BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI STOP BABS

DESA MARGOSONO KECAMATAN TERSONO

Pada hari Selasa Tanggal Sembilan Bulan November Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dilaksanakan
verifikasi STOP BABS di Desa Margosono Kecamatan Tersono. Adapun rincian hasil verifikasi adalah
sebagai berikut:
1. Jumlah KK :
2. Jumlah Jiwa :
3. Jumlah Rumah :
4. Kepemilikan Jamban :
a. Sehat Permanen :
b. Semi Permanen :
c. Sharing :
d. BABS :
Dari verifikasi yang telah dilaksanakan, Desa Margosono Kecamatan Tersono dinyatakan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 09 November 2021

Tim Verifikasi STOP BABS Desa Margosono Kecamatan Tersono
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Kepala Desa Margosono Kepala Puskesmas Tersono

……………………………………… ………………………………………
NIP.
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI STOP BABS
DESA MARGOSONO KECAMATAN TERSONO

Pada hari Selasa Tanggal Sembilan Bulan November Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dilaksanakan
verifikasi STOP BABS di Desa Margosono Kecamatan Tersono. Adapun rincian hasil verifikasi adalah
sebagai berikut:
1. Jumlah KK :
2. Jumlah Jiwa :
3. Jumlah Rumah :
4. Kepemilikan Jamban :
a. Sehat Permanen :
b. Semi Permanen :
c. Sharing :
d. BABS :
Dari verifikasi yang telah dilaksanakan, Desa Margosono Kecamatan Tersono dinyatakan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margosono, ………………….........…… 2021

Tim Verifikasi STOP BABS Desa Margosono Kecamatan Tersono

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Kepala Desa Margosono Kepala Puskesmas Tersono

……………………………………… ………………………………………
NIP.
 HASIL REKAPITULASI VERIFIKASI ODF
DESA MARGOSONO KECAMATAN TERSONO

JAMBAN
JAMBAN
JML SEHAT
NO RT / RW JML KK SEHAT SHARING BABS KET
JIWA SEMI
PERMANEN
PERMANEN

Margosono, …………………………….. 2021

Kepala Desa Margosono

…………………………………..