BAB I

Laporan Pendahuluan

1. MASALAH UTAMA
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Definisi
Menurut Stuart dan Sundeen (1998), Halusinasi adalah gangguan penyerapan
(persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik . Halusinasi adalah
ketidak mampuan klien untuk menilai dan berespon terhadap realita. Klien tidak dapat
membedakan rangsangan internal dan eksternal dan tidak dapat membedakan antara lamunan
dan kenyataan. Tidak mampu berespon secara akurat sehingga tampat perilaku yang sukar
dimengerti dan mungkin menakutkan. Dapat diambil kesimpulan bahwa halusinasi
merupakan respon seseorang terdapat rangsangan yang tidak nyata.
B. Etiologi
Menurut stuart ( 2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah :
a. Faktor predisposisi
1) Biologis
Abnormalitas perkembangan syaraf berhubungan dengan respon neurologis yang
maladaftif baru mulai dipahami, ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian sebagai berikut :
a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofren.
b. Beberapa zat kimia diotak seperti dopamin neurotranssmiter yang berlebihan.
c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukan terjadinya atropi
yang signifikan pada otak manusia.
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi 
psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi
realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosial budaya
Kondisi ini mempengaruhi gangguan orientasi  realita seperti kemiskinan, perang,
kerusuhan, bencana alam dan kehidupan yang terisolasi.
b. Faktor presipitasi
Secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan
yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasi kemungkinan
kekambuhan (kelliat, 2006).
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi
serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk
secara selektif menanggapi  stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
C.Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang ditimbulkan pada individu yang mengalami halusinasi dengar,
yaitu :
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
b. Mengatakan mendengar suara.
c. Merusak diri sendiri / orang lain / lingkungan.
d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata.
e. Tidak dapat memusatkan konsentrasi / perhatian.
f. Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal.
g. Sikap curiga dan bermusuhan.
h. Menarik diri dan menghindar dari orang lain.
i. Sulit membuat keputusan.
j. Ketakutan.
k. Mudah tersinggung, jengkel, dan mudah marah.
l. Menyalahkan diri sendiri / orang lain.
m. Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri : mandi, berpakaian.
n. Muka merah kadang pucat.
o. Ekspresi wajah tegang
p. Tekanan darah meningkat.
q. Nadi cepat.
r. Banyak keringat.
D.Tipe Halusinasi
1. Halusinasi Pendengaran
Paling sering dijumpai, dapat berupa bunyi mendenging atau suara bising yang tidak
mempunyai arti, tetapi lebih sering terdengar sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Suara
tersebut dapat dirasakan berasal dari jauh atau dekat, suara biasanya menyenangkan,
menyuruh berbuat baik, tetapi dapat pula ancaman, mengejek, atau memaki.
Contoh :
Seorang wanita mengalami kecemasan dalam rasa bersalah untuk aborsinya yang
telah dilakukan, Dia mendengar Tuhan menghinanya karena tingkah laku dan aborsinya.
Halusinasi dengar sering terjadi pada penderitra scyzophrenia.
2. Halusinasi Penglihatan
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik) biasanya sering muncul
bersamaan dengan penurunan kesadaran, menimbulkan rasa takut akibat gambaran -
gambaranyang mengerikan.
Contoh :
Klien laki-laki sering melihat dirinya dan keluarganya ditembak mati oleh regu
penembak untuk kejahatan yang tidak diketahui. Gambaran ini melintas didepan matanya
seperti halnya menonoton film. Halusinasi lihat sering terjadi pada klien dengan gangguan
mental organik.
1. Halusinasi Penciuman
Halusinasi ini biasanya berupa mencium bau sesuatu, bau tertentu dan dirasakan tidak enak,
melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan sebagai pengalaman yang
dianggap penderita sebagai suatu kombinasi moral.
Contoh :
Klien wanita merasa ia mempunyai personalitas yang buruk. Ia mengeluh mencium
daging busuk dan rambut yang terbakar berasal dari dirinya atau orang lain disekelilingnya.
Halusinasi ini sering terjadi pada seizure disorder.
2. Halusinasi Pengecapan
Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi penghidung. Penderita
merasa mengecap sesuatu.
Contoh :
 Klien laki-laki merasa istrinya telah membuatnya menderita. Setiap kali ia makan
makanan yang disiapkan istrinya ia merasakan pahit dimulutnya. Halusinasi ini sering tejadi
pada klien dengan gangguan seizures disorder.
3. Halusinasi Perabaan
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau seperti ada ulat yang bergerak dibawah kulit terutama
pada keadaan delirium toksis dan skizofrenia.
Contoh :
Klien wanita yang tidak punya anak dan sudah menopouse merasakan organ tubuhnya
membatu dan ia merasakan suspensi yang sangat kasar atau berat pada tubuhnya bagian
bawah.
E.Fase - Fase Halusinasi
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi berkembang menjadi 4 fase yaitu :
a. Fase 1 : Comforting (menyenangkan)
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan
takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan
ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa
suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
b. Fase 2 : Condemning (menyarankan)
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan
mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini
terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan
tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
c. Fase 3: Controlling (mengendalikan)
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor,
tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
d. Fase 4 : Conguering (menakutkan)
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di
sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah
yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan.
F.Rentang Respon
A. Respon Adaptif meliputi :
1. Pikiran logis
Yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
2. Emosi konsisten
Manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik
dan biasanya berlangsung tidak lama.
3. Perilaku sesuai
Yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian
(attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.
4. Hubungan sosial
Perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima
oleh norma-norma sosial dan budaya umum yang berlaku.
B. Respon Mal Adaptif meliputi :
1. Kelainan pikiran ( delusi )
Yaitu manifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi
gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian
yang telah dialami sebelumnya.
2. Halusinasi
Individu mengalami perubahan persepsi sehingga adakalanya individu mendengar, melihat /
merasakan sesuatu yang sebenarnya hal tersebut tidak pernah terjadi dialam nyata.
3. Ketidak aturan
Yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima
oleh norma – norma sosial atau budaya umum yang berlaku.
4. Isolasi sosial
Menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi

III. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
 Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana pengkajian
mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan data, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoium dan pemeriksaan diagnostik. Adapun dalam data
disusun berdasarkan faktor predisposisi, faktor presipitasi, manifestasi klinis dan mekanisme
koping, yaitu :
a. Faktor Predisposisi
1) Biologis
Karena adanya gangguan perkembangan otak menyebabkan neurobiologis yang
maladaptif. Hal-hal yang terkait didalamnya adalah karena adanya perkembangan otak,
khususnya korteks frontal, temporal dan limbik. Adapun gejala yang muncul adalah
hambatan dalam belajar, daya ingat dan perilaku menarik diri atau kekerasan.
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis
klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau kekerasan dalam kehidupan klien, penolakan dapat dirasakan dari ibu,
pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, dan tidak sensitif, pola asuh pada usia
anak-anak yang tidak adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, dan adanya pertengkaran
orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga.
3) Sosial budaya
Kehidupan sosial budaya dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas seperti
konflik sosial budaya dan kehidupan yang terisolasi disertai stress yang menumpuk.
4) Faktor genetik
Halusinasi umumnya ditemukan pada klien schizophrenia dan angka kejadian
cukup tinggi dan juga bila dalam keluarga tersebut ada anggota keluarga yang sudah
menderita schizophrenia.
b. Faktor Presipitasi
Sikap persepsi : merasa tidak mampu, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal,
merasa malang, kehilangan, rendah diri, perilaku agresif, kekerasan, ketidak adekuatan
pengobatan dan penanganan gejala stress pencetus pada umumnya mencakup kejadian
kehidupan yang penuh dengan stress seperti kehilangan yang mempengaruhi kemampuan
individu untuk berhubungan dengan orang lain dan menyebabkan ansietas. Dari data-data
tersebut faktor presipitasi dikelompokkan sebagai berikut :
1) Stressor biologis
 Yaitu yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif termasuk
gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi. Abnormalitas
pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
melakukan secara selektif menanggapi rangsangan.
2) Stress Lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi stress yang berinteraksi dengan
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang ditemukan pada klien dengan halusinasi adalah
penampilan tidak rapi dan tidak serasi, biasanya pembicaraan tidak terorganisir, aktifitas
motorik meningkat atau menurun, impulsif alam perasaan berupa suasana emosi seperti
sedih, putus asa dengan perilaku apatis, afek tumpul, datar, tidak sesuai, ambivalen dan
selama interaksi klien tampak komat-kamit, kontak mata tidak ada, tertawa sendiri yang
tidak terkaitnya dengan pembicaraan.
Observasi yang dilakukan pada klien akan ditemukan : bicara, senyum dan tertawa
sendiri, menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat membedakan nyata dan
tidak nyata, tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi, curiga, bermusuhan,
takut, ekspresi muka tegang dan mudah tersinggung.
4) Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman
yang menakutkan berhubungan dengan respon neurologis termasuk :
1. Regresi : Dalam menghadapi stress, perilaku, perasaan dan cara berfikir mundur
kembali ke tahap perkembangan sebelumnya.
2. Proyeksi : Mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain atau suatu benda.
3. Menarik diri : Sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
4. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
2. Masalah Keperawatan Dan Data Yang Perlu Dikaji
a. Isolasi sosial : menarik diri
 Data Mayor : Subyektif : Mengatakan malas berinteraksi, ,mengatakan orang lain
tidak mau menerima dirinya, merasa oang lain tidak selevel dengan dia. Obyektif :
Menyendiri, mengurung diri, tidak mau bercakap – cakap dengan orang lain.
  Data Minor : Subyektif : Curiga dengan orang lain, mendengar suara – suara /
melihat bayangan, merasa tak berguna. Obyektif : Mematung, mondar – mandir
tanpa arah, tidak berinisiatif berhubungan dengan orang lain
b. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan
 Data Mayor : Subyektif : Mengatakan mendengar suara bisikan atau melihat
bayangan. Obyektif : Bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tanpa sebab.
 Data Minor : Subyektif : Menyatakan kesal, menyatakan senang dengan suara –
suara. Obyektif : Menyendiri, melamun
c. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
 Data Mayor : Subyektif : Mengatakan pernah melakukan tindak kekerasan,
informasi dari keluarga tindak kekerasan yang dilakukan oleh pasien. Obyektif : Ada
tanda / jejas perilaku kekerasan pada anggota tubuh.
 Data Minor : Subyektif : Mendengar suara – suara, merasa orang lain mengancam,
menganggap orang lain jahat. Obyektif : Tampak tegang saat becerita, pembicaraan
kasar jika menceritakan marahnya.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan data, mengatasi
kebutuhan spesifik klien serta respon terhadap masalah dan risiko dan diagnosa keperawatan
yang muncul pada masalah gangguan persepsi sensori halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
b. Isolasi sosial
c. Risiko perilaku kekerasan
4. Rencana Tindakan Keperawatan
Perencanaan merupakan deskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien dan
atau tindakan yang harus dilakukan perawat, dimana perencanaan dipilih untuk membantu
klien dalam mencapai hasil. Adapun perencanaan yang dilakukan adalah sebagai berikut :
Diagnosa : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
TUM : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialami.
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria Evaluasi : Setelah ......x pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda
percaya kepada perawat menunjukkan ekspresi wajah
bersahabat, Menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau
 berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab
salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia
mengungkapkan masalah yang dihadapi.
