PEDOMAN

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2009
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

KATA PENGANTAR

Peron dokumen di dolom okreditosi songolloh penlinq koreno meruookon

.b1fl l*y1 ,,!"gqro
yong teroh dibokukon
;Js;; ;;; il;,.Jr:il;
n reto h d i toksono ko n r"rio ; ;f"
secoro tertulis. Woloupun dokumen yong horus iiriojton
sudoh dileloskon di dol.om. stondor, porometer,
pembuktion dokumen di dolom rnstiumen akr"ditori,
i;fi;;i;;;"".i.lrr serto coro

mosih sering. teriodi

n;;;-;poi soot ini
.perbedoon
persepsi dolom p";y;"r*; ;;dr;"q
'gukl L"i[
le.nyongkut for.mor, ienis don mocom'dok,;men. pJ;roi t"nyrrrnon
Dokumen Akredirosi ini dihoropkon dopor merinimolistri
p"rb"Joon persepsi
tersebd don memberikon ocuon. yong f;Jti;;;
ieros renrong don mocom
dokumen okreditosi. Dengon brk.i p"iJir" iii titri.ol"'" i"o"r membonru
rumoh sokit dolom memp--ersiopkon okredilori khrrrr,f,o;;ffi penyusunon
dokumen okreditosi

Buku Pedomon penyusunon Dokumen Akreditosi ini berisi ocuon€cuon

$l! ;11rv;::" !?ii"h ini
n, pedomo n, prosedur, p"";;;, J.; l"E"[i.
ur ctotom
!u,k1Redomon """ir"ri
iugo diberikon conrohlcontoh unruk memud'ohkon
rumoh sokil dolom menyusun dokumen okreditosi.
semogo Buku Pedomol.pe.nyu.sulon Dokumen Akreditosi ini
dopot bermonloot
bosi rumoh sokit don pihok-pihok loinnyo y""g;;[i,;;;;;il.il1"d;;
okreditosirumoh sokit

soron don koreksidemi perboikon buku pedomon inisongot

,.^. -fll'rnto komi
noropkon.

Terimo kosih,

Tim Penyusun
l. dr Boedihortono,MHA
2. dr Luwihorsih, MSc
3. drSyofon Syohbudin, MHA

W
---''-
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

SAIIBUTAN DIREI(TUR EKSEKUTIF

KO'UIISI AKRED|IASI RUI,IAH SAKIT

Puji syukur kito poniotkon kehodirol Tuhon Yong Moho Eso koreno berkot
rohmol don ridho-Nyo moko leloh tersusun Buku Pedomon Penyusunon Dokumen
Akreditosi ini. Buku pedomon ini songotloh penling koreno dokumen okreditosi
rumoh sokitodoloh merupokon olot bukti pendukung peniloion okreditosi.

Agor peloksonoon okreditosi rumoh sokit lebih boik don teroroh moko
Komisi Akreditosi Rumqh Sokit okon menyusun 4 (empor) pedomon-pedomon
sebogoiberikut:
I . Pedomon Akreditosi Rumoh Sokit.
2. Pedomon Penyusunon Dokumen Akredilosi Rumoh Sokit.
3. Pedomon penelopon surveior don pembimbing (credenlioling)
4. Pedomon eliko surveior don pembimbing
Podo soot ini, pedomon point 1) don 2) teloh diselesoikon don
dihoropkon 2 (duo) pedomon loinnyo dopol segero diselesoikon oleh Komisi
Akred itosi Rumoh Sokit.

Berdosorkon hol tersebut diotos moko, Buku Pedomon Penyusunon

Dokumen Akreditosi ini merupokon soloh solu dori rongkoion buku pedomon
yong di keluorkon oleh KomisiAkreditosi Rumoh Sokit
Kepodo Tim Penyusun soyo mengucopkon lerimo kosih otos ierih poyoh
soudoro, seflrogo l5uku ini dopot memberikon monfoot bogi rumoh sokil, surveior,
pembimbing don pihok-pihok loin yong terkoit dengon okredilosi rumoh sokil.
Don seperli buku-buku pedomon loinnyo evoluosi berkolo terhodop buku
pedomon ini hor.us lerus dilokukon sesuoi perkembongon IPTEK don
pengembongon progrom okreditosi rumoh sokil.

Terimo kosih

KOMISI AKRED]TASI RUA,IAH SAKF

TTD

Dr. H. Boedihortono, MHA

(Direktur Ekskekutif)

llt
 PEDOIVIAN PENYUSUI.IAN DOKUMEN AKREDIIASI

DAFI,An I3I

KATA PENGANTAR
SAMBUTAN DIREKTUR EKSEKUNF KOMISI AKREDITASI
RUMAH SAKIT........ iii
DAffAR lsl ........... .................. v
BAB I PENDAHULUAN .............
BAB II DOKUMENTASIAKREDITASI .............. 3

BAB III KEBIJAKAN DAN PEDOMAN........... 7

BAB IV PROSEDUR .................. I I
BAB V PROGRAM .................. 24
BAB VI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 32
BAB VII PENUTUP

lompinn:

l. Conloh SPO .......... 35

2. Contoh PROGRAM .................. 39
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

BAB I
PENDAHULUAN

Akreditosi RS merupokon progrom peningkolon mulu yong dilokukon

dengon membongun sislem don'bud-oyo mutu. Melolui okredilssi RS okon odo
perSoikon sistem di RS yong melipuli input, proses don.outpul..slond.or input_RS
yong lerdiri dori losilitos don sumber doyo monusio horus. dipenuhi oleh RS,
iedJngkon stondor proses yong e*diri dori lersediorry_o kebilokon, pedomon,
dengon boik
;r,.oseiur don bukti terloksononyo kegioton horus lerDO(UMENtosi
Stondor outpulyong merupokon kinerio RS yong diukurdengon indikotor mutu RS

iugo horus terDOKUMENlosi secoro ierus menerus.

Seloin ilu, evoluosi horus dilokukon secoro terus-menerus boik evoluosi
lerhodop input, proses moupun oulpul RS sehinggo PDCA cycle {Siklus Plon, Do,
check, Action)Lrus beriolon don diloksonokon, yong podo okhirnyo meniodi
budoyo mulu.
Di loin pihok, Akreditosi RS iugo merupkon suolu proses peniloion oleh peer
secoro lerotur olou reguler, yong dimuloi dengon self ossessment RS kemudion
exlernol peer review (survei okreditosi) oleh Komisi Akreditosi RS dengon luiuon
untuk meniloi keokurolon tingkol kinerio dihubungkon dengon slondor, coro
implemenlosi peningkoton peloyonon kesehoton secoro berkesinombungon don
untuk menelopkon stolus okreditosi.

Surveiokreditosi RS yong dilokukon oleh I(ARS meliputi :

. Melokukon evoluosi DOKUMFN yong disiopkon RS untuk menunjukon
pemenuhon slondor
. Wowoncoro olou informosi verbol tenlong peloksonoon stondor olou
contoh-conloh yong dopot diluniukon tentong implementosi stondor
o On-sile observosi peloyonon don kegioton
. Edukosi lenlong pemenuhon stondor don performonce improvemenl.

Berdosorkon hol tersebut diotos, dolom rongko memenuhi siondor input

proses don oulpul serto persiopon peloksonoon survei okredilosi moko
bOnlmfN okreditosi merupokon hol yong penting yong horus disiopkon oleh
RS, koreno DOKUMEN okredilosi odqloh soloh sotu ospek coro pembuktion
dolom survei okredilosi, seloin wowoncoro don observosi. DOKUMEN iugo
merupokon bukti teloh dilokukon perboikon sislem serto diteropkonnyo budoyo
mutu.
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Mengingot penlingnyo DOKUMEN okreditosi moko. Komisi Akreditosi

Rumoh Sokil memondong perlu unluk membuol Pedomon Penyusunon Dokumen
AkreditosiRS.

Tujuon disusunnyo Buku Pedomon Penyusunon Dokumen Akreditosiodoloh ogor

penyusunon Dokumen okreditosi lebih teroroh don secoro khusus beduiuon : _

o) Tersedionyo ponduon bogiRS dolom penyusunon dokumen

b)Tersedionyo ponduon bogi pembimbing dolom melokukon bimbingon
okreditosi
c) Tersedionyo ponduon untuk peloiihon surveior okreditosi
d) Tersed io nyo po nd uon untuk sosio isosi inslrumen okred itosi
I

e) Tersedionyo ocuon untuk menyusun kebiiokon, pedomon, prosedur.

Sosoron doriBuku Pedomon iniodoloh pimpinon rumoh sokit, pembimbing don

surveior dori Komisi Akred itosi Rilmoh Sokit.
 PfDOA,IAN PENYUSI.JI.IAN DOKUMIN AKREDITAS

Bta il
Dotrutsr Af(ffitrrAs
2.I. PENGERTIAII:
Yong dimoksud dokumen okredilosi odoloh semuo dokumen yong horus
disiopkon RS unluk memenuhi lnslrumen Akredilosi RS. Jenis don mccom
dokumen mengocu podo podo $ondor don poromeler, definisi operosionol
serlo coro pembuktion dokumen yong odo didolom lnslrumen Akredilosi.

Jen isdon mocom dokumen dopol d i kelompokkon sebogoi berikut :

. Kebiiokon
. Pedomon
. Prosedur
. PROGRAM
. Buhi tertulis kegiolon/rekom kegioton
. DOKUMEN pendukung loinnyo : mis liozoh, sertifikd pelotihon, serifikot
periiinon, kolibrosi, dll

2.2. PRINSIP.PRINSIP PENYUSUNAN DOKUffIEN AKREDITASI

Woloupun podo inlinyo DO(Uti,tEN okredilosi odoloh 'ruUS YAiIG Dl
KERIAKAN DAN IGRI/{I(AII YA}.{G DIIU1IS SER{A DAPAT DIBUKNKANI',
nomun dolom menyusun DOKUITiEN okredilosi horus memperholikon
prinsi ppri nsi p penyusunon DOKUMEN okred itos i sebogoi berikut :

2.2.o. Mengocu podo stondor & poromoter yong odo didolom inslrumen
okreditosi RS. Rumoh Sokit dolom menyusun dokumen woiib
mengebhui don memohomi opo yong dipersyorotkon dolom
stondor don po romeler lersebul yo ilu dengon memperholi kon :
- Uroion yong mengikuliskor 1 sompoi dengon 5
- Apo yong diieloskon didolom definisi operosionol {DO),
- Apo yong ditulis didolom coro pembuktion {CP)don dokumen {D)
2.2.b. Menulis yong dikerjokon, mengeriokon yong ditulis don biso
dibuktikon. Koreno itu semuo kegiolon horus ditulis (terdokumenlosi),
kebiiokon don prosedur yong telsh ditulis horus diloksonokon don
podo woktu dilokukon evoluosi dopot dibuhikon bohwo kegioton
yong diloksonokon sesuoi kelentuon.
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

2.2.c. Memperholikon siklus PDCA(Plon, Do, Check, Action). Rumoh Sokit

dolom memenuhi slondor don poromeler horus memperhotikon
siklus PDCA yong podo umumnyo odo di skor = 5 di lnslrumen
Akreditosi. Sebogoi contoh untuk progrom, dokumen yong horus
disiopkon odoloh progrom yong dilengkopi .dengon kerongko
ocuon (Plon), bukti peloksonokon progrom/loporon peloksonoon
progrom (Do), bukti teloh dilokukon evoluosi terhodop progrom
(Check), don bukti hosil evoluositeloh ditindoklon juli (Action). Podo
woktu peloksonoon survei disoronkon ogor dokumen disusun sesuoi
olur PDCA, sehinggo memudohkon surveior dolom melokukon
peniloion.
2.2.d. Bilo podo poromeler lnslrumen okredilosi odo kolo
ditetopkon/keletopon moko ogor dilengkopi dengon Suroi
Kepuluson Direktur RS

2.2.e. Dokurnen yong horus sesuoi dengon formol odoloh PROSEDUR don
PROGRAITi.

