemoterapi 15x namun telah selesai. Riwayat Penyakit Dahulu : Ca.
Mammae tahun 2020. Riwayat Penggunaan Obat : Caseral dan MST.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 117/37 mmHg
Nadi : 121x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu : 36,4oC
SpO2 : 97% Room Air

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut sebagian
berwarna putih.
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).

Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
  Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien tidak ada
nyeri tekan.

Hasil Lab :
 Leukosit : 14.850
 Hematokrit : 24.7
 Trombosit : 295.000
 HB : 8,1

ISI DATA PENATALAKSAAN

 Rawat Luka
 Infus NaCl 0,9% 20 tpm
 Injeksi Asam tranexamat 500mg/IV
 Injeksi Metamizole Na 1 gram/IV
 Konsul Bedah Onkologi:
 Bebat tekan luka dengan elastic bandage
 Transfusi PRC 2 kantong
Pasien 2: CKD st.V + DM tipe 2 + Hiperglikemia + HT + CHF + Edem Paru
Akut + Electrolyte Imbalance

Nama : Ny. MH
Usia : 54 Th
Berat Badan : 64kg

Data ringkas pasien : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu
yang lalu sebelum masuk RS di sertai bengkak di kedua tangan dan kaki sejak 1
minggu yang lalu disertai BAK mulai sedikit – sedikit dan BAB tidak lancar selama 3
hari. Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+) dan DM Tipe 2 (+). Riwayat Penggunaan
Obat :
 Insulin pagi 8 ui, malam 10 ui
 Amlodipine pagi 5mg
 Hibersen 200 mg siang 1x1
 Hibersen 300 mg malam 1x1
 Furosemid 40mg 2x1
 Asam Folat 1x1

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 169/81 mmHg
Nadi : 101x/ menit
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu : 36,4oC
SpO2 : 97% Nasal Kanul 4 lpm

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut sebagian
berwarna putih.
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).
Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien tidak ada
nyeri tekan.

Ekstremitas
 Pitting edem pada regio antebracii dextra and sinistra
 Pitting edem pada regio cruris dextra and sinistra

Hasil Lab :
 Leukosit : 17.920
 Hematokrit : 22.8
 Trombosit : 295.000
 HB : 7,7
 Natrium : 133
 Kalium : 3.3
 GDS : 356
  Ur : 12,2
 Cr : 304,7

ISI DATA PENATALAKSAAN

 O2 Nasal Kanul 3 lpm

 Konsul Sp.PD
Advice :
 Injeksi Novorapid 3x10 iu sc
 Injeksi Lantus 1x10 iu sc
 Injeksi Furosemid 3x 1 Amp iv
 Asam Folat 3x1 tab p.o.
 Cek Ur dan Cr besok
 Obat HT lanjut
Tanggal 1 Desember 2021

Pasien 1 : CKD ON HD + VES OCCASIONAL + HIPERTENSI STAGE II

Nama : Ny. L
Usia : 31 th
Berat Badan : 53kg

Data ringkas pasien : Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar saat sedang HD,
10 menit sebelum masuk rumah sakit. Saat itu, pasien telah HD selama hampir 2 jam
RPD : CKD on HD 2 kali seminggu (rabu dan sabtu), HT (+), DM (-)
RPO : Amlodipine tab 1x5 mg, CaCO3 tab 2x1 tab

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 161/88 mmHg
Nadi : 101 x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu : 36,8oC
Sp O2 : 99%

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang,ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut sebagian
berwarna hitam, tidak terdistribusi merata, mudah di cabut.
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung (-)
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-)
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).

Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
  Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien tidak ada
nyeri tekan, ada nyeri tekan perut bawah

 Hasil Lab :
 Hb : 9.0
 Na : 133
 K : 3.7
 Cl : 99

ISI DATA PENATALAKSAAN

 IGD :
 Konsul Sp.PD :
 Cek Lab SE
 Konsul Sp.JP
 Konsul Sp.JP :
 Bisoprolol tab 1 x 2,5 mg
Tanggal 2 Desember 2021

Pasien 1 : Observasi Febris hari ke 4 ec. Suspect Viral Infection

Nama : An C
Usia : 5 th
Berat Badan : 21kg

Data ringkas pasien : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu
disertai linu – linu pada tulang bahunya. Demam dirasakan naik turun setelah pasien
meminum obat yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Tidak ada keluhan perdarahan
seperti : mimisan, gusi berdarah, ataupun bitnik – bitnik merah dikulit. BAK dan BAB
tidak ada kelainan.
RPD : (-)
RPO : Paracetamol 5ml

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Nadi : 160 x/ menit
Pernafasan : 23x/ menit
Suhu : 36,8oC
SpO2 : 96% Room Air

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang,ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut
berwarna hitam, tidak terdistribusi merata, mudah di cabut.
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung (-)
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-)
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).

Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
  Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), His (-)

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Palpasi : Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien
tidak ada nyeri tekan.

 Hasil Lab :
 Leu : 9.800
 HB : 10,8
 HT : 33,0
 PLT : 213.000

ISI DATA PENATALAKSAAN

Obat pulang :
 Paracetamol 125ml sirup 3x10ml
 Domperidon 5ml sirup 3x5ml (jika muntah)

Pasien 2 : Thalasemia + Hipertiroid + Anemia

Nama : Ny. I
Usia : 59 Th
Berat Badan : 55kg
Data ringkas pasien : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu
sebelum masuk RS. Nyeri kepala seperti cekot – cekot di seluruh bagian kepala.
Pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. BAB dan BAKnya lancer.
Riwayat Penyakit Dahulu : Thalasemia (+) dan tiroid (+). Riwayat Penggunaan Obat :
 Thiamazol 2 tablet (pagi hari)
 Asam Folat 1x1mg

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 157/67 mmHg
Nadi : 143x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,4oC
SpO2 : 96% Room Air

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut sebagian
berwarna putih.
 Mata OD : eksoftalmus (+), konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Mata OS : eksoftalmus (+), konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-).
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran tiroid (+) di regio colli.

Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
  Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien tidak ada
nyeri tekan.

Hasil Lab :
 Leukosit : 17.920
 Hematokrit : 22.8
 Trombosit : 295.000
 HB : 5,5
 Natrium : 133
 Kalium : 3.3
 GDS : 132
 Ur : 0,6
 Cr : 10,1

ISI DATA PENATALAKSAAN

Konsul Sp.PD :
 Infus NaCl0,9% 14 tpm
 Obat tiroid dilanjut
 Tranfusi PRC 4 kolf (2kolf/12jam)
Pasien 3 : Obs. Dipsneu ec. CAD + CHF

Nama : Tn. Z
Usia : th
Berat Badan : 53kg

Data ringkas pasien : Pasien datang dengan keluhan bengkak dikedua kaki sejak 5
hari yang lalu. Bengkak disertai rasa nyeri. Nyerinya seperti ditusuk – tusuk. Selain
itu pasien mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. Pasien
direncanakan pemasangan ring pada tanggal 15 Desember 2021.
RPD : HT (+)
RPO : Isosorbide Dinitrate 5 mg 3x1, Simuastatin 20 mg 1x1, Tricagrelor 90mg 2x1,
Acetylsalicilic 80 mg 1x1, Furosemid 40 mg 1x1, Spironolactone 25 mg 1x1,
Carvedilol 6,25 mg 1x1.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 103/71 mmHg
Nadi : 101 x/ menit
Pernafasan : 40x/ menit
Suhu : 36 oC
Sp O2 : 97 Room Air

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang,ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut sebagian
berwarna hitam, tidak terdistribusi merata, mudah di cabut.
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-)
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-)
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).

Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
  Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : Ada pelebaran pada ICS (+).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : tidak simetris kiri dan
kanan.
 Fossa jugularis : tidak ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (+), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (+).

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal dan lien tidak ada
nyeri tekan, ada nyeri tekan perut bawah

 Hasil Lab :
 Leu : 10.730
 Hb : 12
 HT : 37.0
 PLT : 200.000
 NA : 127
 Kalium : 3,2
 Cloride : 99
 GDS : 146
 Ur : 65.5
 Cr : 1.0

ISI DATA PENATALAKSAAN

 Konsul Sp.JP
Tanggal 3 Desember 2021

Pasien 1 : G1P0A0 gravid 34-35 minggu + Dyspepsia

Nama : Ny. E
Usia : 21th
Berat Badan : 65kg

Data ringkas pasien : Pasien datang dengan keluhan muntah – muntah disertai keluar
bercak darah sejak kemarin. Saat ini pasien sedang hamil, HPHT : 4 – 4 – 2021.
RPD : Dyspepsya berulang

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 131/70 mmHg
Nadi : 145 x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,8oC
Sp O2 : 98% Room Air

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang,ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut sebagian
berwarna hitam, tidak terdistribusi merata, mudah di cabut.
 Mata OD : bentuk normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung (-)
 Mata OS : bentuk normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat dengan
diameter tidak lebih 3 mm, refleks cahaya (+), mata cekung
(-)
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).

Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada kiri dan kanan simetris,barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-),
venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung , simetris kiri dan
kanan.
  Fossa jugularis : tidsk ada deviasi.
 Tipe pernafasan : thorako abdominal

 Palpasi :
 Trakea : tidak ada deviasi trakea, ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal : simetris kiri dan kanan.

 Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri : ICS VI
linea mid clavicula sinistra.

 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata, permukaan kulit tanda
inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-), massa (-), venakolateral (-), papula (-),
ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-), His (-)

 Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aorta (-).

 Palpasi :Leopold 1 TFU : 20 cm

Leopold 2 Puka
Leopold 3 Letak Kepala
Leopold 4 Belum masuk pintu panggul

Nyeri Tekan Epigastrium (+)

 Hasil Lab :
 Leu : 11.800
 HB : 10,8
 HT :33,0
 PLT : 321.000
 GDS : 142
 Ur : 10,5
 Cr : 0,3
 Kalium : 3,3
 Clorid : 103
 Natrium 132
 Repit Antigen Negatif

ISI DATA PENATALAKSAAN

 Injeksi Ranitidin 2x50mg (iv)

 Co. Sp.OG