Penanganan Gangguan Mental

terkait Insomnia pada

Layanan Primer

dr. I Gde Yudhi Kurniawan, SpKJ

Psikiater Klinik SMC
 Goal Teatment

• Improve sleep quality and

Treatment
quantity • Psychological and
• Improve insomnia related Behavioral Therapies
daytime impairments • Pharmacological Treatment

Goal

Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in
adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307–349.
Konsensus
• Insomnia dapat menjadi kronis
• Perlu penanganan jangka panjang?
• Insomnia diatasi dgn “attacking its underlying cause”
• Bukan dgn “symptomatically masking” dgn memberi obat
hipnotikum jangka panjang

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
 Assesment & Treatment Insomnia in primary care

Yes
Transient treatment if
Insomnia as a symptom
needed
and without daytime
Manage precipitant if
impairment
indicated
No Consultation

Insomnia as a symptom Assessment

Yes
and with daytime • Nature of problem Failure
impairment • Medication, substance
• Medical or psychiatric Standar treatment
condition • Treat inciting cause
• Sleep diary • Nonpharmacologic
• Colateral information • Pharmacologic

Hilty et all, 2009. Algorithms for the assessment and management of insomnia in primary care Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
Yudhi Kurniawan
Psychological and Behavioral Therapies
• Stimulus control
• Relaksasi
• Terapi kognitif dan perilaku
• Sleep restriction
• Neurobiofeedback
• Good sleep hygiene education

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
 Stimulus Control

Tujuan Teknik:
• Membuat asosiasi • Tidurlah hanya ketika mengantuk
positif antara tempat • Pertahankan jadwal yang teratur
tidur dengan tidur • Hindari tidur siang
• Membuat jadwal • Tempat tidur hanya untuk tidur (dan
tidur-bangun yang aktivitas seks)
stabil • Jika 20 menit tidak bisa tidur, bangun
dan lakukan aktivitas yang membuat
relaks hingga mengantuk
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
Yudhi Kurniawan
 Relaksasi

Tujuan
• Mengurangi
ketegangan somatic
Teknik
dan kognitif
• Progresive muscle relaxation
• Guided imagery
• Breathing exercise

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
Progressive Muscle Relaxation

4 sesi latihan PMR

+ latihan mandiri di rumah

efektif menurunkan

ansietas pada mahasiswa

pendidikan dokter

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
 Terapi Kognitif dan Perilaku
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia or CBT-I, kombinasi dari terapi kognitif
dengan perilaku (misalnya, control stimulus, sleep restriction) dengan atau tanpa
terapi relaksasi
Contoh
Tujuan • "Saya tidak bisa tidur tanpa obat“
• Mengubah keyakinan • "Jika saya tidak bisa tidur, saya
pasien yang dinilai terlalu harus tetap di tempat tidur dan
tinggi dan ekspektasi yang istirahat“
tidak realistis tentang tidur. • "Hidup saya akan menjadi hancur
jika saya tidak bisa tidur. "
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
Yudhi Kurniawan
 Sleep Restriction

Tujuan Teknik:
• Meningkatkan • Buat sleep diary
kontinuitas tidur • Atur waktu tidur dan waktu bangun
dengan pembatasan untuk mendekati TST (total sleep time)
tidur untuk rata-rata untuk mencapai efisiensi tidur
meningkatkan > 85% (TST / TIB × 100%) selama 7 hari
dorongan tidur dan • Target adalah total waktu di tempat
mengurangi latensi tidur (TIB/total time in bed) (bukan
tidur. kurang dari 5 jam) untuk mendekati
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
TST.
Yudhi Kurniawan
 Neurobiofeedback

Tujuan
• Mengurangi Teknik:
ketengangan somatik • Melatih pasien untuk mengontrol
beberapa variabel fisiologis melalui
umpan balik visual atau auditori.
• Sensorimotor rhythm (SMR) feedback
• Theta electroencephalography (EEG)
feedback
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
Yudhi Kurniawan
Neurofeedback Klinik SMC

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan

 Sleep hygiene education

Lifestyle factor Bedroom factor

• Improve bed comfort

• Limit caffeine
• Limit light
• Limit nicotine Good Sleep • Improve air quality
• Limit alcohol Hygiene • Manage body temperature
• Manage diet
• Manage room temperature
• Manage excercise
• Limit noise

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
Pharmacological Treatment
Terapi farmakologis untuk melengkapi intervensi nonfarmakologis jika
diperlukan.
Pertimbangkan:
• Tentukan kemungkinan efikasi obat, efek samping dan risiko

• Cari kecocokan antara pasien, insomnia dan obatnya

• Pertimbangkan indikasi Food and Drug Administration (FDA)

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
Benzodiazepine Receptor Agonist
• Kerja pada resepor γ-aminobutyric acid (GABA) post- synaptic
• Memberi efek sedasi, mengantuk, dan melemaskan otot.

