PEMERINTAHAN KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email: rsudpurbalingga@yahoo.com web : rsud.purbalingga.go.id
Telp (0281) 891916, 896645 Fax (0821) 893279
RMI.00272 ( RM 53 )

LABEL PASIEN
Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
NAMA = No Registrasi :
ASESMEN PASIEN No. RM = Tgl Masuk :
AKHIR HAYAT TGL. LAHIR = Nama DPJP :
ALAMAT Ruang Rawat :
=
Kelas Rawat :
( Tempelkan sticker identitas pasien jika tersedia)

REKAM MEDIS RAWAT INAP

l. Diagnosis pasien :
ll. Penentuan pasien akhir hayat oleh DPJP tanggal :
lll. Asesmen :
a) Gejala : Mual Distres pernafasan Nyeri lainnya :

b) Faktor yang memberatkan gejala fisik :

c) Terapa saat ini : Simtomatik Kuratif Keperawatan

Respon pasien : Adekuat Kurang Adekuat :

d) Agama / Kepercayaan Pasien :

Keinginan untuk dibantu dalam beribadah : Ya Tidak

e) Kondisi spiritual pasien / keluarga saat ini :

Putus asa Mendirita Bersalah Menerima Denial

f) Hubungan pasien dengan keluarga :

Baik Renggang Lainnya:

g) Keinginan perawat dilakukan di :

Rumah Sakit Rumah lainnya:

Bila berkeinginan dirawat di rumah, kebutuhan sumber daya perawatan di rumah:

Kesimpulan : Cukup Tidak Cukup

h) Potensi terjadinya reaksi berlebihan saat akhir hayat pada keluarga : Ada Tidak

lV.
a) Pasien :

i. Konsultan kepada bidang lain : Psikologi lainnya

ii. Tempat perawatan : Rumah Sakit Rumah lainnya

iii. Pelayanan Rohani : Tidak Ya

iv. DNR : Ya Tidak

v. Lainnya :

b) Keluaga :

i. Konsultan kepada bidang lain : Psikolog lainnya

ii. Pelayanan Rohani : Tidak Ya

iii. Lainya :

Catatan Tambahan
Semarang, Tanggal Jam

Tanda Tangan Perawat

Nama :
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email: rsudpurbalingga@yahoo.com web : rsud.purbalingga.go.id
Telp (0281) 891916, 896645 Fax (0821) 893279
RM. 03 E

Nama :
RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA :
Tgl Lahir/Umur
Jl. Myjend. Soengkono KM.1 - Purbalingga No. RM :
ASSESMEN MEDIS Jenis Kelamin :
PASIEN RUJUK Tgl. Masuk :
DPJP :
RAWAT INAP

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT :

Anamnesa dengan : Hubungan dengan pasien :

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerat