DAFTAR ISI.......................................................................................................................
DAFTAR TABEL..............................................................................................................
DAFTAR GAMBAR........................................................................................................
I. Pendahuluan.................................................................................................................
II. Laporan Kasus...............................................................................................................
III. Diskusi..........................................................................................................................
IV. Kesimpulan................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................
i
DAFTAR TABEL
KDIGO/KDOQI 20176.............................................................................................8
ii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Penampakan klinis dari pasien menunjukkan adanya khyphoscoliosis
yang menyebabkan penurunan tinggi badan dari pasien.........................................4
Gambar 2. X-ray thorakolumbal AP/Lateral, menunjukkan destruksi dan
pemipihan Collumna Vertebra T2-T9, serta Collumna Vertebra L3-L4. Disertai
densitas tulang yang berkurang................................................................................5
Gambar 3. Echokardiografi, menunjukkan fungsi sistolik dan diastolik yang masih
baik...........................................................................................................................6
Gambar 4. Patofisiologi CKD-MBD.....................................................................10
iii
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN PENYAKIT GINJAL
I. Pendahuluan
fungsi ginjal, terjadi lebih dari 3 bulan. Penyakit ginjal kronik menyebabkan
seperti infark miokard akibat kalsifikasi arteri koroner.4,5 Selain itu, gangguan
baru diagnosis osteodistrofi ginjal yang disebut CKD-Mineral and Bone Disorder
(CKD-MBD).3,5
1
Menurut KDIGO tahun 2005 CKD-MBD adalah suatu gangguan sistemik
metabolisme mineral dan tulang pada PGK yang terdiri dari satu atau kombinasi :6
vitamin D;
kekuatan tulang;
pendukung lainnya.
punggung dengan kelainan bentuk dada dan punggung. Pasien juga mengeluhkan
terjadinya penurunan tinggi badan secara bertahap sekitar kurang lebih 10-20
sejak tahun 2013 dan dalam menjalani hemodialisa regular selama 12 kali hingga
tahun 2014, kemudian dilanjutkan dengan CAPD. Riwayat pasien fraktur pada
tulang lengan pada tahun 2016 akibat trauma. Saat ini pasien rutin menjalani
2
kolekalsiferol serta kalsitriol yang diberikan oleh Dokter spesialis Ortopedi sejak
tahun 2016 namun tidak rutin dikonsumsi oleh pasien akibat keterbatasan biaya.
gizi cukup, sadar. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 70 kali/menit, reguler dan
kuat angkat, frekuensi napas 18 kali/ menit, suhu aksiler 36.50C, berat badan 50
kg dan tinggi badan 154 cm dengan indeks massa tubuh 21.0 kg/m2.
ikterik, dan bibir tidak sianosis. Pada pemeriksaan leher tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada deviasi trakea dan desakan vena sentral R-1
cmH2O.
Pada pemeriksaan toraks tampak pigeon chest, vokal fremitus kanan dan
kiri sama, perkusi sonor kanan dan kiri, bunyi pernapasan vesikuler, tidak
didapatkan ronki dan wheezing pada kedua paru. Pada pemeriksaan jantung iktus
kordis tidak tampak dan tidak teraba, batas jantung kesan normal. Bunyi jantung
tidak ada venektasi. Peristaltik kesan normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ada edema.
3
Gambar 1. Penampakan klinis dari pasien menunjukkan adanya khyphoscoliosis
yang menyebabkan penurunan tinggi badan dari pasien
4
Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar PTH
yang nyata ( 4081 pg/ml, normal : 15 – 65 pg/ml, 62 kali batas atas nilai normal ),
Fosfor anorganik serum meningkat 4.9 mg/dl (2.7-4.5 mg/dl ), dan kalsium serum
pemipihan disertai angulasi dari columna vertebra thorakal 2-9, pemipihan pada
5
Pada pemeriksaan echocardigraphy (22/7/2019) didapatkan kesan fungsi
sistolik ventrikel kiri dan kanan baik, ejeksi fraksi 62%, dsifungsi diastolik derajat
ringan.
Dari pemeriksaan fisis dan penunjang, pasien kami diagnosis dengan PGK
G5D dengan komplikasi CKD-MBD. Selain diet rendah fosfat yang telah
dilakukan sejak pasien didiagnosis PGK pasien juga mulai pemberian pengikat
terapi suplementasi kalsium dan kolekalsiferol serta kalsitriol yang diberikan oleh
III. Diskusi
merupakan salah satu komplikasi yang terjadi pada pasien PGK tahap akhir,
mineral yang abnormal, kerusakan tulang, serta kalsifikasi ekstraskeletal. 7–9 Pada
6
pasien yang kami laporkan dengan PGK saat ini sedang menjalani terapi CAPD
dan multiple fraktur pada collumna vertebra, serta riwayat fraktur pada tulang
lengan.
terjadinya CKD-MBD pada pasien PGK. Biopsi tulang juga bertujuan untuk
menentukan terjadinya low turnover atau high turnover pada tulang, yang akan
menentukan manajemen terapi. Namun, karena pada pasien yang kami laporkan
multiple fraktur yang terjadi pada pasien ini, data hasil X-ray lumbosakral yang
tulang ditambah data hasil PTH yang sangat meningkat, serta peningkatan serum
fosfat anorganik menjadi dasar diagnosis CKD-MBD pada pasien ini. 10–13
ekspresi gen PTH.6,12 Pada pasien ini terjadi peningkatan kadar fosfat serta
peningkatan kadar PTH hingga 62 kali lipat dari nilai normal, namun kadar
kalsium serum normal karena pasien telah rutin sebelumnya konsumsi suplemen
7
meningkatkan input fosfat namun kompensasi dengan peningkatan FGF 23 dan
sekresi PTH yang dapat meningkatkan ekskresi fraksional fosfat per nefron, lama
peningkatan kadar fosfat, baik itu dalam keadaan High Grade Bone Turnover,
aktivitas transporter fosfat ginjal dan usus, dan (4) Keadaan klinis seperti Asidosis
4 strategi utama: (i) Diet rendah fosfat; (ii) pengurangan penyerapan fosfat di
usus; (iii) pengurangan fosfat dengan dialisis; dan (iv) pengobatan dan
pencegahan osteodistrofi ginjal. Target kadar fosfat yang ingin dicapai ialah 4.4
dilakukan diet rendah fosfat semenjak pasien didiagnosis PGK, adekuasi dosis
Hemodialisa serta pemeberian pengikat fosfat, sehingga kadar fosfat serum pada
normal
8
Pembatasan asupan fosfat adalah strategi awal yang diterima secara luas
yang dikeluarkan oleh pedoman KDIGO dan KDOQI, dengan asupan fosfat
harian 800 hingga 1000 mg / hari, dan asupan protein harian (sebagai sumber
utama fosfat makanan) sebesar 1,2 g / kg berat badan. Pembatasan ini sebaiknya
mulai dilakukan mulai dari stadium 3a, namun hal ini sering dilupakan oleh baik
oleh dokter maupun pasien itu sendiri. Pada pasien ini pembatasan asupan fosfat
terlambat dilakukan karena pasien telah mengalami PGK tahap akhir saat
pertamakali datang berobat. Selain itu, pemberian pengikat fosfat bekerja dengan
pertukaran antara anion fosfat dengan kation aktif (seperti karbonat, asetat,
oksihidroksida, dan sitrat) untuk membentuk campuran yang tidak dapat diserap
yang akan disekresikan ke feses.6,9,14,15 Pada pasien ini kami memberikan pengikat
keterbatasan pasien.
hyperparathyroidoism (SHPT) terjadi lebih awal pada penderita PGK, ketika GFR
pada 122 pasien yang rutin menjalani terapi hemodialisa paling tidak selama 12
bulan menunjukkan 78% mengalami SHPT, dengan rata-rata kadar PTH 481
9
pg/ml. Terapi inisial untuk menejemen dan pencegahan SHPT pada pasien dialisa
yang sangat tinggi (>800 pg/ml) dan tidak berespon terhadap terapi maka pilihan
10
tidak setuju untuk dilakukan tindakan tersebut sehingga tindakan farmakoterapi
merupakan pilihan utama kami, disertai adekuasi hemodialisa pada pasien ini.
IV. Kesimpulan
Pada laporan kasus ini telah kami laporkan laki-laki usia 41 tahun dengan
11
DAFTAR PUSTAKA
1. Suwitra K. 283 Gagal ginjal kronik.pdf. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi VI. Jakarta: PAPDI; 2014. p. 2159–65.
3. Ciara NM, Barry M. Mineral Bone Disease in Chronic Kidney Disease. In:
Brenner, Michael RC, Ciara NM, Barry M, editors. Pocket Companion to
Brenner and Rector's The Kidney Philadelphia: W.B. Saunders; 2011. p.
616-34
6. 2017 K. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis ,
Evaluation , Prevention , and Treatment of Chronic Kidney Disease –
Mineral and Bone Disorder ( CKD-MBD ) TREATMENT OF CHRONIC
KIDNEY DISEASE – MINERAL AND. 2017;7(1).
12
9. Proteinuria A. VITAMIN D and VITAMIN D in Cardiovascular and Kidney
Health CKD Emerging Science on VDR Activation MBD.
10. Babayev R, Nickolas TL. Can one evaluate bone disease in chronic kidney
disease without a biopsy?: Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014
Jul;23(4):431–7.
12. West SL, Patel P, Jamal SA. How to predict and treat increased fracture risk
in chronic kidney disease. J Intern Med. 2015 Jul;278(1):19–28.
14. Barreto FC, Barreto DV, Massy ZA, Drüeke TB. Strategies for Phosphate
Control in Patients With CKD. Kidney Int Rep. 2019 Aug;4(8):1043–56.
15. Zhan Z, Smyth B, Toussaint ND, Gray NA, Zuo L, de Zoysa JR, et al. Effect
of extended hours dialysis on markers of chronic kidney disease-mineral and
bone disorder in the ACTIVE Dialysis study. BMC Nephrol. 2019
Dec;20(1):258.
13