ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian diambil pada tanggal 16 April 2021 di Ruangan Anak RSUD BEKASI
dengan diagnosa medik Nefrotic Syndrome. Anak masuk rumah sakit tanggal 16
April 2021 dengan nomor register 10153559.

1) Identitas Pasien

Nama : An.L

Tempat/Tgl lahir : Bekasi, 20 Februari 2016

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 5 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Desa Karangpilang, Kec. Sukaraya Kab. Bekasi

Suku bangsa : Indonesia

2) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. T

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Hubungan Klien : Ibu

B. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama.

Klien Mengeluh muka dan badan bengkak, perut tambah besar, kencing jarang dan
sedikit.

b. Riwayat penyakit sekarang.

Tanggal 16 April 2021 pagi, pasien tidak mau makan karena sakit perut, tegang,
muka tangan dan kaki mulai bengkak. Sesak, klien dibawa ke dokter dan kemudian
dirujuk ke RSUD Bekasi.

c. Riwayat penyakit dahulu.

Pada bulan Agustus 2020, klien mengalami bengkak pada muka, kaki dan perut
tambah besar. Oleh keluarga diperiksakan ke dokter dan dapat pil hijau 3 X ½ selama
satu minggu. Setelah bengkak turun, pasien tidak kontrol lagi.

d. Riwayat kehamilan dan persalinan.

Antenatal : saat hamil ibu pernah sakit jantung/paru-paru. Dan minum obat dari
dokter di rumah sakit, Kontrol kehamilan di bidan satu bulan sekali secara teratur.

Natal : klien lahir dibantu dukun (bidan tidak ada). Berat 3 kg, usia kehamilan 9
bulan, lahir spontan, langsung menangis.

Neonatal : warna kulit merah, pucat, kejang dan lumpuh tidak ada, menangis kuat.

e. Imunisasi

BCG 1 kali, DPT 3 kali, polio 3 kali, campak 1 kali dan TT satu kali.

f. Riwayat tumbuh kembang

Berat badan 16 kg, panjang badan 102 cm, perkembangan fisik dan mental meliputi
dapat menghitung jari 1 10, menyebut warna merah, hijau, kuning dan biru, menurut
ibu klien kalau sehat anak bermain dengan teman seusianya.

g. Status nutrisi

Status gii 16/18 X 100 % = 88,9 %.

Sejak sakit tahun 2020, klien tidak makan ikan laut dan telur. Dari dokter dianjurkan
juga tidak makan asinan dan makanan snack yang mengandung banyak penyedap
rasa. Tetapi anak tidak mau karena kesukaan seperti mie remes, chiki dan snack
lainnya. Klien akan mengamuk jika tidak diberikan. Dua hari sebelum MRS minum
air putih bisa sampai 1 liter/hari, tidak mau minum susu dan makan, mual dan sakit
perut.

C. Pengkajian per sistem.

a. Sistem pernapasan.

RR 40 X/menit (takipnea), ronki positif dan whezeeng negatif, terpasang oksigen

nasal 2 L/menit.

b. Sistem kardiovaskuler.

Nadi 148 x/menit, reguler, Tekanan darah 90/60 mmHg, berbaring, tangan kanan,
suara jantung S1S2 tunggal di midklafikula 5 sinestra.

c. Sistem persarafan

Kesadaran komposmentis, rewel, gelisah, reaksi pupil baik.

d. Sistem Perkemihan

Menurut ibunya sejak pagi klien jarang kencing walaupun minumnya tetap, kalau
kencing klien ngompol, blass kosong.

e. Sistem pencernaan.

Abdomen tegang, kembung, bising usus normal suara lemah. Klien tidak mau makan
karena sakit, nyeri abdomen, saat diraba dan diperkusi klien menangis dan menjerit.
Vena abdomen menonjol, ascites, BAB positif, mencret sedikitsedikit, berlendir,
minum air putih + 300 cc.

f. Sistem muskuloskeletal.

Kekuatan otot 5 5 pada ekstremitas atas dan 3 3 ekstremitas bawah.

g. Sistem integumen.
Edem ekstremitas atas dan bawah, akral hangat, suhu/aksila 38° C, muka sembab,
nampak pucat.

h. Sistem reproduksi

Dalam batas normal.

i. Sistem endokrin

Tidak ada riwayat alergi.

4. Respon keluarga.

Keluarga atau ibu cemas akan keadaan anaknya karena biaya sudah banyak yang
dikeluarkan tetapi klien tidak sembuh. Terlebih saat ini biaya menipis dan keluarga
sudah mengurus BPJS. Keluarga berharap klien cepat sembuh agar cepat pulang.

5. Pemeriksaan penunjang.

Tanggal 16-4-2021

Laboratorium : WBC 8,2 K/uL ; Hb 13,1 g/dl ; Hct 38 % ; albumin 0,87

gr % (3,6-5 gr %), BUN 16 mg % (5-10 mg %) dan creatinin serum

0,51 mg % (0,75-1,25 mg %), kalium 3,0 meq/L, natrium 128 meq/L,

kalsium 6,29 meq/L, kolesterol 373 mg/dl.

