LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN DENGAN “HALUSINASI” 

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

DI RUANG 23 EMPATI

Disusun Oleh:
 THALIA HANA SEPTIARA MULYANA
NIM. 201820461011091

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019

 
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

 Telah disetuji pada :

Hari :

 Tanggal :

DISUSUN OLEH

 THALIA HANA SEPTIARA MULYANA

201820461011091

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

 
 LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

 A.  KONSEP DASAR

1.   PENGERTIAN
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien

dengan gangguan jiwa, Halusinasi sering diidentikkan dengan Schizofrenia.

Dari seluruh klien Schizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi.
Gangguan Jiwa lain yang juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan
maniak depresif dan delerium. (Wahyudi, Oktaviani, Dianesti dkk. 2018)
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada
rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui
panca indra tanpa stimulus eksternal (persepsi palsu). Berbeda dengan ilusi
dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi

pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi. Stimulus
internal dipersepsikan sebagai sesutu yang nyata ada oleh klien. (Wahyudi,
Oktaviani, Dianesti dkk. 2018)
2.   ETIOLOGI
Menurut Stuart dan Laraia (2001) dalam Wahyudi, Oktaviani, Dianesti dkk
(2018), faktor-faktor yang menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami
halusinasi adalah sebagai berikut:
1.   Faktor Predisposisi 
a.   Faktor genetis 
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-
kromosom tertentu. Namun demikian, kromosom ke berapa yang
menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam
tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki kemungkinan
mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
skizofrenia, sementara jika dizigote, peluangnya sebesar 15%. Seorang
anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang
15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya
skizofrenia maka peluangnya menjadi 35%. 
 b.  Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak
yang abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal,
khususnya dopamin, serotonin, dan glutamat.
 
 1)   Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya
ketidakseimbangan neurotransmitter. Dopamin berlebihan,
tidak seimbang dengan kadar serotonin.

2)    Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat
menjadi faktor predisposisi skizofrenia.
3)   Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi
skizofrenia antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang
pencemas, terlalu melindungi, dingin, dan tak berperasaan,
sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.
2.   Faktor Presipitasi
 
1) Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima
dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2)   Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
3)   Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur,
ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat
sistem syaraf pusat, kurangnya latihan, hambatan untuk
menjangkau pelayanan kesehatan.
4)   Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis
masalah di rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan
kebiasaan hidup, pola aktivitas sehari-hari, kesukaran dalam
hubungan dengan orang lain, isolasi social, kurangnya dukungan
sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam bekerja,
stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
5)   Sikap/perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri
rendah, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan
kendali diri, merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang,
bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun
kebudayaan, rendahnya kernampuan sosialisasi, perilaku agresif,
ketidakadekuatan pengobatan, ketidakadekuatan penanganan
gejala.

 
3.    JENIS-JENIS HALUSINASI
Beberapa jenis halusinasi ini sering kali menjadi gejala penyakit tertentu,seperti
skizofrenia.Namun terkadang juga dapat disebabkan oleh penyalahgunaan
narkoba ,demam,depresi atau demensia,berikut ini jenis jenis halusianasi yang
mungkin saja mengintai pikiran manusia. (Wahyudi, Oktaviani, Dianesti dkk.

2018)
a.  Halusinasi Pendengaran (Audio) 70%
Ini adalah jenis halusinasi yang menunjukan persepsi yang salah dari bunyi,
musik, kebisingan atau suara. Mendengar suara ketika tidak ada stimulus
pendengaran adalah jenis yang paling umum dari halusinasi audio pada
penderita gangguan mental.Suara dapat didengar baik di dalam kepala
maupun di luar kepala seseorang dan umumnya dianggap lebih parah
ketika hal tersebut datang dari luar kepala, suara bisa datang berupa suara
 wanita maupun suara pria yang akrab atau tidak akrab. Pada penderita