2.3. TATA HUBUNGAN DOKUMEN AKREDITASI

Mengocu kepodo ienis don mocom DOKUMEN yong odo di butir 2..l.
moko hirorki otou slruktur dokumen okreditosi sebogoi berikut :

2.3.1 . Kebiiokon, pedomon, prosedur merupokon kelompok dokumen

peroluron olou regulosi otou ocuon untuk meloksonokon kegiolon,
dimono kebiiokon merupokon kelompok peroturon/ocuon yong
lertinggi di RS, kemudion diikuti dengon pedomon don kemudion
prosedur. Koreno ilu untuk menyusun pedomon horus
mengocu,/memperhotikon kebilokon-kebilokon yong sudoh
dikeluorkon oleh RS, sedongkon unluk menyusun prosedur horus
mengocu,/memperhotikon kebiiokon don otou pedomon. Nomun
tidok berorti semuo dokumen di lnslrumen Akredilosi horus odo
kebiiokon, pedomon don prosedurnyo, hol lersebul koreno
instrumen okredilosi RS odoloh slondor minimol, sehinggo dokumen
yong di persyorotkon di dolom insirumen okreditosi odoloh
dokumen yong minimol horus lersedio di RS. Koreno itu, bilo
kebiiokon lersebul sudoh ielos don dopot di teropkon moko tidok
perlu dilengkopi dengon pedomon don olou prosedur. Demikion
pulo bilo suolu kegiolon sudoh diuroikon di dolom pedomon
dengon songot ielos moko prosedur lidok dipedukon logi.

4
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Di loin piholg bilo longkohJongkoh suotu kegioton perlu diotur

dengon songol rinci moko dokumen yong diperlukon biso berbenluk
honyo prosedur. Sebogoi contoh, kebilokon lorongon merokok di
kowoson RS. Kebiiokon lersebul sudoh ielos yoilu tidok boleh odq
yong merokok di kowoson rumoh sokit, koreno ilu pedomon don
otou prosedur tidok diperlukon logi. Berbedo dengon kebiiokon
pemeriksoon kesehoton berkolo bogi pegowoi, kebiiokon ini perlu
dilengkopi dengon pedomon pemeriksoon pegowoi don prosedur
pemeriksoon untuk tiop{iop ienis pemeriksoon.

Untuk lebih ielosnyo dopol diuroikon sebogoi berikul :

KEBIJAMN + + + +

PEDOMAN + + + +

PROSEDUR + + + +

Dori tobel diotos odo beberopo olternolif sebogoi berikut :

l Kebiiokon diikutidengon pedomon don prosedur

Conloh: Kebiiokon pemeriksoon keseholon pegowoi, yong
kemudion diuroikon didolom Pedomon Pemeriksoon
Kesehoton don SPO mosing-mosing ienis pemeriksoon

2. Kebiiokon honyo diikutidengon pedomon

Contoh: Kebiiokon pencototon don peloporon dolo peloyonon
yong kemudion diuroikon di dolom pedomon
peloporon internol don eksternol

3. Kebiiokon honyo diikulidengon prosedur

Contoh: Kebijokon bohwo pengodoon borong don ioso
berbohoyo horus melompirkon MSDS, untuk
meloksonokon kebiiokon lersebut diperlukon SPO
pengodoon borong don ioso berbohoyo

4. Kebijokon bercjirisendiri, tonpo pedomon don prosedur

Contoh: Kebiiokon lorongon merokok diRS, kebiiokon ini podo
umumnyo sudoh ielos sehinggo pedomon moupun
prosedur lidok dipedukon
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

5. Pedomon honyo berdirisendiritonpo kebiiokon don prosedur

Contoh:Pedomon sonilosi rumoh sokit, hol ini koreno di doloin
. pedomon sonilositeloh diuroikon dengon rinciopo don
bogoimono melokukon sonitosi rumoh sokit, sehinggo
prosedur sering tidok dipedukon logi.

6. Pedomon tonpo kebijokon don honyo diikdidengon prosedur

Contoh : Pedomon penonggulongon kebokoron yong kemudion
dirinci dengon SPO Evokuosi posien, dll

7. Prosedur berdiri sendiri tonpo odo kebiiokon don pedomon.

Prosedur yong berdiri sendiri sering dikoitkon dengon instruksi
kerjo olou monuol pengoperosion olol.

2.3.2. Progrom don bukti peloksonoon kegiolon odoloh kelompok

dokumen kegioton, dimono progrom merupokon rencono kegioton,
sedongkon bukti peloksonoon kegiolon biso berorli peloksonoon
kegiolon progrom, peloksonoon kegiolon kebilokon, pedomon don
prosedur, peloksonoon kegioton dori tugos don fungsi orgonisosi
serto peloksonoon kegioton moniloring don evoluosi serlo tindok
loniutnyo.
Woloupun onloro kebiiokon,/pedomon,/prosedur don progrom
tidok didolom solu kelompok, nomun dionloronyo mosih
mempunyoi toto hubungon. Koreno peloksonoon kegiolon lohunon
untuk kebiiokon,/pedomon,/prosedur biosonyo diteriemohkon
kedolom progrom tohunon. Sebogoi conloh
kebiiokon,/pedomon/prosedur pemeriksoon kesehotor pegowoi
moko unluk peloksonoon seliop tohunnyo perlu dibuol progrom
n kesehoto n pegowo i. Kebi io kon/pedomo n/prosed ur
pemeri ksoo
mer,upokon regulosi lenlong pemeriksoon keseholon pegowoi
sedongkon progrom merupokon rencono peloksonoon
pemeriksoon pegowo i seliop lohunnyo.
Nomun, mengingol inslrumen okreditosi odoloh stondor minimol
mo ko tidok semuo kebi io kon/pedomon,/prosed ur ho rus d ileng ko pi
progrom lohunon. progrom minimol yong dibuot sesuoi yong
dipersyorotkon di instrumen okred itosi soio.
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

BAB III
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN

3.I. KEBIJAKAN
Kebiiokon RS odoloh keputuson-keputuson Direktur/Pimpinon RS podo
toloron slrolegis otou bersifol goris besor yong mengikot pegowoi RS.
Bilo kebiiokon bersifot goris besor moko unluk peneropon kebijokon
lersehut perlu disusun pedomon don olou prosedur sehinggo odo keieloson
longkoh - longkoh untuk meloksonokon kebi;okon lersebul.
Meng ingot kebi lokon odoloh merupokon kepuluson Direktur,/Pimpinon RS
moko benluk DOKUMEN kebilokon odoloh Surol Kepuluson
Direktur/Pimpinon dimono kebiiokon dopot dituongkon dolom posol-
RS,
posol di surot keputuson olou merupokon lompiron dori surol kepuluson.
Oleh koreno ilu formot DOKUMEN untuk kebiiokon odoloh formol Surot
Kepuluson Direhur RS,/Pimpinon RS sebogoi berikd:
- Judul : Surol Keputuson Direktur RS tenlong
- No : sesuoi nomer surot keputuson di RS
- Menimbong:
o. ..............
b. ..............
c. dsl
lsi dori menimbong odqloh iusti{ikosi otou oloson mengopo surol
kepuluson tersebut diperlukon
- Mengingct : isinyo odoloh peroturon-peroluron yong mendosori
keb i jo ko n perl/dopot d i keluo rko n. Perolu ro n-prolu ro n lersebul d isusu n
berdosorkon hirorki peroiuron don diberi penomoron l, 2, dst. Hirorki
peroturon diurulkon sebogoi berikut : Undong-unodong, Peroturon
pemerintoh, Peroluron Presiden, Surot Keputuson Menteri, Surol
Keputuson Direktur RS, dst
- MemFerholikon :
Memperhotikon tidok selolu odo didolom surot
keputuson. Yong biosonyo dicontumkon dolom memperhotikon odoloh
memperhoiikon surot no......longgol.........tenlong............olou
notulen ropol........podo tonggol
- Memutuskon : yong ditulis biosonyo sesuoi dengon iudul surot
kepuluson
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

- Meneiopkon:
. biso berbentuk posol-posol, dimono moteri kebiiokon dituongkon
dolom bentuk posol'posol.
. Biso berbenluk perlomo, keduo, dst. Untuk beniuk ini moteri
kebiiokon biosonyo odo di lompiron surol kepuluson.
- Tondo longon Direktur,/Pimpinon RS odo di konon bowoh, bilo
kebiiokon odo di lompiron surol kepuluson moko di holomon terokhir
lompiron horus diberilondo tongon Direktur/Pimpinon RS
- Lompiron surol kepuluson :

. Holomon pertomo horus diconfumkon iudul don nomer surot

kepuluson
.
Holomon terokhir horus ditondotongoni oleh Direktur/Pimpinon RS
Conloh<ontoh kebiiokon :
- Keseholon kerio : kebiiokon pemeriksoon keseholon pegowoi
- Keselomolon posien : kebiiokon sislem pencololon don peloporon
insiden, dll

3.2. PEDOMAN
Pedomon odoloh ocuon unfuk meloksonokon kegioton secoro goris
besor. Koreno ocuon yong ditulis didolom pedomon honyo goris besorsoio
moko untuk meloksonokon kegioton kdang-kdong perlu di rinci olou
dilengkopi dengon prosedur-prosedur. Nomun hol ini tidokloh muilok,
lergoitung lengkop, rinti, lelos olou tidok pedomon tersebul. Pedomon
yoig disJsun dengon songol lengkop don rinci lenlunyo tidok. perlu
dilengkopi dengon prosedur. Sebogoi contoh pedomon pemeriksoon
keseh-oton pegowoi, pedomon ini perlu dilengkopi dengon.prosedur-
prosedur untu[ pemeriksoon loborotorium, pemeriksoon rodiologi. yong
iifotnyo songol teknis. Yong perlu diperhotikon odoloh : bilo pedomon
dilengkopi dengon prosedur:prosedur moko yong ditulis d-i dolom prosedur
iongon merupokon ulongon penulison yong odo di dolom pedomon,
no*rn horus merupokon longkohJongkoh kegioton yong lebih rinci.
Menoinoot sonool bervoriosinyo bentuk don isi pedomon moko sulil untuk
dib;t iondor"sistemotikonyo'otou formot bokunyo koreno itu RS dopot
menvusun./membuol sistemoiiko buku pedomon sesuo i kebutuhon. Nomun,
odo'beberopo hol yong perlu diperliotikon untuk dokumen pedomon ini
yoilu:
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Seliop pedomon horus dilengkopi dengon Surol Kepuluson

Direktur,/Pimpinon RS unluk pemberlokukon pedomon tersebul.
Pedomon seboiknyo diberlokukon untuk 2-3 tohun. Bilo sebelum kurun
woktu 2 - 3 lohun, Direktur/Pimpinon RS digonli, Surol Keputuson
Direktur/Pimpinon RS unluk pemberlokuon pedomon tidok perlu digonti.
SK Direktur/pimpinon RS digonti bilo moso berlokunyo pedomon teloh
berokhir.
a Setiop pedomon dievoluosi minimol setiop 2-3 tohun sekoli.
a Bilo Deporlemen Kesehoion sudoh menerbilkon pedomon unluk suolu
kegioton,/peloyonon lerlenlu moko RS dolom membuot pedomon woiib
mengocu pedomon yong diterbilkon oleh Deporlemen Keseholon
tersebul.
Woloupun formol boku silemotiko pedomon tidok odo, nomun odo
sislemoliko yong lozim digunokon sebogoi berikut:
o SK Direktur/Pimpinon RS unluk pemberlokuon pedomon
o Koto pengonlor dori Tim penyusun olou dori kepolo unil kerio
o Kolo Sombubn dori Direktur/Pimpinon RS
o Doftor isi
o Bob I : Pendohuluon : dopot berisi lolor belokong mengopo
pedomon diperlukon, luiuon pedomon, sosoron pedomon, ruong
lingkup pedomon, dosor hukum, don loin sebogoinyo.
o Bob ll : Keienluon-kelenluon umum , misolnyo pengerlion,
pengorgon isos ion, dll.
o Bob lll: Moleri,/isi pedomon
o Bob lV : Monitoring don Evoluosi
o Bob V: Penutup.
o Lompiron-lompiron, misolnyo SK Tim Penyusun, conloh<onloh
formulir don loin sebogoinyo.

Sislemotiko lersebul diolos bukonloh boku koreno moteri/isi pedomon

biso soio lebih dori sotu bob koreno songol terkoit dengon holhol yong
okon dibuotkon ocuonnyo.
Sesuoi dengon slondor don poromeler yong odo di lnslrumen Akreditosi
RS moko pedomon-pedomon yong horus dibuot oleh RS, ontoro loin
Buku Pedomon Penyelenggoroon Rekom Medis, Pedomon pemeriksoon
keseholon Pegowoi, Pedomon Audit don loin sebogoinyo.
 PEDOA,IAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Pedomon-pedomon yong odo di lnslrumen Akreditosi odoloh pedomon

minimol yong horus odo di rumoh sokit, oleh koreno pedomon yong
minimol horus odo di rumoh sokil odolqh pedomon yong di
persyorolkon di lnslrumen Akredilosi, nomun rumoh sokit dopol-soio
membud pedomon-pedomon loinnyo, seloin pedomon minimoitersebut
sesuoidengon kebuluhon mosing-mosing rumoh sokit. Sebogoi conloh
di dolom lnslrumen Akreditosi tidok dipersyorotkon rumoh sokil horus
mempunyoi Pedomon untuk J,AMKESAIAS, nomun koreno rumoh sokit
memerl uko n pedomon lersebd sebogo i ocuo n peloyonon AMIGSI^AS
di rumoh sokil tersebut moko rumoh sokil dopot menyusun pedomon
tersebul.

r0
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

BAB IV
PROSEDUR

4.I. BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN

YAITU:
. Stondord operoling procedure (SOP), istiloh ini lozim digunokon nomun
bukon merupokon istiloh boku di lndonesio.
. Slondor prosedur operosionol (SPO), istiloh ini digunokon di Undong-
undong no 29 tohun 2004lentong Proktik Kedokleron.
. ProsedurTetop (Protop), istiloh ini iugo lozim digunokon di RS
. Prosedur kerio
. Prosedurlindokon
. ProsedurPenotoloksonoon
. Petuniukteknis.
Woloupun bonyok i$iloh, nomun istiloh yong poling sering digunokon
odoloh SPO, oleh koreno itu untuk seloniulnyo istiloh yong digunokon di
buku pedomon iniodoloh SPO.

4.2. PENGERTIAN
Yong dimoksud dengon SPO odoloh :

4.2.1 .Suolu perongkol instruksi/longkohJongkoh yong beruruton yong

dibokukon unluk menyelesoikon suolu proses kerio rutin lerlentu.
4.2.2.Suolu perongkot inslruksi yong memberikon longkoh-longkoh
beruruton yong benor don lerboik berdosorkon konsensus bersomo
untuk meloksonokon berbogoi kegioton don fungsi peloyonon.
4.2.3. Suolu perongkot inslruksi yong memberikon longkoh-longkoh
beruruton yong sudoh diuii don disetuiui dolom meloksonokon
berbogoi kegioton, sehinggo membonlu mengurongi kesolohon don
peloyonon sub slondor.

{.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO

UMUM:
Agor berbogoi proses kerio rutin terloksono dengon efisien, efektif,
konsisten/uniform don omon, dolom rongko meningkotkon mutu
peloyonon melolu i pemenuhon slondor yong berloku

ll
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

KHI.JSUS:
4.3.1. Sebogoi ocuon (check list) dolom meloksonoon kegioton
lerlentu bogi bogilenogo odminislrosi don lenogo profesidi RS.
4.3.2. Untuk menieloskon olurtugos, wewenong don tonggung iowob
dori petugos yong lerkoit
4.3.3. Untuk menjogo konsistensi tingkd penompilon kinerjo otou
kondisi lerlenlu don meniogo keomonon pelugos don
lingkungon dolom meloksonokon suolu tugos/pekerioon i
terlenlu.
4.3. 4. U ntuk mengh indori kegogolon/keso lo hon, keroguon, d upl ikosi
serlo pemboroson dolom proses peloksonoon kegioton
4.3.5. Untuk lebih meniomin penggunoon lenogo don sumber doyo
loin secoro efisien don efektif
4.3.6. Sebogoi dokumen yong okon menieloskon don meniloi
peloksonoon proses kerio bilo teriodi suolu kesolohon olou
dugoon molproktek don kesolohon odministrolif loinnyo,
sehnggo sifohyo mel i ndung i ru moh sokit don petugos
i

4.3.7. Merupokon poromeler untuk meniloi mulu peloyonon

4.3.8. Sebogoi DOKUMEN yong digunokon untuk pelolihon olou
orienlosi pegowoi

4.4. M'\NFAATSPO
4.4.1. Memenuhi persyorolon slondor peloyonon RS,/Akreditosi RS
4.4.2. Mendokumentosi olur keg ioton
4.4.3. Memo$ikon pegowoi RS lohu pekerioonnnyo
4.4.4. Memin imolisosi duplikosi wewenqng don tonggung iowob
4.4.5. Memo$ikon lidok odonyo doeroh obuobu/grey oreo
4.4.6. Memostikon overlopping don undeerlopping wewenong lidok odo
4.4.7. Merupokon buktiodonyo monojemen mutu diRS :
4.5. PRINSIP.PRINSIP SFO
4.5.1. SPO memuol segolo indikosi dcn syorol yong horus dipenuhi podo
setiop upoyo don tohopon yong horus dilolui podo setiop kegioton
peloyonon.

t2
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

4.5.2- SPO memberikon oroh kegiolon yong longsung olou tidok longsung
berhubungon dengon posien.
4.5.3. SPO seboiknyo menggunokon bohoso sehori-hori, horus
memudohkon pemokoion (User friendly), mempunyoi uruton don
tidok bermokno gondo.
4.5.4.SPO selolu beruboh mengikuli perubohon stondor profesi serlo
perkembongon IPTEK keseholon don kedokleron serlo perubohon
kebilokon don peroluron .
4.5.5. SPO horus selolu didokumenlosikon.
4.5.6. SPO ogor dilokukon evoluosi poling lomo 3 lohun.
4.5.7. Penggontikon Direktur/Pimpinon RS tidok horus menggonti SPO.
4.5.8. Kumpulon SPO diseliop unil kerjo horus dibuotkon Surot Kepuluson
Direktur/Pimpinon RS untuk pemberlokuonnnyo.

4.6. JEN|SSPO
o. SPO Prcfrsi : SPO yong memuol proses kerio yong bersifot
keilmuon/teknis lerlentu unluk diognoslik, leropi, lindokon, osuhon
profesi medis, keperowolon, don profesi loinnyo.
Dopot berupo:
> SPOPrc&siTenogolvledis yoilu :
. SPO untuk menongoni posien dengon penyokit terlentu sesuoi
slondor peloyonon medis, misolnyo SPO Perdorohon Anleportum,
SPO Apendisitis Akut dsb
. SPO untuk Diognostik/Teropi, misolnyo : SPO Punksi Lumbol, SPO
Pemberion Obol Keiong Demom, dsb.
> SPO Poftsi Keperuwoton yoilu : SPO yong terkoit dengon osuhon
e keperowoton, conloh : SPO Persiopon posien operosi, dsb.
> SPO Profusi loin melipuli Loborolorium, Rodiologi, Rehobilitosi Medis,
Formosi, dsb, conloh : SPO Pemeriksoon (leknis) Loboroiorium.
b. SPO Peloyonon : memuot proses kerjo yong bersifot
monoieriol/odminislrotif dolom peloyonon medik, keperowolon don
penuniong medik yong berhubungon dengon peloyonon longsung
kepodo posien.
Contoh:
SPO Prosedur Doher Jogo Ruongon, SPO Prosedur Konsuhosi Medis,
SPO Prosedur Ruiukon Keluor RS.

t3
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

c. sPo Adminislrosi : mengolur loto coro kegiolon dolom orgonisosi

lermosuk hubungon ontor unil kerio, don kegioton'kegioton;
umumnyo keg ioton non-medis.
Conbh:
SPO di bogion kepegowoion, keuongon, perenconoon, dll. i

4.7. FORmATSPO
4.7.1. Formot SPO sesuoi dengon lompiron Surol Edoron Direklur ;

Peloyonon Medik Spesiolistik nomer YM.00.02.2 .2.837 tertonggol

I Juni 2001, perihol benluk SPO.
4.7.2. Formot muloidiberlokukon I jonuori 2002.
4.7.3. Formot merupokon formol minimol, formol ini dopot diberilombohon
molerimisolnyo nomo penyusun SPO, unityong memerikso SPO, dll,
nomun tidok boleh mengurongi item-ilem yong odo di SPO

4.7.4. Formot SPO sebogo i berikul :

NAMA RS JUD{JL SPO

DAN
No. dokumen No. Revisi I Halaman
LOGO

sP0 Ianggal terbit Ditetapkan :

Dkektur RS

PENGERIIAN

TUIUAN

KEBUAMN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Fanieloson:
Penulison SPO yong horus telop di dolom tobel/kolok odoloh : nomo
RS don logo, iudul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, longgolterbil
don tondo longon Direktur RS, sedongkon unluk pengertion, tuiuon,
kebiiokon, proiedur don unit terkoit boleh tidok diberi kotoMobd.

t4
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

4.7.5. kiluniuk Fangision SPO

o. Kohk Heoding: mosing-mosing kolok (Rumoh Sokit, Judul SPO,
No. dokumen, No. Revisi, Holomon, Prosedur Tetop, Tonggol
terbit, Ditetopkon Di rektur) di isi sbb:
1) Heoding don kotoknyo dicetok podo seliop holomon. Podo
holomon perlomo kolok heoding horus lengkop, untuk
holomon-holomon berikutnyo kotok heoding dopol honyo
memuol : Kotok Nomon RS, Judul SPO, No dokumen, no revisi
don holomon.
2) Kotok RS diberi nomo RS don logo RS (bilo RS sudoh
mempunyoilogo)
3) Judul SPO: diberi iudul,/nomo SPO sesuoi proses kerionyo,
misol: Konsultosi Medis, Biopsi Giniol, Persiopon Posien
Operosi, dsb
4) No. dokumen: diisisesuoidengon kelenluon penomoron yong
berloku di RS ybs. yong dibuot sistemotis ogor odo
keserogomon
5) No. Revisi: diisi dengon stolus revisi, dioniurkon
menggunokon huruf. Conloh: dokumen boru diberi huruf A,
dokumen revisi perlomo diberi huruf B dst. Tetopi dopot iugo
dengon ongko, misolnyo untuk dokumen boru dopot diberi
nomor0, sedongkon dokumen revisi perlomo diberi nomor 1,
dst'
6) Holomon: diisi nomor holomon dengon menconlumkon iugo
lotol holomon unluk SPO tsb. Misolnyo: holomon perlomo:
'l/5, holomon keduo: 2/5,holomon terokhir: 5/5
7) Prosedur Tetop diberi penomoqn sesuoi ketentuon (istiloh)
yong digunokon RS, misolnyo: Prosedur, Prosedur Teiop,
, Petuniuk Peloksonoon, Prosedur Kerlo dsb.
terbit: diberi longgol sesuoi tonggol lerbitnyo
' 8) Tonggol
longgoldiberlokukonnyoSPOtersebut.
otou

9) Diletopkon Direhur: diberi tondo tongon Direklur don nomo

ielosnyo.

l5
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

b. lsiSPO:
U Feryerlion: berisi penieloson don olou definisi tenlong isliloh
yong mungkin sulit dipohomi olou menyebobkon soloh
pengeriion.
2) Tuiuon: berisi luiuon peloksonoon SPO secoro spesifik. Koto
kunci : " Sebdgoi cuon p,eneropon longkoh-longkoh untuk
.......... \.::r.
' ' 3) Gbilotnn: berisi kebiiokon (RS don olou unit kerio) yong
meniodi dosor don goris besor dibuotnyo SPO tsb. Dopot
berisi (lerkoit dengon) beberopo kebiiokon yong mendosori
SPO tsb. Dopot iugo ferjodi sotu kebiiokon meniodi dosor
beberopo SPO, sehinggo ierconlum dolom beberopo SPO
yong "dipoyunginyo"
4) Pmedur: bogion ini merupokon bogion ubmo yong
meng uro i kon lon g koh-long koh keg ioto n untu k menyeleso i kon
proses kerio lertentu, don stof/petugos yong berwenong.
Didolomnyo dopot d icontumkon olot/ formulir/fosil itos yo ng
digunokon, woklu, frekuensi dolom proses kerio tsb. Bilo
memungkinkon, diuroikon secoro lengkop unsur-unsur yong
menyongkut: SIAPA, APA, DIMANA, IGPAN don
BACrAlI,tAt{A (who, whqt, w}ere, wlren, how).
5) Unif lerloil: berisi uniFunit yong lerkoit don olou prosedur
terkoitdolom proses kerlo tsb.

4.8. TATACARA PENGELOI.AAN sPO

4.8.1.RS ogor meneropkon siopo yong mengelolo SPO, biso bogion
sekretoriol olou Tim okreditosi RS.

4.8.2. Pengelolo SPO horus mempunyoi orsip seluruh SPO RS

4.8.3. Pengelolo SPO ogor membuol lolo coro penyusunon, penomoron,
d istri busi, penoriko n, penyi mpono n, evol uosi don revisi S PO

l6
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

4.9. TATA CARA P ENYUSUNAN SPO

4.9.1 . Hol-hol png perlu diingot :
, o Siopo yong yong horus menulis olou menyusun SPO
o Bogoimono merenconokon don mengembongkon SPO
o Bogoimono SPO dopot dikenoli
o Bogoimono memperkenolkon prosedur kepodo peloksono don
unit terkoit.
o Bogoimono penoendolion SPO nyo (nomor, revisidon distribusi)
4.9.2. Syorqt penyusunon SPO
. ldentifikosi kebutuhon yokni mengidenlifikosi opokoh kegiolon
yong dilokukon sool ini sudoh odo SPO belum don bilo sudoh
odo ogor diidentifikosi, opokoh SPO mosih efektik otou tidok.
' Terkoil dengon od) 4.9.1. Siopo yong horus menulis otou
menyusun SPO moko perlu ditekonkon bohwo SPO horus ditulis
oleh-mereko yong melokukon pekerioon lersebut otou oleh unit
-
kerio tersebut, Tim otou ponitio yong dituniuk oleh
Direktur/Pimpinon RS honyo untuk mengonggopi don
mengkoreksi SPO tersebul. Hol tersebut songotloh .penling,
koreio komilmen terhodop peloksonoon SPO honyo diperoleh
dengon odonyo keterliboton pesonel,/unit kerio dolom
penyusunon SPO.
' SPO horus merupokon flow chorling dori suolu kegioton.
Peloksono olou unit kerio ogor mencolot Proses kegioton don
membuot olurnyo kemudion Tim/Ponitio diminto memberikon
tonggoPon.
f . Didolom SPO horus dopot dikenoli dengon ielos siopo
melokukon opo, dimono, kopon don mengopo.
q
ta ' SPO iongon menggunokon kolimot moiemuk. Subyek, predikoi
L don obyek horus ielos.
. SPO horus menggunokon bohoso yong dikenol pemokoi.
' SPO horus ielos ringkos don mudoh diloksonokon- Unluk SPO
peloyonon' posien moko horus memperhotikon .ote!
keselomoton, keomonon don kenyomonon posien' Unluk SPO
profesi horus mengocu kepodo slondor. profesi, slondor
peloyono n, meng ikuli perkembongon I PTE K do n memperholikon
ospek keselomolon Posien.

t7
 pEDoMA* iiNvusuNa,t DoKUMEN AKREDtTAst

4.9.3. Prcses penyusunon SPO

o SPO disusun dengon menggunokon Formol SPO sesuoi dengon

lompiron Surol Edoron Direktur Peloyonon Medik Spesiolistik
nomer YM.00.02.2.2.837 terlonggol I Juni 200.l, perihol
bentuk SPO.
o Penyusunon SPO dopot dikelolo oleh suotu Tim/ponitio dengon
mekon isme sebogoi berikut :
. Peloksono otou unit kerio menyusun SPO dengon melibolkon
unit lerkoil.
. SPO yong teloh disusun oleh peloksono otou unil kerio
disompoikon ke Tim/Ponitio SPO
. FungsiTim,/PonitioSPO:
0 Memberikon longgopon, mengkoreksi don memperboiki
terhodop SPO yong teloh disusun oleh peloksono/unit
kerio boik dori segi bohoso moupun penulison.
O Sebogoi koordinolor dori SPO yong sudoh dibuol oleh
mosing-mosing unil kerio sehinggo tidok teriodi duplikosi
SPO,/tumpong tindih 5PO onlor unit.
0 Melokukon cek ulong terhodop SPO-SPO yong okon di
tondo longoni oleh Drektur RS.
o Peyusunon SPO dilokukon dengon mengidentifikosi kebutuhon
SPO. Untuk SPO peloyonon don SPO odminislrosi, unluk
melokukon identifikosi kebutuhon SPO biso dilokukon dengon
menggomborkon proses bisnis di unit kerio tersebul otou olur
kegioton dori kerio yong dilokukon di unil tersebul. Sedongkon
uniuk SPO Profesi identifikosi kebutuhon dilokukon dengon
mengetohui polo penyokit yong sering dilongoni di unit kerio
tersebut. Dori identifikosi kebutuhon SPO moko disuolu unit kerio
dopot diketohui beropo bonyok don mocom SPO yong horus
dlbuot/disusun. Untuk melokukon identifikosi kebuluhon SPO <:i
{.'
dopot pulo dilokukon dengon memperhotikon stondor don
porometer yong odo di lnstrumen okreditosi, minimol SPO-SPO
opo soio yong horus odo. SPO yong dipersyoroikon di lnsirumen
Akreditosi odoloh SPO minimol yong horus odo di rumoh sokit.
Sedongkon identifikosi SPO dengon menggomborkon terlebih
dohulu proses bisnis di unil kerjo odoloh seluruh SPO secoro
lengkop yong horus odo di unit kerio tersebut.

l8
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Mengingol SPO merupokon flow chorting dori proses kegioton

moko untuk memperoleh pengerlion yong'ielos bogi subyek,
penulison SPO odoloh dimuloi dengon membud flow chort dori
kegiolon yong diloksonokon. Coronyo odoloh membuol
diogrom kotok sederhono yong menggomborkon longkoh
penling dori seluruh proses.
Contoh: diogrom kotok unluk pembelion bohon yong
digunokon diRS

PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN PERSYAMTAN

PENERIMMN BAMNG

PERIKSA BAMNG

MENEMPATKAN DI GUDANC

Seteloh dibuotkon diogrom kolok moko diuroikon kegiolon di

mosing-mosing kotok don dibuol olurnyo.
o Semuo SPO horus d itondotongoni oleh Di rektur,/Pimpinon RS.
o Untuk SPO peloyonon don SPO odministrosi, sebogion
memerlukon uiicobo.
Sumber moleri SPO dopot diperoleh dori pertemuoon ilmioh,
Y pertemuon perumohsokilon, sludi bonding ke RS loin, lilerolur-
literolur, peroturon don perundong-undongon yong mengotur
tenlong keseholon.
Agor SPO dopot dikenoli oleh paloksono moko perlu dilokukon
sosiolisosi SPO-SPO iersebd don bilo SPO lersebui rumil moko
untuk meloksonokon SPO tersebut perlu dilokukon pelolihon.
Sebogoi conloh odo SPO Billing sistem yong boru moko unluk
peneroponnyo mungkin diperlukon pelotihon billing sistem
lersebul.

l9
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

4.9.4.Yong mempengoruh i keberhosilqn penyusunon SPO

. Ado komitmen dori pimpinon RS yong terlihol dengon odonyo
dukungon fosilitos don sumber doyo loinnyo.
. Ado fosilitotor/petugos yong mempunyoi kemompuon don
kemouon unluk menyusun SPO, iodi odo ospek pekerioon don
ospek psikologis.
. Ado torget woktu yoitu odo torget don jodwol yong disusun don
disepokoti
. Adonyo perronlouon don peloporon kemojuon Penyusunon
SPO

4.IO. TATA CARA PENOMORAN SPO

4.10.1. Semuo SPO horus diberi nomor
4.1O.2. RS ogor membuot kebiiokon tentong pemberion nomor untuk SPO.
4.l0.3.Pemberion nomor biso mengikdi loto persurolon RS olou
kelentuon penomoron yqng khusus untuk SPO (biso
menggunokon goris miring olou dengon sisiem digit). Pemberion
nomor seboiknyo secoro sentrol.
4.1O.4. Kode-kode yong dipergunokon unluk pemberion nornor :
. Kode unit kerio : mosing-mosing unit kerio di RS mempunyoi
kode sendri-sendiri, kode biso berbentuk ongko biso iugo
berbentuk huruf. Sebogoi contoh lnstolosi gowol doruroi
mempunyoi kode 08 (bilo kode berbentuk ongko) otou huruf :
g (bilo kode berbenluk huruf).
. Kode SPO : odoloh didolom loto persurolon RS yong diberikon
untuk SPO, kode biso berbentuk ongko olou huruf. Sebogoi
contoh : kode untuk SPO odoloh 03 (bilo kode berbentuk f
ongko)otou c (bilo kode berbentuk huruf).
. Nomer urut SPO odoloh urulon nomer SPO didolom unit kerio. i
. Contoh penomoron SPO di lnslolosi Gowol Dorurol : 08.03..l 5
(ortinyo SPO dori lnstolosi Gowol Dorurol dengon nomer urut
SPO = I 5)otou g.c.1 5 (bilo penomoron dengon huruf).

2A
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

4.I1. TATACARA PENYII,IPANAN SPO

r Yong dimoksud penyimponon odoloh bogoimono SPO tersebut
disimpon.
. SPO osli ogor disimpon di sekreloriot Tim okreditosi RS olou Bogion
sekretoriol RS, sesuoi dengon kebilokon yong berloku di RS lersebul
tenlong tolo coro pengorsipon DOKUMEN. Penyimponon SPO yong
osli horus ropi, sesuoi metode pengbrsipon DOKUMEN sehinggo
mudoh dicori kemboi bilo diperlukon.
. SPO folo copy odo di simpon di mosing-mosing unit kerio dimono SPO
tersebut dipergunokon. Bilo SPO lersebut sudoh tidok berloku logi olou
tidok dipergunokon logi koreno di revisi otou hol loinnyo moko unil
kerio woiib mengembolikon SPO yong sudoh tidok berloku tersebul ke
sekreloriot Tim Akreditosi/Bogion sekreloriol RS sehinggo di unit kerio
honyo odo SPO yong mosih berloku so jo. Sekreloriot Tim
Akreditosi/Bogion sekrelorioi RS dopol memusnohkon foto copy SPO
yong tidok berloku lersebul, nomun untuk SPO nyo yong osli ogortelop
disimpon, dengon lomo penyimponon sesuoi kelenluon dolom
pengorsipon DOKUMEN di RS.
. SPO di unit kerio horus horus diletokkon ditempot yong mudoh dilihot,
mudoh diombil don mudoh diboco oleh peloksono.

4.I2. TATACARA PENDISTRIBUSIAN SPO

. Yong dimoksud dengon distribusi odoloh kegioton olou usoho
menyompoikon SPO kepodo unil kerio don olou peloksono yong
memerlukon SPO lersebd ogor dopol sebogoi ponduon dolom
melo kso no ko n keg ioton nyo. Keg ioto n i n i d i lo ku ko n oleh Ti m Akred itosi

RS otou Bogion sekretoriol RS sesuoi kebijokon RS dolom pengendoion

dokumen.
. Dislribusi horus memokoi buku ekspedisi don alou formulir londo
terimo.
. Dislribusi SPO biso honyo untuk unii kerio terlenlu tetopi biso iugo untuk
seluruh unit kerio. Hol lersebul tergontung ienis SPO lersebul, bilo SPO
lersebd merupokon ocuon untuk melokukon kegioton di semuo unil
kerio moko SPO ddiskibusikon ke semuo unit kerio. Nomun bilo SPO
tersebul honyo untuk unil kerio lertenlu moko dislribusi SPO honyo
unluk unit kerio terlentu lersebd don unil terkoil yong tertulis di SPO
lersebut.

2t
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

4.T 3. TATA EARA EVAIUASI

. Evoluosi SPO diloksonokon sesuoi kebduhon don moksimol 3 tohun
sekoli.
. Evoluosi SPO dilokukon oleh mosing-mosing unit kerio yong dipimpin
oleh kepolo unil kerjo '

. Hqsil evoluosi : SPQ mosih lelop biso dipergunokon olou SPO perlu
diperboiki,/direvisi. Perboikon/revisi biso isi SPO sebogoion oiou
seluruhnyo.
' Perboikon /rerrisi perlu dilokukon bilo :
o Alur di SPO sudoh tidok sesuoi dengon keodoon yong odo
o Adonyo perkembongon IPTEK
o Adonyo perubohon orgonisosiotou kebiiokon boru.
o Adonyo perubohon fosilitos
. Pergonlion direktur/pimpinon RS, bilo SPO memong mosih
sesuoi/dipergunokon moko tidok perlu di revisi.

4.I4. INSTRUKSI KERJA

. Podo okredilosi RS tidok dikenol idiloh instruksi kerio, slondor don
poromeler di okreditosi RS tidok odo yong mempersyorolkon RS horus
membuot inslruksi kerio. Podo okredilosi RS inslruksi kerio iugo disebut
sebogoi SPO koreno indruksi kerio iugo merupokon suotu perongkol
in$ruksi olou longkoh-longkoh yong dibokukon unluk menyelesoikon
suotu proses kerio terlenlu. Nomun odo yong membedokon onloro
SPO don lnstruksi kerio sebogoi berikd:
o SPO merupokon penieloson/uroion lenlong suolu proses pekerioon
otou kegiolon yong terdiri dori serongkoion/beberopo oktivitos don
meliboikon berbogoi fungsi don peloksono. Dolom meloksonokon
SPO podo umumnyo odo unil-unillerkoityong leribot.
o lnstruksi kerio : honyo menguroikon longkoh-longkoh lerinci dori sotu
oklivitos yong lermuot di dolom prosedur don honyo melibolkon solu
fungsi olou sotu personel soio. lnslruksi kerio biosonyo ditempotkon
podo lokosi dimono pekerioon lersebut diloksonokon. Sebogoi
conloh : coro menghidupkon cjon memolikon gensel yong
dilempelkon di dekot gensel, coro mengoperosikon suolu olol yong
ditempelkon/digontung didekot olol tersebul. Didolom okreditosi
untuk peloyonon K-3 RS, inslruksi kerio ini sering disebd sebogoi
mouol untuk olot.

22
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED]TASI

Kelenluon-ketentuo n d i dolom inslruksi kerio (l K) sebogo i beri kut :

. lK dibuol oleh peloksono don di syohkon oleh Direktur/Pimpinon RS

. Tidok semuo oktivilos horus odo lK nyo, oklivitos yong perlu dibuot lK
nyo odoloh :
0 Kerumiton don kompleksitos dori oktivilos lersebut
0 Kuoli{ikosi personel peloksono
0 Sifot pekerjoon (kritis otou lidok boik dori foktor keomonon
moupun fo ktor-foktor lo innyo.
. Skuktur don isi lK horus dibuol secoro sederhono, proktis don mudoh
dipohomi, hol ini koreno lK dituiukon bogi koryowon yong berodo
podo posisi peloksono
. lK horus secqro rinci menieloskon tohop demi lohop dori
peloksonoon suolu pekerioon. Uroion lersebul dopot meliputi :
pentohopon peloksonoon, olol yong digunokon, slondor olou
poromeler yong digunokon, metode pengukuron, penguiion don
pemeri ksoo n yo n g d igu noko n, sumberdoyo penduku ng lo i nnyo.
. Formot don loy oul untuk lK : lidok odo FORAiAT MKUi'IYA. Formol
don loy out lK dopot dibuot dolom berbogoi benluk, tidok.honyo
dolom bentuk uroion kolimotsoio, letopi igo biso dolom bentuk:
O Gombor, sebogoi contoh odoloh gombor lorongon merokok.
Gombor lersebul merupokon lK bohwo di tempot/ruongon
tersebdlidok diperbolehkon odo yong merokok'
0 Diogrom olir
Kortu kerio.

23
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

BAB V
PROGRAIil

5.1. PENGERTIAN PROGRAIi

Ado bonyok pengerlion lentong PROGRAM sebogoi berikut :

5.1.1. Menurul Collins Cobuild English longuoge Dicl'onory PROGRAM

odoloh:
o Rencono berskolo besor don lerperinci yor,g dibuot untuk suolu :
luiuon lerlenlu.
o Sebuoh rencono kegiolon olou pekerioon yong okon
diloksonokon, lermosuk wohu kopon setiop kegiolon ilu horus
teriodi olou okon d iloksonokon.
5.1 .2. Menurut lorgmon PROGMiI odoloh :
sebuoh rencono yong boku tenlong rongkoion kegiolon, doftor
tugos don loin sebogoinyo.
5.1 .3. MenurutAmericon Heribge Dictionory PROGRA|,iodoloh :
sebuoh prosedur uniuk menyelesoiokon mosoloh (problem
solving), lermosuk pengumpulon dolo, memprosesnyo don
piesenlosi hosilnyo.
5.1.4. Menurul Odord Adronced leone/s Diclionory of Grnent English ,
progmmodohh:
sebuoh rencono tenlong opo yong okon dikeriokon.
5.1.5. Buhr Ponduon Feenconoon SHegis don penguloon kinerio png
dikeluorlon oleh Konbr Menbri Negoro Riset don Tekrologi , yong
dimoksud progrom odoloh :
penioboron terperinci lenlong strotegi don longkoh-longkoh
yong d iperg unokon unluk mencopo i tu iuon lembogo.
5.1.6. lGsimpulon
Berdosorkon beberopo pengeriion lersebut diotos moko dopot
' disimpulkon bohwo PROGRAM odoloh : rencono kegioton
yong okon diloksonokon yong disusun secoro rinci yong
dipergunokon untuk mencopoi tuiuon lembogo/unit kerio..

24
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

5.2. KETENTUAN PROGRAil DI DALATUT STANDAR AKREDITASI R5

Podo okreditosi RS, progrom tidok boleh honyo berbentuk rencono kegioton
olou iodwol kegioton olou plon o{ odion (POA) soio tetopi horus diuioikon
dolom bentuk KERANGIG ACUAN PROGRAM (TERM OF
REFERRENCEfORI. Kerongko ocuon ini merupokon poniron dolom
meloksonokon progrom oiou merupokon protokol dolom meloksonokon
progrom. Kerongko ocuon lersebut horus dilondo tongoni oleh Kepolo Unil
Kerio don Direktur RS. Sebogoi contoh : progrom evoluosi kepuoson posien
tidok boleh honyo berupo kuesiner don hosil onoliso kuesioner, lelopi
progrom lersebd horus DlURAll(AN ke dolom kerongko ocuon sehinggo
odo protokol yong ielos dolom melokukon evoluosi kepuoson posien.
progrom diklot, tidok boleh honyo berbentuk rencono diklot otou time toble
peloksonoon diklot letopi progrom diklot tersebut horus diuroikon ke dolom
kerongko ocuon sehinggo luiuon, sosoron, coro meloksonokon kegioton
diklot, dll odo prolokol yong ielos.
Mengingol progrom kerio don progrom oksi odoloh lermosuk progrom
moko progrom kerio don progrom oksi horus pulo diuroikon ke dolom
kerongko ocuon.
Bogi rumoh sokil pemerinloh, progrom yong memerlukon onggoron
biosonyo horus diusulkon solu lohun sebelumnyo. Dolom mengusulkon
progrom lersebul horus pulo dilengkopiotou diuroikon didolom kerongko
ocuon sehinggo memudohkon bogi pengombil keputuson untuk
mengetohui loyok tidoknyo progrcna lersebut untuk diloksonokon. Bilo
progrom lersebul teloh disetuiui don dopot diloksonokon moko dolom
meloksonokon progrom lersebul lelop mengocu kepodo kerongko ocuon
yong dibuot sebelumnyo, tidok perlu dibuot kerongko ocuon boru, kecuoli
odo perubohon dolom longkohJongkoh peloksonoon kegiolon.

Mosbrpmgrum oiou progmm induk:

Moster progrom otou progrom induk podo umumnyo dipergunokon di
dolom perenconoon pentohopon pembongunon rumoh so-kil. Moster
progrom olou progrom induk odoloh penioboron olou uroion lebih spesifik
don r.inci dori hosil studi keloyokon. Mengocu kepodo Ponduon
Perenconoon Pembongunon don Pengembongon RS Kobupoten yong
dikeluorkon Direkbrol Jenderol Peloyoon Medik tohun 1992, tohopon
perenconoon pembongunon otou pengembongon rumoh sokit sebogoi
berikd:

25
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

l. Penyusun Studi Keloyokon

2. Mosler Progrom olou Progrom lnduk
3. Moster Plon olou Rencono lnduk
4. Deloildesign olou roncong bongun rinci
Moster progrom ini biosonyo dibuot untuk perenconoon jongko menngoh
(l -l 0 tohun) olou perenconoon iongko poniong (0-25 tohun) don memuot
sotu hol pokok yoilu progrom fungsi olou iugo disebut operosionol policy.
Progrom fungsi okon memberikon penjeloson kepodo perencono
bongunon lenlong fungsi-fungsi rumoh sokil, semuo kegioton don prosedur
peloksonoonnyo yong horus dikeriokon di rumoh sokit.

Progrom fungsi ini meniodi muolon pokok dori mosler progrom. Dori moster
progrom iniloh okon diketohuitentong hol-hol dibowoh ini :
I . Proyeksi iumloh don ienis posien rowol jolon don rowol inop
2. Proyeksi kebutuhon lempoltidurdon olokosi per ruongon
3. Penetopon don proyeksi Bed Occuponcy Role (BOR)optimol
4. Penetopon ienis peloyonon yong disediokon
5. Proyeksi fumloh don ienis unit/ruong loyonon pokok don penuniong
6. Proyeksi iumloh don jenis semuo kolegorilenogo
7. lndikosi kebuluhon perololon
8. lndikosipengembongon loyonon di kemudion horis
9. Aspek keuongon, onggoron inveslosi/operosionol, osuronsi, poiok
don sumber dono

Rencono sffiegis (Renslru| :

Renslro odoloh merupokon strotegi binis 5 (limo) tohun dori suotu
institusi. Untuk meloksonokon strolegi lersebut di dolom renslro perlu
diuroikon Strolegi Action Plon (SAP) - nyo yong berbentuk progrom-
progrom. Progrom yong odo di dolom renstro biosonyo honyo berupo judul
progrom, sosoron don tohun peloksonoonnyo. Oleh koreno ilu, dolom
meloksonokon progrom lersebul, progrom ogor diuroikon di dolom
kerongko ocuon. Sehinggo odo keieloson dolom meloksonokon progrom
tersebut.

26
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDTASI

5.2.1 . KER/ANGKA ACl,rAN PROGRAM BEffiJJLIAN UNTUK :

Umum:
Sebogoi ponduon dolom meloksonokon Progrom sehinggo tuiuon
progrom dopot tercopoi.
Khusus:
l. Adonyo keieloson longkoh-longkoh dolom meloksonokon
Progrom.
2. Adonyo keieloson siopo yong melcrksonokon progrom don
bogoimono meloksonokon progrom tersebut sehinggo luiuon
dopoltercopoi.
3. Adonyo keieloson sosoron, tuiuon don woktu peloksonoon
Progrom.
5.2.2. SISTEI4AilKVFORI,riAT KEMNGKATI AN PROGRAI'i
Sislemotiko olou formol kerongko ocuon progrom sebogoi berikui:
I . Pendohuluon
2. Lotorbelokong
3. Tuiuon umum don luiuon khusus
4. Kegioton pokok don rincion kegioton
5. Coro meloksonokon legioton
6. Sosoron
7. Skedul (Jodwol) peloksonoon kegioton
8. Evoluosi peloksonoon kegiolon don peloporon
9. Pencotolon, peloporon don evoluosi kegioton
Sistemotiko/formol tersebul diotos odoloh minimol, RS dopot
menomboh sesuoi kebutuhon, letopi tidok diperbolehkon
mengurongi. Contoh penombohon : ditomboh poinl unluk
pembioyoon/onggoron.

5.2.3. PEruNIUK PENUUSAN

5.23.1. Judul:
Judul ditulis nomo progrom ditomboh dengon kolimot
kerongko ocuon don lohun peloksonoon Progrom.
Sebogoi conloh :

27
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

. Nomo progrom : Progrom peningkoton mulu loyonon

RS X tohun 200? moko di iudul ditulis : KEMNGKA
Aq.,AN PROGRAT,T PENINGKATAN MI.'TU
IAYAMN RS X TAHUN 2OCf;
. Nomo progrom : progrom diklot RS A tohun 2009 -
2012, moko di ludul ditulis : KERANGKA ACUAN
PrcGRAlvt DIKLAT RS ATAHUN 2009 -2012.
s.2.3.2. Fendohuluon
Yong ditulis dolom pendohuluon odoloh hol-hol yong
bersifot umum yong mosih lerkoil dengon iudul kerongko
ocuon progrom. Sebogoiconbh iudul progrom : Kerongko
Acuon progrom Peningkoton Mulu Loyonon lohun 2009.
Moko di pendohuluon ogor diuroikon hoLhol sekilor
mulu loyonon secoro umum.

s.2.3.3. loiorbelokong
Lotor belokong odoloh merupokon iustifikosi olou oloson
mengopo progrom lersebd disusun. Seboiknyo dilengkopi
dengon dotodolo sehinggo oloson diperlukon progrom
lersebut dopol lebih kuot.

5.2.3.4. Tuluon umum dqnfuiuon khusus

Tuiuon disini odoloh merupokon tuiuon progrom. Tuiuon
umum odoloh tuiuon secoro goris besornyo, sedongkon
luiuon khusus odoloh tuiuon secoro rinci.
5.2.3.5. lGgiclon pokok don rinciqn kegiolon
Kegioton pokok don rincion kegioton odoloh longkoh-
longkoh kegiolon yong horus dilokukon sehinggo
lercopoinyo progrom lersebut. Koreno ilu onloro tuiuon
don kegiolon horus berkoilon don seiolon.

5.2.3.6. Com meloksonokon bgioton

Coro meloksonokon kegiolon odoloh metode untuk
meloksonokon kegiolon pokok don rincion kegioton.
Melode tersebul biso onloro biso dengon membenluk lim,
melokukon ropol, melokukon oudil, don loinJoin.

28
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

5.2.3.7. Sosomn
Sosoron progrom odoloh torgel per tohun yong spesifik
don ierukur unluk mencopoi luiuon'luiuon progrom
Sosqron progrom menuniukkon hosil onloro yong
diperlukon unluk mereolisir tuiuon lerlenlu. Penyusunon
sosoron progrom perlu memperhotikon hol'hol sebogoi
berikut: Sosoron yong boik memenuhi'SlvlARP yoilu :

l. Speciftc : sosoron horus menggomborkon hosilspesifik

yong diingin!..on, bukon coro pencopoionnyo. Sosoron
horus memberikon oroh don lolok ukur yong ielos
sehinggo dopol diiodikon londoson unluk penyusunon
strotegidon kegioton yong spesifik pulo.
2. tvleosumble : sosoron horus lerukur don dopol
dipergunokon untuk memoslikon opo don kopon
pencopoionnyo. Akuntobilitos horus ditonomkon
kedolom proses perenconoon. Oleh korenonyo
melodologi unfuk mengukur pencopoion sosoron
(keberhosilon progrom) horus diletopkon sebelum
kegiofon yong terkoil dengon sosoron lersebul
diloksonokon.
3. Aggcssive but Atloinqble : Apobilo sosoron horus
dii-iodikon stondord keberhosilon, moko sosoron horus
menonlong, nomun ridok boleh mengondung iorgel
yong lidok loyok. Umpomonyo kito biso menelopkon
sebogoi suolu sosoron " pengurongon kemolion
misolnyo di IGD honyo sompoi ketingkot terlenlu"
nomun "meniodokon kemotion" merupokon hol yong
tidok dopot dipostikon keloyokonnyo.
4. Resuh :
orienbd sedopot mungkin sosoron horus
menspesifikosikon hosilyong ingin dicopoi. Misolnyo :
mengurongi komploin posien sebesor 50 %.
5. Iime bound : sosoron seboiknyo dopot dicopoi dolom
woktu yong relotif pendek, muloi dori beberopo
minggu sompoi ke beberopo bulon, seboiknyo kurong
dori I (sotu)lohun. Kolou odo progrom 5 (limo) tohun
dibuol sosoron onloro. Sosoron okon lebih mudoh

29
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

dikelolo don dopol lebih serosi dengon proses

onggoron opobilo dibuotnyo sesuoi dengon bolos-
bolos lohun onggoron di rumoh sokil.

Contoh:
Sosoron yong lidok'SA ARl-
. Mengurongi kemotion koreno demom berdoroh (tidok
spesifik, tidok lerukur don tidok time bound)
Meniodokon kemolion di rumoh sokit (terlolu luos don
tidok reolistik)
Sosoron yong'SlvlARP
. Podo tohun 2009 teriodi pengurongon kemolion demom
berdoroh sebesor I0%
Seni didolom penenluon sosoron odoloh menimbulkon
ionlongon yong dopol dicopoi. Sosoron yong terboik
odoloh sosoron yong dopot mendorong peningkolon
koposilos rumoh sokit, nomun dolom bolos-bolos
: keloyokon. Sosoron yong boik itu tidok honyo okon
meningkotkon progrom don ioso peloyonon yong
dihosilkon, nomun iugo menumbuhkon kebonggoon Don
roso percoyo diri podo poro peloksonyo. Seboliknyo
peneropon lorgel kinerio yong tidok mungkin dicopoiokon
melemohkon molivosi, membunuh inisiotif don
menghombol doyo inovosi poro koryowon.

5.2.3. 8. Skedul (loduol| pelobonoon kegioton

Skedul olou jodwol odoloh merupokon perenconoon
woktu meloksono kon longkoh-long koh keg iolon progrom.
Lomo woktu lergontung rencono progrom lersebul
diloksonokon. Unluk progrom lohunon moko iodwol yong
dibuot odoloh iodwol unluk I tohun, sedongkon untuk
progrom 5 lohun moko iodwol yong horus dibuot odoloh
iodwol 5 lohun. Skedul (iodwol) dopot dibuot time tobel
sebogoi berikul:

30
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

No KEGIATAN BULAN

2 3 4 5 6 7 8 9 t0 11 12
I Pembentukan Tim lf

2. Rapat Tim * I * * x x il * x ir x x
Dst

5.2.3.9. hnluosi pelolcsonoon kegicton don pelopomnnyo

Yong dimoksud dengon evoluosi peloksonoon kegiolon
odoloh evoluosi dori skedul (iodwol ) kegioton. Skedul
(iodwol) tersbbut okon dievoluosi seliop beropo bulon
sekoli (kurun woktu lerlentu), sehinggo bilo dori evoluosi
diketohui odo pergeseron iodwol olou penyimpongon
iodwol moko dopol segero diperboiki sehinggo tidok
menggonggu progrom secoro keseluruhon. Koreno itu,
yong ditulis dolom kerongko ocuon odoloh kopon (setiop
kurun wo klu beropo lomo ) evo luosi pelokso noo n keg iolo n
dilokukon don siopo yong melokukon. Contoh penulison :
Seliop bulon Tim melokukon evoluosi peloksonoon
kegioton.
Yong dimoksud dengon peloporonnyo odoloh
bogoimono membud loporon evoluosi peloksonoon
kegioton tersebul. Don kopon loporon lersebul horus
dibuot. jodi yong horus ditulis di dolom kerongko ocuon
odoloh coro olou bogoimono membuot loporon evoluosi
don kopon loporon tersebui horus dibuot don dituiukon
kepodo siopo.
5. 2.3. I 0. Fencolol.on, pelopomn don evuluosi keg ialon
Pencotolon odoloh coloton kegiolon, koreno itu yong
ditulis di dolom kerongko ocuon odoloh bogoimono
melokukon pencotolon kegiolon olou membuol
dokumenlosi kegioton.
Peloporon odoloh bogoimono membud loporon progrom
don kurun woktu (kopon) loporon horus diserohkon sero
kepodo siopo soio loporon tersebd horus ditujukon..
' Evoluosi kegioton odoloh evoluosi peloksonoon progrom
secoro menyeluruh. Jodi yong ditulis di dolom krongko
ocuon bogoimono melokukon evoluosi don kopon
evoluosi horus dilokukon.

3l
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

BAB VI
EVAU.IASI DAN TINDAK TANJUT

5.t. EVALUAST

o htoluosi odoloh kegioton yong berupo oudit internol don otou

monogemenl review

o Audil intemol odoloh kegioton untuk meniloi opokoh peloksono teloh

meloksonokon kegiolorr otou memberikon peloyonon sesuoi dengon
slondor, pedomon don prosedur serto opokoh progrom leloh
diloksonokon sesuoi kerongko ocuon, yong dibuktikon dengon odonyo
dokumen-dokumen oudit. Untuk melokukon oudil perlu disusun check list
olou perlonyoon-perlonyoon sesuoi dengon bidong/topik yong okon di
oudit.

o Monogement rcryiew odoloh kegiolon monojemen dolom mengevoluosi

hosillemuon oudil internol don olou mengevoluosi kebiiokon, slondor,
pedomon, prosedur yong berloku yong dibuktikon odonyo risoloh ropot.

o Tuiuon er/slu6i odoloh ogor P-D-C-A (Plon Do Check Action) siklus mutu
meniodibudoyo
o Evoluosi dopol dilokukon podo Slruktur/lnpul, Proses don
Oulput/oulcome
o Evoluosi podo druktur/inpul ontoro loin odoloh : evoluosi struktur
orgonisosi, evoluosi kebilokon, stondor, pedomon don prosedur,
evoluosi kerongko ocuon progrom, don loin sebogoinyo

o Evoluosi proses ontoro loin qdoloh : evoluosi peloksonoon kebilokon,

slondor, pedomon don prosedur, evoluosi peloksonoon kegiolon
progrom, don loin sebogoinyo.

o Evoluosi ouipu/oulcome onotoro loin odoloh evoluosi prosentose

pencopoion progrom, evoluosi hosil pemonlouon indikotor klinik otou
indikotor mulu, don loin sebogoinyo

32
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

o Dokumen evoluosi tergonlung metode evoluosi yong dilokukon :

. Evoluosi yong dilokukon dengon metode oudil inlernol moko dokumen

evoluosi berbenluk loporon oudil
. Evoluosi yong dilokukon dengon monojemen review moko dokumen
evoluosi dopot berbentuk risoloh ropot.
. Bentuk dokumen loinnyo odoloh loporon okuntobilitos kinerio (LAKIP)

o Formol boku untuk dokumen evoluosi tidok odo lermosuk formot risoloh
ropol.

6.2. TINDAKLANJUT
o lindak loniul odoloh kegioton menyelesoikon penyebob mosoloh-
mosoloh (okor penyebob) yong dilemukon podo evoluosi, dibuktikon
dengon odonyo DOKUMEN tindok loniut

o Dolalmen tindqk loniul : formol boku iidok odo, koreno songot

lergontung dori hosilevoluosi. Sebogoiconloh : dori hosilevoluosi SPO
pedu di revisi moko dokumen tindok lonidodoloh hosil revisi 5PO

6.3. CONTOH FORMAT

Diotos sudoh diieloskon tidok odo formol boku untuk dokumen evoluosi
moupun lindok loniul, untuk memudohkon RS dopot menggunokon formot
loporon evoluosi don tindok loniut seperti dibowoh ini. Formol ini
dipergunokon seleloh loporon oudil don risoloh ropol selesoi dibuot don
untuk membuol rongkumon kegioton moko dopol menggunokon formot
dibowoh ini.

CONTOH FOR 4AT: Loporon Evoluosi don Tindok lon jut

No. STAN DAR/PEDOMAN/PROSEDUR/ WAKTU HASIL REKOMENDASI TINDAK

PROGMMiKEGIATAN EVALUASI EVALUASI I-ANJUT

JJ
 . PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDTTASI

IAB YII
PS$JII'P
Podo prinsiprryo dokumelr okreditosi odoloh ltll6 YA]€ UXERhKAN DAhl
IGR!\IKAN YAIC urUF DAl.l HSA D{BUffi l(A}.1, nomun podo peneroponnyo
lidokloh semudoh itu. Penyusunon kebilokon, pedomon, prosedul don progrom
seloin diperlukon komitmen Direhur/Pimpinon RS iugo perlu stof yong momPu
don mou menyusun dokumen okredltosi 'lersebut. Dengol lersusunnyo Buku
Pedomon Penyusuno.-, Dokumen Akreditosi, dihoropkon dopol membonfu RS
dolom menyusun dokumendokumen yong lerkoildengon okredilosi RS.

* * * * *kors 050309 * * * * * *

34
 . PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

lompiron l: Conbhconbh SPO

Conbh l:
DOKTER JAGA RUANGAN
Rumah Sakit
No. dokumen No. Revisi Halaman
Sehat Total
o2tMt1l 111
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur,
sPo
27 April 2OO9
Dr. Sehat Walafiat, MM

Fengertion Dokter iogo ruongon odoloh dokter yong bertugos meloksonokon

pengeloloon peloyonon profesi kedokteron terhodop posien rowol
inop, dolom rongko membontu pengeloloon posien oleh Dokter
Spesiolis ybs .

Tuiuon Peningkoton mutu peloyonon medik kedokteron don

terloksononnyo peloyonon secoro cepot terhodop posien di
ruongon rowot inop.
lGbiiokon Peloyonon Dokter kepodo posien rowot inop dilokukon 24 iam.

Prcsedur:
o. Visitsemuo posien boru don meloporkon posien boru yong perlu perhotion.
b. Visil semuo posien post.op don meloporkon posien post.op yong perlu
perhotion.
c. Meloporkon semuo posien yong berodo di lCU, ICCU.
d. Meloporkon posien yong perlu perhotion di Perinotologi lt. I
e. Posien yong odo persoolon : keluhon, pulong pokso, meninggol(penyebob,
oloson pulong, dll)
f. Meloporkon posien yong perlu perhotion (non bedohr/bedoh di setiop lontoi
perowoton)
g Pembogion tugos dokteiiogo bongsol molom :
Pk. 2l .00 s/d21. I 5 : Seroh lerimo (Dokter iogo sore ) dokter jogo molom
+ 5r. keliling)
Pk. 21 .l5 s/d24.00 . Dokter iogo : Visitsemuo lontoi perowoton
. Dokter iogo ICU : Stond bydi lCU, |CCU
Pk.24.15 s/d03.00 Visit ulong
Pk.03.00 s/d 06.00 lslirohol (kecuoli posien yong perlu perhotion)
Pk.06.00 s/d 08.00 - Menyiopkon loporonJoporon
dokter ioso bonssol
pk. 08.00 s/d setesoi r;r:';:"Hl

35
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

tkril T€fldl : Komite M€dik, sMF Dokler spesiolis, sMF Dokter umum, Dokter
Jogo, lnsblosi Rowot lnoP

Cor*oh2:
KONSUTTASI MEDIS di IJGD
Rumah Sakil
No. DOKUMEN No. Revisi I Halaman
Sehat Total
02M142 or I rrr
Ditetapkan
TdggalH)it Direktur,
sF0
15 S@cmba 2008
Dr. Sehat Walafiat, MM

Pengertian t. Konsultasi adalah permintaan pendapat, saran, dan instruski lebih lanjut yang dilakukan
oleh dokter IJGD / dokter ahli kepada dokter ahli lain sehubungan dengan keadaan sakit
atau cedera yang diderita pasien yang dirawatnya membutuhkan penanganan yang lebih
khusus oleh doher ahli tertentu
2. Konsuhasi dapat dilakukan oleh dokter UGD kepada dokter ahli R5 sehat Total atau antar
doker ahli RS Sehat Total

Tuiuan sebaoai acuan oeneraDan lanqkahianqkah melakukan konsultasi medis kepada dokter ahli
nS Set'at Total, sehingga pasien dapat mendapatkan penanganan yang segera dari dokter
ahli vanq dibutuhkan

Kebilakan Pelayanan medis pasien di U6D dilakukan oleh Dokter Umum dan Dokter Spesialis sesuai
kebutuhan

