REVISI 1

BUKU PANDUAN
PENDIDIKAN PROFESI
NERS

STASE WOUND CARE

PADA PASIEN DEWASA

TIM PENYUSUN :
Ns. Rizki Hidayat S.Kep.M.Kep, WOC(ET)N
Ns. Naziyah S.Kep.,M.Kep, CWCCA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2022
 VISI MISI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Visi:
Menjadikan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Nasional Jakarta sebagai salah satu institusi
pendidikan terkemuka yang berperan bagi pengembangan pendidikan tinggi bidang ilmu
kesehatan di Indonesia.

Misi

1. Menyelenggalakan pendidikan dan pengajaran di bidang ilmu kesehatan khususnya Program

Studi Ilmu Keperawatan dan Program Studi Kebidanan dengan mengedepankan pencapaian
kompetensi mahasiswa dan lulusan.
2. Menyelenggarakan penelitian yang berkualitas untuk mengembangkan ilmu dan teknologi
bidang ilmu kesehatan.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di bidang kesehatan untuk meningkatkan
kesehatan masyarakat.
 VISI MISI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Visi :
Menjadi Institusi Pendidikan Keperawatan yang unggul dalam bidang wound care di tatananklinik
dan komunitas pada tahun 2025

Misi:
1. Melaksanakan pendidikan keperawatan yang berdaya saing unggul dalam bidang wound care
2. Melakukan penelitian dan pengabdian masyarakat untuk mengembangkan IPTEK
keperawatan untuk kemasylahatan manusia dalam bidang wound care.
3. Mengembangkan jejaring kerja sama didalam maupun luar negeri untuk meningkatkan
kesehatan masyarakat.
4. Menciptakan perawat yang professional, memiliki integritas dan berdaya saing nasional
maupun internasional
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, Buku Panduan Mahasiswa Praktek
Profesi stase keperawatn Wound care pada pasien dewasa Program Studi Pendidikan Profesi Ners Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Nasional Jakarta ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu.
Buku panduan ini berisi tentang informasi-informasi dan penjelasan-penjelasan yang mendasar dalam
pelaksanaan rangkaian kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) pada Praktek Profesi Ners Stase Wound
care pada pasien dewasa. Melalui pengadaan buku panduan ini diharapkan mahasiswa akan mengetahui
dengan jelas tentang deskripsi singkat, tujuan, persiapan, dan pelaksanaan PBL Wound Care, pencapaian
kompetensi serta metode evaluasi termasuk instrumen (format penilaian), dan indikator yang digunakan
dalam evaluasi penampilan klinik peserta didik, meliputi : kognitif, afektif, dan psikomotor dalam Praktik
Belajar Lapangan.
Untuk itu penyusunan buku panduan ini diharapkan dapat bermanfaat dan berguna bagi peserta
didik/presepti, pembimbing/preseptor baik dari pendidikan maupun dari lahan praktik/lapangan (preceptor)
dalam melaksanakan dan memberikan pelayanan/ asuhan keperawatan ditatanan pelayanan kesehatan
masyarakat.
Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian buku panduan ini. Masukan dan kritik yang membangun sangat diharapkan untuk
penyempurnaan buku panduan ini.

Jakarta, Maret 2019

(Ns. Naziyah S.Kep.M.Kep.CWCCA)

 DAFTAR ISI

VISI MISI FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN......................................................... 2

VISI MISI PROGRAM STUDI NERS ............................................................................. 3
KATA PENGANTAR......................................................................................................... 4
DAFTAR ISI........................................................................................................................ 5
LAMPIRAN......................................................................................................................... 6
BAB I. INFORMASI UMUM MATA KULIAH......................................................... 7
BAB II. METODE BIMBINGAN, TATA TERTIB, DAN
LAHAN PRAKTIK.. ........................................................................................ 8
A. Pola Umum Pembimbing Klinik ................................................................. 8
B. Tata Tertib Praktik ...................................................................................... 9
C. Tempat Praktik ............................................................................................ 10
D. Target Pencapaian Keterampilan................................................................. 10
E. Pedoman Penugasan.................................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN
 LAMPIRAN

Lampiran 1 Format Kontrak Belajar

Lampiran 2 Evaluasi Peran Serta Pre Conference, Diskusi dan Post Conference
Lampiran 3 Format Penilaian Sikap
Lampiran 4 Format Penilaian Seminar Kelompok
Lampiran 5 Format Penilaian Pendidikan Kesehatan
Lampiran 6 Format Penilaian Laporan Kasus (Resume Kasus)
Lampiran 7 Format Penilaian Ujian Kasus
Lampiran 8 Format Penilaian Laporan Kasus Kelolaan (Askep)
Lampiran 9 Daftar Kompetensi
Lampiran 10 Rencana Kegiatan Harian / Mingguan
Lampiran 11 LogBook / Daily Log / Mini-Cex
Lampiran 12 Keterangan Ijin Mahasiswa
Lampiran 13 Keterangan Mengganti Jaga Mahasiswa
Lampiran 14 Assesment Luka menurutWinnersScale

Lampiran 15 Penilian Wound Assesment

Lampiran 16 Penilaian Rumatan luka

Lampiran 17 Assesment Luka Bakar

 BAB I
INFORMASI UMUM MATA KULIAH

Keperawatan Wound Care pada program profesi merupakan Mata Kuliah Keahlian (MKK) yang
membahas tentang Asuhan Keperawatan perawatan luka. Stase Wound Care ini merupakan Keunggulan
yang dimiliki oleh program studi keperawataan Fakultas Ilmu kesehatan universitas nasional. Fokus
bahasannya adalah pada penerapan berbagai konsep dan teori Wound Care pada pasien dewasa. Dengan
menguasai pokok bahasan tersebut, peserta didik diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien dengan kondisi luka akut dan luka kronis di lahan praktek klinik maupun tatanan komunitas.
Peserta didik adalah mahasiswa yang telah lulus pada tahap sarjana dalam kurikulum Prodi Pendidikan
Profesi Ners FIKES-UNAS pada tahap I profesi. Mahasiswa merupakan lulusan SMU/sederajat danProgram
Transfer. Program transfer merupakan mahasiswa lulusan dari Akademi Perawatan (DIII Keperawatan).
Mata ajar ini memiliki kredit sebesar 3 SKS, yang pelaksanaannya melalui Pengalaman Belajar Klinik yaitu:
2 sks x 170 menit x 16 mg efektif = 5440 : 60 = 91: 40 jam= 3 minggu. Waktu yang digunakan selama 4
minggu setiap minggunya lima hari efektif (Senin s/d Jumat). Mata Ajar ini adalah seluruh Mata Ajar di
tahap akademik yaitu : Asuhan Keperawatan Wound Care pada pasien dewasa.
Lahan praktik yang digunakan adalah Klinik Moist Care Jakarta timur dan Klinik WOCARE Bogor.
Pembimbing dan penguji klinik berasal dari Tim Wound Care Prodi Pendidikan Profesi Ners FIKES- UNAS
dan pembimbing klinik di lahan praktik.
 BAB II
METODE BIMBINGAN, TATA TERTIB, DAN LAHAN PRAKTIK

Proses pembelajaran praktik klinik Mata Ajar Asuhan keperawatan Wound Care pada pasien dewasa
meliputi berbagai tahapan, yaitu tahapan pra interaksi, orientasi/introduksi, kerja dan terminasi. Keseluruhan
proses ini akan dilaksanakan selama mahasiswa praktik di Klinik Luka yaitu moist care dan WOCARE
CENTRE Bogor dan juga di tatanan Komunitas. Kegiatan mahasiswa dan kegiatan
pembimbing klinik diuraikan pula untuk setiap tahapan interaksi pembelajaran.

A. Pola Umum Pembimbing Klinik

Tujuan Tahap Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing

Pembelajaran Kegiatan Klinik

Disesuaikan Pra 1 hari a). Membuat laporan a). Menyiapkan /memberi

pada tahap Interaksi sebelum berdasarkan kasus informasi tentang
kegiatan klinik praktik yang diperkirakan / kasus yang akan
direncanakan akan dihadapi/dirawat.
dirawat (tulis tangan) b). Mengevaluasi
b) Memahami laporan pemahaman
pendahuluan mahasiswa tentang
laporan pendahuluan
c). Mendapatkan data c). Memvalidasi data
sekunder tentang yang diperoleh
klien dan kaitkan
dengan laporan
pendahuluan
(alternatif)

Introduksi Hari I a) Memperkenankan diri a) Mengobservasi

/Orientasi praktik mahasiswa
b) Membuat kontrak b) Memberi umpan baik

Fase Hari I a). Pengkajian Membimbing dan

Kerja praktik dan b). Merumuskan & memvalidasi kegiatan
setiap hari validasi diagnosis mahasiswa
praktik keperawatan
c). Melakukan intervensi
d). Melakukan evaluasi
proses
Terminasi Hari terakhir Menyimpulkan apa yang Memberi umpan balik
(tergantung telah dicapai oleh pasien kemampuan
kasus)

B. Tata Tertib Praktik

 17.00 Wib. Mahasiswa dibagi dalam kelompok dan dirotasikan pada ruangan sesuai dengan
kompetensi yang ingin dicapai. Perubahan jam dinas harus seizin koordinator mata ajar.

• Catat jam datang dan jam pulang pada lembar daftar hadir dan ditanda tangani oleh pembimbing atau
Clinical Instructure atau Perawat Wound care bila pembimbing tidak ada ditempat pada hari yang sama.

1. Kelengkapan Praktik :

Setiap mahasiswa membawa perlengkapan praktik perawat (Nursingkit / Wound kit)

2. Kehadiran :

a. Kehadiran praktik harus 100%

b. Mahasiswa wajib memenuhi target waktu praktik minimal 150 jam

c. Mahasiswa wajib mempunyai pengalaman praktik dinas pagi dan sore

d. Ketidakhadiran harus diberitahukan kepada pembimbing dan koordinator mata ajar disertai
dengan surat keterangan serta harus mengganti hari dinas sesuai dengan kesepakatan dengan
pembimbing.

e. Jika meninggalkan ruangan mahasiswa harus izin kepada Clinical Instructure atau Preceptor di
Klinik

3. Penampilam dilahan praktik :

a. Mahasiswa wajib menggunakan seragam klinik sesuai dengan ketentuan program studi dan
tanda pengenal dari lahan praktik (jika ada), tidak menggunakan perhiasan dan make up wajah
yang berlebihan. Jika tidak memenuhi ketentuan ini tidak diijinkan untuk melakukan
praktik.

b. Di ruangan tertentu (kamar bersalin) perlu memakai gaun khusus yang dapat dipinjam di
laboratorium perawatan.

c. Bersikap profesional dan melakukan komunikasi dengan benar terhadap klien, kolega, atau
pembimbing. Perhatikan tata tertib, sopan santun, dan peraturan yang berlaku di lahan praktik.

4. Sangsi :

Setiap pelanggaran tata tertib akan diberikan sanksi akademik berupa teguran, pengurangan nilai
sampai dengan tidak lulus mata ajar.
C. Tempat Praktik

Lahan praktik yang digunakan adalah :

Klinik WOCARE CENTRE Bogor.
 Target Pencapaian Ketrampilan Klinik :

Setelah mengikuti praktik klinik profesi stase wound care pada pasien dewasa diharapkan
mahasiswa mampu mencapai target pencapaian keterampilan klinik disetiap area praktik
sebagai berikut (secara rinci dapat dilihat pada Buku Target dilembar lampiran).