skizofrenia gejala umum adalah mendengarkan suara suara dua orang atau
lebihyang berbicara pada satu sama lain, ia mendengar suara berupa
kritikan atau komentar tentang dirinya, prilaku atau pikirannya.
b.  Halusinasi penglihatan (Visual) 20%
Ini adalah sebuah persepsi yang salah pada pandangan isi dari halusinasi
dapat berupa apa saja tetapi biasanya orang atau tokoh seperti manusia.
Misalnya seseorang merasa ada orang berdiri di belakangnya
c.  Halusinasi Pengecapan (Gustatorius)
Ini adalah sebuah persepsi yang salah mengenai rasa biasanya pengalaman
ini tidak menyenangkan. Misalnya seorang individu mungkin mengeluh
telah mengecap rasa logam secara terus menerus. Jenis halusinasi ini sering
terlihat di beberapa gangguan medis seperti epilepsi dibandingkan pada
gangguan mental
d.   Halusinasi penciuman (Olfaktori)
Halusinasi ini melibatkan berbagai bau yang tidak ada.bau ini biasanya
tidak menyenangkan seperti mau muntah, urin, feses asap atau daging
busuk. Kondisi ini juga sering disebut sebagai Phantosmia dan dapat
diakibatkan oleh adanya kerusakan saraf di bagian indra
penciuman.Kerusakan mungkin ini mungkin disebabkan oleh virus, trauma,
tumor otak atau paparan zat zat beracun atau obat obatan

 
 e.   Halusinasi sentuhan (Taktil)
Ini adalah sebuah persepsi atau sensasi palsu terhadap sentuhan atau suatu
yang terjadi di dalam atau pada tubuh. Halusinasi sentuhan ini umumnya
merasa seperti ada suatu yang merangkak di bawah atau pada kulit.
f.   Halusinasi somatik

Ini mengacu pada saat seseorang mengalami perasaan tubuh mereka

merasakan nyeri yang parah misalnya akibat mutilasi atau pergeseran
sendi.pasien juga melaporkan bahwa ia juga mengalami penyerahan oleh
hewan pada tubuh mereka seperti ular merayap dalam perut.

4.    TANDA DAN GEJALA

 Tanda gejala bagi klien yang mengalami halusinasi adalah sebagai berikut
(Wahyudi, Oktaviani, Dianesti dkk. 2018):
a.  Bicara,senyum dan tertawa sendiri
 
b. Mengatakan mendengar suara
c.   Merusak diri sendiri/orang lain/lingkungan
d.    Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan yang mistis
e.    Tidak dapat memusatkan konsentrasi
f.   Pembicaraan kacaw terkadang tidak masuk akal
g.  Sikap curiga dan bermusuhan
h.   Menarik diri, menghindar dari orang lain.
i.  Sulit membuat keputusan
j.   Ketakutan
k.   Mudah tersinggung
l.   Menyalahkan diri sendiri/orang lain
m.   Tidak mampu memenuhu kebutuhan sendirin.
n.  Muka merah kadang pucat
o.   Ekspresi wajah tegang
p.    Tekanan darah meningkat
q.   Nadi cepat
r.   Banyak keringat
5.   RENTANG RESPON HALUSINASI
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada
dalam rentang respon neurobiology. Ini merupakan respon persepsi paling
maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
 
 panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan),
klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra
ibualaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara kedua respon tersebut
adalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan persepsi
yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai

ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi yang dilakukannya terhadap

stimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima.  

Respon adaptif Respon maladaptif

Pikiran logis Persepsi akurat

Distorsi
Emosipikiran
konsisten
Ilusi Gangguan pikir/delusi
dPenriglaknu p sensgualiaman
Reaksi
Berhubungan
emosi berlebihan/kurang
sosial Halusinasi
Perilaku aneh/tidak biasa Sulit berespon emosi
Menarik diri Perilaku disorganisasi
Isolasi sosial

Gambar : Rentang respon halusinasi (Wahyudi, Oktaviani, Dianesti dkk.