Intervensi : Beri salam setiap interaksi, Perkenalan nama, nama panggilan
perawat dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan nama lengkap
dan panggil nama kesukaan klien, buat kontrak yang jelas,
tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
berinteraksi, tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya,
beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien, tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
klien, buat kontrak interaksi yang jelas, dengarkan dengan
penuh perhatian ungkapan perasaan klien
TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya,
Kriteria Evaluasi : Setelah .....x interaksi klien menyebutkan, Isi, Waktu,
Frekuensi, Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi
Intervensi : Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap, Observasi
tingkah laku terkait dengan halusinasinya ( dengar / lihat /
penghidu / raba / kecap ), jika menemukan klien yang sedang
halusinasi, Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
(halusinasi dengar / lihat / penghidu / raba / kecap ), Jika klien
menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya, Katakan
bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun
perawat sendiri tidak mengalaminya, Katakan bahwa ada klien
yang mengalami hal yang sama, Katakan bahwa perawat akan
membantu klien, Jika klien sedang tidak berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan
dengan klien : Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi,
Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi.
TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya,
Kriteria Evaluasi 3.1: Setelah ….x interaksi klien menyebutkan tindakan yang
biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya,
Intervensi : Bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri ),
Kriteria Evaluasi 3.2: Setelah ….x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol
halusinasi,
Intervensi : Diskusikan cara yang digunakan klien, Jika cara yang
digunakan adaptif beri pujian, Jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut,
Kriteria Evaluasi 3.3: Setelah ....x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan
cara mengatasi halusinasi,
Intervensi : Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya
halusinasi, Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata,
menemui orang lain untuk menceritakan tentang halusinasinya,
membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari – hari yang
telah disusun, meminta keluarga / teman / perawat menyapa,
Kriteria Evaluasi 3.4: Setelah ....x interaksi klien melaksanakan cara yang telah
dipilih untuk mengendalikan halusinasinya,
Intervensi : Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih
mencobanya,
Kriteria Evaluasi 3.5: Setelah ....x pertemuan klien mengikuti terapi aktifitas
kelompok,
Intervensi : Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih
TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.
Kriteria Evaluasi 4.1: Setelah ....x pertemuan keluarga menyatakan setuju untuk
mengikuti pertemuan dengan perawat,
Intervensi : Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat
dan topik ),
Kriteria Evaluasi 4.2: Setelah …x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda,
gejala dan proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi,
Intervensi : Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga /
kunjungan rumah ), Pengertian halusinasi, Tanda dan gejala
halusinasi, Proses terjadinya halusinasi, Cara yang dapat
dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi, Obat –
obatan halusinasi, Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah, Beri informasi waktu control ke rumah
 sakit dan bagaimana cari bantuan jika halusinasi tidak dapat
diatasi di rumah
TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
Kriteria 5.1 : Setelah ....x interaksi klien menyebutkan Manfaat minum obat,
Kerugian tidak minum obat, Nama, warna, dosis, efek terapi
dan efek samping obat,
Intervensi : Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak
minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan
efek samping penggunaan obat,
Kriteria Evaluasi 5.2: Setelah ....x interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan
obat dengan benar,
Intervensi : Pantau klien saat penggunaan obat,
Kriteria Evaluasi 5.3: Setelah ….x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi dokter,
Intervensi : Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.
BAB II
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Pertemuan ke - I
Pertemuan       : Ke 1
Hari/Tanggal   : 15 Oktober 2015
Waktu             : 08.30 WIB
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya.
DO : Pasien tampak pasif, terlihat suka menyendiri, berbicara sendiri.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a. Tujuan Khusus
1. Membina hubungan saling percaya.
2. Mengidentifikasi jenis dan isi halusinasi.
3. Mengidentifikasi waktu, frekuensi dan situasi yang  menimbulkan  halusinasi.
4. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi.
5. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
4. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya
- Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan komunikasi terapeutik
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap pasien dan nama panggilan kesukaannya
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima pasien apa adanya
2. Pasien dapat mengenal halusinasinya.
- Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
 - Observasi tingkah laku pasien terkait dengan halusinasinya, berbicara dan
tertawa tanpa stimulus, memandang, memandang ke kiri / ke kanan / ke depan
seolah-olah ada teman bicara.
- Bantu pasien mengetahui halusinasinya.
3. Pasien dapat mengontrol halusinasinya
- Identifikasi bersama pasien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri, dan lain-lain).
- Diskusikan manfaat cara yang digunakan pasien, jika bermanfaat beri pujian.
- Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi.
- Bantu pasien untuk memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara
bertahap.
- Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya
dan beri pujian jika berhasil.
- Anjurkan pasien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulus persepsi.

STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN

Proses Pelaksanaan Tindakan
A. Orientasi
1. Salam Terapeutik 
”Assalamualaikum mas, Saya perawat yang akan merawat mas. Perkenalkan nama
saya Sitti Nur Aisah, biasa di panggil Aisah. Saya mahasiswa dari Akper Pemkab Pamekasan
yang praktek disini selama 2 minggu yang akan membantu menyelesaikan masalah mas.
Betul ini dengan mas Adi? Kalau boleh tahu nama lengkapnya siapa? Senang dipanggil
apa?”.
2. Evaluasi / Validasi
“Bagaimana perasaan mas hari ini? Ada keluhan yang mas rasakan hari ini?”
3. Kontrak 
Topik : “Baiklah, saya dengar mas sering mendengar suara-suara yang
tak tampak wujudnya, benar begitu? Bagaimana kalau kita
bercakap-cakap tentang suara tersebut ”.
Waktu : “Berapa lama? Bagaimana kalau 20 menit?”
Tempat : “Dimana kita bisa bercakap-cakap? Disini atau di depan?”
 A. Fase Kerja
1. Mengidentifikasi jenis dan isi halusinasi
"Apakah mas mendengar suara tanpa wujudnya? Dan kalau saya boleh tahu, apa yang
dikatakan oleh suara itu?”.
2. Mengidentifikasi waktu, frekuensi dan situasi yang menimbulkan halusinasi
"Apakah mas mendengarnya terus menerus atau sewaktu-waktu? Kapan paling
sering mas mendengamya? Berapa kali sehari?”. 
“ Pada keadaan apa mas mendengar suara itu? Apa yang mas rasakan?".
3. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
“ Apa yang mas rasakan saat mendengar suara itu? Dan apa yang mas lakukan?
Bagaimana kalau kita belajar cara - cara mencegah suara itu muncul?".
4. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
"Begini mas, untuk mengendalikan diri, walaupun suara- suara itu tetap muncul,
mas bisa lakukan dengan cara menghardik suara-suara tersebut caranya sebagai berikut :
Saat suara-suara itu muncul, langsung mas bilang, pergi saya tidak mau dengar....
saya tidak mau dengar, kamu suara palsu! Begitu berulang-ulang sampai suara itu tidak
terdengar lagi”.
B. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi subjektif (pasien)
"Bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap tadi?". 
b. Evaluasi objektif (perawat)
“Kalau suara itu muncul lagi, coba latihan yang tadi di terapkan. Coba mas jelaskan
jenis halusinasi, isi halusinasi, waktu berhalusinasi, frekuensi, situasi yang menimbulkan
halusinasi, respon dan cara menghardik halusinasi, Apakah mas masih ingat?”
2. Rencana tindak lanjut
“Jika hal tersebut (mendengar, melihat, mencium, merasa, mengecap) itu muncul,
tolong mas praktekkan cara yang sudah saya ajarkan dan masukkan dalam jadwal harian
mas”.
3. Kontrak
Topik : “Baiklah mas nanti kita akan bercakap-cakap lagi. Kita
akan diskusikan dan latihan mengendalikan dengan bercakap-
cakap dengan orang lain “.
Waktu : “Mau jam berapa mas? Ya baiklah jam 10.00 saja”.
 Tempat : “Tempatnya disini saja lagi ya mas. Sampai ketemu
nanti mas. Assalamualaikum.”

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan ke - II
Pertemuan       : Ke 2
Hari/Tanggal   : 16 Oktober 2015
Waktu             : 10.00 WIB
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Pasien mengatakan sudah menghardik halusinasinya
DO : Pasien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a. Tujuan Khusus
1. Mengevaluasi jadwal harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain.
3. Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam kegiatan harian.
4. Tindakan Keperawatan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain.
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN

Proses Pelaksanaan Tindakan
A. Orientasi
1. Salam terapeutik 
"Assalamualaikum. Selamat pagi mas, wah.. lagi melakukan kegiatan apa?".
2. Evaluasi / Validasi
"Apakah mas masih mendengar suara-suara?".
3. Kontrak
 Topik : “Seperti  janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi
tentang bagaimana cara mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain dan kita masuk dalam jadwal
kegiatan”.
Waktu : “Waktunya 15 menit cukup kan?”.
Tempat : “Tempatnya disini saja ya mas”.
B. Fase Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
" Coba saya lihat jadwal kegiatan harian mas, mana yang belum dilaksanakan? Bagus,
semua sudah dilaksanakan ya".
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
" Mas, cara kedua untuk mencegah / mengontrol halusinasi adalah bercakap-
cakap dengan orang lain. Jadi kalau mas mulai mendengar suara-suara, langsung saja cari
teman untuk diajak ngobrol, minta teman atau perawat untuk ngobrol dengan mas. Contohnya
begini, tolong.. saya mulai dengar suara-suara, ayo ngobrol dengan saya! Coba mas lakukan
seperti yang tadi saya lakukan. Ya bagus “.
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal kegiatan hariannya
"Nah, mas masukkan kegiatan ini ke dalam jadwal kegiatan harian mas".
C. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
a. Evaluasi Subyektif (pasien)
“Bagaimana perasaan mas setelah latihan ini?”.
b. Evaluasi obyektif (perawat)
“Jadi sudah ada berapa cara yang mas pelajari untuk mencegah suara-suara itu? Ya
bagus sekali”.
2. Rencana tindak lanjut
“Nah, kalau halusinasi itu datang lagi, mas bisa coba kedua cara itu ya mas!”.
3. Kontrak
Topik : “Baiklah mas besok saya akan datang lagi. Kita akan bahas
cara mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan”.
Waktu : “Mau jam berapa kita ketemu mas? Ya baiklah jam 09.00 saja”.
Tempat : “Tempatnya mau dimana mas? Di sini saja mas? Ya baiklah
sampai ketemu besok lagi ya mas! Assalamualaikum”.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Pertemuan ke - III
Pertemuan       : Ke 3
Hari/Tanggal   : 17 Oktober 2015
Waktu             : 09.00 WIB
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Pasien mengatakan sudah menghardik halusinasinya dan pasien
mengatakan dengan berbincang-bincang, halusinasinya tidak datang.
DO : Pasien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a. Tujuan Khusus
1. Mengevaluasi jadwal harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa
dilakukan di rumah sakit
3. Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam kegiatan harian.
b. Keperawatan
1. Melatih tindakan pasien beraktifitas secara terjadwal
2. Menjelaskan aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasinya
3. Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien
4. Melatih pasien melakukan aktifitas
5. Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih
6. Memantau pelaksanaan jadwal : memberikan kegiatan terhadap perilaku pasien
yang positif.
STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN
Proses Pelaksanaan Tindakan
A. Orientasi
1. Salam terapeutik 
“Assalamualaikum mas”.
2. Evaluasi / Validasi
 “Bagaimana perasaan mas hari ini? Apakah suara-suara itu masih muncul? Apakah
sudah dipakai 2 cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya? “.
3. Kontrak
Topik : “Sesuai janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang cara
mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan dan kita
masukan kedalam kegiatan harian”.
Waktu : “Mau berapa lama kita berbincang-bincang? Apa 15 menit cukup? “.
Tempat : “Tempatnya mau dimana mas? Baiklah disini saja”.
B. Fase Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
"Apa saja yang sudah mas lakukan setiap hari ? Bagus ya.."
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa
dilakukan di rumah sakit
"Kalau boleh tahu apa kegiatan mas pagi-pagi? Itu mulai jam berapa? Terus, oh itu...,
banyak sekali kegiatannya ya mas. Baiklah, kita latih dua kegiatan hari ini. Bagus, mas bisa
melakukan. Nah, kegiatan ini bisa mas lakukan untuk mencegah  suara-suara  tersebut
muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih agar dari pagi sampai sore mas ada kegiatan “.
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal kegiatan hariannya
“Mas, bagaimana kalau kegiatan yang tadi kita latih dan dimasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian mas?”.
C. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
a.    Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan mas setelah kita latihan tadi?”
b.    Evaluasi Obyektif
“Coba mas sebutkan kembali cara yang telah saya latih apabila halusinasi itu datang?
Ya bagus sekali ”.
2. Rencana tindak lanjut
“Nanti mas lakukan latihan secara mandiri sesuai jadwal yang kita buat agar suara-
suara itu tidak muncul lagi ”.
3. Kontrak
Topik : “Baiklah mas, besok saya akan datang kembali untuk
membahas cara mengontrol halusinasi dengan cara minum
 obat”.
Waktu : “Mau jam berapa mas kita berbincang-bincang? Ya baiklah jam
10.00-10.15 WIB”.
Tempat : “Mau dimana kita ketemunya? Ya baiklah disini saja”.
Assalamualaikum.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan ke - IV
Pertemuan       : Ke 4
Hari/Tanggal   : 18 Oktober 2015
Waktu             : 10.00 WIB
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Pasien mengatakan dengan bercakap-cakap, halusinasinya tidak datang
dan pasien mengatakan senang bercakap-cakap dengan perawat.
DO : Dengan melakukan kegiatan bercakap-cakap dengan teman / perawat,
pasien tidak melamun lagi.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a. Tujuan Khusus
1. Mengevaluasi jadwal harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal kegiatan hariannya
4. Tindakan Keperawatan
1. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
2. Jelaskan pentingnya menggunakan obat secara teratur
3. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program
4. Jelaskan bila putus obat
5. Jelaskan cara mendapatkan obat
6. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar
pasien, benar cara, benar dosis, benar waktu).

STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN

Proses Pelaksanaan Tindakan
A. Orientasi
1. Salam terapeutik 
“Asalammualaikum mas, sesuai dengan janji saya kemarin, saya datang lagi ketempat
ini”.
2. Evaluasi / Validasi
 “Bagaimana perasaan mas hari ini? Apa mas masih ingat cara yang sudah saya latih
kemarin, cara untuk mengusir suara-suara? Apakah cara tersebut sudah dimasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian mas?”.
3. Kontrak
Topik : “Sesuai janji saya kemarin, kita akan latihan cara
keempat untuk mengontrol halusinasi dengan menggunakan
obat secara teratur”.
Waktu : “Mau berapa lama kita bercakap-cakap? Kita akan berbicara
selama 15 menit, siap mas?".
Tempat : “Tempatnya mau dimana mas? Baiklah disini saja”.
B. Fase Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
"Sebelumnya, saya ingin tahu apakah jadwal kegiatannya sudah dilakukan semua? Ya
bagus, di pertahankan ya".
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
“Mas, adakah perbedaan setelah minum obat secara teratur? Apakah suara-suaranya
masih terdengar atau sudah hilang? Begini mas, obat ini berguna untuk mengurangi atau
menghilangkan suara-suara yang selama ini mas dengar. Berapa macam yang mas minum?
(perawat menyiapkan obat pasien). Ini yang berwarna orange (CPZ) diminum 3 kali sehari
ya, jam 7 pagi, jam 1 siang dan 7 malam ya. Gunanya untuk menghilangkan suara-suara yang
mas dengar. (Pasien mengangguk-ngangguk). Ini yang putih (THP) diminum 3 kali sehari
juga, gunanya agar mas rileks dan tidak kaku. Kalau yang merah jambu ini (HP) 3 kali sehari
juga sama minumnya dengan yang putih dan orange, gunanya yang merah jambu ini untuk
menenangkan pikiran mas biar tenang. Kalau suaranya sudah hilang, minum obatnya tidak
boleh dihentikan ya, harus diminum sampai benar-benar habis, biar suara-suaranya tidak
muncul lagi. Kalau obatnya habis bisa minta ke dokter lagi. Bisa juga dikonsultasikan kalau
berhenti minum obat, apa akibatnya pada mas. Begitu ya, pastikan juga kalau obat yang
diminum benar punya mas, jangan sampai keliru dengan orang lain. Mas juga harus banyak
minum air ya”.
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal kegiatan hariannya
"Nah, mas masukkan kegiatan ini ke dalam jadwal kegiatan harian mas".

C. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
a. Evaluasi Subyektif (pasien)
“Bagaimana perasaan mas setelah berbincang-bincang tentang obat tadi?”.
b. Evaluasi Obyektif (perawat)
“Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba mas sebutkan
kembali?”.
2. Rencana tindak lanjut
“Nanti mas jangan lupa minum obat, agar suara-suara itu tidak datang lagi. Kemudian
mas bisa memasukkannya ke dalam jadwal kegiatan harian mas”.
4. Kontrak
Topik : “Baiklah mas, pertemuan kita cukup sampai disini. Besok saya
datang lagi untuk memastikan mas masih dengar suara-suara
atau tidak. Kita juga akan berdiskusi tentang jadwal kegiatan
harian mas”.
Waktu : “Mau jam berapa mas? Jam 09.00-09.15, apa mas bersedia?”.
Tempat : “Mau dimana kita ketemunya? Ya baiklah disini saja”.
Assalamualaikum.

BAB III
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
TANGGAL DIRAWAT: 27 – 10 – 2010
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A
Tanggal Pengkajian : 15 – 11 - 2010
Umur : 19 Tahun
No. RM : 03-78-09
Informan : Status, Px dan Keluarga Px
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum nikah
Pendidikan : SMP
Alamat : Bulak Jaya VIII Surabaya
II. ALASAN MASUK 
Klien masuk di ruang gelatik pada tanggal 27 Oktober 2010 karena pasien bicara dan tertawa
sendiri.
Keluhan saat pengkajian :
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan - bisikan atau suara - suara yang menyuruh
untuk melaksanakan amalan-amalan (ilmu pelindung diri). Pasien tidak mengetahui
siapa yang  membisikkan suara-suara itu. Suara itu muncul jika sendirian dan respon pasien
kadang diam, mondar-mondir dan memukul-mukul tembok.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalunya (tidak)
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalunya.
2. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya tidak pernah karena pasien baru pertama kali mengalami sakit
jiwa.
3. Pengalaman
Tidak didapatkan data pengalaman pasien karena aniaya, kekerasan atau tindakan
kriminal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (Tidak)
Tidak ditemukan anggota keluarga yang mengalami sakit seperti klien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
 Pasien mengatakan saat di pondok pesantren pasien sering dimarah- marahi oleh
kyainya karena tidak bisa  melaksanakan amalan-amalan yang diberi oleh kyainya. Pasien
mengatakan saat dirumah pasien juga  sering di marah-marahi oleh keluarganya karena
dilarang untuk mengikuti ajaran kyainya yang tidak benar.
Masalah Keperawatan : Respon pasca Trauma
IV. FISIK 
1. Tanda Vital :
 TD : 110/80 mmHg
 N : 88 x/m
 S : 36,50c 
 RR : 20x/mnt
2. Ukur :
 TB : 160 cm
 BB : 55 kg
3. Keluarga Fisik (Tidak)
Jelaskan : Klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik 
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
a. Posisi klien dalam keluarga
Pasien mengatakan pasien adalah anak ke 6 dari 10 bersaudara. Pasien berumur 19
tahun. 
b. Tinggal serumah
Pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan ayah ibu kakak kelima dan
adik-adiknya.
c. Faktor herediter 
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti
klien.
d. Hubungan antar keluarga
Pasien mengatakan hubungan antar keluarganya baik. Pasien dekat dengan
kakak kelima (Tn. H) karena pasien merasa nyaman jika sedang bercerita dengan
kakaknya.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Pasien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah
hidungnya karena
hidungnya mancung. Pasien
mengatakan bagian tubuh yang tidak disukai
adalah rambutnya karena rambut pasien beruban.
b. Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-
laki berusia 19
tahun. Pasien merupakan anak keenam dari sepuluh
bersaudara. Pasien masih sebagai pelajar di pondok
pesantren.
c. Peran : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang anak.
Pasien
mengatakan jarang membantu pekerjaan di rumah
karena pasien sekolah di pondok pesantren (Di rumah).
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah pasien
di ruang gelatik. Pasien termasuk pasien yang
kooperatif (Di Rumah Sakit Jiwa).
d. Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengetahui cita-
citanya nanti
menjadi apa. Pasien hanya berharap cepat sembuh.
e. Harga Diri : Pasien mengatakan malu dengan dokter, perawat,
mahasiswa karena takut
diejek sebagai orang gila.
Masalah Keperawatan: Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan bahwa orang yang berarti adalah ayah dan ibunya karena pasien
ingin membahagiakan ayah dan ibunya. 
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok 
Pasien mengatakan bahwa pasien jarang mengikuti kegiatan di masyarakat dan
dirumah sakit. Pasien jarang bergaul dengan orang lain.
c. Hambatan dengan hubungan orang lain
 Pasien jarang berkomunikasi dengan orang lain (pendiam).
Masalah Keperawatan : Resiko menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan pasien beragama Islam. Pasien menganggap bahwa penyakitnya
adalah ujian dari Tuhan Yang Maha Esa. 
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan bahwa selama di rumah (sebelum MRS) pasien rajin beribadah.
Dan di rumah sakit jarang sholat.
Masalah Keperawatan : Disstres spiritual
GENOGRAM :