1. Membuat Laporan Pendahuluan (LP) yang telah ditentukan oleh CI Akademik dan CI
Lahan praktek
2. Melakukan Assesment luka kronis
3. Melakukukan Implementasi luka dengan Prinsip Tatalaksana TIME Management pada
klien dengan luka kronis
4. Melakukan Simulasi 3M (Mencuci Luka, Mengangkat jaringan mati dan Memberikan
Topical terapi) pada pasien dengan luka kronis
5. Melakukan simulasi konsep universal precaution dalam prinsip perawatan luka kronis
6. Mendokumentasikan Asuhan keperawatan kelolaan dari pasien yang dikelola
7. Memberikan Edukasi tentang perawatan luka kaki diabetikum kepada pasien luka kaki
diabetikum

Pedoman Penugasan
Dalam membuat tugas mahasiswa perlu memperhatikan pedoman dibawah ini :
1. Setiap melakukan kegiatan :

Didokumentasikan dalam buku target dan ditanda tangani oleh perawat penanggung jawab
pada hari yang sama. Target pencapaian dalam buku target adalah target minimal yang harus
dicapai.

2. Ujian:

a. Jadwal ujian penilaian luka, bed wound preparation sampai implementasi perawatan
luka dilakukan sesuai dengan jadwal yang disepakati. Format penilaian dan alat
kelengkapan ujian disediakan oleh mahasiswa. Prosedur kasus ujian ditentukan oleh
koordinator, diberi waktu untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dilakukan
dihadapan penguji, dilakukan responsi setelah mahasiswa membuat ringkasan laporan
berupa pengkajian sesuai format dan ringkasan proses keperawatan. Bila pencapaian
nilai kurang mahasiswa diberikan kesempatan mengulang satu kali. menolong
persalinan diklinik. Apabila pencapaian nilai kurang, mahasiswa diberikan kesempatan
mengulang satu kali.

b. Penilaian kinerja dengan menggunakan format yang tersedia pada buku panduan ini.
 c. Buku Presensi dan target dikumpulkan pada koordinator MA pada akhir putaran (tidak
disatukan dengan laporan lainnya). Semua nilai atau tanda tangan pada buku ini tidak
diperkenankan diubah-ubah oleh mahasiswa

3. Laporan yang harus dikumpulkan.

a. Laporan Pengkajian/Assesment awal Luka akut (pasien post op) dan Luka kronis
(Pasien luka kaki diabetik, ulkus diabetikum, dekubitus, luka CA maamae, luka
ganggren, luka bakar)

b. Laporan Wound Bed Preparation (Perawatan dan jenis dressing luka yang sesuai dengan
jenis
c. Laporan hasil Home Care (Edukasi dalam perawatan luka cara cleansing luka,
menentukan balutan sampai fiksasi luka/penutupan luka)

d. Laporan diserahkan kepada pembimbing diserahkan dengan menggunakan Map

berwarna Hijau.

Nama Mata Kuliah Keperawatan Luka (Wound Care) pada pasien dewasa
Semester II (Prodi Profesi Ners)
Beban Kredit 2 SKS
Tim Dosen Ns. Naziyah S.Kep.M.Kep
Ns. Rizki HIdayat S.Kep.M.Kep
Deskripsi Mata Kuliah Stase wound care ini membahas asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah sistem integumen.
Penatalaksanaan dan perawatan luka yang komprehensif
merupakan modal utama bagi institusi kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh kepada
pasiennya serta proses dokumentasi proses keperawatan.
Capaian Pembelajaran Stase Melakukan simulasi dan pendokumnetasian pasien
keperawatan Wound Care pada dengan luka akut dan luka kronis, dengan melakukan
pasien dewasa Assesment luka awal, bed preparation, Evaluasi hasil
balutan dan melakukan Edukasi kepada pasien dan
keluarga pasien saat melakukan Home Care atau
perawatan luka di komunitas atau di rumah.
Capaian Pembelajaran khusus pada 1. Membuat Laporan Pendahuluan (LP) yang
mahasiswa praktek Profesi Ners telah ditentukan oleh CI Akademik dan CI
Lahan praktek
2. Melakukan Assesment luka kronis dan luka
akut
3. Melakukukan Implementasi luka dengan
Prinsip Tatalaksana TIME Management pada
klien dengan luka kronis dan luka akut
4. Melakukan Simulasi 3M (Mencuci Luka,
Mengangkat jaringan mati dan Memberikan
Topical terapi) pada pasien dengan luka kronis
dan luka akut
5. Melakukan simulasi konsep universal
precaution dalam prinsip perawatan luka
kronis dan luka akut
6. Mendokumentasikan Asuhan keperawatan
kelolaan dari pasien yang dikelola
7. Memberikan Edukasi tentang perawatan luka
kaki diabetikum kepada pasien luka kaki
diabetikum
A. KEGIATAN PEMBELAJARAN

Minggu Kemampuan akhir yang Materi Pembelajaran Bentuk Krit

diharapkan Pembelajaran

I Klinik luka 1. Pre dan post Mahasis

menerap
Di unit ini, mahasiswa a. Aspek Penilaian perawatan luka Conference asuhan
diharapkan mampu untuk pasien
akut dan
mencapai target 2. Tutorial individual
1) Melakukan pengkajian luka pasien d
pengelolaan dan yang diberikan
pemeriksaan fisik sistem preceptor
integumen dan 3. Diskusi kasus
muskuloskeletal pada 4. Case report dan
pasien dengan luka kronis overan dinas (ronde)
(Ulkus diabetikum, kaki 5. Pendelegasian
ganggren, luka CA mamae kewenangan
dan Luka decubitus) bertahap
6. Seminar kecil
tentang klien atau
ilmu dan teknologi
kesehatan/keperawa
tan terkini
7. Belajar berinovasi
dalam pengelolaan
asuhan
8. Bed side teaching
Minggu Kemampuan akhir yang Materi Pembelajaran Bentuk Krit
diharapkan Pembelajaran

2) Perawatan luka (jenis balutan yang

sesuai dengan prinsip moist care
treatment)

b. Pengaturan dalam menentukan

balutan luka untuk perawatan luka

1) Menentukan jenis bahan balutan yang

sesuai dengan kondisi luka

2) Mengetahui fungsi setiap balutan

c. Asuhan Keperawatan perawatan

luka akut dan luka kronis

1). Adaptasi pasien dalam perubahan

biofisik dan perawatan luka nya

2). Perubahan psikologis dalam merawat

luka

3). Penyembuhan luka didukung oleh

perawatan dan hyginitas keluarga di
rumah

4). Metode-metode wound bed

preparation.

5). Implementasi dan evaluasi perawatan

pasien dengan luka akut dan luka
kronis
Minggu Kemampuan akhir yang Materi Pembelajaran Bentuk Krit
diharapkan Pembelajaran

II Home care
Di unit ini, mahasiswa
diharapkan mampu
mencapai target
pengelolaan perawatanluka
pasien selama dirumah
dengan cara melakukan
edukasi cara perawatan
pasien dengan jenis luka.
. asuhan
Asuhan Keperawatan pada pasien luka 1. Pre dan post Mahasis
Akut dan Luka kronis menerap
Conference keperaw
1) Melakukan pengkajian luka pada pa
akut/kronis 2. Tutorial individual
pasien
yang diberikan
luka pas
2) Menentukan rencana keperawatan preceptor
yang akan diberikan kepada pasien 3. Diskusi kasus
dan keluarga pasien selama di 4. Case report dan
rumah overan dinas (ronde)
5. Pendelegasian
3) Mengimplementasikan dan kewenangan
mensimulasikan cara perawatan bertahap
luka kronis dan luka akut pada 6. Seminar kecil
pasien dan keluarga pasien tentang klien atau
ilmu dan teknologi
4) Memberikan nilai edukasi dengan
kesehatan/keperawa
membuat leaflet atau booklet
tan terkini
khuss dalam memodifikasi metode
7. Belajar berinovasi
penyampaian informasi terkait
dalam pengelolaan
menentukan dressing luka, fikasasi
/penutupan luka sampai
8. Bed side teaching
mensimulasikan bagaimana
memberikan topical treatment bagi
pasien
B. EVALUASI

MODEL
DEFINISI MODEL EVALUASI INDIKATOR KELULUSAN
EVALUASI

Log Merupakan model evaluasi proses pembelajaran
Book/Mini - klinik mahasiswa yang terdiri atas komponen
Cex pencapaian kompetensi , pembelajaran klinik, refleksi
diri, supervisi, kontrol pembimbing, asuhan
keperawatan kasus kelolaan, seminar kasus
Mahasiswa dikatakan lulus apabila:
• Log book dikumpulkan tepat pada waktuny
• Terdapat seluruh komponen penilaian dala
log book
• 80% kompetensi tercapai
 Portofolio Merupakan penilaian kemapuan analisis dan
pengambilan keputusan mahasiswa terhadap suatu
kasus atau tindakan keperawatan dengan pendekatan
ilmiah berdasarkan sumber terkini.
Diskusi Refleksi Kegiatan responsi pra dan paska dinas di klinik luka
SOCA Kegiatan evaluasi akhir mahasiswa dalam mengelola
sebuah kasus yang dianalisa secara ilmiah dan dapat
dipertanggungjawaban, melakukan praktik tindakan
keperawatan yang sesuai dengan etika hukum
keperawatan
Laporan Kejadian luar biasa
Mahasiswa dikatakan lulus apabila:
• Portofolio dikumpulkan tepat pada waktuny
• Terdapat kasus, atau prosedur yang dianalis
• Menggunakan referensi sedikitnya 3 buku
utama dan 2 artikel dari jurnal terindeks
Mahasiswa dikatakan lulus apabila:
• Hadir 100% pada pre-post conference
• Mampu mendiskusikan topik secara ilmiah
menggunakan sumber rujukan ilmiah
Mahasiswa dikatakan lulus apabila:
• Mampu menjelaskan kasus kelolaan secara
tepat
• Menetapkan diagnosa keperawatan secara t
• Menetapkan intervensi sesuai diag
keperawatan yang muncul
• Mengimplementasikan tindakan keperawat
sesuai prosedur
• Melakukan evaluasi sementara terkait tind
keperawatan yang dilakukan
• Mengaplikasikan prinsip etik keperawatan
• Menunjukkan perilaku yang baik
bertanggungjawab
 MATERI PEMBELAJARAN

A. DEFINISI LUKA
Luka didefinisikan sebagai terputusnya kontinuitas jaringan tubuh oleh sebab-sebab
fisik, mekanik, kimia dan termal. Luka, baik luka terbuka atau luka tertutup, merupakan salah
satu permasalahan yang paling banyak terjadi di praktek sehari-hari ataupun di ruang gawat
darurat. Penanganan luka merupakan salah satu keterampilan yang harus dikuasai oleh dokter
umum.
Tujuan utama manajemen luka adalah mendapatkan penyembuhan yang cepat dengan
fungsi dan hasil estetik yang optimal.Tujuan ini dicapai dengan pencegahan infeksi dan
trauma lebih lanjut serta memberikan lingkungan yang optimal bagi penyembuhan luka.
Keterlambatan penyembuhan luka dapat diakibatkan oleh penatalaksanaan luka yang
kurang tepat, seperti :
1. Tidak mengidentifikasi masalah-masalah pasien yang dapat mengganggu
penyembuhan luka.
2. Tidak melakukan penilaian luka (wound assessment) secara tepat.
3. Pemilihan dan penggunaan larutan antiseptik yang kurang tepat.
4. Penggunaan antibiotika topikal dan ramuan obat perawatan luka yang kurang tepat.
5. Teknik balutan (dressing) kurang tepat, sehingga balutan menjadi kurang efektif atau
justru menghalangi penyembuhan luka.
6. Pemilihan produk perawatan luka kurang sesuai dengan kebutuhan pasien atau justru
berbahaya.
7. Tidak dapat memilih program penatalaksanaan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
dan kondisi luka.
8. Tidak mengevaluasi efektifitas manajemen luka yang diberikan.

