SAMPUL

LAPORAN KASUS
November 2019

SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN PENYAKIT GINJAL

KRONIS STADIUM 5 ON DIALISA DAN KECURIGAAN CHRONIC
KIDNEY DISEASE RELATED MINERAL BONE DISEASE (CKD-MBD)

Achmad Fikry
Syakib Bakri
Hasyim Kasim
Haerani Rasyid
Sitti Rabiul Zatalia
Akhyar Albaar
Muh. Nasrum
Taha Albaar

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019

i
DAFTAR ISI

Table of Contents
SAMPUL.......................................................................................................................................................... i
DAFTAR ISI..................................................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ............................................................................................................................................. iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................................................ iv
PENDAHULUAN ............................................................................................................................................. 1
LAPORAN KASUS .......................................................................................................................................... 2
DISKUSI ......................................................................................................................................................... 6
RINGKASAN ................................................................................................................................................ 10
DAFTAR ISI................................................................................................................................................... 11

ii
 DAFTAR TABEL

1. Tabel 1.Hasil laboratorium RS.Wahidin Sudirohusodo (2/8/2019).

2. Tabel 2. Target terapi pada pasien CKD-MBD sesuai rekomendasi KDIGO/KDOQI 2017

iii
 DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 1. Foto profil pasien

2. Gambar 2. X-ray thorakolumbal AP/Lateral pasien

3. Gambar 3. Ekokardiografi pasien.

4. Gambar 4. Patafisiologi CKD-MBD.

iv
PENDAHULUAN
SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN PENYAKIT GINJAL
KRONIS STADIUM 5 ON DIALISA DAN KECURIGAAN CHRONIC
KIDNEY DISEASE RELATED MINERAL BONE DISEASE (CKD-MBD)

Achmad Fikry, Syakib Bakri, Hasyim Kasim, Haerani Rasyid, Sitti Rabiul Zatalia, Muh. Nasrum, Akhyar Albaar,
Taha Albaar

Pendahuluan

Penyakit Ginjal Kronis (PGK) didefinisikan sebagai kelainan struktur atau fungsi ginjal,

yang terjadi lebih dari 3 bulan. PGK menyebabkan berbagai komplikasi yang manifestasinya

sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi. Salah satu komplikasi yang sering

diabaikan ialah CKD-MBD (Chronic Kidney Disease related Mineral Bone Disease).1 CKD-MBD

dapat terjadi pada semua pasien dengan PGK dan mengarah ke beragam manifestasi klinis,

termasuk nyeri tulang dan patah tulang yang ditandai dengan kelainan metabolisme kalsium,

fosfor, Paratiroid Hormon (PTH), atau vitamin D, kelainan pada turnover tulang, mineralisasi,

volume, pertumbuhan, atau kekuatan. CKD-MBD merupakan komplikasi yang seringkali tidak

diperhatikan oleh dokter sehingga kejadiannya sangat sulit untuk dihindari. 2–4

Kami melaporkan satu kasus, laki-laki 41 tahun dengan PGK G5D dengan terapi pengganti

ginjal CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis) selama 4 tahun terakhir mengelami,

fraktur pada vertebra disertai perubahan bentuk tubuh. Kami mencurigai pasien ini menderita

komplikasi CKD-MBD, berdasarkan keluhan, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan pendukung

lainnya.

1
LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki, 41 tahun mengeluhkan nyeri kronis pada seluruh punggung dengan

kelainan bentuk dada dan punggung. Pasien juga mengeluhkan terjadinya penurunan tinggi badan

secara bertahap sekitar kurang lebih 10-20 sentimeter sejak 5 tahun terakhir. Pasien didiagnosis

dengan PGK stadium 5 sejak tahun 2013 dan sempat menajalani hemodialisa regular selama 12

kali hingga tahun 2014, pasien dilakukan pemasangan CAPD. Riwayat pasien fraktur pada tulang

Humerus pada tahun 2016 akibat trauma. Saat ini pasien rutin menjalani terapi dialisa melalui

CAPD, serta konsumsi suplementasi kalsium dan kolekalsiferol serta kalsitriol yang diberikan

oleh Dokter spesialis Ortopedi sejak tahun 2016 namun tidak rutin dikonsumsi oleh pasien akibat

keterbatasan biaya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, gizi cukup, sadar.

Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 70 kali/menit, reguler dan kuat angkat, frekuensi napas 18 kali/

menit, suhu aksiler 36.50C, berat badan 50 kg dan tinggi badan 154 cm dengan indeks massa tubuh

21.0 kg/m2.

Pada pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, dan

bibir tidak sianosis. Pada pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak

ada deviasi trakea dan desakan vena sentral R-1 cmH2O.

Pada pemeriksaan toraks tampak pigeon chest, vokal fremitus kanan dan kiri sama, perkusi

sonor kanan dan kiri, bunyi pernapasan vesikuler, tidak didapatkan ronki dan wheezing pada kedua

paru. Pada pemeriksaan jantung iktus kordis tidak tampak dan tidak teraba, batas jantung kesan

normal. Bunyi jantung I/II murni regular, tidak didapatkan bunyi tambahan.

2
 Pada pemeriksaan abdomen, perut tampak cembung, ikut gerak napas, tidak ada venektasi.

Peristaltik kesan normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. Pada

pemeriksaan ekstremitas tidak ada edema.

Pada pemeriksaan tulang belakang didapatkan khyphoscoliosis vertebra thoracalis tanpa

adanya riwayat trauma pada tulang belakang sebelumnya.

Gambar 1. Penampakan klinis dari pasien menunjukkan adanya khyphoscoliosis yang menyebabkan penurunan

tinggi badan dari pasien.

Tabel 1 . Hasil laboratorium RS.Wahidin Sudirohusodo (2/8/2019).

Lab Hasil Nilai Rujukan
3
WBC 7.9 x 10 (4.0-10.0 x 103/ul)
HGB 15.1 (11.5-16 gr/dl)
3
Trombosit 157 x 10 (150-400 x 103/dl)
Neut 53.4 (52.0-75.0 %)
Lymph 26.9 (20.0-40.0 %)
Mono 12.3 (2.0-8.0 x 103/ul)
Eo 6.3 (1.0-3.0 x 103/ul)
Baso 1.3 (0.0-0.1 x 103/ul)
GDS 98 (<140 mg/dl)
Ureum 55 (10-50 mg/dl)
Kreatinin 9.60 (<1,3 mg/dl)
GOT/GPT 38/13 (<38 U/L) / (<41 U/L)

3
 Kalsium 9.5 6.8-102
Asam urat 6.9 3.4-70
Albumin 2.8 3.5-5.0
Protein total 7.4 6.6-8.7
Kolesterol total 183 200
Kolesterol HDL 44 >55
Kolesterol LDL 119 < 130
trigliserida 153 200

Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar PTH yang nayata ( 4081

pg/ml, normal : 15 – 65 pg/ml, 62 kali batas atas nilai normal ), Fosfor anorganik serum meningkat

( 4.9 mg/dl, normal : 2.7-4.5 mg/dl ), dan kalsium serum normal ( 9.5 mg/dl ).

Pada pemeriksaan X-ray thoracolumbal didapatkan destruksi dan pemipihan disertai

angulasi dari columna vertebra thorakal 2-9, pemipihan pada columna vertembra lumbal 3-4, yang

menggambarkan levoskoliosis toraco-lumbar dengan penurunan ketinggian vertebra serta

penurunan mineralisasi tulang yang menandakan osteopenia hingga osteoporosis. Sedangkan, dari

hasil pemeriksaan Ekokardiografi menunjukkan fungsi jantung yang masih baik.

Gambar 2. X-ray thorakolumbal AP/Lateral, menunjukkan destruksi dan pemipihan Collumna Vertebra T2-T9,

serta Collumna Vertebra L3-L4. Disertai densitas tulang yang berkurang.