: laki – laki
: perempuan

: meninggal
: tinggal serumah
: orang terdekat
: pasien

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Jelaskan : Saat dikaji penampilan pasien cukup rapi, menggunakan
pakaian sesuai
dengan fungsinya, rambut pendek dan sedikit beruban,
kuku pendek,
pasien tidak memakai alas kaki dan mandi dan sikat gigi
2 kali sehari.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Penjelasan : Saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan
jawaban singkat dan
 tidak mampu memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik 
Tegang dan Gelisah
Penjelasan : Apabila pasien gelisah, pasien mondar-mandir keluar
masuk ruangan. Saat
halusinasi pendengaran muncul, pasien selalu memukul-
mukul tembok.
Masalah Keperawatan: Resiko tinggi mencederai diri.
4. Alam Perasaan
Khawatir 
Penjelasan  :  Pasien mengatakan khawatir jika bisikan-bisikan /
suara muncul kembali.
Masalah Keperawatan: Ansietas
5. Afek 
Sesuai dengan keadaan
Penjelasan : Jika pasien diajak berbicara cerita lucu, pasien ikut
senang dan tertawa.
Jika cerita sedih pasien ikut sedih.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
Kontak Mata Kurang
Penjelasan : Saat  dikaji  pasien sering  menundukkan kepala dan
mengalihkan
pandangan.
Masalah Keperawatan: Menarik diri
7. Persepsi
Halusinasi pendengaran
Penjelasan : Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara /
bisikan yang
menyuruhnya untuk mengamalkan amalan-
amalan (Ilmu kekebalan tubuh)
dan pasien tidak mengetahui siapa yang membisikkan
suara-suara itu.
 Suara itu muncul jika sendirian dan respon pasien
kadang diam, mondar-
mondir dan memukul-mukul tembok.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
Penjelasan : Saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan
jawaban singkat dan
tidak mampu memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir (Arus pikir : Blocking)
9. Isi Pikir
Penjelasan : Saat dikaji pasien tidak ditemukan kelainan isi pikir.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Kesadaran
Penjelasan : Pasien tahu bahwa dia sekarang berada di RS Jiwa
tempat orang
sakit jiwa, saat ditanya sekarang ini pagi, siang atau
malam pasien dapat menjawab dengan benar yaitu pagi
dan siapa saya (pengkaji) pasien dapat menjawab
dengan benar yaitu mahasiswa yang sedang praktek.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Penjelasan : Ketika ditanya oleh pengkaji kapan pasien dibawa ke
rumah sakit pasien
dapat menjawab dengan benar yaitu “kira-kira 3 minggu
yang lalu. ” Saat
ditanya pengalaman masa lalunya pasien bisa
menceritakan ceritanya
dengan runtut.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Penjelasan : Saat pengkaji meminta pasien untuk menghitung [(25
x 2) : 5 + 10 -5],
pasien dapat menjawab dengan benar, yaitu 15 dengan
waktu 45 detik.
 Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
Penjelasan : Saat ditanya mandi dulu baru makan atau sebaliknya.
Pasien menjawab
mandi dulu, alasannya dia ingin bersih badannya
dulu biar saat makan
terasa enak.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya Tarik Diri
Penjelasan : Pasien menerima dan menyadari tentang keadaan
penyakitnya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan
Penjelasan : Klien mampu memenuhi atau menyediakan
kebutuhannya sendiri,
seperti kebutuhan makan, 
keamanan, perawatan kesehatan, pakaian.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri
Penjelasan : Pasien dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri,
seperti, mandi,
makan, BAK-BAB, serta mengganti pakaian sendiri.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Penjelasan : Pasien puas dengan pola makan yang ada dan tidak
memisahkan diri saat
makan, karena pasien merasa bahwa menu makanan
yang telah disediakan
sesuai dengan keinginan pasien. Pasien makan
dengan frekuensi 3x sehari
dan BB pasien 60 kg.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 c. Tidur
Penjelasan : Pasien mengatakan tidak mempunyai gangguan tidur,
merasa segar setelah
bangun tidur, pasien memiliki kebiasaan tidur siang (± 2
jam). Waktu 
tidur malam pukul 20:00 WIB, waktu bangun pukul
05:00 WIB.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan klien
Penjelasan : Pasien mampu mengatasi  / mengantisipasi  kebutuhan
sendiri,
membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri,
tetapi mengatur
penggunaan obat dibantu oleh petugas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung
Penjelasan : Pasien mengatakan di dukung oleh keluarganya
dalam melakukan
pengobatan di RSJ Menur. Keluarga terkadang
menjenguk pasien.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Penjelasan : Pasien mengatakan selama di RSJ Menur selalu
mengikuti senam pagi.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 

VIII. MEKANISME KOPING

Menghindar dan Diam
Penjelasan : Pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah
pasien hanya diam
dan menghindar dari masalah.
Masalah Keperawatan: Koping Individu Inefektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Penjelasan : Pasien adalah seorang yang pendiam. Pasien jarang
berkomunikasi dengan
orang lain. Pasien sekolah di pondok pesantren tetapi
tidak kuat /
tidak mampu mengamalkan amalan-amalan yang
diberikan oleh kyainya.
Ketika pasien meminta sepeda motor, keinginan pasien
tidak dituruti oleh
keluarganya.
Masalah Keperawatan: Menarik Diri
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penjelasan : Pasien tidak mengerti tentang penyakit jiwa, faktor
presipitasi, koping,
system pendukung, dan obat-obatan.
Masalah Keperawatan: Defisit Pengetahuan
XI. DATA LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 Oktober 2010
Faal Hati
Bilirubin Direct 0,30 mg/dl 0,1 – 0,2 mg/dl
Bilirubin total 1,00 mg/dl 0,2- 1,0 mg/dl
Gamma GT 15 u/L L  11-49 u/L
SGOT 26 u/L ≤ 40 u/L
SGPT 13 u/L ≤ 40 u/L
Faal Ginjal
BUN 10,8 mg/dl 4,5- 23 mg/dl
Kreatinin 1,0 mg/dl 0,8-15 mg/dl
Asam Urat 7,0 mg/dl L 3-7 P 2-6
Gula Darah
Gula Puasa 92 mg/dl 60-110 mg/dl
XII. ASPEK MEDIK 
Diagnosa Medik : Skizofrenia Hebefrenik 
Terapi : CPZ (Chlorpromazin) 2 x 100 mg : 1 – 0 – 1
Risperidone 2 x 2 mg : 1 – 0 – 1
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 1. Respon pasca Trauma
2. Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah
3. Disstres spiritual
4. Kerusakan komunikasi verbal
5. Resiko tinggi mencederai diri
6. Ansietas
7. Menarik diri
8. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
9. Koping Individu Inefektif
10. Defisit Pengetahuan
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
3. Gangguan hubungan social : menarik diri
4. Ketidak efektifan koping individu.
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH TTD

Ds : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan
yang menyuruhnya untuk mengamalkan amalan-
amalan (ilmu kekebalan tubuh)
Do :
- Pasien tampak tegang dan gelisah
- Kontak mata pasien kurang
- Saat terjadi halusinasi pasien mondar-mandir 
memukul-mukul tembok
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.A Dx. Medik : Skizofrenia Hebefrenik 

Ruang : Gelatik
RM. No : 03-78-09
N Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
O

1. Gangguan Sensori Persepsi

Halusinasi Pendengaran
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Skizofrenia Hebefrenik 
RM. No : 03-78-09 Ruangan : Gelatik

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TANGGAL INTERVENSI RASIONAL
Dx KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
15/10/2010 1. Gangguan Sensori TUM: Setelah 2x intervensi, - Bina hubungan saling - Hubungan
Persepsi Halusinasi Pasien tidak pasien dapat : percaya saling percaya
Pendengaran mencederai diri sendiri, - Bina hubungan - Bantu pasien mengenal sebagai dasar
orang lain, dan saling percaya halusinasi (isi, waktu interaksi perawat
lingkungan. - Isi, waktu, frekuensi, terjadinya, frekuensi, dan pasien
TUK : situasi pencetus, situasi pencetus, perasaan - Menghindari
Pasien mampu : perasaan saat terjadi halusinasi) waktu kosong
- Membina hubungan - Mampu - Latih mengontrol yang dapat
saling percaya memperagakan cara halusinasi dengan cara menyebabkan
- Mengenali halusinasi dalam mengontrol menghardik halusinasi
yang dialaminya halusinasi - Masukkan dalam - Agar pasien
-  Mengontrol jadwal kegiatan pasien mengontrol
halusinasinya halusinasinya.
- Mengikuti program - Agar pasien
pengobatan merasa dihargai.
Setelah 2x pertemuan, - Evaluasi kegiatan yang - Agar  pasien
pasien mampu : lalu (SP1) memedulikan
-Menyebutkan kegiatan - Latih berbicara / halusinasinya dan
yang sudah dilakukan bercakap dengan orang dapat mengenal
-Memperagakan cara lain saat halusinasi halusinasinya.
bercakap-cakap dengan muncul - Agar pasien
orang lain - Masukkan dalam memiliki waktu
jadwal kegiatan pasien khusus untuk
latihan
mengontrol
halusinasinya.
- Agar dapat
mengetahui
tingkat perkemba
ngan pasien.
Setelah 2x pertemuan     - Evaluasi kegiatan yang - Agar pasien
pasien mampu : lalu (SP1 dan 2) memiliki waktu
- Menyebutkan-       - Latih kegiatan agar khusus untuk
kegiatan yang sudah halusinasi tidak muncul latihan
dilakukan dan Tahapannya : mengontrol
         Jelaskan pentingnya
- Membuat jadwal aktivitas yang teratur halusinasinya
kegiatan sehari-hari untuk mengatasi -Untuk
dan mampu halusinasi mengetahui apak
memperagakannya.          Diskusikan aktivitas ah pasien
yang biasa dilakukan mengerti dan
oleh pasien mampu
        Latih pasien melaksanakan car
melakukan aktivitas a mengontrol
        Susun jadwal aktivitas halusinasi yang
sehari-hari sesuai dengan telah diberikan
aktivitas telah - Agar dapat
yang
dilatih (dari bangun pagi mengetahui
sampai tidur malam) tingkat perkemba
-      - Pantau pelaksanaan ngan pasien.
jadwal kegiatan, berikan
penguatan terhadap
perilaku pasien yang (+)
Setelah 2x - Evaluasi kegiatan yang - Agar pasien
pertemuan, pasien lalu (SP1,2&3) mengetahui
mampu : - Tanyakan program prinsip lima
- Menyebutkan pengobatan benar tersebut.
 kegiatan yang sudah - Jelaskan pentingnya - Agar pasien
dilakukan penggunaan obat pada mengetahui jenis
- Menyebutkan gangguan jiwa obat, manfaat dan
manfaat dari program -Jelaskan akibat bila cara
pengobatan tidak digunakan sesuai mengkonsumsiny
program a.
- Jelaskan akibat bila - Agar pasien
putus obat mengetahui
- Jelaskan cara kemampuannya
mendapatkan obat/ dalam
berobat mengkonsumsi
- Jelaskan pengobatan obatnya.
(5B)
- Latih pasien minum
obat
- Masukkan dalam
jadwal harian pasien

PELAKSANAAN
Nama Pasien : Tn. A Dx. Medik : Skizofrenia Hebefrenik 
RM. No : 03-78-09 Ruangan : Gelatik

NO
TANGGAL /
. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
Dx
1 15/10/2010 Gangguan persepsi sensori : SP I p S : -Baik,senang
08.30 WIB halusinasi pendengaran -Suara muncul ketika saya sendirian.
1. Membina hubungan saling percaya Ketika suasana saya lagi kosong.
-Suara-suara itu muncul kira-kira 4 kali
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien dalam sehari.
4. Mengidentifikasi waktu halusinasi -“Saya biasanya mondar-mandir mbak”.
pasien O : Klien mau berjabat tangan dan
5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi memperkenalkan diri
pasien -Kontak mata ada
6. Mengidentifikasi situasi -Klien menjawab semua pertanyaan
yang
menimbulkan halusinasi A : Tujuan tercapai sebagian
7. Mengidentifikasi respons -Klien dapat membina hubungan saling
pasien
terhadap halusinasi percaya
8. Mengajarkan pasien P : Pertahankan SP I dan lanjutkan SP II
menghardik
halusinasi S : “Alhamdulillah baik”
9. Menganjurkan pasien memasukkan cara -“Saya biasanya mengikuti dan kadang
menghardik halusinasi dalam jadwal mencoba untuk menolak tapi susah”
kegiatan harian -“Kadang berhasil dan kadang juga
tidak”
SP II p O : Kontak mata ada
-Klien menjawab pertanyaan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian A : Tujuan teratasi sebagian
pasien P : Pertahankan SP 1 dan Lanjutkan SP
2. Melatih pasien mengendalikan III
halusinasi dengan cara bercakap-cakap S : -“Saya mencoba untuk
 dengan orang lain tidak mengikutinya”.
3. Menganjukan pasien memasukkan -“Saya mencoba melakukan kegiatan
dalam jadwal kegiatan harian untuk tidak mendengar suara-suara
tersebut”.
SP III p O : Kontak mata ada
-Klien menjawab pertanyaan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian A : Tujuan teratasi sebagian
pasien P : Pertahankan SP 1 dan Lanjutkan SP
2. Melatih pasien mengendalikan IV
halusinasi dengan melakukan kegiatan S : Setelah saya minum obat suara, itu
yang biasa dilakukan pasien tidak muncul lagi
3. Menganjurkan pasien memasukkan O: Pasien tampak tersenyum
dalam jadwal kegiatan harian -Kontak mata ada
A : Tujuan teratasi sebagian
SP IV p P : Pertahankan SP I, II, dan III.

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian

pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian