Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang PONTIANAK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 046016020622P000125

*046016020622P000125*
FKTP : Air Putih(04601602)

Kabupaten / Kota :
KAB. KUBU RAYA(0460)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RUMKIT TK.II KARTIKA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TIRA Umur : 23 Tahun : 25-Nov-1998

No. Kartu BPJS : 0002823171063 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Benign lipomatous neoplasm,
unspecified (D17.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jun-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 07:30 - 14:00, 08:00 - 11:00

BAYU DWI FITRI ADIANTO,Amd.Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TIRA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)