BZD Half life (h) Recommended

dose (mg)
Triazolam 2–6 0,125 – 0,25
Alprazolam 5 – 11 1–2 Frixitas, Frixitas XR
Lormetazepam 8 – 11 1–2
Temazepam 10 – 20 15 – 30
Flunitrazepam 8 – 24 0,5 – 1
Estazolam 8 – 24 1–2
Nitrazepam 25 – 35 5 – 10
Flurazepam 48 – 120 15 – 30
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
Nonbenzodiazepine Receptor Agonist

Efek mirip benzodiazepin dengan profil efek samping lebih ringan

(dependent dan withdrawl)
BZDRA Half life (h) Recommended dose (mg)

Zaleplon 1
Zolpidem 1,5 – 2,5 10 ( umur < 65 th) Zolta
5 – 10 (umur > 65 th)
Zoplicone 5–6 7,5 ( umur < 65 th)
3,75 (umur > 65 th)
Eszopiclone 5–7 2 - 3 ( umur < 65 th)
1 (umur > 65 th)

Zolpidem : FDA approved for 7–10 days of use

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
• Jangka pendek, benzodiazepin memiliki efeikasi untuk insomnia.
• Jangka panjang, benzodiazepin dapat menyebabkan toleransi dan, jika dihentikan,dapat
terjadi efek withdrawl dan rebound insomnia.
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
• Positive allosteric modulators (PAMs) di reseptor GABA berkhasiat untuk insomnia dalam
jangka pendek, dan dalam jangka panjang tidak menyebabkan toleransi atau withdrawl.
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
Melatonin

• Memberikan efek penunjang tidur melalui reseptor MT1 /

MT2.
• Efek samping yang umum adalah kelelahan, pusing,
mengantuk dan penambahan berat badan.
• Tidak terkait dengan penyalahgunaan.

Drug Dosage Form Recommended dosage (mg)

Ramelteon 8 mg 8 mg hs

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia –

Yudhi Kurniawan
 Antidepresan

• Efek mengantuk didapat dari antagonism H1 histamine

receptor
• Sering untuk pasien dengan komorbid medis dan psikiatri.
BZDRA Half life (h) Recommended dose (mg)

Antidepressant Hypnotic
Tradozone 3 - 14 150 - 600 25 – 150
Doxepin 10 – 30 100 – 300 3 – 150
Mirtazapine 13 – 40 15 – 45 3,75 – 30 Mirzap
Trimipramine 15 – 40 100 – 300 10 - 150
Amitriptyline 5 – 45 100 – 300 25 – 150
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
Antihistamine
• H1 receptor subtype being relevant for the regulation of
sleep and wakefulness
• Antihistamin memiliki sifat antikolinergik yang meliputi
mulut kering, retensi urin, sembelit, selaput lendir kering,
takikardia, disorientasi, pusing dan mengantuk
• Diphenhydramine, hydroxyzine, doxylamine, and
promethazine

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan

Antihistamine
• Antihistamin  tanpa resep, sering digunakan secara
luas untuk insomnia
• Diphenhydramine, hydroxyzine, dan doxylamine
• Sedikit data yang tersedia yang menunjukkan efikasinya.
• Berguna bila digunakan tidak lebih dari beberapa hari

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan

 Antipsychotics
• Sedasi sebagai efek
samping
• Antagonism of the Quetvel
H1 histaminic Sopavel
Noprenia
receptor

Zypren

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan

 Hypnotic agent
• Waktu paruh hipnotik dapat
berdampak penting pada profil
tolerabilitas dan efikasi.
• Hipnotik dengan waktu paruh yang
sangat lama (lebih dari 24 jam:
misalnya, flurazepam dan
quazepam) dapat menyebabkan
akumulasi obat dengan
penggunaan jangka panjang.
• Hal ini dapat menyebabkan
gangguan yang dikaitkan dengan
peningkatan risiko jatuh, terutama
pada lansia.
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
Yudhi Kurniawan
 Hypnotic agent
• Hipnotik dengan waktu paruh
sedang (15-30 jam: estazolam,
temazepam, sebagian besar
antidepresan trisiklik,
mirtazapine, olanzapine)
• Efek mungkin tidak hilang
sampai individu bangun dan
mungkin memiliki efek "mabuk"
(sedasi, masalah memori)