2018)
6.    TAHAP-TAHAP HALUSINASI
Pada gangguan jiwa,Halusinasi pendengaran merupakan hal yang paling sering
terjadi, dapat berupa suara suara bising atau kata kata yang dapat
mempengaruhi perilaku sehingga dapat menimbulkan respon tertentu seperti
berbicara sendiri,marah,atau berespon lain yang membahayakan diri sendiri
orang lain dan lingkungan. Tahap-tahap halusinasi sebagai berikut (Wahyudi,
Oktaviani, Dianesti dkk. 2018):
a.  Sleep disorder
Sleep desorder adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum muncul
halusinasi.
1.   Karakteristik : Seseorang merasa banyak masalah, ingin menghindar
dari lingkungan takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak
masalah.

 
 2.   Perilaku : Klien susah tidur dan berlangsung terus menerus sehingga
terbiasa menghayal dan menganggap hayalan awal sebagai pemecah
masalah
b.   Comforthing
Comforthing adalah halusinasi tahap menyenangkan: pasien cemas sedang.

1.   Karakteristik : Klien mengalami perasaan yang mendalam seperti

cemas, kesepian, rasa bersalah, takut, dan mencoba untuk berfokus
pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan cemas.
2.   Perilaku : Klien terkadang tersenyum, tertawa sendiri, menggerakan
bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat respon verbal yang
lambat, diam dan berkonsentrasi
c.   Condeming
Condeming adalah tahap halusinasi menjadi menjijikan: pasien cemas
berat.
 
1. Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang presepsikan.Klien mungkin merasa
dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang
lain
2.   Perilaku : Ditandai dengan meningkatnya tanda tanda sistem
syaraf
otonom akibat ansietas otonom seperti peningkatan denyut jantung,
pernafasan dan tekanan darah,rentang perhatian dengan lingkungan
berkurang dan terkadang asyik dengan pengalaman sendiri dan
kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
d.   Controling
Controling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa: pasien
cemas berat
1.   Karakteristik : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halisinasi dan menyerah pada halusinasi trsebut.
2.   Perilaku : Perilaku klien taat pada perintah halusinasi, sulit
berhubungan dengan orang lain, respon perhatian terhadap
lingkungan berkurang, biasanya hanya beberapa detik saja.
e.   Conquering
Concuering adalah tahap halusinasi panik umumnya menjadi melebur
dalam halusinasi

 
 1.   Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika
mengikuti perintah halusinasi.
2.   Perilaku : Perilaku panik, resiko tinggi mencederai, bunuh diri atau
membunuh orang lain.

7.   POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi sosial (menarik diri)

Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

(Wahyudi, Oktaviani, Dianesti dkk. 2018)
8.    AKIBAT YANG DITIMBULKAN
 Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang
meminta dia untuk melakukan sesuatu hal diluar kesadarannya (Wahyudi,
Oktaviani, Dianesti dkk. 2018).
9.   MEKANISME KOPING PENDERITA GANGGUAN HALUSINASI
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi

stressor: pada halusinasi terdapat 3 mekanisme koping yaitu (Wahyudi,

Oktaviani, Dianesti dkk. 2018):
a.   With Drawal : Menarik diri dan klien sudah asik dengan pelaman
internalnya
b.   Proyeksi : Menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang
membingungkan
c.   Regresi : Terjadi dalam hubungan sehari hari untuk memproses masalah dan
mengeluarkan sejumlah energi dalam mengatasi cemas.
10.   PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara (Wahyudi, Oktaviani,

Dianesti dkk. 2018):
a.  Menciptakan lingkungan yang terapeutik  

 
 Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan
pasien akibat halusinasi sebaiknya pada permulaan dilakukan secara
individu dan usahakan terjadi kontak mata jika perlu pasien di sentuh atau
dipegang
b.   Melaksanakan program terapi dokter

