KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RSIA KENARI GRAHA MEDIKA

INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety, medical error dan pelaporan insiden
di rumah sakit anda.
Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit dan RS anda

”Kejadian” (Event) : semua jenis ”error”, kesalahan, insiden, kecelakaan atau penyimpangan baik yang
menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien

“Keselamatan Pasien” (Patient Safety) : menghindari dan mencegah cedera pasien atau Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses pemberiaan pelayanan kesehatan.

BAGIAN A:
UNIT KERJA ANDA

Apa unit utama kerja anda di rumah sakit ini? Tandai satu jawaban dibawah ini.
a. Bedah h. ICU l. Gizi
b. Gawat Darurat i. Penyakit Dalam (Non Bedah) m. Sanitasi
c. Rehab Medik j. CSSU n. Farmasi
d. Radiologi k. Anastesi o. Lain-lain : .........
e. Rawat Inap (Tuliskan)
f. Kesehatan Anak
g. Maternal Perinatal

Harap diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai pendapat anda.

Lingkari jawaban anda.
No. Aspek yang ditanyakan Respon Positif Respon Netral Total Keterangan
Negatif Respon
1 Karyawan di unit kami saling
mendukung 35 0 4 39
2 Unit kami memiliki cukup staf untuk 39
3 26 10
menangani beban kerja yang berlebih
3 Bila unit kami ada pekerjaan yang 39
harus dilakukan dalam waktu cepat,
maka karyawan di unit kami bekerja 36 0 3
bersama-sama sebagai tim untuk
menyelesaikan pekerjaan tersebut
4 Petugas di unit kami saling 39
36 0 3
menghargai
5r Karyawan di unit kami bekerja 39
dengan waktu yang lebih lama dari 7 22 10
normal untuk perawatan pasien
6 Unit kami secara aktif melakukan 39
kegiatan untuk meningkatkan 27 0 12
keselamatan pasien

7r Unit kami banyak menggunakan 39

tenaga melebihi normal/tambahan 17 10 12
untuk kegiatan pelayanan pasien
8r Karyawan unit kami sering merasa 39
bahwa kesalahan yang mereka
19 8 12
lakukan digunakan untuk
menyalahkan mereka
9 Di unit kami, kesalahan yang terjadi 39
digunakan untuk membuat perubahan 34 0 5
kearah yang positif
10r Hanya karena kebetulan saja bila 39
insiden yang lebih serius tidak terjadi 14 15 10
di unit kami
11 Bila salah satu area di unit kami 39
sangat sibuk, maka area lain dari unit 25 5 9
kami akan membantu
12r Bila unit kami melaporkan suatu 39
insiden, yang dibicarakan adalah 25 8 6
pelakunya bukan masalahnya
1
 13 Sesudah membuat perubahan- 39
perubahan untuk meningkatkan
25 1 13
Keselamatan Pasien, kita lakukan
evaluasi tentang efektivitasnya.
Kami bekerja seolah-olah dalam 39
14r keadaan “krisis”, berusaha bertindak 14 11 14
berlebihan dan terlalu cepat.
15 Unit kami tidak pernah 39
mengorbankan keselamatan pasien
28 10 1
untuk menyelesaikan pekerjaan yang
lebih banyak
16r Karyawan merasa khawatir kesalahan 39
yang mereka buat akan dicatat di 8 18 13
berkas pribadi mereka.
17r Di unit kami banyak masalah 39
23 3 13
keselamatan pasien
18 Prosedur dan system di unit kami 39
sudah baik dalam mencegah 15 10 14
terjadinya error
391 702

Hasil Analisa penilaian A : 391/702 X100% = 56 %

Makna penilaian : Menunjukkan bahwa budaya safety bisa diterima dan masih memerlukan perbaikan sistem

BAGIAN B
MANAJER/SUPERVISOR/ KEPALA INSTALASI ANDA.
Lingkari jawaban anda.

No Aspek yang ditanyakan Respon Positif Respon Netral Total Keteranga

Negatif Respon n
1 Manajer/supervisor di unit kami
memberi pujian jika melihat
pekerjaan diselesaikan sesuai 20 3 16 39
prosedur keselamatan pasien yang
berlaku
2 Manajer/supervisor dengan serius
mempertimbangkan masukan staf
28 0 11 39
untuk meningkatkan keselamatan
pasien
3r Bila beban kerja tinggi,
manajer/supervisor kami meminta
15 11 13 39
kami bekerja cepat meski dengan
mengambil jalan pintas
4r Manajer/supervisor kami selalu
mengabaikan masalah
31 1 7 39
Keselamatan Pasien yang terjadi
berulang kali di unit kami
94 156

Hasil Analisa penilaian A : 94/156 X100% = 60 %

Makna penilaian : Menunjukkan bahwa budaya safety bisa diterima dan masih memerlukan perbaikan sistem

BAGIAN C
KOMUNIKASI.
Seberapa sering kejadian ini timbul di Unit anda.
Lingkari jawaban anda.

No Aspek yang ditanyakan Respon Positif Respon Netral Total Keterangan

Negatif Respon
1 Karyawan di unit kami mendapat
umpan balik mengenai perubahan
13 7 19 39
yang dilaksanakan atas dasar hasil
laporan insiden
2 Karyawan di unit kami bebas 39
berbicara jika melihat sesuatu yang
15 8 16
dapat berdampak negatif pada
pelayanan pasien

2
 3 Karyawan di unit kami mendapat 39
informasi mengenai insiden yang 25 3 11
terjadi di unit ini.
4 Karyawan di unit kami merasa 39
bebas untuk mempertanyakan
24 5 10
keputusan atau tindakan yang
diambil oleh atasannya
5 Di unit kami, didiskusikan cara 39
untuk mencegah agar insiden tidak 36 1 2
terulang kembali
6r Karyawan di unit kami takut 39
bertanya jika terjadi hal yang 8 18 13
kelihatannya tidak benar
121 234

Hasil Analisa penilaian A : 121/234 X100% = 52 %

Makna penilaian : Menunjukkan bahwa budaya safety bisa diterima dan masih memerlukan perbaikan sistem

BAGIAN D
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN.
Lingkari jawaban anda.

No Aspek yang ditanyakan Respon Respon Netral Total Keterangan

Positif Negatif Respon
1 Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat
diketahui dan dikoreksi sebelum
19 7 13 39
berdampak pada pasien, seberapa
sering hal ini dilaporkan?
2 Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak 39
berpotensi mencenderai pasien, 19 5 15
seberapa sering hal ini dilaporkan?
3 Bila terjadi kesalahan, yang dapat 39
mencederai pasien tetapi ternyata
19 9 11
tidak terjadi cedera, seberapa sering
hal ini dilaporkan?
57 117
Hasil Analisa penilaian A : 57/117 X100% = 49 %

a. Makna penilaian : memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/aspek yang

dinilai.

BAGIAN E
TINGKAT KESELAMATAN PASIEN

Pilih tingkat Keselamatan pasien pada unit anda

A. Sempurna B. Sangat Baik C. Bisa diterima D. Jelek/Buruk E. Gagal

BAGIAN F
RUMAH SAKIT ANDA.
Lingkari jawaban anda.

No Aspek yang ditanyakan Respon Positif Respon Netral Total Keterang

Negatif Respon an
1 Manajemen rumah sakit membuat
suasana kerja yang mendukung 30 2 7 39
keselamatan pasien
2r Antar Unit di RS kami tidak saling 39
22 9 8
berkoordinasi dengan baik
3r Bila terjadi pemindahan pasien dari 39
unit satu ke unit lain, pasti
11 7 21
menimbulkan masalah terkait dengan
informasi pasien
4 Terdapat kerjasama yang baik antar 39
unit di RS yang dibutuhkan untuk 25 3 11
menyelesaikan pekerjaan bersama
5r Informasi penting mengenai pelayanan 19 6 14 39
3
 pasien sering hilang saat pergantian
jaga (shift)

6r Sering kali tidak menyenangkan 5 18 39

bekerja dengan staf dari unit lain di RS 16
ini
7r Masalah sering timbul dalam 39
9 7 23
pertukaran informasi antar unit di RS
8 Tindakan manajemen RS menunjukkan 0 0 39
bahwa keselamatan pasien merupakan 39
prioritas utama
Manajemen RS kelihatan tertarik pada 39
9r Keselamatan Pasien hanya sesudah
terjadi KTD (Kejadian yang Tidak 15 19 5
Diharapkan)
10 Unit-unit di RS bekerjasama dengan 0 5 39
baik untuk memberikan pelayanan yang 35
terbaik untuk pasien
11r Pergantian shift merupakan masalah 39
30 1 8
bagi pasien-pasien di RS ini.
251 429
Hasil Analisa penilaian A : 251/429X100% = 59 %
Makna penilaian : Menunjukkan bahwa budaya safety bisa diterima dan masih memerlukan perbaikan sistem

BAGIAN G
Jumlah kejadian yang dilaporkan.

Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan :
a. Tidak ada d. 6-10 laporan
b. 1-2 laporan e. 11-20 laporan
c. 3-5 laporan f. 21 atau lebih laporan

BAGIAN H
LATAR BELAKANG

1. Berapa lama anda bekerja di RS ini?

a. kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?

a. kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?

a. kurang dari 20 jam seminggu
b. 20-39 jam seminggu
c. 40 jam atau lebih seminggu

4. Apa posisi/jabatan anda di RS ini?

a. Dokter g. Fisioterafis m. Lain-lain:--------
b. Perawat h. Analis laboratorium
c. Apoteker i. Sanitarian
d. Asisten apoteker j. Tekhnisi
e. Ahli gizi k. Radiografer
f. Administrasi/Manajemen l. Satpam

5. Dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?

a. Ya
b. Tidak

6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?

a. kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

4
 BAGIAN I
KOMENTAR ANDA

Tulis komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden, atau pelaporan insiden di RS anda:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………