B. JENIS-JENIS LUKA
Jenis luka
Berdasarkan penyebabnya, luka dibagi menjadi :
a. Erosi, Abrasi, Excoriasi :
Erosi: Luka hanya sampai stratum corneum
Abrasi: Luka sampai stratum spinosum
Excoriasi: Luka sampai stratum basale
- Merupakan kerusakan epitel permukaan akibat trauma gesek pada epidermis.
- Abrasi luas dapat mengakibatkan kehilangan cairan tubuh.

12
 - Luka harus segera dicuci, benda asing dalam luka harus dibersihkan dengan seksama
untuk meminimalkan risiko infeksi dan mencegah “tattooing” (luka kedalamannya
sampai stratum papilare dermis).
b. Kontusio :
- Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau ledakan.
- Dapat mengakibatkan kerusakan jaringan yang luas.
- Pada awalnya, lapisan kulit di atasnya bisa jadi intak, tapi pada akhirnya dapat
menjadi non-viable.
- Hematoma berukuran besar yang terletak di bawah kulit atau atau di dalam otot
dapat menetap.
- Kontusio luas dapat mengakibatkan infeksi dan compartment syndromes.
c. Laserasi :
§ Laserasi terjadi jika kekuatan trauma melebihi kekuatan regang jaringan, misalnya
robekan kulit kepala akibat trauma tumpul pada kepala.
§ Laserasi diklasifikasikan berdasarkan mekanisme terjadinya, yaitu :
1) Insisi :
- Luka sayatan, disebabkan oleh benda tajam.
- Kerusakan jaringan sangat minimal.
- Contoh : luka tusuk, luka pembedahan, terkena pecahan kaca.
- Ditutup dengan bantuan jahitan, klip, staples, adhesive strips (plester) atau
lem. Luka pembedahan dapat terbuka kembali secara spontan (dehisensi) atau
dibuka kembali karena terbentuk timbunan cairan, darah (hematoma) atau
infeksi.
2) Tension laceration :
- Disebabkan oleh trauma tumpul, biasanya karena tangential force yang
kekuatannya melebihi daya regang jaringan.
- Akibatnya adalah terjadinya robekan kulit dengan tepi tidak teratur disertai
kontusio jaringan di sekitarnya.
- Contoh : benturan dengan aspal pada kecepatan tinggi, laserasi kulit karena
pukulan tongkat dengan kekuatan tinggi.
3) Crush laceration atau compression laceration :
- Laserasi kulit terjadi karena kulit tertekan di antara objek dan tulang di
bawahnya.
- Laserasi tipe ini biasanya berbentuk stellate dengan kerusakan sedang dari
jaringan di sekitarnya.
- Kejadian infeksi lebih tinggi.
- Hasil kosmetik kurang baik.

13
 - Contoh : laserasi kulit di atas alis seorang anak karena terjatuh dari meja.
4) Kombinasi dari mekanisme di atas.
d. Kombinasi dari ketiga tipe luka di atas.

Berdasarkan tingkat kontaminasinya, luka diklasifikasikan sebagai :

a. Luka bersih :luka elektif, bukan emergency, tidak disebabkan oleh trauma, ditutup secara
primer tidak ada tanda inflamasi akut, prosedur aseptik dan antiseptik dijalankan
dengan baik, tidak melibatkan traktus respiratorius, gastrointestinal, bilier dan
genitourinarius. Kulit di sekitar luka tampak bersih, tidak ada tanda inflamasi. Jika luka
sudah terjadi beberapa saat sebelumnya, dapat terlihat sedikit eksudat (bukan pus),
tidak terlihat jaringan nekrotik di dasar luka. Risiko infeksi <2%.

Gambar 1. Luka bersih

b. Luka bersih terkontaminasi : luka urgent atau

emergency tapi bersih, tidak ada material
kontaminan dalam luka. Risiko infeksi <10%.

Gambar 2. Luka bersih terkontaminasi

c. Luka terkontaminasi : tampak tanda inflamasi non-

purulen; luka terbuka < 4 jam; luka terbuka
kronis; luka terbuka dan luas (indikasi untuk skin
grafting); prosedur aseptic dan antiseptic tidak
dijalankan dengan baik; risiko infeksi 20%.

Gambar 3. Luka terkontaminasi

d. Luka kotor/ terinfeksi : tampak tanda infeksi di kulit

sekitar luka, terlihat pus dan jaringan nekrotik;
luka terbuka > 4 jam; terdapat perforasi traktus
respiratorius, gastrointestinal,
bilier atau genitourinarius, risiko infeksi 40%.
Gambar 4. Luka kotor/ terinfeksi

14
 LUKA AKUT LUKA KRONIS

Gambar 5. Abrasi kulit Gambar 9. Ulkus kronis di kaki.

Gambar 6. Luka pembedahan.

Gambar 10. Ulkus pressure (dekubitus) grade

4 pada tuberositas ischii dengan tendon
terpapar.

Gambar 7. Laserasi di atas

alis.

Gambar 11. Ulkus maligna

pada karsinoma mammae.

Gambar 8. Luka bakar derajat 3

akibat ledakan radiator. Gambar 12. Osteomyelitis kronis di pre-tibia.

Berdasarkan onset terjadinya luka, luka diklasifikasikan menjadi :

a. Luka akut : disebabkan oleh trauma atau pembedahan. Waktu penyembuhan relatif
cepat, dengan penyembuhan secara primer.

15
 b. Luka kronis : luka kronis didefinisikan sebagai luka yang belum sembuh setelah 3 bulan.
Sering disebabkan oleh luka bakar luas, gangguan sirkulasi, tekanan yang berlangsung
lama (pressure ulcers/ ulkus dekubitus), ulkus diabetik dan keganasan. Waktu
penyembuhan cenderung lebih lama, risiko terinfeksi lebih besar.

Semua jenis luka berpotensi menjadi kronis jika pemilihan regimen terapi tidak adekuat.

C. PENILAIAN TERHADAP LUKA

Assessment didefinisikan sebagai kegiatan untuk mendapatkan informasi, yang

diperoleh dengan cara mengamati, memberikan pertanyaan serta melakukan pemeriksaan fisik
dan penunjang. Informasi tersebut berguna untuk menegakkan diagnosis kerja dan
merencanakan program penatalaksanaan selanjutnya.
Dua hal penting yang pertama kali harus dinilai oleh dokter dalam memberikan
penatalaksanaan luka adalah :
1. Menilai adanya kegawatan, yaitu apakah terdapat kondisi yang membahayakan jiwa pasien
(misalnya luka terbuka di dada atau abdomen yang kemungkinan dapat merusak struktur
penting di bawahnya, luka dengan perdarahan arteri yang hebat, luka di leher yang dapat
mengakibatkan obstruksi pernafasan dan lain-lain).
2. Menilai apakah luka akut atau kronis.

Penilaian luka dilakukan terhadap 2 aspek, yaitu terhadap pasien dan terhadap luka itu sendiri.

Penilaian Terhadap Pasien

Anamnesis
Aspek anamnesis dalam penilaian luka bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang
dapat mempengaruhi penyembuhan luka (tabel 1).
Anamnesis meliputi :
1. Riwayat luka :
- Mekanisme terjadinya luka.
- Kapan terjadinya luka : setelah 3 jam (golden periode< 6 jam), kolonisasi bakteri
dalam luka akan meningkat tajam.
- Di mana pasien mendapatkan luka tersebut.
- Bila saat pasien datang luka telah dibersihkan tetap harus ditanyakan adakah kontaminan
dalam luka, misalnya logam, kotoran hewan atau karat. Adanyakontaminan dalam luka
meningkatkan risiko terjadinya infeksi dan tetanus.
- Perdarahan dan jumlah darah yang keluar.

16
 Tabel 1. Penilaian Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Faktor yang dinilai
1. Adanya penyakit lain : Underlying disease dapat menghambat

- Anemia penyembuhan luka karena :

- Arteriosklerosis - Mengganggu deposisi kolagen jaringan
- Keganasan - Berkurangnya vaskularisasi berakibat
- Diabetes penurunan suplai oksigen dan nutrisi
- Penyakit autoimun - Berkurangnya mobilitas
- Penyakit inflamasi - Pengaruh terhadap metabolisme sel
- Gangguan fungsi hati
- Rheumatoid arthritis
- Gangguan fungsi ginjal
2. Infeksi Respons host terhadap bakteri/ reaksi
inflamasi akan memperlambat
penyembuhan luka.
3. Umur dan komposisi tubuh Kapasitas kulit untuk memperbaiki diri
semakin menurun dengan bertambahnya
usia.
4. Status nutrisi Penyembuhan luka memerlukan nutrisi-
nutrisi tertentu. Undernutrition dan
overnutrition (obesitas) mempengaruhi
penyembuhan luka.
5. Merokok Merokok mengakibatkan vasokonstriksi
sehingga suplai oksigen dan nutrisi ke
daerah luka berkurang.
6. Pengobatan Obat-obat steroid, AINS, kemoterapi,
imunosupresan dan antiprostaglandin
mengganggu penyembuhan luka dan
meningkatkan risiko terjadinya infeksi.
7. Status psikologis Stress memperlambat penyembuhan luka.
8. Lingkungan sosial dan higiene
9. Akses terhadap perawatan luka
10. Riwayat perawatan luka sebelumnya
Sumber : Eagle, 2009

17
2. Keluhan yang dirasakan saat ini :
- Rasa nyeri
Rasa nyeri pada luka kronis dirasakan sebagai nyeri hebat, persisten dan
mengakibatkan pasien sulit tidur, gangguan emosi, rendah diri serta depresi.
- Gejala infeksi : kemerahan, bengkak, demam, nyeri.
- Gangguan fungsi motorik atau sensorik : menunjukkan kemungkinan terjadinya
kerusakan otot, ligamentum, tendo atau saraf.

3. Riwayat kesehatan dan penyakit pasien secara keseluruhan :

Menilai faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka dan pemilihan regimen
penanganan luka, yaitu :
- Umur
- Dehidrasi : gangguan keseimbangan elektrolit mempengaruhi fungsi jantung, ginjal,
metabolisme seluler, oksegenasi jaringan dan fungsi endokrin.
- Status psikologis
Status psikologis pasien berpengaruh pada pemilihan regimen terapi yang tepat bagi
pasien tersebut.Pemilihan regimen terapi dengan mempertimbangkan status psikologis
pasien mempengaruhi kepatuhan pasien terhadap terapi yang ditetapkan dokter.
- Status nutrisi
Nutrisi berperan penting dalam proses penyembuhan luka (tabel 2). Kekurangan salah
satu atau beberapa nutrient mengakibatkan penyembuhan luka terhenti pada tahapan
tertentu.
- Berat badan
Pada pasien dengan obesitas, adanya lapisan lemak yang tebal di sekitar luka dapat
mengganggu penutupan luka.Selain itu, vaskularisasi jaringan adiposa tidak optimal
sehingga jaringan adiposa merupakan salah satu jenis jaringan yang paling rentan
terhadap trauma dan infeksi.
- Vaskularisasi ke area luka.
Penyembuhan luka di kulit paling optimal di area wajah dan leher karena merupakan
area dengan vaskularisasi paling baik.Sebaliknya dengan ekstremitas.Kondisi-kondisi
yang mengakibatkan gangguan vaskularisasi ke area luka, misalnya diabetes atau
arteriosklerosis, dapat memperlambat atau bahkan menghentikan penyembuhan luka.
- Respons imun.
- Penyakit kronis, seperti penyakit endokrin, keganasan, inflamasi dan infeksi lokal serta
penyakit autoimmun.
- Radioterapi
- Riwayat alergi : makanan, obat (anestetik, analgetik, antibiotik, desinfektan,
komponen benang, lateks/plester dan lain-lain).

18
 Tabel 2. Nutrisi yang Diperlukan untuk Penyembuhan Luka
- Protein
- Asam amino Proline, hydroxyproline, cysteine, cystine, methionine,
tyrosine, lysine, arginine, glycine
- Karbohidrat Glukosa
- Lipid Asam linoleat, asam linolenat, asam arachidonat, eicosanoat,
asam lemak
- Vitamin A, B kompleks, C, D, E, K
- Mineral Natrium, Kalium, Cuprum, Calcium, Ferrum, Magnesium,
Zinc, Nikel, Chromium
- Air
Sumber : Eagle, 2009
4. Riwayat penanganan luka yang sudah diperoleh :
- Status vaksinasi tetanus
- Penutupan luka : jahitan, balutan
- Penggunaan ramuan-ramuan topikal : salep, powder, kompres, ramuan herbal dan lain-
lain.

- Penggunaan antibiotika.

5. Konsekuensi luka dan bekas luka bagi pasien :

Konsekuensi yang dinilai meliputi konsekuensi luka terhadap :
- Kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
- Pekerjaan pasien.
- Aspek kosmetik.
- Kondisi psikologis pasien.
Pembentukan jaringan parut sebagai konsekuensi dari penyembuhan luka juga harus
dipertimbangkan dari aspek fungsional (terjadinya kontraktur) dan pertimbangan kosmetik.

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan tanda vital
2. Pemeriksaan fisik umum : bertujuan mencari tanda adanya faktor komorbid, seperti :
- Inspeksi mukosa konjungtiva dan bibir (mengetahui kemungkinan anemia).
- Menilai status gizi (mengetahui adanya malnutrisi atau obesitas).
- Pemeriksaan neurologi (reflex dan sensasi – mengetahui kemungkinan neuropati).
- Pemeriksaan kardiovaskuler (menilai oksigenasi jaringan dan kemungkinan adanya
penyakit vaskuler perifer).
3. Penilaian adanya infeksi :
a. Gejala dan tanda umum : demam, malaise, limfadenopati regional
b. Gejala dan tanda lokal : edema, eritema, rasa nyeri, peningkatan suhu lokal, gangguan
fungsi.
4. Penilaian terhadap terjadinya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh darah, saraf,
19
 ligamentum, otot, tulang) :
a. Pembuluh darah :
- Cek pengisian kapiler : adakah pucat atau sianosis, apakah suhu area di distal luka
teraba hangat.
- Cek pulsasi arteri di distal luka.
- Jika terdapat perdarahan, dinilai apakah perdarahan berasal dari kapiler, vena atau
arteri. Dilakukan penanganan sesuai dengan sumber perdarahan.
b. Saraf :
- Lakukan penilaian status motorik (kekuatan otot, gerakan) dan fungsi sensorik di
distal luka.
- Penilaian status sensorik harus selalu dilakukan sebelum tindakan infiltrasi anestesi.
c. Otot dan tendon :
- Kerusakan tendo dapat dinilai dengan inspeksi, akan tetapi tetap harus dilakukan
penilaian terhadap range of motion dan kekuatan dari tiap otot dan tendo di sekitar
luka.
d. Tulang :
- Dinilai adakah fraktur (terbuka atau tertutup) dan dislokasi.

Tabel 3. Perbedaan Perdarahan Kapiler, Vena dan Arteri

Sumber
Karakteristik Penatalaksanaan
perdarahan
Arteri - Memancar, pulsatil - Eksplorasi segera
- Warna darah merah terang - Ligasi arteri
- Perdarahan hebat, cepat
mengakibatkan shock hipovolemik
Kapiler - Merembes - Kompresi
- Warna merah terang
- Dapat mengakibatkan shock
hipovolemik bila lukanya luas
Vena - Mengalir (flowing) - Kompresi langsung
- Warna merah gelap (direct pressure) secara
adekuat

Penilaian Terhadap Luka

Tabel 4. Penilaian Status Lokalis

1. Benda asing dalam luka Adakah pasir, aspal, kotoran binatang, logam atau
karat dan lain-lain. Benda asing dalam luka akan
mengganggu penyembuhan luka dan
meningkatkan risiko infeksi.
2. Dasar luka/ tingkat penyembuhan Identifikasi jenis jaringan di dasar luka penting
luka untuk menentukan penatalaksanaan dan pemilihan
dressing (balutan).
3. Posisi luka Posisi luka mempengaruhi kecepatan
penyembuhan dan pemilihan dressing.
4. Ukuran luka - Ukur panjang, lebar, kedalaman dan luas dasar
luka.
20

5. Jumlah discharge
- Amati adakah pembentukan sinus, kavitas dan
traktus.
- Amati adanya undermining (menggaung).
- Dinilai adakah penambahan atau pengurangan
ukuran luka.
- Gunakan alat ukur yang akurat, jangan
berganti-ganti alat ukur.
- Penyembuhan luka ditandai dengan
pengurangan ukuran luka.
- Lakukan penilaian kelembaban luka (luka
kering, lembab atau basah).
- Lakukan penilaian jumlah discharge(sedikit,
sedang, banyak).
- Lakukan penilaian konsistensi discharge
(berupa pus, seropurulen, serous,
serohemoragis, hemoragis)

6. Bau Tidak berbau, berbau, sangat berbau

7. Nyeri Dinilai :
- Penyebab nyeri (adakah inflamasi atau infeksi)
- Lokasi nyeri
- Derajat nyeri
- Kapan nyeri terasa (sepanjang waktu, saat
mengganti pembalut)
8. Tepi luka Teratur, tidak teratur, menggaung, adakah tanda
radang, dinilai kurang lebih sampai 5 cm dari tepi
luka
9. Jaringan di sekeliling luka Jaringan nekrotik di sekeliling luka menghambat
penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.

21
Keadaan dasar luka (wound bed)
Keadaan dasar luka mencerminkan tahapan penyembuhan luka. Karakteristik dasar luka
bervariasi dan sering diklasifikasikan berdasarkan tipe jaringan yang berada di dasarnya, yaitu
: nekrotik, sloughy, granulasi, epithelial dan jaringan hipergranulasi. Pada satu luka sering
terdapat beberapa jenis tipe jaringan sekaligus.Keadaan dasar luka menentukan pemilihan
dressing.

Jaringan nekrotik
Akibat kematian jaringan, permukaan luka tertutup oleh lapisan jaringan nekrotik
(eschar) yang seringkali berwarna hitam atau kecoklatan. Pada awalnya konsistensi lunak, tetapi
kemudian akan mengalami dehidrasi dengan cepat sehingga menjadi keras dan kering. Jaringan
nekrotik dapat memperlambat penyembuhan dan menjadi fokus infeksi. Diperlukan
pembersihan luka (debridement) dari jaringan nekrotik secepatnya sehingga luka dapat
memasuki tahapan penyembuhan selanjutnya.

Gambar 13. Dasar luka tertutup jaringan nekrotik (*) & slough (à)

Slough
Slough, juga merupakan jenis jaringan nekrotik, merupakan material lunak yang terdiri
atas sel-sel mati, berwarna kekuningan dan menutupi luka.Dapat berbentuk seperti serabut/
benang yang menempel di dasar luka. Slough harus dibedakan dari pus, di mana slough tetap
menempel di dasar luka meski diguyur air, sementara pus akan terlarut bersama air. Slough

22
merupakan predisposisi infeksi dan menghambat penyembuhan luka, meski demikian, adanya
slough tidak selalu merupakan tanda terjadinya infeksi pada luka. Pada luka kronis yang dalam,
tendo yang terpapar juga sering dikelirukan dengan slough, sehingga dokter harus hati-hati saat
melakukan debridement menggunakan skalpel. Untuk menstimulasi pembentukan jaringan
granulasi dan membersihkan luka dari eksudat, slough dibersihkan dengan aplikasi dressing
yang sesuai.
Jaringan granulasi
Granulasi adalah jaringan ikat yang mengandung banyak kapiler baru yang akan
membantu penyembuhan dasar luka. Jaringan granulasi sehat berwarna merah jambu pucat atau
kekuningan, mengkilat dan terlihat seperti tumpukan kelereng. Jika disentuh terasa kenyal, tidak
nyeri dan tidak mudah berdarah meski dalam jaringan granulasi terdapat banyak pembuluh
darah baru.Jaringan granulasi yang berwarna merah terang dan mudah berdarah menunjukkan
terjadinya infeksi.

Gambar14 .Kiri : jaringan granulasi sehat, Kanan : jaringan hipergranulasi

Jaringan hipergranulasi
Hipergranulasi merupakan pembentukan jaringan granulasi secara berlebihan.
Hipergranulasi akan mengganggu migrasi epitel sehingga memperlambat penyembuhan luka.

Jaringan epitel
Berupa jaringan berwarna putih keperakan atau merah jambu, merupakan epitel yang
bermigrasi dari tepi luka, folikel rambut atau kelenjar keringat. Biasanya menutupi jaringan
granulasi.Terbentuknya jaringan epithelial menandakan fase penyembuhan luka tahap akhir
hampir selesai.

Gambar 15 . Jaringan epithelial (à)

23
Jaringan terinfeksi
Luka yang terinfeksi ditandai dengan :
- Jaringan sekitar luka bengkak dan kemerahan.
- Penambahan ukuran luka.
- Luka mudah berdarah, terutama saat mengganti balutan.
- Peningkatan produksi eksudat dan pus.
- Luka berbau.
- Terbentuk jaringan nekrotik.
- Perubahan warna pada luka, tepi luka dan di sekitar luka.
- Perubahan sensasi : luka lebih nyeri, atau sebaliknya, hipoestesi/ anestesia.
- Keterlambatan penyembuhan luka.
- Gejala sistemik dari infeksi : demam, malaise.

Lokasi luka
Lokasi dan posisi mempengaruhi pemilihan dressing, sebagai contoh jenis dan ukuran
dressing untuk luka di abdomen berbeda dengan dressing untuk luka di tumit atau jari-jari
kaki.

Ukuran luka
Harus diukur panjang, lebar, lingkar luka, kedalaman luka dan luas dasar luka, serta
perubahan ukuran luka setiap kali pasien datang. Pergunakan alat ukur yang sama supaya hasil
ukuran akurat dan dapat saling diperbandingkan.
Kedalaman luka diukur dengan bantuan aplikator atau cotton-bud yang dimasukkan
tegak lurus ke dasar luka terdalam -- tandai aplikator -- ukur dengan penggaris.
Kadang kerusakan jaringan dan nekrosis meluas ke lateral luka, di bawah kulit, sehingga
sering tidak terlihat.Perlu dinilai ada tidaknya pembentukan sinus, kavitas, traktus atau fistula,
yang dapat mengganggu drainase eksudat, berpotensi infeksi dan menghambat penyembuhan
luka.Penyembuhan luka ditandai dengan berkurangnya ukuran luka.

Gambar 16 .Kiri : sinus Kanan : fistula

24
 Gambar 17. Mengukur kedalaman luka, kiri : dengan jari, kanan : dengan aplikator

Tipe dan jumlah eksudat

Terlihat pada luka terbuka. Selama penyembuhan luka, jenis dan jumlah pembentukan
eksudat bervariasi.Luka terus menghasilkan eksudat sampai epitelisasi terjadi secarasempurna.
Kuantitas eksudat bervariasi dari sedikit, sedang, banyak, dan sangat banyak
(profuse).Biasanya, makin besar ukuran luka, makin banyak eksudat yang terbentuk.
Berdasarkan kandungan material di dalamnya, eksudat dibedakan menjadi : serous,
serohemoragis, hemoragis dan purulen (pus).
Tingkat kelembaban luka dan jumlah eksudat mempengaruhi pemilihan dressing.Perban
harus dapat menyerap cairan berlebihan sekaligus mempertahankan kelembaban lingkungan
luka. Dokter harus waspada jika luka menghasilkan banyak eksudat. Eksudat banyak
mengandung protein, sehingga pada beberapa kasus dengan luka eksudatif yang luas, misalnya
luka bakar luas, diperlukan pemantauan kadar protein serum.

Gambar 18 . Eksudat kekuningan di dasar luka (bukan pus)

Bau
Luka diklasifikasikan sebagai tidak tidak berbau, berbau dan sangat berbau. Bau luka
berdampak psikologis sangat hebat bagi pasien. Bau biasanya terjadi pada luka terinfeksi,
ditimbulkan oleh adanya jaringan nekrotik, eksudat dan material toksik dalam luka (pus, debris
dan bakteri), sehingga tindakan membersihkan luka dan nekrotomi dapat mengurangi bau dan
memperbaiki infeksi.Akan tetapi, hal ini tidak dapat sepenuhnya dilakukan pada lesi
maligna.Pada kasus-kasus ini, bau luka dikurangi dengan mengaplikasikan balutan
mengandung antibiotic, balutan mengandung karbon, larval therapy atau gel antibakteri.

Nyeri
Rasa nyeri akan membatasi aktifitas, mempengaruhi mood dan berdampak besar
terhadap kualitas hidup pasien. Nyeri merupakan tanda bahwa luka tidak mengalami
25
penyembuhan atau terjadi infeksi pada luka. Nyeri pada luka harus diidentifikasi penyebabnya
(inflamasi atau infeksi), kualitas dan kuantitasnya.

Tepi luka
Tepi luka dapat menyempit atau justru melebar. Dapat menggaung (meluas ke lateral, di
bawah kulit -- undermining), membentuk kavitas, traktus atau sinus. Tepi luka bisa curam,
landai, regular, ireguler atau meninggi.Selama penyembuhan luka pasti terjadi perubahanbentuk
luka.Penting untuk memantau dan mencatat keadaan tepi luka karena merupakan indikator
penyembuhan luka.

Gambar 19 . Tepi luka undermining

(menggaung), membentuk kavitas di
bawah kulit

Kulit di sekitar luka

Maserasi kulit di sekitar luka terjadi karena retensi cairan, sering diakibatkan oleh
pemilihan dressing yang kurang tepat.Kondisi ini dapat menjadi fokus infeksi danmenghambat
penyembuhan luka. Kulit kering dan berskuama juga berpotensi infeksi karena masuknya
bakteri melalui retakan-retakan epidermis.Jaringan nekrotik harus dibersihkan dan kulit harus
direhidrasi kembali dengan krim pelembab.

Gambar 20. Kiri : maserasi kulit, kanan : luka terinfeksi. Tampak selulitis di sekitar luka.

D. LUKA BAKAR

Klasifikasi Luka Bakar

Assessment luka bakar dilakukan berdasarkan :

26
1. Penyebab : termal (api, suhu panas), elektris, zat kimia.
2. Kedalaman luka dan kerusakan jaringan.
3. Luas luka bakar dibandingkan dengan luas permukaan tubuh
4. Lokasi
5. Umur pasien
6. Faktor komorbid

MENILAI KEDALAMAN LUKA BAKAR

Kedalaman luka akar berhubungan dengan jumlah energi panas yang dihantarkan dan
ketebalan kulit. Berdasarkan tingkat kerusakan jaringan, luka bakar diklasifikasikan menjadi 2
kelompok besar :
1. Luka bakar partial (partial thickness burns) :
a. Superficial — Luka bakar hanya meliputi epidermis, tidak sampai ke dermis.
Misalnya luka bakar akibat sengatan matahari. Sering disebut luka bakar epidermal/
luka bakar derajat I.
b. Superficial dermal — Luka bakar derajat II (superfisial). Luka bakar meluassampai
ke lapisan atas dermis. Sering terjadi pembentukan bula.
c. Deep dermal — Luka bakar derajat II (deep). Luka bakar meluas sampai kelapisan
bawah dermis, tetapi belum sampai seluruh ketebalan dermis.
2. Luka bakar yang meliputi seluruh ketebalan kulit (full thickness burns) : luka bakar
derajat III.

Gambar 21. Aspek kedalaman (depth) luka bakar

Menilai kedalaman luka bakar sering tidak dapat dilakukan dengan mudah. Dari
penyebabnya bisa diperkirakan kedalaman luka bakar : luka bakar karena kilatan api (flash burn)
sering superfisial (derajat I), sementara luka bakar karena kobaran api (flame burn) bisa derajat
II atau III.
Terdapat 4 elemen yang harus dinilai, yaitu :
• Perdarahan — Luka ditusuk perlahan dengan jarum ukuran 21. Adanya perdarahan
menunjukkan bahwa bahwa luka bakar superfisial atau superfisial dermal (derajat I atau

27
 derajat II superfisial). Bila dengan tusukan yang lebih dalam terjadi perdarahan terlambat
(delayed bleeding) menunjukkan luka bakar derajat II deep atau deep dermal, sementara
bila tidak terlihat perdarahan menunjukkan luka bakar derajat III (full thickness).
• Sensasi — Luka ditusuk perlahan dengan jarum ukuran 21. Bila terasa nyeri berarti luka
bakar derajat I atau derajat II superfisial, masih terasanya sensasi tapi tidak nyeri
menunjukkan luka bakar derajat II (deep), bila tidak ada sensasi sama sekali menunjukkan
luka bakar derajat III. Akan tetapi tes ini sering kurang akurat karena adanya oedema akan
menumpulkan sensasi.
• Penampilan luka dan memucat bila ditekan (blanching) — Menilai kedalaman luka bakar
sering sulit untuk dilakukan karena luka tertutup partikel produk kebakaran, kotoran atau
bula. Bula kadang harus dipecah untuk menilai dasar luka di bawahnya. Pengisian kembali
kapiler (capillary refill) dinilai dengan menekan luka menggunakan cotton bud steril.
- Luka kemerahan, lembab, memucat bila ditekan tapi kembali memerah dengan cepat
berarti luka bakar derajat I.
- Luka berwarna pucat, kering, memucat bila ditekan dan kembali memerah perlahan
menunjukkan luka bakar derajat II (superficial).
- Luka bakar dengan bercak-bercak merah cerah, tidak memucat bila ditekan
menunjukkan luka bakar derajat II (deep), karena darah terjebak dalam kapiler yang
mengalami kerusakan.
- Luka bakar kering, berwarna seperti kulit, mengkilat dan keras mengindikasikan luka
bakar derajat III (full thickness). Pada luka bakar yang luas, penampilan luka bakar
derajat III sering terlihat seperti kulit yang normal.
Sebagian besar luka bakar merupakan kombinasi luka dengan berbagai derajat kedalaman.
Meski penting untuk menentukan penatalaksanaan (luka bakar superficial akan sembuh spontan
sementara luka bakar yang lebih dalam memerlukan intervensi bedah), estimasi kedalaman luka
tidak mempengaruhi penghitungan kebutuhan resusitasi cairan. Oleh karena itu, pada keadaan
akut estimasi kedalaman luka tidak mendesak untuk dilakukan.Luka bakar merupakan luka
dinamis, kedalaman luka juga dipengaruhi oleh efektifitas resusitasi.
Klasifikasi derajat luka bakar berdasarkan kedalaman luka dan kerusakan jaringan
ditampilkan pada gambar 21. Sangat penting untuk membedakan luka bakar luka bakar derajat
II (superficial) dengan luka bakar derajat II (deep) dan derajat III.

MENTAPKAN DERAJAT DAN LUAS LUKA BAKAR

Estimasi luas luka bakar dilakukan dengan asumsi bahwa luas permukaan palmar pasien
dalam keadaan jari-jari rapat dianggap sebagai 1% luas permukaan tubuh (gambar 33).Pada

28
orang dewasa, estimasi luas luka bakar ditentukan dengan rule of 9.Saat melakukan estimasi
luas luka bakar, penting untuk diketahui bahwa area eritematous tidak dihitung.

Perhitungan luas luka bakar (%)

0 th 1 th 5 th 10 th 15 th Dewasa
A (1/2 kepala) 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
B (1/2 paha, unilateral) 2¾ 3¼ 4 4½ 4½ 4¾
C (1/2 kaki bawah, unilateral) 2½ 2½ 2¾ 3 3¼ 3½

Gambar 22. Estimasi luas luka bakar dengan rule of 9 pada orang dewasa dan modifikasi rule
of 9 (Lund & Browder) pada anak

Luka bakar pada anak

Rule of 9 kurang tepat untuk menentukan estimasi luas luka bakar pada anak-anak karena
proporsi ukuran kepala dan luas permukaan ekstremitas inferior pada bayi dan anak tidak sama
dengan orang dewasa.

Cara menghitung luas luka bakar berdasar luas permukaan tubuh adalah dengan
memperkirakan luas luka bakar pada tiap regio tubuh kemudian menjumlahkannya.
Kepala …%
Leher …%
Torso anterior …%
Torso posterior …%
Tangan kanan …%
Tangan kiri …%
Pantat …%
Genitalia …%
Kaki kanan …%
Kaki kiri …%
Luas luka bakar total …%
29
 Gambar 23. Pada seorang pasien kedalaman luka bakar sering tidak uniform.

Luka bakar merupakan luka dinamis yang masih akan berkembang dalam 2-3 hari
pertama, oleh karena itu setelah 2-3 hari perlu dilakukan penilaian luka kembali. Luka bakar
pada satu pasien sering tidak uniform, kedalaman luka di satu area dapat berbeda dengan area
yang lain, sehingga semakin menyulitkan assessment luka bakar.
Penatalaksanaan luka bakar didasarkan pada area dengan luka paling dalam.Penanganan
awal luka bakar menentukan hasil kosmetik dan fungsional daripenyembuhan luka.

Mendinginkan luka bakar

Tindakan ini harus dilakukan sesegera mungkin, bahkan harus dilakukan sebelum
melakukan assessment luka bakar, karena hanya efektif bila dilakukan maksimal 20 menit
setelah paparan panas. Pendinginan bertujuan menghentikan proses kerusakan jaringan,
mengurangi nyeri, meminimalkan eodema dan membersihkan luka. Mendinginkan luka bakar
menggunakan air mengalir bersuhu 15 -- 25°C dalam 20 menit setelah terpapar panas terbukti
dapat mengurangi rasa nyeri, kedalaman dan luas luka bakar, perlunya tindakan bedah berupa
eksisi jaringan nekrotik, risiko pembentukan jaringan parut dan mortalitas penderita.
Pendinginan luka bakar dilanjutkan sampai rasa sakit berkurang atau
menghilang.Pemakaian es atau air es justru memperberat kerusakan jaringan.Usaha
mendinginkan pasien dengan luka bakar yang berukuran luas harus dihindari karena justru
mengakibatkan hipotermia, terutama pada anak-anak. Sampai tahapan ini, tidak diperbolehkan
mengoleskan salep topical (kecuali transparan), karena akan menutupi luka dan mengganggu
assessment luka bakar.

30
Mengurangi nyeri
Akhiran saraf yang terbuka menyebabkan rasa nyeri. Mendinginkan luka dapat
mengurangi nyeri secara signifikan, akan tetapi terkadang diperlukan analgetik atau opioid.

31
 Tabel 5. Klasifikasi Derajat Luka Bakar berdasarkan Kedalaman & Kerusakan Jaringan
Klasifikasi Kedalaman Karakteristik Gambar
Luka bakar Hanya - Eritema, oedema
derajat I epidermis - Nyeri
- Kulit intak
- Tidak terbentuk bula
- Sembuh dalam 3-5 hari tanpa jaringan parut

Luka bakar Epidermis dan - Merah, oedematous

derajat II sebagian - Bercak-bercak warna merah terang, memucat bila
(superficial) dermis (regio ditekan.
papillare) - Terbentuk bula, berisi cairan serous
- Sangat nyeri, sensasi normal
- Sembuh dalam 7-28 hari dengan parut minimal
Luka bakar Epidermis dan - Terbentuk bula, berisi cairan hemoragis/
derajat II sebagian serohemoragis
(deep), sering dermis (regio - Ditutupi oleh lapisan putih atau kemerahan yang
sulit retikulare) tidak memucat jika ditekan.
dibedakan - Nyeri & sensasi normal
dengan derajat - Sembuh dalam 7-28 hari dengan jaringan parut
III sedang
Luka bakar seluruh - Warna putih kuning kecoklatan sampai kehitaman
derajat III ketebalan - Oedematous
dermis, sampai - Mengkilat
subkutis - Kering
- Anestesia

Luka bakar Sampai - Hitam, kering

derajat IV struktur di - Terdapat gangguan fungsi
bawah - Perlu escharotomy, fasciotomy dan amputasi.
subkutis (otot,
tendo, tulang,
saraf)

31
E. MENETAPKAN DERAJAT ULKUS DECUBITUS

ULKUS TEKAN (PRESSURE ULCER, PRESSURE SORE, DECUBITUS ULCER)

Adalah ulkus yang biasanya berlokasi di area tonjolan tulang, disebabkan oleh gaya
eksternal berupa gesekan atau tekanan.
Faktor predisposisi : malnutrisi, kelembaban, imobilisasi,inkontinensia, usia tua, gangguan
mental, diabetes, neuropati, penyakit vaskuler perifer, penyakit kronis lain.
Predileksi : penonjolan-penojolan tulang (bony prominence), misalnya daerah sacral, tumit,
skapula dll.
Prinsip manajemen :
o Deteksi awal : berikan tekanan ringan selama 10 detik dengan ujung jari telunjuk di area yang
dicurigai – lepaskan – jika area tersebut memutih dan kembali ke warna semula, berartiarea
tersebut masih mempunyai vaskularisasi yang adekuat.
o Jika setelah tekanan dilepas, warna kulit tidak segera kembali ke warna semula (non-
blanching erythema), menunjukkan vaskularisasi tidak adekuat dan berisiko tinggi
berkembang menjadi dekubitus.
o Jika secara visual tampak perubahan warna kulit, kemerahan/ keunguan/ kehitaman, teraba
hangat dan oedema atau indurasi, menunjukkan sudah terjadi kerusakan jaringan yang akan
berkembang menjadi ulkus.
o Ulkus tipe I : kerusakan superficial, ditandai dengannon blanching erythema, kerusakan
epidermis dan sebagian dermis.
o Ulkus tipe II : melibatkan jaringan subkutan atau struktur di bawahnya (fascia, tendo, otot,
tulang).

32
Sistem staging Ulkus Tekan berdasarkan NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)

Ulkus tekan stage 1

Kulit intak, dengan non-blanching erythema
terlokalisir, biasanya di atas area penonjolan
tulang. Blanching sering sulit diamati pada
pasien dengan kulit gelap.Dibandingkan area
sehat di sekelilingnya, area yang akan
berkembang menjadi ulkus terasa nyeri, lebih
lunak atau lebih padat, lebih hangat atau lebih
dingin.

Ulkus tekan stage 2

Sebagian dermis hilang, sehingga terbentuk
ulkus terbuka, dangkal, dengan dasar ulkus
kemerahan, belum terbentuk slough; dapat
juga terlihat sebagai bula berisi serum, intak
atau pecah.

Ulkus tekan stage 3

Seluruh dermis hilang, jaringan lemak
subkutan mungkin terlihat, tapi belum
mengenai tulang, tendo atau otot; dapatterlihat
sedikit slough di dasar luka. Bisa
mengalami undermining atau tunneling.

33
 Ulkus tekan stage 4
Seluruh dermis dan jaringan subkutan hilang;
tulang, tendo dan otot terlihat. Bisa terjadi
undermining dan tunneling.

o Ulkus sakral tipe I :

• Faktor predisposisi adalah kelembaban tinggi dan iritasi. Biasanya pada pasien dengan
inkontinensia.
• Patogenesis : kelembaban tinggi meningkatkan koefisien gesekan di permukaan kulit;
reaksi kimia dari enzim-enzim dalam material inkontinensia (urine et alvi) mengakibatkan
rusaknya epidermis.
• Penatalaksanaan :
- Mengatasi problem inkontinensia.
- Menjaga hygiene dan mengurangi tingkat kelembaban : pemakaian diaper pad, sabun
yang tidak iritatif, aplikasi krim atau hidrogel sebagai barier kulit.
- Memperbaiki kondisi fisik untuk mendukung penyembuhan luka : nutrisi, hidrasi,
mobilisasi.

o Ulkus kalkaneus tipe I :

• Daerah kalkaneus merupakan area yang sempit dan hanya mempunyai lapisan lemak
subkutan yang tipis yang menutupi os calcaneus.
• Faktor predisposisi : tekanan kronis.
• Patogenesis : tekanan kronis yang terpusat di area yang sempit mengakibatkan rusaknya
epidermis dengan pembentukan bula.
• Penatalaksanaan :
- De-roofing bula secara aseptik.
- Aplikasi krim atau salep untuk mengurangi koefisien gesekan.
- Penggunaan heel protector.

34
o Ulkus sakral tipe II :
• Penatalaksanaan :
- Debridement luka, meski setelah debridement akan terbentuk ruangan yang dalam
dan luka yang menggaung (undermining).
- Manajemen ulkus.
- Alas duduk atau kasur anti dekubitus, mobilisasi & mengubah posisi pasien setiap 2
jam.
- Perbaikan nutrisi.

o Ulkus kalkaneus tipe II :

• Penatalaksanaan :
- Debridement luka. Setelah debridement, os calcaneus mungkin akan terpapar.
- Manajemen ulkus
- Tebal balutan seharusnya minimal supaya tidak mengganggu mobilitas pasien.
Balutan oklusif (occlusive dressing) akan mengurangi nyeri meski tidak dapat
menghilangkannya sama sekali, sehingga saat rehabilitasi dan mobilisasi sering harus
diberikan analgetika.
- Penggunaan heel protector.

ULKUS DI KAKI
o Ulkus kaki kronis didefinisikan sebagai luka terbuka pada ekstremitas inferior di antara lutut
dan tumit, tidak sembuh dalam 4 minggu.
o Penyebab : penyakit vaskuler, infeksi, tekanan, keganasan, penyakit jaringan ikat, penyakit
metabolik, obat-obatan, gigitan serangga, trauma dan penyakit autoimun.
o Ulkus Venosa :
• Patogenesis : gangguan drainase vena akibat tingginya tekanan hidrostatis.
• Predileksi : di atas maleolus medialis dan maleolus lateralis.
• Pada inspeksi :
- Ulkus cenderung dangkal tanpa batas ulkus (punched out).
- Lipodermatosclerosis: deposisi jaringan ikat secara progresif di dalam dermis danlemak
subkutan mengakibatkan indurasi yang keras dengan perubahan warna kaki bagian
bawah menjadi kecoklatan.

35
 - Atrofi kulit yang tampak sebagai area berwarna putih dengan kulit yang lebih tipis.
- Eczema atau dermatitis stasis.
• Penatalaksanaan : balutan non-adheren sederhana dengan kompresi menggunakan
beberapa lapis perban elastis.

Gambar 24. Ulkus venosa di kaki

o Ulkus arterial
• Jarang, tapi bila terdapat insufisiensi arterial, akan mengganggu penyembuhan luka. I
• Faktor risiko : merokok, hiperlipidemia, diabetes, hipertensi, obesitas, usia lanjut, trauma,
sickle cell disease, dan penyakit kardiovaskuler.
• Inspeksi :
- Jika pasien berbaring mendatar di tempat tidur kaki terlihat pucat, mengindikasikan
iskemia.
- Pada beberapa kasus, kulit dapat terlihat kemerahan atau kebiruan sianotik karena
gangguan perfusi akibat stagnasi darah di dalam arteriole yang mengalami dilatasi.
- Predileksi : Ulkus arterial sering terjadi di dorsum pedis, ventral ibu jari, di atas
maleolus dan di bawah tumit.

o Kombinasi ulkus venosus dan ulkus arterial.

o Ulkus arterial dan Kombinasi ulkus venosus dan ulkus arterial harus dirujuk ke spesialis
yang kompeten.

36
 Gambar 25. Ulkus arterial di kaki

ULKUS DIABETIKUM
o Penderita diabetes mempunyai problem neuropati dan angiopati (arterial dan venosa).
o Diabetes tipe II mempunyai risiko 3-5 kali lebih tinggi untuk terjadinya penyakit arteri perifer
dibandingkan non-diabetes. Pada pasien dengan penyakit arteri perifer dan diabetes, risiko
terjadinya infark miokardium dan stroke lebih tinggi, dan kejadian amputasi meningkat
hampir 7 kali lipat.
o Hilangnya sensasi meningkatkan risiko trauma di kaki yang tidak disadari, berkembang
menjadi ulkus dan terinfeksi.
o Predileksi : kaki, terutama pada area tonjolan tulang dan tempat-tempat yang sering terkena
tekanan, gesekan atau trauma.
o Manajemen ulkus diabetikum cukup kompleks dengan angka amputasi cukup tinggi, sehingga
manajemen ulkus diabetikum harus dirujuk ke spesialis yang terkait.