Sering kali pasien menolak obat yang diberikan sehubungan dengan

rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara
persuasif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang diberikan
betul ditelannya serta reaksi obat yang diberikan.
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat
ketidakseimbangan neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin). Untuk
itu, klien perlu diberi penjelasan bagaimana kerja obat dapat mengatasi
halusinasi, serta bagairnana mengkonsumsi obat secara tepat sehingga
tujuan pengobatan tercapai secara optimal. Pendidikan kesehatan dapat

dilakukan dengan materi yang benar dalam pemberian obat agar klien
patuh untuk menjalankan pengobatan secara tuntas dan teratur.
Keluarga klien perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan
klien yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal
ini penting dilakukan dengan dua alasan. Pertama keluarga adalah sistem di
mana klien berasal. Pengaruh sikap keluarga akan sangat menentukan
kesehatan jiwa klien. Klien mungkin sudah mampu mengatasi masalahnya,
tetapi jika tidak didukung secara kuat, klien bisa mengalami kegagalan, dan
halusinasi bisa kambuh lagi. Alasan kedua, halusinasi sebagai salah satu
gejala psikosis bisa berlangsung lama (kronis), sekalipun klien pulang ke
rumah, mungkin masih mengalarni halusinasi. Dengan mendidik keluarga
tentang cara penanganan halusinasi, diharapkan keluarga dapat menjadi
terapis begitu klien kembali ke rumah. Latih pasien menggunakan obat
secara teratur:
 Jenis-jenis obat yang biasa digunakan pada pasien halusinasi adalah:
a.  Clorpromazine ( CPZ, Largactile ), Warna : Orange
Indikasi:
Untuk mensupresi gejala  –   gejala psikosa : agitasi, ansietas,
ketegangan, kebingungan, insomnia, halusinasi, waham, dan gejala-
gejala lain yang biasanya terdapat pada penderita skizofrenia, manik
depresi, gangguan personalitas, psikosa involution, psikosa masa kecil.
Cara pemberian:
 
 Untuk kasus psikosa dapat diberikan per oral atau suntikan
intramuskuler. Dosis permulaan adalah 25  –   100 mg dan diikuti
peningkatan dosis hingga mencapai 300 mg perhari. Dosis ini
dipertahankan selama satu minggu. Pemberian dapat dilakukan satu
kali pada malam hari atau dapat diberikan tiga kali sehari. Bila gejala

psikosa belum hilang, dosis dapat dinaikkan secara perlahan  –   lahan
sampai 600 –  900 mg perhari.
Kontra indikasi:
Sebaiknya tidak diberikan kepada klien dengan keadaan koma,
keracunan alkohol, barbiturat, atau narkotika, dan penderita yang
hipersensitif terhadap derifat fenothiazine.
 Efek samping: 
 Yang sering terjadi misalnya lesu dan mengantuk, hipotensi
orthostatik, mulut kering, hidung tersumbat, konstipasi, amenore pada

 wanita, hiperpireksia atau hipopireksia, gejala ekstrapiramida.

Intoksikasinya untuk penderita non psikosa dengan dosis yang tinggi
menyebabkan gejala penurunan kesadaran karena depresi susunan
syaraf pusat, hipotensi,ekstrapiramidal, agitasi, konvulsi, dan
perubahan gambaran irama EKG. Pada penderita psikosa jarang sekali
menimbulkan intoksikasi. 
 b.  Haloperidol ( Haldol, Serenace ), Warna : Putih besar
Indikasi:
Manifestasi dari gangguan psikotik, sindroma gilies de la tourette
pada anak  –   anak dan dewasa maupun pada gangguan perilaku yang
berat pada anak –  anak.
Cara pemberian:
Dosis oral untuk dewasa 1 –  6 mg sehari yang terbagi menjadi
6 –  15 mg untuk keadaan berat. Dosis parenteral untuk dewasa 2 -5
mg intramuskuler setiap 1 –  8 jam, tergantung kebutuhan.
Kontra indikasi:  
Depresi sistem syaraf pusat atau keadaan koma, penyakit
parkinson, hipersensitif terhadap haloperidol.
Efek samping:
 Yang sering adalah mengantuk, kaku, tremor, lesu, letih, gelisah,
gejala ekstrapiramidal atau pseudoparkinson. Efek samping yang jarang
adalah nausea, diare, kostipasi, hipersalivasi, hipotensi, gejala gangguan
 
 otonomik. Efek samping yang sangat jarang yaitu alergi, reaksi
hematologis. Intoksikasinya adalah bila klien memakai dalam dosis
melebihi dosis terapeutik dapat timbul kelemahan otot atau kekakuan,
tremor, hipotensi, sedasi, koma, depresi pernapasan.
c.   Trihexiphenidyl ( THP, Artane, Tremin ), Warna: Putih kecil