Prosedur 1 . Pasien yang datang ke UGD dilayani oleh dokter jaga UGD 6 perawat jaga UGD
2. Setelah selesai pemeriksaan dokter memberikan pengobatan & tindakan sesuai dengan
diagnosa
3. Apabila pasien membutuhkan konsultasi medis spesialis, maka dokter yang memeriksa
(dokter jaga UGD) menghubungi segera dokter.iaga spesialis on call yang dibutuhkan
melalui telpon
4. Apabila dokterjaga spesialis on call dalam waktu 15-30 menit tidak berhasil dihubungi,
maka dokter iaga UGD menghubungi doktger spesialis on call lain yang akan bertugas
minggu berikutnya
5. / konsultan harus datang 6 memeriksa pasien di UGD
.Pada kasus cito, dokter spesialis
6. Dokter konsultan menuliskan hasil pemeriksaan serta advisnya pada status pasien
dengan mencantumkan tgl. & jam konsultan dijawab
7. Pada kasus biasa, dokter konsultan dapat melihat pasien dan atau memberikan advis
melalui telephone
8. /
Dokter UGD perawat UGD yang menerima jawaban konsul mellaui telepon harus
menuliskan jawaban konsul tersebut pada lembar jawaban konsul denlan jelas & teliti
kemudian mencantumkan tanggal dan jam jawaban konsul diterima
9. Dokter UGDlperawat UGD melaksanakan instruksi sesuai yang telah diadviskan oleh
dokter konsulen
10. Setelah dokter on call menerima konsultasi pasien ini, maka semua perihal pas'en ini
adalah meniadi tanqqunq iawab doher tersebut
lhir Komite Medis, SMF Dokter Spesialis, SMF dokter umum, lnstalasi Gawat darurat
Terkait

36
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMfN AKREDITASI

Conloh 3 :

PENANGANAN MASALAH ETIM KEDOKTEMN

Rumah Sakit
No. D0KUMEN No. Revisi I Halaman
Sehat Total
02lql51 c I ltl
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur,
sP0
8 0ktober 2008
Dr. Sehat Walafiat, MM

Pengertian Tata cara penerapan masalah etika kcdokteran

Tuiuan Sebaqai acuan Deneraoan lanqkah dalam Denanoanan masalah etika Kedokteran

Kebijakan Masalah etika kedoheran diproses melalui Direktur, Komite Medik dan Panhia Etik
Kedokteran

Prosedur 1. Pengaduan dapat berasal dari keluarga, karyawan, paramedis, sejawat lain dan kotak
saran
2. Pengaduan diteruskan ke Direhur
3. Direktur menyampaikan ke Ketua Komite Medik untuk ditindak lanjuti
4. Ketua Komite Medis menyerahkan ke Panitia Etika Kedokteran untuk dipelajari
5. Panitia Etika Kedoheran meneliti
6. Panitia Etika Kedokteran membahas dengan SMF terkait, kalau perlu mengundang Pakar
dari luar melalui Komite Medik
7. Panitia Etika Kedokteran memberikan usulan ke Ketua Komite Medik untuk dibicarakan
bersama
8. Komite Medik menyampaikan saran final ke Direktur
9. Bila setuju, Direktur akan mengeluarkan surat keputusan
I 0. Langkah-langkah proaktif yang dapat dijalankan adalah a.l. :

o Ceramah/penyuluhan etika profesi kedokteran, etika RS

o Pemantauan penerapan standar pelayanan medik

Unit terkait: - Panitia Etika Kedokteran

- SMF

- Komite Medis

- Direktur

37
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDTIASI

C-odoh4:
RTIIUKAN DAN PINDAH RAWAI
Rumah Sakit
No. DOKUMEN No. Revisi ti,1T^
Sehat Total
02tMt63 I
Ditetapkan
Tanggal terbit Direkur,
Prosedur Tetap
22 Oktober Z0O8
Dr. Sehat Walafiat. MM

Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan, pengobatan atau fasilitas
khusus yang tidak tersedh di RS Sehat Total.
Pasien pindah Rawat adal:h pasien yang dikirim ke rumah sakit lain karena Permintaan
pasien atau keluarganya, atau karena tempat rawat inap di RS ST penuh

lndikasi:
1 . Pengobatari dan atau tindakan tertentu yang dipedukan tidak bisa dilakukan di RS
ST
2. Fasilitas, baik peralatan maupun tenaga protesional ( ahli ) yang tidak dimiliki atau
peralatan yang dimiliki sedang dalam keadaan rusak
3. Ruang Rawat lnap penuh
4. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk indah rawat di rumah sakit yang
dituju

Iujuan Mengirim pasien yang dirujuk atau pindah rawat ke rumah sakit lain secara cepat,
cermat dan aman bagi pasien.
Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan rumah sakit-rumah sakit lain.

Kebijakan Pelayanan pasbn rujukan keluar RS dilakukan dalam kerjasama tim sesuai standar dan
menjaga citra RS

Prosedur t. Pasien yang akan dirujuk / pindah rawat harus dalam keadaan stabil
Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang memeriksa
menginstruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain
Dokter menulis pada kartu Rekam Medik pasien bahwa pasien dirujuk ke RS
(Nama R5 Rujukan) disertai dengan alasan rujukan
Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alasan
pasien dirujuk
5. Doher membuat surat rujukan
6. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulans lengkaP
dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnyua, obat dan bahan yang
dipedukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
7. Kalau memungkinlkan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau
perawat di RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian inlormasi dan untuk
mempersiapkan pasien
Pasien gawat (dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau
perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik{eknik lih saving
seerta b€rtanggung jawab dalarn melakukan observasi dan pemantauan
kegawatan pasien sampai ke RS rujukan
9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada petugas Pada
RS nrilrLen
Unh Dokter jaga lGD, Perawat lGD, suPirAmbulance
Terkait:

38
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

bmpimn2:C.onbhprognm

KERANGKA ACUAN
PROGRAA,I UPAYA MENINGKATIGN KEruAS\N PASIEN TAI-IUN 2OO9
RSX

PENDAHUIUAN
Soloh sotu hol yong songot mempengoruhi tingkot kepuoson posien di rumoh
sokit odoloh kemompuon mooniemen rumoh sokit mengotur ogor peloyonon
diberikon dengon cepot, tepol don omon. Dori sekion bonyok conloh peloyonon
di rumoh sokit yong dopot mempengoruhi tingkot kepuoson posien, soloh
solunyo odoloh peloyonon resep dori posien rowot iolon

LATARBETAI(ANG
Secoro ocok dopot ditongkop keson bohwo posien di unit rowot iolon mengeluh
lenlong lomonyo peloyonon-untuk menukorkon resep. Keson ini diketohui podo
woktu?iodokon survei sederhono melolui kuesioner yong disompoikon secoro
ocok kepodo posien-posien di rowol iolon

Podo woktu ini lnstolosi formosi, melolui opotik rumoh sokii, horus meloyonoi
roto-rolo 150 resep setiop hori. Don unluk setiop resep obol d.buiuhkon 15
sompoi 25 menit unluk menyelesoikonnyo sompoi podo penyerohon obohyo.
Melolui perhitungon kebutuhon tenogo dengon dosor onolisis bebon kerio di
opotik yong meloyoni resep posien rowot iolon diketohui bohwo sebenornyo
diburuhkon-tenogo 7 orong osisten opoteker untuk meloyoni resep rowot iolon,
sedongkon kondisi soot inilonyo odo 5 orong tenogo. osisten opoleker. Sorono
fisik pJndukung yong tersedio di unit rowol iolon iugo kurong membontu tenogo
yong odo untuk meloksonokon lugosnyo dengon lebih cepot.

Mosoloh loin berkoiton dengon keluhon posien ini odoloh kekhowotiron bohwo
posien okon membo*o l.eJepnyo keluor rumoh sokit don menukorko-nnyo di
opolik diluor rumoh sokit. lni merupokon pengurongon pendopoton finonsiol
rumoh sokit don bertomboh lomo okon bertomboh bonyok krugionnyo iiko
mosoloh ini tidok dicorikon iolon keluornyo.
Pencitroon rumoh sokii meniodi mosoloh loin terkoit lomonyo peloyonon resep di
rowol iolon ini. Oleh koreno itu upoyo meningkolkon kepuoson posien rowoi
iolon yong memerlukon peloyonon resep iugo ho.rus diikuti dengon berbogoi
-dolom
kegiolon sotu kesoluon progrom. Sebuoh lim horus dibentuk untuk
merenconokon mengolosi mosoloh ini.

39
 - PEDOMAN PFNYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

ruJUAN
Umum : Meningkotnyo kepuoson posien
Khusus : Meningkotnyo kesepoton peloyonon resep posien rowol iolon.

KEGIATAN POKOK
Evoluosi peloyonon resep di unil rowol iolon

RINCIAN KEGIATA}.I
I . Menetopkon tim evoluosipeloyonon resep di unit rowol iolon
2. Menomboh lenogo osisten opoteker
3. Menetopkon stondor prosedur operosionol (SPO) peloyonon resep rowol
iolon.

CARA MELAIG/AMKAN KEGIATAN

1 . Menempolkon 3 (tigo)lenogo osislen boru diopotik
2. Meloksonokon SPO don olur peloyonon resep posien di rowol iolon.

SIqSAR{N
l peloyonon I (sotu) resep rowot iolon dolom wohu l0 (sepuluh) menit dolom
kurun woklu 3 (tigo)bulon
2. Ditempotkonnyo tombohon 3 (tigo)tenogo osisten opobker
3. Meningkolnyo kepuoson posien rowol iolon
4. Tersedionyo onolisis hosil evoluosi tingkol kepuoson posien.

40
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKI.JMTN AKREDITASI

S KE DUt PE LAKSIANMN KEGIATAN

SKEDUI. (EGIATAN
UPAYA PENINGKATAN KEPUASAN PASIEN TAHUN 2OO9

BUIAN
No. KEGIATAN
5 7 8 9 t0 11 12

1 Membentukimenetapkan tim evaluasi x

z. Menempatan 3 tenaga asisten apoteker X

3. Menetapkan SPO pelayanan resep rawat X

jalan

4. Menata ulang alur pelayanan resep rawal X

jalan

5. Menata ulang sarana pendukung fisik di X

rawat jalan sesuai dengan alur pelayanan
resep rawat jalan

6. Menghitung kecepatan pelayanan 1 (satu) X

resep rawat jalan

7 Evaluasi kepuasan pasien di rawat jalan X

8. Analisa hasil evaluasi dan pelaporan X

B/AIUASI
Tim okon melokukon evoluosi ierhodop :

o) Kepuoson posien melolui kuesioner sederhono secoro ocok

b) Menghitung woktu yong dibutuhkon menyelesoikon setiop resep
rowot iolon
c) Efektivitos SPO don olur peloyonon resep rowot iolon

4l
 PEMfttAN PENYUSUI.IAN.DOKUMEN A}(nEDITASI

PEI€ATATAI{ DA}l PELAPOR/AN

Tim evcluosi membuol oaoliris,.lerlrqdgpr hgsil evolucsi tingkot kepuoson

posien,''b6spqton:pglqrefi]qc r€sep,,1q\Alq1.icloa,'efukti{ltos- SPO don olur
peloyonon resep rowcl iolon rumoh sokit. Hosilevoluosidilopo*on kepodo
pi mpi no n ru moh sakit do n kepolo lnslolosi Fo rmosi sesudi iodwol.

Pengelolo Progrom

nd

42