MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN MODEL SOR

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DosenAjar : Ns. NanangKhosim. S.Kep.

DISUSUN OLEH :

1. ANGGUN PUSPITA D (19.012)

-- komponenmodel dokumentasikeperawatansor
2. DEWI FADHILLA A (19.034)
– bentuk susunan model dokumentasikeperawatansor
3. IGNATIUS ALVINO Y (19.058)
– latar belakang
4. NIKEN AYU BELLA N (19.078)
-- pengertian model dokumentasikeperawatansor
5. TRI GANGGA W (19.101)
-- keuntungan dan kerugianseorangperawatmenggunakanmodel
dokumentasikeperawatansor

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/DIPONEGORO

SEMARANG
2020
KATA PENGANTAR

SegalaPujibagi Allah S.W.T. Tuhansemestaalam,

atassegalakehendakdankarunianyapenulisdapatmenyelesaikanmakalahinitepatpada
waktunya.Sehinggamakalahinidapatberada di hadapanpembaca.

Ucapanterimakasihkepadadosenpembimbing, yang
telahdengansabarmemberikanbimbingankepadapenulissehinggamakalahinibisaters
usundengansistematis.

Semogamakalahinibisamemberikaninformasikepadapembaca yang
akanmenambahilmudanpengetahuanpembaca. Dan
bisamemberikanmanfaatdalamkehidupanseharihari.Dan
bisamembantupembacadalammencarisolusi.

Hormat Kami

Tim

2
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar.........................................................................................................2
BAB I.......................................................................................................................4
PENDAHULUAN................................................................................................4
A. Latar Belakang..........................................................................................4
B. Rumusan Masalah.....................................................................................4
C. Tujuan........................................................................................................5
BAB II.....................................................................................................................6
PEMBAHASAN..................................................................................................6
BAB III..................................................................................................................11
PENUTUP..........................................................................................................11
A. Kesimpulan..............................................................................................11
B. Saran........................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................12

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Asuhankeperawatanmerupakanhalsangatpentingbagiseorangperawat.K
emampuanmemberikanpelayanan yang
baiksertakemudiandapatsecaraefektifmengkomunikasikantentangperawata
npasientergantungpadaseberapabaikkualitasinformasi yang
diberikansertadokumentasi yang disediakanuntukdimanfaatkanolehsemua
professional kesehatandanantarbidangpelayanankesehatan. (Häyrinena,
2010 )
Asuhankeperawatanmerupakanbagiandari proses keperawatan.
Dimanapengertiandari proses
keperawatanadalahsuatumetodepemecahanmasalahklien yang
sistematisdandilaksanakansesuaidengankaidahkeperawatan.
Padapraktiknyasendiri,
dalamasuhankeperawatanmembutuhkandokumentasikeperawatan, yang
berisitentangtindakandanhasildaripraktikasuhankeperawatn yang
dilakukanpadaklien.
Dokumentasikeperawatanmempunyaibeberapa
model.Dengancatatanyaitumemilikisusunandancarapenyusunan yang
berbeda. Salah satunyaadalah model
pendokumentasiankeperawatanSource Oriented Record ( SOR ).

B. RumusanMasalah
1. Apa yang dimaksuddengan model dokumentasikeperawatanSOR ?
2. Apasajakomponendalam model dokumentasikeperawatan SOR?
3. Bagaimanabentuksusunan model dokumentasikeperawatanSOR ?

4
 4. Apakeuntungan dan kerugianseorangperawatmenggunakan model
modeldokumentasikeperawatanSOR ?

C. Tujuan
Tujuandisusunannyamakalahinidengantema model
dokumentasikeperawatan,
danjudulterteraadalahuntukmemberikanpemahamandanpengetahuantentan
g model dokumentasikeperawatan SOR. Selainitu, tujuan lain
adalahsupayamakalah yang
telahdisusunsedemikianrupainibisamenjadisaranaataureferensibelajarkhusu
snyauntukmahasiswaAkperKesdam IV/Diponegoro Semarang,
untukmemperdalamwawasantentang model dokumentasikeperawatan
model SOR.

5
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DokumentasiKeperawatan Model Source Oriented Record ( SOR )

Dokumentasididefinisikansebagaisegalasesuatu yang
tertulisatautercetak yang dapatdiandalkansebagaicatatanbuktibagiindividu
yang berwenang( Potterdan Perry, 2002 )
Dokumentasikeperawatanmempunyaitujuan yang
sangatpentingdalambidangkeperawatan. MenurutNursalam( 2001 ),
tujuanutamadokumentasikeperawatanadalah ; Mengkonfirmasikan data
padasemuaanggotatimkesehatan,
Memberikanbuktiuntuktujuanevaluasiasuhankeperawatan,
Sebagaitanggungjawabdantanggunggugat,
Sebagaimetodepengembanganilmukeperawatan.
Dokumentasidalampelayanankeperawatanmerupakanbagian yang
tidakterpisahkandalampelayanankeperawatan yang
komprehensif.Kualitaspelayanantimkeperawatandapatdiukurmelaluikeleng
kapandokumenkeperawatan yang ada.
Berdasarkankarakteristiktatananpelayanan yang
diharapkanpendokumentasiankeperawatandibagimenjadi 6 model yaitu ;
SOR ( Source Oriented Record ), POR ( Problem-Oriented Record ),
Disagre Notes, CBE ( Charting By Exception ), PIE ( Problems
Intervention and Evaluation ), danFocus.
SOR ( Source Oriented Record ), sistempendokumentasian SOR
berorientasipadasumberinformasi.
Dokumentasiinimemungkinkansetiapanggotatimkesehatanmembuatcatatan
nyasendiridarihasilobservasi.
Hasiltersebutkemudiandikumpulkanmenjadisatu,
dengankeistimewaanyaitusetiapanggotadapatmelaksanakanaktivitasprofesi
onalnyasecaramandiritanpabergantungpadatimkesehatan lain.

6
 Model pendokumentasian SOR, menempatkancatatanatasdasardisiplin
orangatausumber yang
mengelolapencatatan.Bagianpenerimaanklienmempunayilembarisiantersen
diri.Doktermenggunakanlembaruntukmencatatinstruksi,
lembarriwayatpenyakitdanperkembanganpenyakit.Perawatmenggunakanca
tatankeperawatan, begitu pula disiplin lain
mempunyaicatatanmasingmasing.
Misalnya, ilustrasi lain untukcontohpenerapanmodel iniadalah.
Kumpulan dokumentasi yang bersumberdariperawat, dokter, bidan,
fisioterapi, danahligizi.Doktermenggunakanlembaruntukmencatatinstruksi,
lembaranriwayatpenyakitdanperkembanganpenyakit.
Bidanmenggunakancatatankebidanan,
sedangkanperawatmenggunakancatatankeperawatan, begitu pula
denganternagamedis lain yang mempunyaicatatanmasing – masing,
Model keperawataninidapatditerapkanpadapasienrawatinap, yang
didalamnyaterdapatcatatanpesandokter. Model keperawatan SOR
inidapatdibuatdenganformulirgrafik, format pemberianobat, format
catatanperawattermasukriwayatpenyakitklien, riwayatperawatan-
perawatandanperkembanganpasien, pemeriksaanlaboratorium,
pemeriksaan diagnostic,
formulirmasukRumahSakitdanformuliruntukttindakanoperasi yang
ditanganiolehpasiendankeluarga.