Indikasi:
Untuk penatalaksanaan manifestasi psikosa khususnya gejala
skizofrenia.
Cara pemberian:
Dosis dan cara pemberian untuk dosis awal sebaiknya rendah
( 12,5 mg ) diberikan tiap 2 minggu. Bila efek samping ringan, dosis
ditingkatkan 25 mg dan interval pemberian diperpanjang 3  –   6 mg
setiap kali suntikan, tergantung dari respon klien. Bila pemberian
melebihi 50 mg sekali suntikan sebaiknya peningkatan perlahan  –  

lahan.
Kontra indikasi:
Pada depresi susunan syaraf pusat yang hebat, hipersensitif
terhadap fluphenazine atau ada riwayat sensitif terhadap phenotiazine.
Intoksikasi biasanya terjadi gejala  –  gejala sesuai dengan efek samping
yang hebat. Pengobatan over dosis ; hentikan obat berikan terapi
simtomatis dan suportif, atasi hipotensi dengan levarteronol hindari
menggunakan ephineprine ISO, (2008) dalam Pambayun (2015).
c.   Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta
membantu mengatasi masalah yang ada.
d.   Memberi aktifitas kepada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolahraga, bermain, atau melakukan kegiatan untuk menggali potensi
keterampilan dirinya
e.   Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya diberitahu tentang data pasien
agar ada kesatuan pendapat kesinambungan dalam asuhan keperawatan.
B.   PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa menurut (Wahyudi,
Oktaviani, Dianesti dkk. 2018) berisi tentang hal-hal dibawah ini :
 
1.   Identitas klien
2.   Keluhan utama atau alasan masuk
3.   Faktor predisposisi
Faktor predisposisi sangat erat kaitannya dengan faktor etiologi
a)   Hubungan sosial

Klien cenderung menarik diri dari lingkungan pergaulan, suka

melamun, dan berdiam diri.
 b)  Spiritual
 Aktivitas spiritual menurun seiring dengan kemunduran pasien.
4.   Status mental menurut Hartono (2010) :
a)   Pembicaraan klien meliputi nada suara rendah, lambat,
kurang bicara, apatis.
 b)  Penampilan diri meliputi pasien tampak lesu, tak bergairah,
rambut acak-acakan.

c)    Aktivitas motorik klien meliputi kegiatan yang dilakukan

tidak bervariatif, kecenderungan mempertahankan pada satu
posisi
yang dibuatnya.
d)   Emosi klien berupa emosi dangkal (mudah tersinggung)

e)    Afek pada klien meliputi dangkal, tak ada ekspresi wajah.

f)   Interaksi selama wawancara klien meliputi cenderung tidak

kooperatif, kontak mata kurang, tidak mau menatap lawan

bicara, diam.
g)   Persepsi klien meliputi tidak terdapat halusinasi atau waham

h)   Proses berpikir klien meliputi gangguan proses berpikir jarang

ditemukan.
i)   Kesadaran pada klien dapat berubah, tidak sesuai dengan
kenyataan.
 j)  Memori atau ingatan pada klien tidak ditemukan gangguan
spesifik, orientasi tempat, waktu dan orang.
k)   Kemampuan penilaian kien dapat berupa tidak dapat
mengambil keputusan, tidak dapat bertindak dalam suatu
keadaan, selalu memberikan alasan meskipun alasan tidak

jelas atau tidak tepat.