Urine lengkap : pH 5,0 ; leukosit negatif ; nitrogen negatif, protein 75

mg/dl (positif) ; eritrosit 25/uL (positif)

Radiologi : foto thoraks : cor besar dan bentuk normal, pulmo tidak

tampak infiltrat, kedua sinus phrenicol costalis tajam, dengan

kesimpulan tidak tampak tanda lung edema.

6. Pengobatan/therapi.

Lasiks 3 X 18 mg

Diit TKTPRL

Transfusi plasma 200 cc, prelasiks 1 ampul

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : composmentis, rewel, dan gelisah.

TTV :

HR : 148x/mnt

RR : 40x/mnt

S : 38° C

TD : 90/60

2. Tinggi Badan : 102 cm

3. BB saat ini : 16 kg

4. Status gizi : kurang gizi

5. Kepala

Kulit kepala : Jejas, lesi (-), kulit kepala bersih, nyeri tekan (-)

Mata : reflek pupil (+/+), isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis

Telinga : Bentuk simetris,lesi,jejas (-), pendengaran normal, cairan (-)

Hidung : Bentuk simetris, lesi,jejas (-), tdk ada sumbatan,

Mulut dan gigi : simetris, lesi,luka (-), gigi lengkap, mukosa bibir kering

Wajah : simetris, lesi, jejas, tumor (-)

6. Leher : Bentuk simetris, pembesaran tiroid (-), lesi, jejas (-)

7. Dada/ thoraks

Paru-paru

Inspeksi : pergerakan dada simetris, lesi, jejas (-)

Palpasi : pergerakan simetris, nyeri tekan(-)

Perkusi : sonor
Auskultasi : ronki (+) dan whezeeng (-)

Jantung

Inspeksi : bentuk simetris,

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : reguler

Auskultasi : S1S2 tunggal di midklafikula 5 sinestra.

8. Abdomen : Abdomen tegang, kembung, bising usus normal suara lemah, nyeri
abdomen, saat diraba. Vena abdomen menonjol, ascites.

9. Ekstremitas : kekuatan otot 5-5 ekstremitas atas, 3-3 ektermitas bawah

E. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Kelainan kelainan Resiko

- Ibu klien mengatakan Glomelurus
ketidakseimbangan
klien pernah mengalami
sakit yang sama bulan Penyakit ginjal cairan
Agustus 2020
- ibu klien mengatakan
sejak pagi tadi klien
mengalami bengkak pada
muka, tangan dan kaki.

Do :
- edema ekstremitas atas
dan bawah, muka
sembab,ascites,vena
abdomen menonjol,
albumin 0,87 g/dl, protein
urine 75 mg/dl (positif)
dan roncii
pada paru kiri dan kanan
Ds :
- Ibu Klien mengatakan 2 Factor psikologis (keengganan
Defisit nutrisi
hari SMRS klien tidak untuk makan)
mau makan, mual dan
mengeluh perut sakit
 Do :
- status gizi 88,9% (gizi
kurang), edema, ascites,
albumin 0,87 g/dl, klien
hanya mau makan satu
sendok makan
DS :
Ibu klien mengatakan
perut klien bertambah
besar, tidak mau makan
karena perut sakit, tegang. Agen pencendera fisiologis Nyeri akut

Do :
- klien terlihat kembung,
tegang, meteorismus,
bising usus, normal lemah,
ascites, vena abdomen
menonjol

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan Kelainan kelainan Glomelurus

Penyakit ginjal.
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan Factor psikologis (keengganan untuk makan).
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Resiko Setelah dilakukan Observasi
ketidakseimbangan
tindakan selama 1x24  Monitor status hidrasi
cairan berhubungan
dengan Kelainan jam resiko  Monitor berat badan harian
kelainan Glomelurus
ketidakseimbangan  Monitor berat badan
Penyakit ginjal.
cairan teratasi secara sebelum dan sesudah
Ds :
- Ibu klien mengatakan optimal . dialysis
klien pernah mengalami  Monitor hasil pemeriksaan
sakit yang sama bulan
Kriteria hasil :
Agustus 2020 laboratorium
- ibu klien mengatakan 1. Klien tidak
 Monitor status
sejak pagi tadi klien
mengalami sakit
mengalami bengkak pada hemodidamik
muka, tangan dan kaki. lagi
Terpeutik
2. Klien tidak
Do :  Catat in take dan ouput dan
- edema ekstremitas atas mengalami
hitung keseimbangan cairan
 dan bawah, muka bengkak pada 24 jam
sembab,ascites,vena
tangan dan kaki.  Berikan asupan cairan
abdomen menonjol,
albumin 0,87 g/dl, sesuai kebutuhan
protein urine 75 mg/dl
(positif) dan roncii  berikan cairan itravena jika
pada paru kiri dan kanan perlu
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
diuretic jika perlu