4
 Gambar 3. Ekokardiografi, menunjukkan fungsi sistolik dan diastolik yang masih baik.

Ekokardiografi (22/7/2019)

- Fungsi sistolik ventrikel kiri dan kanan baik, ejeksi fraksi 62%

- Dsifungsi diastolic derajat ringan

Dari pemeriksaan fisis dan penunjang, pasien kami diagnosis dengan PGK G5D dengan

komplikasi CKD-MBD. Selain diet rendah fosfat yang telah dilakukan sejak pasien didiagnosis

PGK pasien juga mulai pemberian pengikat fosfat, lanthanum carbonate, pengikat fosfat non-

kalsium. Selain itu, pemberian terapi suplementasi kalsium dan kolekalsiferol serta kalsitriol yang

diberikan oleh Dokter spesialis Ortopedi sejak tahun 2016 dilanjutkan.

5
DISKUSI

Chronic Kidney Disease related Mineral Bone Disease (CKD-MBD) merupakan salah satu

komplikasi yang terjadi pada pasien PGK tahap akhir, terdapat 3 proses yang mendasari terjadinya

CKD-MBD ialah metabolisme mineral yang abnormal, kerusakan tulang, serta kalsifikasi

ekstraskeletal.2–4 Pada pasien yang kami laporkan dengan PGK yang saat ini sedang menjalani

terapi CAPD dan multiple fraktur pada Columna Vertebra, serta riwayat fraktur pada tulang

Humerus.

Biopsi tulang merupakan pemeriksaan baku emas untuk mendiagnosis terjadinya CKD-

MBD pada pasien PGK. Biopsi tulang juga bertujuan untuk menentukan terjadinya low turnover

atau high turnover pada tulang, yang akan menetukan manajemen terapi. Namun, karena pada

pasien yang kami laporkan ini tidak menyetujui dilakukannya tindakan biopsi tulang sehingga

untuk mendiagnosis terjadinya CKD-MBD pada pasien ini kami menggunakan riwayat multiple

fraktur yang terjadi pada pasien ini, data hasil X-ray lumbosakral yang menunjukkan adanya

fraktur pada collumna vertebra serta penurunan densitas tulang ditambah data hasil PTH yang

sangat meningkat, serta peningkatan serum fosfat anorganik menjadi dasar diagnosis CKD-MBD

pada pasien ini.5–9

Patomekanisme yang mendasari terjadinya fraktur pada pasien CKD-MBD ialah

hiperfosfatemia yang merangsang pengeluaran PTH sehingga terjadi Secondary

Hyperparathyroidoism (SHPT) yang diinduksi oleh hipokalsemia, penurunan pembentukan

calcitriol oleh ginjal dan penurunan fungsinya, penurunan produksi FGF-23 serta peningkatan

ekspresi gen PTH.5,9–11 Pada pasien ini terjadi peningkatan kadar fosfat serta peningkatan kadar

6
PTH hingga 62 kali lipat dari nilai normal, namun kadar kalsium serum normal karena pasien telah

rutin sebelumnya konsumsi suplemen kalsium, kolekalsiferol serta kalsitriol.

Hiperfosfatemia merupakan komplikasi umum terjadi pada pasien PGK. Mekanisme

terjadinya hiperfosfatemia ialah (1) asupan makanan yang meningkatkan input fosfat namun

kompensasi dengan peningkatan Fibroblast Growth Factor (FGF 23) dan sekresi PTH yang dapat

meningkatkan ekskresi fraksional fosfat per nefron, lama kelamaan tidak dapat mengatasinya. (2)

metabolisme tulang yang menyebabkan peningkatan kadar fosfat, baik itu dalam keadaan High

Grade Bone Turnover, maupun Low Grade Bone Turnover. (3) Jalur intraseluler Nicotinamide

phosphoribosyl transferase (Nampt) / (NADþ) memainkan peran mendasar dalam aktivitas

transporter fosfat ginjal dan usus, dan (4) Keadaan klinis seperti Asidosis Laktat dan Ketoasidosis

Metabolik. Pengelolaan hiperfosfatemia didasarkan pada 4 strategi utama: (i) Diet rendah fosfat;

