Siloam Hospitals : ……………………

Tanggal : …………………. Jam : …………..

Scenario :………………..
Call centre menerima panggilan :………………….. Ambulance berangkat :………………………
EMT team diaktifkan :………………….. Ambulance sampai lokasi :………………………

BSI □ Ya □ Tidak Debriefing : □ Ya □ Tidak

Scene Size-up
Scene Safety □ Ya □ Tidak
C - Spine Stabilitation □ Ya □ Tidak □ N/A
Initial Assessment: Kesimpulan :
General Impression □ Ya □ Tidak ……………………………………………………………………
Level of Consciousness □ Ya □ Tidak
Chief Complaint □ Ya □ Tidak
ABCD Survey □ Ya □ Tidak Saran:
IV Acces □ Ya □ Tidak
Cardiac Monitor □ Ya □ Tidak
Penanganan □ Ya □ Tidak ……………………….……………………………….……………
Keputusan transport □ Ya □ Tidak
Focused History:
SAMPLE History □ Ya □ Tidak
Repeat Vital Sign □ Ya □ Tidak
Physical Exam:
Focus physical exam □ Ya □ Tidak
Detail Physical exam □ Ya □ Tidak □ N/A
Menentukan masalah utama □ Ya □ Tidak
Ongoing assessment:
Vital Sign Frequency □ Ya □ Tidak
Communications □ Ya □ Tidak Team :
Documentation (Formulir PHC) □ Ya □ Tidak RMO: …………………………
Penggunaan alat sesuai □ Ya □ Tidak Nurse: …………………………
Driver: …………………………

Diagnosa:
……………………………………………………
Tindakan :
.…………………..……………………………………………….

Rekomendasi:
 ………………………………….…………………………………….

Evaluator : Paraf HOD ED Paraf

…………………………………. ……………..………. ………………………………………. ………………………

Keterangan :
Kolom rekomendasi adalah saran untuk tindakan yang sesuai berdasarkan dari penanganan yang dilakukan terhadap pasie
Kolom saran adalah komentar dari evaluator pada saat debriefing
Kolom C- Spine tergantung dari kasus
ilakukan terhadap pasien
 EVALUASI MOCKDRILL

Puskesmas Anggeraja : ……………………

Tanggal : …………………. Jam : …………..
Scenario :………………..

BSI □ Ya □ Tidak Debriefing : □ Ya □ Tidak

Scene Size-up
C - Spine Stabilitation □ Ya □ Tidak □ N/A
Initial Assessment: Kesimpulan :
General Impression □ Ya □ Tidak
Level of Consciousness □ Ya □ Tidak ……………………………………………………………………
Chief Complaint □ Ya □ Tidak
ABCD Survey □ Ya □ Tidak
IV Acces □ Ya □ Tidak
Cardiac Monitor □ Ya □ Tidak
Penanganan □ Ya □ Tidak Saran:
Focused History: ……………………….……………………………….……………
SAMPLE History □ Ya □ Tidak
Repeat Vital Sign □ Ya □ Tidak
Physical Exam:
Focus physical exam □ Ya □ Tidak
Detail Physical exam □ Ya □ Tidak □ TN/A
Menentukan masalah utama □ Ya □ Tidak
Ongoing assessment:
Vital Sign Frequency □ Ya □ Tidak
Communications □ Ya □ Tidak
Documentation (Formulir Medik
Gawat darurat ) □ Ya □ Tidak Team :
Penggunaan alat sesuai □ Ya □ Tidak RMO: …………………………
Nurse: …………………………

Diagnosa:
……………………………………………………
Tindakan :
.…………………..……………………………………………….

Rekomendasi:
………………………………….…………………………………….

Evaluator : Paraf

…………………………………. ……………..……….

Keterangan :
Kolom rekomendasi adalah saran untuk tindakan yang sesuai berdasarkan dari penanganan yang dilakukan terhadap pasien
Kolom saran adalah komentar dari evaluator pada saat debriefing
Kolom C- Spine tergantung dari kasus