Gambar 26. Ulkus diabetikum

37
38
 PERBEDAAN LUKA KRONIS SEBELUM DAN SESUDAH DILAKUKAN
PERAWATAN

Sebelum Sesudah

39
40
LAMPIRAN-LAMPIRAN

41
LAMPIRAN 1

FORMAT EVALUASI
PERAN SERTA PRE CONFERENCE, DISKUSI DAN POST CONFERENCE

Nama Preseptee :
Ruang :

Observasi / Supervisi
Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Terstruktur
D TD D TD D TD
1 Membuat LP dan SP
2 Mengidentifikasikan masalah atau
mengemukakan isu untuk diskusi
kelompok
3 Memberikan ide selama conference
4 Mensintesa pengetahuan dan
memakainya dalam masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam
proses kelompok dan kerjasama
dalam pencapaian kelompok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir = skor yang didapat x 100
7
Keterangan : D : Dilakukan
TD : Tidak Dilakukan

42
LAMPIRAN 2
FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
Observasi Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Kedisiplinan (datang dan
pulang tepat waktu)
2 Pemakaian seragam dan atribut
saat praktik di ruangan
3 Pelaksanaan prosedur sesuai
dengan rencana kegiatan harian
4 Kerjasama dalam kelompok
5 Kepatuhan mengikuti jadwal
tempat praktek sesuai rotasi
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir = skor yang didapat x 100

5

Keterangan : D : Dilakukan,
TD : Tidak Dilakukan

43
LAMPIRAN 3
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

Nama Preseptee :
Ruang :

Seminar Seminar Seminar Seminar

No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
D TD D TD D TD D TD
1 Persiapan proses seminar (Bobot 20%)
- Penggunaan media
- Lingkungan kondusif
- Aloksi waktu
- Kelengkapan anggota
2 Presentasi
(Bobot 25%)
- Pemaparan materi/ kasus jelas dan menarik
- Interaktif
- Penguasaan materi / kasus
- Kesimpulan
3 Substansi materi/ makalah (Bobot 40%)
- Topok menarik*
- Sistematika penulisan
- Kedalaman analisa materi
- Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan dalam
diskusi (Bobot 10%)
5 Kerjasama dalam kelompok (Bobot 5%)
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D = dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

*) Catatan
Topik seminar adalah:
1. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dianalisa dengan menggunakan metode ilmiah
2. Trend dan Issue terkait asuhan keperawatan yang dapat diaplikasikan di lahan

44
LAMPIRAN 4
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
Terbimbing Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Persiapan ---- 30%
1. Identifikasi maslah
2. Membuat SAP/SATPEL
3. Penggunaan media
4. Penggunaan metode
2 Pelaksanaan ---- 50%
1. Melakukan pendekatan secara tepat
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Penyampaian materi:
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
4. Penggunaan alat peraga
5. Asertif selama penyuluhan
6. Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta penyuluhan
7. Penampilan luwes
8. Mengevaluasi peserta penyuluhan
3 Lain-lain ---- 20%
1. Aloksi waktu penyuluhan tepat
2. Kerjasama dalam kelompok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D: Dilakukan, TD: Tidak Dilakukan

45
LAMPIRAN 5

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : ......................................... Ruang / RS : ........................................

NIM : ......................................... Tanggal praktik : ........................................

No Aspek yang dinilai Nilai

4 3 2 1 0 Ket
1 Definisi
2 Etiologi
3 Patofisiologi
4 Manifestasi klinis
5 Komplikasi
6 Penatalaksanaan medis
7 Pemeriksaan penunjang
8 Pengkajian
9 Diagnosa keperawatan
10 Perencanaan tindakan
11 Teori Implementasi
12 Teori Evaluasi
13 Referensi (minimal 4)
Jumlah

Ket :
Nilai = Jumlah nilai : 13 = ...............................

Jakarta, ...............................20..

Pembimbing,

( ..................................................... )

46
LAMPIRAN 6

FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Mandiri Mandiri
Terstruktur
A Responsi (Bobot 35%) D TD D TD D TD D TD
1Kelengkapan dokumentasi (LP,
SP, dan laporan proses
keperawatan)
2 Kemampuan menganalissi
hasil pengkajian
3Kemampuan menetapkan
diagnosa sesuai dengan hasil
pengkajian
4 Keseuaian rencana tindakan
yang akan disusun dengan
diagnosa toeri
5 Kemampuan mengartikan
kasus dengan teori
6 Ketepatan memberikan ide
dan tanggapan rasionalisasi
sesuai dengan kasus yang
dikelola
B Interaksi dengan klien /
keluarga (Bobot 50%)
1 Melakukan langkah-langkah
metode SP kepada
klien/keluarga sesuai dengan
diagnosa keperawatan
Orientasi:
- Salam
- Evaluasi validasi
- Kontrak Kerja:
- Melakukan langkah-
langkah SP dengan tepat
- Melakukan tindakan
keperawatan dengan
tepat
- Kemampuan dalam
modifikasi tindakan
keperawatan

Terminasi:
- Evaluasi/validasi
- Tindak lanjut
- Kontrak yang akan
datang
47
 Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Mandiri Mandiri
Terstruktur
A Responsi (Bobot 35%) D TD D TD D TD D TD
2 Dokumentasi hasil interaksi
dan evaluasi tindakan dengan
tepat Bobot (15%)
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan

48
LAMPIRAN 7

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)

Nama Preseptee :
Ruang :

Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Mandiri Mandiri
Terbimbing Terstruktur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
1 Pengumpulan data secara
komprehensif dan akurat
2 Menggunakan teknik komunikasi
dengan tepat dalam mendapatkan data
3 Mengidentifikasi masalah
keperawatan setiap aspek data
pengkajian klien
4 Mengidentifikasi daftar masalah
keperawatan potensial dan aktual
5 Membuat analisa data dengan
mengelompokkan hasil pengkajian
secara tepat
DIAGNOSA
6 Rumusan diagnosa keperwatan
berdasarkan masalah dan kebutuhan
klieh
7 Pembuatan prioritas dari diagnosa
keperawatan klien
PERENCANAAN
8 Menetapkan tujuan klien yang sesuai
dengan konsisten dengan diagnosa
keperawatan
9 Menetapkan kriteria evaluasi hasil
yang realitas dan dapat diukur
10 Membuat strategi tindakan
keperawatan
11 Merencanakan keterlibatan keluarga
dalam perencanan askep klien
IMPLEMENTASI
12 Mengimplementasikan strategi
tindakan keperawatan yang telah
dibuat

49
 Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Mandiri Mandiri
Terbimbing Terstruktur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
13 Melakukan strategi komuniksai
terapeutik dengan tepat dalam
melakukan interaksi:
Fase orientasi:
- Salam terapiutik
- Evaluasi/validasi
- Kontrak
Fase Kerja:
- Melakukan langkah-langkah
metode implementasi SP
sesuai dengan diagnosa
keperawatan
Fase Terminasi
- Melakukan evaluasi subyektif
dan obyektif
- Memberikan tindak lanjut
yang harus dilakukan klien
setelah interaksi
- Membuat kontrak yang akan
datang
DOKUMENTASI
14 Mencatat semua prilaku klien
(subyektif dan obyektif) setelah
interaksi
15 Melakukan penelitian tentang
keberhasilan tindakan
keperawatan yang telah
dilakukan
16 Memodifikasi rencana tindakan
keperawatan berdasar.
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan

50
LAMPIRAN 8

DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit/MK : Preseptee :
Periode : Preseptor :
No. Kompetensi Tanggal Tanda Tangan
Pencapaian Preseptor
A. Kompetensi Utama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst....
B. Kompetensi Pendukung
1.
2.
3.
4.
5.
Dst...
C. Kompetensi Lainnya
1.
2.
3.

51
LAMPIRAN 9

RENCANA KEGIATAN HARIAN / MINGGUAN

Nama Preseptee : ........................................................

Nama Preseptor : ........................................................
Ruang/Unit : ........................................................
Periode : ........................................................
Minggu Hari Waktu Kegiatan
Pertama Senin Jam....-.... Operan pagi
Jam....-.... Pengkajian, dst
Selasa Jam....-.... Diskusi kasus

52
LAMPIRAN 10

LOGBOOK/DAILY LOG
Nama Preseptee : ........................................................
Ruang/Unit : ........................................................
Stase : ........................................................

Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan

Kasus yang dikelola

1. 4.
2. 5.
3. 6
Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

53
LAMPIRAN 11

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Stase/Unit/MK : Preseptee :
Periode : Preseptor :
Hari/Tanggal Tanda Tangan
No. Ruang Keterangan Ijin
Ijin Preceptor Klinik

54
LAMPIRAN 12

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

Stase/Unit/MK : Preseptee :
Periode : Preseptor :

Tanda
Tanda Tangan
Hari/Tanggal Keterangan Perawata Tangan
No Ruang Preceptor
Ijin Ijin jaga Perawat
Klinik
Jaga

55
LAMPIRAN 13

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Stase/Unit/MK : Preseptee :
Periode : Preseptor :

Tanda Tangan
No. Laporan Keterangan Ijin Hari/Tanggal Preceptor Preceptor
Akademik Klinik
1
2
3
4
5
6 Resume harian
7 Penyuluhan
8 Seminar
9 Buku Profesi

56
LAMPIRAN 14

PERKEMBANGAN LUKA DENGAN

Wocare For Indonesian Nurses (WINNER) Scale
PADA LUKA ULKUS DIABETIKUM

Nama : Kode :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

LOKASI LUKA (beri tanda lingkaran)

TGL TGL TGL TGL TGL TGL

Item Pengkajian

1. P x L < 4 cm
2. P x L 4 < 16 cm
1. Ukuran luka 3. P x L 16 < 36 cm
4. P x L 36 < 80 cm
5. P x L > 80 cm

57
 1. Stage 1
2. Stage 2
3. Stage 3
2. Kedalaman
4. Stage 4
5. Luka nekrotik
/unstageable

58
 1. Samar, tidak jelas
terlihat
2. Terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3. Terlihat, tidak
menyatu dengan
3. Tepi luka
dasar luka
4. Jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka,
tebal
5. Jelas, fibrotik, parut
tebal/ hiperkeratonik
1. Tidak ada
2. Goa < 2 cm di area
manapun
3. Goa 2-4 cm < 50%
4. GOA pinggir luka
4. Goa 2-4 cm > 50%
pinggir luka
5. Goa > 4 cm di area
manapun
1. Tidak ada
2. Bloody
5. Tipe
3. Serosanguineous
eksudat
4. Serous
5. Purulent
1. Kering
2. Moist
6. Jumlah
3. Sedikit
eksudat
4. Sedang
5. Banyak
1. Pink atau normal
2. Merah terang jika
ditekan
7. Warna
3. Putih atau pucat /
kulit
hipopigmentasi
sekitar
4. Merah gelap / abu-
luka
abu
5. Hitam atau
hyperpigmentasi

59
 1. Tidak edema
2. Edema - non piting
edema
8. Jaringan
3. Piting edema < 4
yang
cm disekitar luka
edema
4. Piting edema >4
cm
5. Krepitasi
1. Kulit utuh atau
stage 1
2. Granulasi 100%
9. Jaringan
3. Granuasi 50%
granulasi
4. Granulasi 25 %
5. Tidak ada jaringan
granulasi
1. 100% epitelisasi
2. 75 % - 100 %
epitelisasi
3. 50 % - 75 %
10. Epitelisasi
epitelisasi
4. 25 % - 50 %
epitelisasi
5. < 25 % epitelisasi
Skor Total
Paraf dan Nama petugas
Winners Scale