Mirzap
Sopavel

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
 Hypnotic agent
• Hipnotik dengan waktu paruh
yang sangat pendek (1-3 jam:
triazolam, zaleplon, zolpidem,
melatonin, ramelteon)
• Efek dapat hilang sebelum
individu bangun dan dengan
demikian menyebabkan
hilangnya pemeliharaan tidur

Zolta

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
 Hypnotic agent
• Hipnotik dengan waktu paruh
yang pendek tetapi tidak sangat
pendek (sekitar 6 jam: zolpidem
CR dan mungkin trazodon atau
doxepin dosis rendah)
• Memberikan onset kerja yang
cepat dan kadar plasma di atas
konsentrasi efektif minimal
selama durasi tidur malam
normal

Quetvel

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
Psychiatric Disorders Coexisting with
Sleep Disturbances
INSOMNIA
• Major depression
• Dysthymia
• Bipolar disorder, manic phase
• Generalized anxiety disorder
• Panic disorder
• Posttraumatic stress disorder
• Psychotic disorders
• Alcohol dependence
• Stimulant intoxication
• Hypnotic withdrawal
• Opioid withdrawal
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
Yudhi Kurniawan
Depresi
• Komorbid depresi dan insomnia
• Pilihan dengan efek sedasi adekuat
• Mirtazapine
• SSRI atau SNRI dengan hipnotik

• Mirtazapine
• Memperpendek latensi onset tidur
• Meningkatkan waktu tidur
• Pilihan pengobatan yang baik untuk pasien depresi dengan insomnia

Thase, M. E. (1999). Antidepressant treatment of the depressed patient with insomnia. The Journal of Clinical Psychiatry,
60(Suppl 17), 28–31.
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
Yudhi Kurniawan
Attarian, H. (2017). Clinical Handbook of Insomnia.Springer International Publishing.
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
Bipolar Disorder, Manic Phase
• Penurunan kebutuhan tidur merupakan gejala kunci mania dan
hipomania
• Durasi tidur yang singkat (<6 jam / malam), dapat bertahan diantara
episode mood
• Insight buruk, tidak memahami bahwa gangguan tidur bagian dari
gangguan mood
• Mencegah insomnia, mencegah timbulnya fase mania
• Penanganannya :
• Stop anti depresan
• Mulai mood stabilizer atau antipsikotik dengan efek pada mood
• Pertimbangkan benzodiazepin untuk jangka pendek
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
Attarian, H. (2017). Clinical Handbook of Insomnia.Springer International Publishing.
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan
Gangguan Cemas
Gangguan cemas menyeluruh
• GAD dengan insomnia direkomendasikan anti depresan escitalopram dan
eszopiclone
Gangguan Panik
• Pilihan terapi pada cocturnal panic attact
• sedating antidepressants : mirtazapine dan nortriptyline (belum
approval FDA)
• Kombinasikan dengan terapi perilaku, terapi paparan, latihan
relaksasi
Posttraumatic stress disorder (PTSD)
• Tanda cardinal : Insomnia dan nightmare
• CBT-I, serta mirtazapine, antidepresan trisiklik, dan nefazodone

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi Kurniawan

 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik
• Insomnia sering pada fase prodromal sebelum timbulnya
episode pertama
• Antipsikotik generasi kedua seperti quetiapine, olanzapine,
dan clozapine
• Memiliki fitur sedasi
• Penyesuaian dosis apabila mengantuk berlebihan di siang
hari

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
 Gangguan Penggunaan Zat
Hindari benzodizepin
Alcohol Use Disorder
• CBT-I and progressive relaxation
• Farmakoterapi
• Trazodone, ramelteon, doxepin, mirtazapin, quetiapine,
gabapentin

Brower K, 2015. Assessment and treatment of insomnia in adult patients with alcohol use disorders
Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia
Yudhi Kurniawan
Kesimpulan
• Penanganan insomnia yang efektif dapat memperbaiki gangguan
mental yang mendasarinya
• Penanganan gangguan mental terkait insomnia dapat melalui
nonfarmakoterapi dan farmakoterapi

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia

Yudhi Kurniawan
TERIMA KASIH

• dryudhi.rsjbali@gmail.com
• yudhine
• yudhine
• 08123621108

Penaganan Gangguan Mental terkait Insomnia - Yudhi

Kurniawan