2 Deficit nutrisi Setelah dilakukan Obsevasi

berhubungan dengan tindakan selama 1x24 2. identifikasi status nutrisi
Factor psikologis jam deficit nutrisi 3. identifikasi alergi dan
(keengganan untuk teratasi secara optimal. intoleransi makanan
makan). Kriteria hasil : 4. identifikasi makanan yang
1. klien mau disukai
Ds : makan 5. identifikasi kebutuhan
- Ibu Klien mengatakan 2
hari SMRS klien tidak 2. klien tidak mual kalori dan jenis nutrient
mau makan, mual dan 3. klien tidak 6. identifikasi perlunya
mengeluh perut sakit
mengeluh sakit penggunaan selang
Do : perut nasogastric
- status gizi 88,9% (gizi
kurang), edema, ascites, 7. monitor asupan makanan

albumin 0,87 g/dl, klien 8. monitor berat badan

hanya mau makan satu 9. monitor hasil pemeriksaan

sendok makan laboratorium

Terapeutik
1. lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
2. fasilitasi menentukan
pedoman diet
3. sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
4. berikan makanan tinggi

3 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis.
DS :
Ibu klien mengatakan
perut klien bertambah
besar, tidak mau makan
karena perut sakit,
tegang.
Do :
- klien terlihat kembung,
serat untuk mencegah
konstipasi
5. berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
6. berikan suplemen makanan
jika perlu
Edukasi
7. anjurkan posisi duduk jika
mampu
8. ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
 kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan jika perlu
Setelah dilakukan Observasi
tindakan selama 1x24 1. indentifikasi lokasi,
jam nyeri akut teratasi karakteristik, durasi,
secara optimal . frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
Kriteria hasil : 2. identifikasi skala nyeri
1. perut klien 3. identifikasi respons nyeri
kembali normal non verbal
2. klien mau 4. identifikasi factor yang

tegang, meteorismus, makan memperberat dan

bising usus, normal memperingan nyeri

lemah, ascites, vena 5. identifikasi pengetahuan

abdomen menonjol dan keyakinan tentang nyeri

6. identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
 nyeri
7. identifikasi penngaruh nyeri
pada kualitas hidup
Terapeutik
1. berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. control lingkugan yang
memperberat rasa nyeri
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian
analgetic jika perlu

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Taggal / jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
17-09-2022 Resiko ketidakseimbangan 1. Memonitor status hidrasi
cairan berhubungan dengan
Pukul 10:00 2. Memonitor berat badan harian
Kelainan kelainan
Glomelurus Penyakit ginjal. 3. Memonitor berat badan
sebelum dan sesudah dialysis
4. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
5. Memonitor status
hemodidamik
6. Mencatat in take dan ouput dan
hitung keseimbangan cairan 24
jam
7. Memberikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
8. Memberikan cairan itravena
jika perlu
9. Berkolaborasi pemberian
diuretic

17-09-2022 Deficit nutrisi berhubungan 1. Mengidentifikasi status nutrisi

Pukul 10:00 dengan Factor psikologis 2. Mengidentifikasi alergi dan
(keengganan untuk makan). intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan
yang disukai
4. Mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
5. Mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastric
6. Memonitor asupan makanan
7. Memonitor berat badan
8. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
9. Melakukan oral hygiene
 sebelum makan, jika perlu
10. Memfasilitasi menentukan
pedoman diet
11. Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
12. Memberikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
13. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
14. Memberikan suplemen
makanan jika perlu
15. Menganjurkan posisi duduk
jika mampu
16. Mengajarkan diet yang
diprogramkan
17. Berkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
17-09-2022 Nyeri akut berhubungan 1. Mengindentifikasi lokasi,
dengan agen pencedera
Pukul 10:00 karakteristik, durasi, frekuensi,
fisiologis.
kualitas, intesitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
4. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
7. Mengidentifikasi penngaruh
nyeri pada kualitas hidup
 8. Memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Mengontrol lingkugan yang
memperberat rasa nyeri
10. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
11. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
12. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
13. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
14. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
15. Menganjurkan menggunakan
analgetic secara tepat

I. EVALUASI

No Tanggal/jam Evaluasi Keperawatan Paraf

Diagnosa
1 17-09-2022 S : Klien mengatakan sudah tidak mengalami bengkak
Pukul 10:00 pada muka, tangan dan kaki
O : Ekstremitas atas dan bawah klien sudah tidak
bengkak, tidak ada ronchi pada paru
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 17-09-2022 S : Klien mau makan, tidak mual dan tidak mengeluh
sakit perut lagi
Pukul 10:00
O : Status gizi normal, tidak edema, tidak ascites,
albumin normal, klien mau makan satu sendok makan
 A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
3 17-09-2022 S : Perut klien kembali normal, klien mau makan lagi.
O : Klien tidak kembung, tidak tegang, tidak
Pukul 10:00
meteorismus, tidak mengalami bising usus
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan