YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Oski Ria Anggraini

NIM : 2021.01.14901.051
Tempat Praktik : Panti Sosial Tresna Werdha Sinta Rangkang Tangkiling
Tanggal : 28 Januari 2022

I. DATA UMUM PASIEN

Nama (Inisial) : Ny.Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun
Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Sinta Rangkang Tangkiling
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : S1 Pendidikan Ekonomi
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Diagnosa Medis : SNH ( Stroke Non Hemoragik)

II. GAMBARAN UMUM PASIEN

Ny. Y tampak sakit ringan, dengan TTV pasien TD : 140/100 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 20
x/menit, S: 36 C, kesadaran composmenthis dengan GCS 15 (E4 V5 M6), P: Klien mengeluh tangan
kanan susah digerakkan Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Tangan sebelah kanan S: Skala 6 ( sedang ) T:
hilang timbul, klien tampak sedikit gemuk dan bersih.
.
III. PROSES KEPERAWATAN
No. Proses Keperawatan Hasil
1. Pengkajian Fokus Tingkat Kesadaran yaitu Composmenthis, Glasglow Coma
Skale: 15, Eye : 4, Verbal : 5, Psikomotor : 6. Tanda-
Tanda Vital TD; 140/100 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 20
x/menit, S: 36 C.
Sistem Kardiovaskuler : TD 140/100 mmHg,
N=92x/menit (regular), bunyi jantung normal S1-Lup S2-
Dup, tidak ada iktus kordis, tidak ada pembesaran jantung,
tidak ada nyeri dada, tidak ada, merah, CRT : konjungtiva
normal
 Sistem Pernafasan : Bentuk dada simetris, tidak ada
sekresi dan batuk, pola nafas regular RR=20x/menit, bunyi
nafas vesicular, dan tidak ada bunyi nafas tambahan.
Sistem Integumen: Kulit tampak keriput, warna kulit sawo
matang, turgor kembali dalam 2 detik, akral : hangat.
Sistem Perkemihan: Tidak ada masalah pada kandung
kemih, produksi urine/BAK ±1,5 ml/hari, frekuensi
4-5x/hari, warna kuning jernih.
Sistem Tulang Otot Integumen : Bentuk simetris, tidak
ada fraktur, tangan kanan susah digerakkan dan kaki kanan
dan kemampuan pergerakan sendi terbatas.
2. Diagnosa Stroke Non Hemoragik

No. Proses Keperawatan Hasil

3. Intervensi 1. Observasi TTV
2. Observasi kekuatan otot
3. Ajarkan dan bantu klien maupun keluarga dalam
mobilitas
4. Lakukan latihan ROM
5. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dan
keluarga tentang pentingnya latihan ROM
6. Kolaborasi dengan tim medis tentang mobilitas klien
4. Implementasi 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi kekuatan otot
3. Mengajarkan dan bantu klien maupun keluarga dalam
mobilitas
4. Melakukan latihan ROM
5. Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan
keluarga tentang pentingnya latihan ROM
6. Berkolaborasi dengan tim medis tentang mobilitas
klien.
5. Evaluasi S:
Klien mengatakan tangan kanan masih lemah
O:
- TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 90 x/m
S : 36,7°C
RR : 20x/m
- Tangan kanan klien tampak masih lemah
- Klien tampak antusias saat dilakukan latihan ROM
- Klien dan keluarga tampak mengerti dengan latihan
ROM
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4

Palangka Raya, 28 Januari 2022

Pembimbing, Mahasiswa,

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep Oski Ria Anggraini