7
B. Komponen Model Pendokumentasian SOR
Dalamsebuahpendokumentasiankeperawatan model SOR
terdiridaribeberapakomponendidalamnya :
a) LembarPenerimaanberisibiodata
b) Catatandokter ( LembarInstruksi )
c) RiwayatMedik/ penyakit ( LembarInstruksi )
d) Catatanperawat
e) Catatandanlaporankhusus
f) Formulirgarfik
g) Format pemberianobat
h) Format pencatatanperawat
i) Riwayatpenyakit/perawatan/pemeriksaan
j) Perkembanganpasien
k) Format pemeriksaan lab, X-Ray, dll.
l) Formulirmasuk RS
m) Formuliruntukoperasi yang ditandatanganiolehpasien/keluarga

8
 C. Contoh Format Pendokumentasian SOR

Tanggal Waktu Sumber CatatanPerkembangan

tanggal/bulan/tahun Waktutind P  Meliputi ; (1) pengkajian, (2)
akan identifikasi, (3)
perlunyarencanatindakan, (4)
rencanasegera, (5) intervensi,
(6) penyelesaianmasalah,
(7)evaluasiefektifitastindakan,
dan (8)hasil.
 Tandatanganperawat

D  Meliputi
;observasikeadaanpasien
,
evaluasikemajuanidentifi
kasimasalahbarudanpen
yelesaianlainnya,
rencanatindakan
 Tandatangandokter.

F - meliputi;hal –hal yang

perludilakukanfisioterap
i, masalahpasien,
rencana,
intervensidanhasil.
- Tandatanganfisioterapi.

Sumber : P perawat
D dokter
F fisioterapi

9
D. KeuntungandanKerugianPendokumentasianKeperawatan Model SOR
a. Keuntungan
a) Data disajikansecaraberurutandanmudahdiidentifikasikan
b) Memudahkanperawatuntukmelakukanaksessecaramandiriinformasi
kesehatanpasien yang telahdicatat
c) Format dapatmenyederhanakan proses pencatatanmasalah,
kejadian, perubahan, intervensidanresponklienatauhasil.
b. Kerugian
a) Risiko data yang
terfragmentasikarenapencatatandibuattidakmberdasarkanurutanwak
tu
b) Data yang terdokumenntasikadang – kadanglebihsulitmencari data
sebelumnya, tanpaharusmengulangpadaawal.
c) Dokumentasibersifat superficial tanpa data yang jelas
d) Memerlukanpengkajian data
daribeberapasumberuntukmenentukanmasalahdantindakankepadakl
ien
e) Pelaksanaanasuhankeperawatanmemerlukanwaktulebih lama
f) Perkembangan status kesehatankliensulit di monitor

10
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Model Pendokumentasian SOR ( Source Oriented Record )
merupakansistem model pendokumentasian yang
berorientasipadasumberinformasi. Dalampenyusunandokumentasidengan
model SOR
setiapanggotadapatmelaksanakanaktivitasnyadenganmandiritanpatergantu
ngdenganpihaklainnya.Dalampembuatandokumentasi model SOR
diperlukanbeberapakomponendandisesuaikandengan format yang tertera.
Penggunaandokumentasikeperawatan model SOR,
memilikibeberapakelebihan yang dianataraadalah data yang
disajikanlebihtertatayaitudenganurutan yang
jelassehinggamudahdiidentifikasikan. Tapiselainitumodel
inijugamempunyaikerugianyaitukesulitanuntukmengetahuiperkembangank
esehatanklienataupasien yang sedangditanganidenganmenggunakan model
dokumentasian SOER tersebut.

B. Saran
Dari makalah yang telahberisimateridiatas,
adabaiknyaseorangcalonperawatmemangperlumempelajariseluruh model
dokumentasikeperawatan.

11
DAFTAR PUSTAKA

http://www.gudangmakalah.com/2014/07/contoh-pendokumentasian-dengan-
metode.html?m=1

https://id.scribd.com/doc/282265908/Model-Dokumentasi-SOR

https://id.scribd.com/document/327650402/model-keperawatan-Sor

https://www.academia.edu/38553324/SOR_POR_DAR_DAE.docx

Olfah.Yustiana, APP.,M.Kes, Ghofur. Abdul, S.Kp, M.Kes. 2016.

ModulBahan Ajar CetakKeperawatan : DokumentasiKeperawatan.
KementerianKesehatan RI. Jakarta Selatan. Indonesia

12