l)    Tilik diri tak ada yang khas

 
 5.   Kebutuhan sehari-hari
Seperti makan, BAK/BAB, mandi, berpakaian, dan istirahat tidur
C.   MASALAH KEPERAWATAN
1.   Gangguan persepsi sensori: halusinasi
2.   Isolasi sosial

3.
  Gangguan konsep diri: harga diri rendah
4.   Resiko perilaku kekerasan

D.   INTERVENSI
SP HALUSINASI PASIEN DAN KELUARGA

NO SP PASIEN SP KELUARGA
1Sp 1 Sp 1 keluarga
1.  Bina hubungan saling percaya dengan pasien 1.  Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga mengen

2.  Membantupasienmenyadari

gangguan sensori persepsi 2.  jenis halusinasi yangdialami

halusinasi. pasien,
3.  Melatih pasien cara mengontrol 3.  tanda dan gejala halusinasi dan
halusinasi. 4.  cara-cara merawat pasien
4.  Mengidentifikasi halusinasi : isi, halusinasi.
frekuensi, ibuaktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
5.  Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi: menghardik, minum
obat, bercakap- cakap,
melakukan kegiatan
6.  Melatih klien cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
7.  Melatih klien memasukkan
latihan menghardik dalam
jadibual kegiatan harian klien
2 Sp 2 Sp 2 keluarga
  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1.  Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung dihad
   Jelaskan pentingnya penggunaan
obat pada gangguan jiwa.
2.  Berikan kesempatan kepada
keluarga untuk memperagakan cara

 
 3.    Jelaskan akibat bila obat tidak merawat pasien dengan halusinasi
digunakan sesuai program. langsung dihadapan pasien.
4.    Jelaskan akibat bila putus obat.
5.   Jelaskan cara mendapatkan obat.
6.   Jelaskan cara menggunakan obat

dengan prinsip 6 benar (benar

obat, benar pasien, benar cara,
benar ibuaktu, benar dosis dan
kontinuitas.
3 Sp Sp 3
3
1.   Evaluasi ke jadwal harian
1.   Membantu keluarga membuat
2.   Melatih pasien mengendalikan
jadual aktivitas di rumah termasuk
halusinasi dengan cara bercakap-
minum obat (discharge planning)
cakap dengan orang lain.
2.   Menjelaskan follow up pasien
 
3. Menganjurkan kepada klien agar setelah pulang
memasukan kegiatan ke jadwal
kegiatan harian klien.
4 Sp 4
1.   Evaluasi jadwal kegiatan harian.
2.  Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan yang mampu
klien lakukan.
3.   Menganjurkan klien memasukan
kegiatan ke jadwal kegiatan
sehari-hari klien.

Diagnosa 1 : Gangguan persepsi sensori: halusinasi

 Tum :Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi.
 Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
  Membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan


prinsip komunikasi terapeutik

  Menyapa dengan ramah klien



  mempererkenalkan diri dengan sopan



 
   Bertanya nama lengkap klien


  Buat kontrak yang jelas



   Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi



   Tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya



  Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien



   Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien



  Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien



 Tuk 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

Intervensi :
    Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
   Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (* dengar /lihat
/penghidu /raba /kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi:
o    Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu ( halusinasi
dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap )
o    Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya
o   Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)
o   Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama.
o   Katakan bahwa perawat akan membantu klien
   Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien :
o  Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore,
malam atau sering dan kadang –  kadang )
o  Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi
  Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.

  Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi

perasaan tersebut.

  Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati

halusinasinya

 
 Tuk 3 : Klien dapat mengontrol halusinasi
Intervensi :
  Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)

   Diskusikan cara yang digunakan klien,

    Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.

    Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut

   Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi :

   Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau
dengar/ lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat halusinasi terjadi)

  Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk

menceritakan tentang halusinasinya.

  Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari hari yang telah

di susun.

   Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.

  Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih

untuk mencobanya.

   Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.

   Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih , jika berhasil beri pujian


   Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi

 Tuk 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi

Intervensi :
  Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat
dan topik )
  Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/
kunjungan rumah)
   Pengertian halusinasi
    Tanda dan gejala halusinasi
   Proses terjadinya halusinasi

 
    Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi
   Obat- obatan halusinasi
   Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau
obat –  obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi )
   Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat diatasi di rumah
 Tuk 6 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Intervensi :
   Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama , warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat
   Pantau klien saat penggunaan obat
   Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
   Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter
    Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi
hal –  hal yang tidak di inginkan .

Diagnosa 2 : Isolasi sosial

 Tum : klien dapat berinteraksi dengan orang lain.
 Tuk 1 :klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
  Beri salam terapeutik


  Perkenalkan nama, nama panggilan perawat, dan tujuan perawat



berkenalan

   Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien



   Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap berinteraksi



   Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien



  Buat kontak interaksi yang jelas



 Tuk 2 : klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Intervensi :
 


Mengkaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri

  Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan


perasaan yang menyebabkan klien tidak mau bergaul.

 
   Berikan
 pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
 Tuk 3 : klien dapat menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang
lain dan kerugian berinteraksi dengan orang lain
Intervensi :

  Mengkaji pengetahuan klien tentang keuntungan memiliki teman



  Memberi kesempatan klien untuk berinteraksi dengan orang lain



  Mendiskusikan dengan klien tentang keuntungan berinteraksi dengan



orang lain

 
 Memberi pujian terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain tentan
kerugian apabila tidak
  Mengkaji pengetahuan klien berinteraksi dengan orang lain


 Tuk 4 : Klien Dapat Melaksanakan Interaksi Sosial secara bertahap.

Intervensi :
  Mengkaji kemapuan klien membina hubungan dengan orang lain


  Memperagakan cara berhubungan atau berinteraksi dengan orang lain



  Mendorong klien untuk berinteraksi dengan orang lain



  Memberi pujian klien terhadap keberhasilan yang telah dicapai



  Membantu klien mengevaluasi keuntungan menjalin hubungan sosial



  Mendiskusikan jadwal harian dapat dilakukan bersama klien



dalam mengisi waktu, yaitu berinteraksi dengan orang lain

 Tuk 5 :Klien Dapat Mengungkapkan Perasaannya setelah berinteraksi
dengan orang lain.
Intervensi :
  Mendorong klien mengungkapkan perasaannya bila


berinteraksi dengan orang lain

  Mendiskusikan
 bersama klien tentang perasaannya setelah
berinteraksi dengan orang lain
  Memberi pujian atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan


keuntungan berinteraksi dengan orang lain

 
  Tuk 6 : Klien dapat menggunakan system pendukung atau keluarga.
Intervensi :
  Membina hubungan saling percaya kepada keluarga


  Mendiskusikan tentang :


a.  Perilaku menarik diri

 b.  Penebab perilaku menarik diri

c.   Akibat yang terjadi apabila perilaku menarik diri tidak

ditanggapi
d.   Cara keluarga menghadapi perilaku menarik diri

e.   Mendorong anggota keluarga untuk memberi dukungan

kepada klien dalam berkomunikasi dengan orang lain

 Tuk 7 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Intervensi :
 


Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum

obat, nama , warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping
penggunan obat

 
 Pantau klien saat penggunaan obat

 
 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar

  Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan



dokter

Diagnosa 3 : Gangguan konsep diri: Harga Diri Rendah

 Tum :Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal dan
mampu meningkatkan harga dirinya.
 Tuk 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya.
Intervensi :
  Bersalaman panggil nama


  Menyebutkan nama perawat sambil berjabat tangan



  Menjelaskan maksud hubungan interaksi



  Menjelaskan kontrak yang akan dibahas



  Melakukan kontak singkat tapi sering



 
 Tuk 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
Intervensi :
   Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
   Setiap bertemu hindarkan diri memberi penilaian negatif

  Mengutamakan memberi pujian positif

 Tuk 3 :Kklien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.