(ii) pengurangan penyerapan fosfat di usus; (iii) pengurangan fosfat dengan dialisis; dan (iv)

pengobatan dan pencegahan osteodistrofi ginjal. Target kadar fosfat yang ingin dicapai ialah 4.4

mg/dl berdasarkan pedoman KDIGO 2017.4,5,10,11 Pada pasien diatas telah dilakukan diet rendah

fosfat semenjak pasien didiagnosis PGK, adekuasi dosis Hemodialisa serta pemeberian pengikat

fosfat, sehingga kadar fosfat serum pada pasien cenderung tidak terlalu tinggi sekitar 4.9 mg/dl.

Target terapi pada pasien CKD-MBD G5 dialisa

Parameter Target level serum Nilai Normal

PTH Sekitar 2-9 kali batas atas nilai normal 12.00-65.00 pg/mL

Fosfat 4.4 mg/dl 3.5-5.5 mg/dl

Kalsium 8.5-10.1 mg/dl 8.5-10.1 mg/dl

Tabel 2. Target terapi pada pasien CKD-MBD sesuai rekomendasi KDIGO/KDOQI 20175

7
 Pembatasan asupan fosfat adalah strategi awal yang diterima secara luas untuk membantu

mengendalikan hiperfosfatemia dan merupakan rekomendasi yang dikeluarkan oleh pedoman

KDIGO dan KDOQI, dengan asupan fosfat harian 800 hingga 1000 mg / hari, dan asupan protein

harian (sebagai sumber utama fosfat makanan) sebesar 1,2 g / kg berat badan. Pembatasan ini

sebaiknya mulai dilakukan mulai dari stadium 3a, namun hal ini sering dilupakan oleh baik oleh

dokter maupun pasien itu sendiri. Pada pasien ini pembatasan asupan fosfat terlambat dilakukan

karena pasien telah mengalami PGK tahap akhir saat pertamakali datang berobat. Selain itu,

pemberian pengikat fosfat bekerja dengan menurunkan kadar asupan fosfat di traktus

gastrointestinal, mekanismenya ialah pertukaran antara anion fosfat dengan kation aktif (seperti

karbonat, asetat, oksihidroksida, dan sitrat) untuk membentuk campuran yang tidak dapat diserap

yang akan disekresikan ke feses.4,5,10,11 Pada pasien ini kami memberikan pengikat fosfat berupa

Lanthanum Carbonate (Fosrenol) dengan dosis 1500 mg perhari. Namun, pemberian pengikat

fosfat ini terlambat dilakukan oleh karena keterbatasan pasien.

Selanjutnya hiperfosfatemia menyebabkan peningkatan PTH yang berangsur-angsur akan

menyebabkan terjadinya SHPT. SHPT terjadi lebih awal pada penderita PGK, ketika GFR

menurun hingga di bawah 60 mL/min/1.73m. Untuk itu skrining SHPT direkomendasikan pada

PGK stadium 3. Sebuah penelitian di Amerika Serikat pada 122 pasien yang rutin menjalani terapi

hemodialisa paling tidak selama 12 bulan menunjukkan 78% mengalami SHPT, dengan rata-rata

kadar PTH 481 pg/ml. Terapi inisial untuk menejemen dan pencegahan SHPT pada pasien dialisa

ialah pencegahan dan penanganan hiperfosfatemia. Diet rendah fosfat dan kombinasi dengan

pemberian pengikat fosfat, Vitamin D atau analognya, dan calcimimetic untuk mencapai

targetnya.4,10,11

8
 Gambar 4. Patofisiologi CKD-MBD.4

Pada pasien ini telah mendapatkan suplemen kalsium, kolekalsiferol serta kalsitriol,

namun tetap terjadi peningkatan PTH. SHPT refrakter dapat disebabkan oleh terapi inadekuat,

hiperfosfatemia persisten, defisiensi calcitriol serta hipokalsemia sehingga terjadi hyperplasia

kelenjar paratiroid. Berdasarkan rekomendasi KDIGO 2017 untuk Hiperparatiroid berat yang

sangat tinggi (>800 pg/ml) dan tidak berespon terhadap terapi maka pilihan selanjutnya ialah

tidakan pembedahan paratiroidektomi.4,5 Namun, karena pasien tidak setuju untuk dilakukan

tindakan tersebut sehingga tindakan farmakoterapi merupakan pilihan utama kami, disertai

adekuasi hemodialisa pada pasien ini.

9
RINGKASAN

CKD-MBD ialah komplikasi yang terjadi pada pasien PGK tahap akhir, ada 3 proses yang

mendasari terjadinya CKD-MBD ialah metabolisme mineral yang abnormal, kerusakan tulang,

serta kalsifikasi ekstraskeletal. Biopsi tulang merupakan pemeriksaan baku emas untuk

mendiagnosis CKD-MBD, namun riwayat fraktur, pemeriksaan radiologi tulang serta hasil

laboratorium yang menunjukkan turnover tulang dapat dijadikan dasar diagnosis. Hiperfosfatemia

ialah patomekanisme dasar terjadinya CKD-MBD, yang kemudian akan menyebabkan terjadinya

hipokalsemia, SHPT, serta penurunan FGF-23. Untuk itu manajemen terapi untuk hiperfosfatemia

menjadi pilihan utama pada pasien CKD-MBD, seperti diet rendah fosfat, pemberian pengikat

fosfat, pengaturan pengeluaran fosfat pada dialisa, serta pencegahan terjadinya osteodistrofi salah

satunya pemberian suplemen Vitamin D dan kalsium.

Pada laporan kasus ini telah kami laporkan laki-laki usia 41 tahun dengan CKD-MBD dan

PGK-G5 on CAPD. Inadekuat serta terlambatnya dilakukan terapi pada pasien ini menyebabkan

terjadinya komplikasi CKD-MBD.

10
 DAFTAR ISI

1. Suwitra K. 283 Gagal ginjal kronik.pdf. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi VI. Jakarta: PAPDI;
2014. p. 2159–65.
2. Zillikens MC, Bover J, Cohen-solal M, Pimentel A, Uren P. Fractures in patients with CKD—
diagnosis, treatment, and prevention: a review by members of the European Calcified Tissue
Society and the European Renal Association of Nephrology Dialysis and Transplantation. Jkint.
2017;
3. Prevalence CKD, Stage CKD. Evaluation and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral
Summary of KDIGO Recommendations 2 on Evaluation. 25.
4. Proteinuria A. VITAMIN D and VITAMIN D in Cardiovascular and Kidney Health CKD Emerging
Science on VDR Activation MBD.
5. 2017 K. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis , Evaluation , Prevention
, and Treatment of Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder ( CKD-MBD )
TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE – MINERAL AND. 2017;7(1).
6. Revekka Babayev, MD and Thomas L. Nickolas, MD M. Can One Evaluate Bone Disease in CKD
Without a Biopsy? Revekka. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014. 2015;23(4):431–7.
7. Okoye JU, Arodiwe EB, Ulasi II, Ijoma CK, Onodugo OD. Prevalence of CKD-MBD in pre-dialysis
patients using biochemical markers in Enugu , South-East Nigeria. 2015;15(3):941–8.
8. Evora TAN, Evora TAN, Mirasol RC. Case Report Parathyroidectomy for Refractory Secondary
Hyperparathyroidism with Severe Bone Disease. 2012;27(1):105–8.
9. West SL, Patel P, Jamal SA. How to predict and treat increased fracture risk in chronic kidney
disease. 2015;19–28.
10. Barreto FC, Barreto DV, Massy ZA, Drüeke TB. Strategies for Phosphate Control in Patients With
CKD. Kidney Int Reports [Internet]. 4(8):1043–56. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.06.002
11. Zhan Z, Smyth B, Toussaint ND, Gray NA, Zuo L, Zoysa JR De, et al. Effect of extended hours
dialysis on markers of chronic kidney disease-mineral and bone disorder in the ACTIVE Dialysis
study. 2019;1–10.

11