Status kondisi luka

1 15 30 50
Sehat Regenerativ Degenerativ

60
LAMPIRAN 15

LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA

MELAKUKAN WOUND ASSESSMENT

NO ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI CEK

MELAKUKAN ASSESSMENTTERHADAP PASIEN

Melakukan anamnesis
1 Menanyakan keluhan yang dirasakan saat ini
(tergantung luka baru atau luka lama bila terdapat nyeri, melakukan anamnesis meliputi
7 butir mutiara anamnesis untuk nyeri)
2 Menanyakan riwayat luka
3 Menggali riwayat kesehatan pasien secara keseluruhan
4 Menggali riwayat penanganan luka yang pernah diperoleh
5 Menilai konsekuensi luka dan bekas luka bagi pasien
Melakukan pemeriksaan fisik
6 Melakukan penilaian hasil tanda vital
7 Melakukan penilaian pemeriksaan fisik umum (status gizi, anemia, gangguan
kardiovaskuler, gangguan neurologis, infeksi)
8 Menilai adanya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh darah, syaraf, ligamentum,
otot, tulang)
MELAKUKAN ASSESSMENTTERHADAP LUKA
9 Melakukan inspeksi luka secara umum (lokasi, onset terjadinya luka, jenis luka, tingkat
kontaminasi)
10 Menilai adanya benda asing dalam luka
11 Menilai keadaan dasar luka (identifikasi jenis jaringan di dasar luka)
12 Melakukan pengukuran luka (panjang, lebar, kedalaman, luas dasar luka, sinus, kavitas,
undermining)
13 Menilai kelembaban luka (jenis dan jumlah discharge)
14 Menilai bau luka
15 Menilai keadaan tepi luka dan kondisi jaringan di sekeliling luka
16 Melaporkan kesimpulan hasil pemeriksaan
17 Menentukan penatalaksanaan luka yang akan dilakukan
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME

61
LAMPIRAN 16

LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA

MELAKUKAN RUMATAN LUKA

NO ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI CEK

Melakukan re-assessment luka

1 Menanyakan keluhan yang dirasakan saat ini

2 Menilai perubahan status kesehatan pasien secara umum (tanda vital, tanda-
tanda infeksi)
3 Memastikan vaskularisasi ke area luka tetap baik (mengecek pengisian kapiler,
pulsasi arteri di distal luka)
4 Memeriksa perubahan ukuran luka

5 Mengamati perubahan pada luka (dasar luka, tepi luka, jaringan di sekitar luka)

6 Mengamati perubahan produksi discharge

7 Menilai apakah manajemen yang diberikan masih efektif untuk penyembuhan
luka
Mengangkat perban dan mengganti balutan
8 Mengetahui waktu pengangkatan jahitan dengan benar sesuai lokasi dan tingkat
penyembuhan luka
9 Melakukan teknik aseptik dengan benar (mencuci tangan, mengenakan sarung
tangan)
10 Melepaskan balutan

11 Membersihkan luka dengan kassa mengandung saline steril

12 Menggunting benang jahit di bawah simpul sedekat mungkin dengan kulit

13 Menarik benang dengan cara menjepitnya

14 Menilai kerapatan dan tingkat penyembuhan luka

15 Mengeringkan luka menggunakan kassa steril

16 Mengaplikasikan obat-obat topikal

17 Menutup kembali dengan kassa steril dan diplester

Aspek Profesionalisme

62
LAMPIRAN 17
CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN
MELAKUKAN ASSESSMENT LUKA BAKAR

NO ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI CEK

1. Menilai penyebab luka bakar (termal, elektrik, zat kimia).

2. Menilai umur pasien

Menentukan kedalaman luka bakar

(penampilan/ warna luka, blanching, sensasi, perdarahan)

3. Menilai penampilan luka bakar (warna luka)

4. Menilai blanchingdan pengisian kapiler (capillary refill)

5. Menilai sensasi

6. Menilai terjadinya perdarahan

Menentukan luas luka bakar

7. Menilai luas luka bakar (memperkirakan luas luka bakar pada tiap regio tubuh
kemudian menjumlahkannya)

8. Menentukan ada tidaknya faktor komorbid (gangguan pada saluran nafas,

diabetes, penyakit jantung, kehamilan, immunocompromised, trauma (fraktur,
trauma kepala, kontusio).

9. Melaporkan kesimpulan hasil pemeriksaan

10 Menentukan penatalaksanaan luka yang akan dilakukan (dirawat atau dirujuk)

Aspek Profesionalisme

63
Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur Pengkajian Luka

• Pengertian:
Luka adalah gangguan integritas kulit.
Pengkajian luka adalah tindakan yang dilakukan untuk mengetahui kondisi luka
yang terjadi pada pasien.

• Tujuan:
Mengumpulkan data luka yang menunjang, diagnose keperawatan gangguan
integritas kulit.

• Alat:
1. Sarung tangan
2. Status pengkajian luka
3. Alat ukur luka
4. Spidol atau pulpen

• Prosedur:
1. Ucapkan salam perkenalan diri
2. Sampaikan prosedur serta tujuan yang akan dilakukan terhadap luka pasien
3. Cuci tangan, desinfektan dengan alkohol dan gunakan sarung tangan
4. Balutan klien dibuka dan dicuci dengan sabun dan air hingga bersih
5. Kemudian melakukan pemeriksaan terhadap luka:
a. Mengukur luas luka, panjang x lebar x kedalaman atau ketinggian
b. Periksa adanya goa atau undermining
c. Menilai presentase dasar luka : merah, kuning atau hitam
d. Menilai tepi luka (edema, kalus dan epitel)
e. Menilai adanya bau tidak sedap atau odor
f. Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka, catat adanya perubahan suhu,
warna kulit atau kondisi upnormal.
g. Inspeksi stadium luka, grade I, II, III, IV
h. Catat adanya tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, fungsiolaisa)
i. Catat adanya nyeri tekan
j. Catat kondisi eksudat (darah, cairan pus sesuai konsistensi dan jumlah)
6. Catat seluruh hasil penilaian di status pengkajian
7. Buat analisa data dan skoring penilaian luka sesuai format pengkajian
8. Buat rencana perawatan yang kemudian disetujui oleh pasien dan perawat
PJ (ETN, WOCN, CWCC).
Referensi: Ruth A Bryant, Denise D, Nix, 2007. Acute and Chronic Wounds, 3rd
edition, Mosby
64
 Standar Operasional Prosedur Pencucian Luka

• Pengertian :
Pencucian luka adalah tindakan membersihkan luka dari sisa balutan, jaringan
nekrosis yang luruh dan benda asing atau partikel yang tidak berguna bagi
tubuh.

• Tujuan :
1. Membersihkan luka dari sisa balutan lama dan jaringan mati
2. Membersihkan luka dari kuman dan bakteri
3. Mengoptimalkan proses penyembuhan luka

• Alat :
1. Cairan fisiologis (NaCl, air rebusan daun jambu biji)
2. Baskom atau ember bersih air hangat
3. Sarung tangan
4. Infus set (bila perlu)
5. Antiseptik yang ramah pada granulasi (teh herbal wocare, ferracrylum 1%)
6. Sabun klin-care
7. Kassa

• Prosedur :
1. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan mencuci luka
2. Lakukan komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
3. Siapkan sabun, cairan fisiologis, antiseptic, air rebusan daun jambu biji (5
lembar daun jambu biji + air 1L dan rebus hingga mendidih lama.
4. Gunakan sarung tangan
5. Buka balutan lama, bila menempel atau kering lakukan irigasi cairan
perlahan atau ikut direndam pada baskom atau ember
6. Setelah terbuka balutan lama, lakukan pencucian :
a. Bela letak luka di kaki atau tangan, lakukan perendaman ±10 s/d 15
menit
b. Bila luka di area dada, wajah dan area sulit dilakukan irigasi
7. Cuci luka dan gosok dengan lembut
8. Bersihkan dengan sabun di kulit sekitar luka
9. Bilas dengan air bersih dan antiseptic (ferracrylum 1%) hingga sisa-sisa
sabun tidak ada
10. Keringkan
11. Bersihkan dan luka siap ditutup dengan balutan
Referensi: Ruth A Bryant, Denise D, Nix, 2007. Acute and Chronic Wounds, 3rd
edition, Mosby

65
 Standar Operasional Prosedur Terapi Ozon

• Pengertian :
suatu proses eksternal yang berguna untuk mempercepat penyembuhan luka,
dimana luka pada kulit atau jaringan dibungkus dengan plastic khusus yang
kemudian dimasukan ozone kedalam plastic tersebut sehingga luka langsung
terpapar dengan ozon tersebut.

• Tujuan :
1. Membunuh kuman, bakteri atau virus yang berada di luka
2. Menumbuhkan jaringan baru

• Alat :
1. Alat ozon
2. Plastic ozon
3. Selang ozon
4. Tali pengikat

• Prosedur :
1. Jelaskan prosedur atau tindakan yang akan dilakukan
2. Masukan kaki kedalam plastic ozon
3. Masukan selang ozon kedalam plastic yang telah terhubungdengan
alat ozon
4. Ikat plastic agar udara tidak keluar
5. Atur ozon selama 15 menit.

66
 DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim, 2009, Adult Minor Wounds (Lacerations and Abrasions),Remote Nursing Certified
Practice, CRNBC: 1-8 http: www.certifiedpractice@crnbc.ca
2. Bluestein, D, Javaheri, A, Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management, Am
Fam Physician,2008;78(10):1186-1194, 1195-1196.
3. Cooper, P, Russell, F, Stringfellow, S, A Review of Different Wound Types and Their
Principles of Management in : Applied Wound Management Supplement, Wounds, 2004 :
22 – 30. Available athttp://www.enquiries@wounds-uk.com atau http://www.wounds-
uk.com
4. Dunn, D.L.,Wound Closure Manual, Ethicon Inc, Johnson & Johnson Co, Philadelphia.
5. Eagle, M, 2009, Wound Assessment: The Patient and The Wound, Wound Essentials,
Volume 4 : 14-24.
6. Gray,S.H., Hawn, M.T., Prevention of Surgical Site Infections, Hospital Physician
November 2007 : 41 – 51.
7. Hettiaratchy, S., Papini, R., ABC of Burns : Initial Management of a Major Burn: I—
Overview, BMJ, 2004; BMJ, 2004; 328: 1555 – 7.
8. Hettiaratchy, S., Papini, R., ABC of Burns : Initial Management of a Major Burn: II—
Assessment and Resuscitation, BMJ, 2004; 329 :101 – 3.
9. Hudspith, J., Rayatt, S., ABC of Burns : First Aid and Treatment of Minor Burns, BMJ,
2004; 328: 1487 – 9.
10. Leaper, D.J, Traumatic and surgical wounds, BMJ 2006;332;532-535.
11. Morris, C, 2008, Blisters : Identification and Treatment in Wound Care, Wound Essentials, 3,
125-5.
12. Papini, R., ABC of Burns : Management of Burn Injuries of Various Depths, BMJ, 2004;
329: 158 – 60.
13. Semer, N., Watts, H.G., 2003, The HELP Guide to Basics of Wound Care, Global-HELP
Publication.
14. Singer, A.J., Dagum, A.B. Current Management of Acute Cutaneous Wounds, N Engl J Med
2008; 359: 1037-46.
15. Sinha, S.N., 2007, Wound Debridement: Doing and Teaching, Primary Intention, 15; 4: 162
– 164.
16. Slachta, P.A, 2008, Caring for Chronic Wounds : A Knowledge Update, American Nurse
Today Volume 3, Number 7 : 27-32.
17. Thomsen, T.W., Barclay, D.A., Setnik, G.S., 2006, Basic Laceration Repair, N Engl J Med;
355: e18.
18. Weller, C., Sussman, G, Wound Dressings Update, J Pharm Pract Res 2006; 36: 318-24.

67