Intervensi :
  Mendiskusikan dengan klien kemampuan yang masih dimiliki


dapat digunakan sebelum sakit

  Mendiskusikan
 kemampuan yang dapat dilanjutkan
penggunaannya
 Tuk 4 :Klien dapat menetapkan, merencanakan kegiatan sesuai dengan

kemampuan yang dimiliki

Intervensi :
  Merencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan


setiap hari sesuai dengan kemampuan

  Mengingatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien



  Memberi contoh pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan



 Tuk 5 :Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi klien dan

kemampuannya.
Intervensi :

  Merencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan



setiap hari sesuai dengan kemampuan

  Memberi kesempatan pada klien untuk melakukan kegiatan yang



direncanakan.
  Memberi pujian atas keberhasilan klien


 Tuk 6 : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

Intervensi :
  Mendiskusikan mengenai tanda-tanda harga diri rendah


 


Menganjurkan keluarga klien mengenal tanda-tanda dan cara

menghargai klien

  Keluarga tidak membedakan dengan anggota keluarga yang lain



 
Diagnosa 4 : Gangguan konsep diri: Resiko perilaku kekerasan
 Tum :Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan.
 Tuk 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya.
Intervensi :
  Beri salam setiap berinteraksi.


  Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan



perawat berinteraksi
   Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien


   Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap kali



berinteraksi
   Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien


  Buat kontrak interaksi yang jelas



  Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan perasaan klien



 Tuk 2 : Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang

dilakukannya
Intervensi :
  Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa kesal atau jengkelnya


  Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan



perasaan klien
 Tuk 3 : Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
Intervensi :
  Motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-tanda fisik)


saat perilaku kekerasan terjadi

  Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya (tanda-tanda emosional)


saat terjadi perilaku kekerasan

  Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain


(tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku kekerasan

 Tuk 4 : Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah
dilakukannya
Intervensi :
  Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak kekerasan yang selama


ini pernah dilakukannya.

  Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak


kekerasan tersebut terjadi

 
   Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang dilakukannya


masalah yang dialami teratasi

 Tuk 5 : Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
Intervensi :
  Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara yang dilakukan


pada:
  Diri sendiri


  Orang lain/keluarga


  Lingkungan


 Tuk 6 : Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan

kemarahan
Intervensi :
   Apakah klien mau mempelajari cara baru mengungkapkan marah yang


sehat
   Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk mengungkapkan marah selain


perilaku kekerasan yang diketahui klien.

   Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah:


  Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur, olah raga.


   Verbal: mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada orang lain.



  Sosial: latihan asertif dengan orang lain.



  Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb sesuai



keyakinan agamanya masing-masing

 Tuk 7 : Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan
Intervensi :
  Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien memilih cara


yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahan.

  Latih klien memperagakan cara yang dipilih:


  Peragakan cara melaksanakan cara yang dipilih.



   Jelaskan manfaat cara tersebut



   Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah dilakukan.



  Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih belum sempurna


   Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah dilatih saat



marah/jengkel

 
  Tuk 8 : Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol perilaku
kekerasan

Intervensi :
  Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien


untuk perilaku kekerasan.

 
 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi
perilaku kekerasan
   Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku


kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga.

  Peragakan cara merawat klien (menangani perilaku kekerasan)


   Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang

   Beri pujian kepada keluarga setelah peragaan
    Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan.

 Tuk 9 : Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan

Intervensi :

   Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan kerugian jika



tidak menggunakan obat

    Jelaskan kepada klien:
    Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
   Dosis yang tepat untuk klien
    Waktu pemakaian
   Cara pemakaian
   Efek yang akan dirasakan klien
    Anjurkan klien:
   Minta dan menggunakan obat tepat waktu
   Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang tidak biasa
   Beri pujian terhadap kedisiplinan klien menggunakan obat.

 
 DAFTAR PUSTAKA  

1.   Fitria, Nita. 2011.  Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi

 Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP) untuk 7 Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat bagi
 Program S-1 Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
 
2.  Wahyudi, A, I., Oktaviani, C., Dianesti, E, N., dkk..2018. Strategi Pelaksanaan dengan Halusinasi.
 E-Journal Universitas Rustida Banyuwangi