ASUHAN KEPERAWATAN SEPSIS NEONATORUM

. Definisi
Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama
empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau
1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005).
Sepsis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan respons sistemik
terhadap infeksi pada bayi baru lahir (Behrman, 2000). Sepsis adalah sindrom yang
dikarekteristikkan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat
berkembang kearah septikemia dan syok septik (Dongoes, 2000)
Sepsis neonatorum adalah semua infeksi pada bayi pada 28 hari pertama sejak
dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara nenyeluruh atau terlokasi hanya pada satu orga
saja (seperti paru-paru dengan pneumonia). Infeksi pada sepsis bisa didapatkan pada saat
sebelum persalinan (intrauterine sepsis) atau setelah persalinan (extrauterine sepsis) dan
dapat disebabkan karena virus (herpes, rubella), bakteri (streptococcus B), dan fungi atau
jamur (candida) meskipun jarang ditemui. (John Mersch, MD, FAAP, 2009). Sepsis dapat
dibagi menjadi dua yaitu :

a. Sepsis dini :terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : sumber organisme pada
saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya fulminan dengan angka
mortalitas tinggi.

b. Sepsis lanjutan/nosokomial : terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat

dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak
langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi,
sering mengalami komplikasi. (Vietha, 2008)

2. Etiologi
Bakteria seperti Escherichiacoli, Listeria monocytogenes, Neisseriameningitidis,
Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe B,Salmonella, dan
Streptococcus grup B merupakan penyebab paling sering terjadinya sepsis pada bayi
berusia sampai dengan 3 bulan. Streptococcus grup B merupakan penyebab sepsis paling
sering pada neonatus.
 Pada berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh bayi melalui ibu
selama kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat
meningkatkan resiko terjadinya sepsis pada neonatus, antara lain:
a. Perdarahan
b. Demam yang terjadi pada ibu
c. Infeksi pada uterus atau plasenta
d. Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan)
e. Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum melahirkan)
f. Proses kelahiran yang lama dan sulit.
g. Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses kelahiran.
Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika, paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil,
yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi prematur yang menjalani
perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem imun mereka yang belum
berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedur-prosedur invasif seperti infus
jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan bernafas melalui selang yang
dihubungkan dengan ventilator. Organisme yang normalnya hidup di permukaan kulit
dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke dalam aliran darah melalui alat-alat seperti
yang telah disebut di atas.
Bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun beresiko mengalami bakteriemia tersamar, yang
bila tidak segera dirawat, kadang-kadang dapat megarah ke sepsis. Bakteriemia
tersamar artinya bahwa bakteria telah memasuki aliran darah, tapi tidak ada sumber
infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya bakteriemia tersamar adalah
demam. Hampir satu per tiga dari semua bayi pada rentang usia ini mengalami
demam tanpa adanya alasan yang jelas - dan penelitian menunjukkan bahwa 4% dari
mereka akhirnya akan mengalami infeksi bakterial di dalam darah.Streptococcus
pneumoniae (pneumococcus) menyebabkan sekitar 85% dari semua kasus
bakteriemia tersamar pada bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun.

c. Patofisiologi
Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan
endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan
ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria, dan kekacauan
metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat, complment cascade
menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan
perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok, yang mengakibatkan disseminated
intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak, 2005).Bayi baru lahir mendapat
infeksi melalui beberapa jalan, dapat terjadi infeksi transplasental seperti pada infeksi
konginetal virus rubella, protozoa Toxoplasma, atau basilus Listeria
monocytogenesis. Yang lebih umum, infeksi didapatkan melalui jalur vertikel, dari ibu
selam proses persalinan ( infeksi Streptokokus group B atau infeksi kuman gram
negatif ) atau secara horizontal dari lingkungan atau perawatan setelah persalinan
( infeksi Stafilokokus koagulase positif atau negatif).
Faktor- factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga
kelompok, yaitu :
1. Faktor Maternal
a. Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi kecenderungan
terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui sepenuhnya. Ibu yang
berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya
padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi dari
pada bayi berkulit putih.
b. Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu (kurang
dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun
c. Kurangnya perawatan prenatal.
d.Ketuban pecah dini (KPD) dan Prosedur selama
persalinan.

2. Faktor Neonatatal
a. Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko
utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah
dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama
terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi
imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat.
Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit.
b. Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya
terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati
 plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal
tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak
diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi
imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan
fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.
c. Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali
lebih besar dari pada bayi perempuan.

3. Faktor Lingkungan
a. Pada defisiensi imun bayi cenderung mudah sakit sehingga sering memerlukan
prosedur invasif, dan memerlukan waktu perawatan di rumah sakit lebih lama.
Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan
tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin
terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.
b. Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko pada
neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga
menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat
ganda.
c. Kadang- kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran
mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering
akibat kontak tangan.
d. Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli ditemukan dalam
tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh
E.colli.
Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui
beberapa cara, yaitu :
1. Pada masa antenatal atau sebelum lahir. Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah
melewati plasenta dan umbilikus masuk dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah
janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang dapat menembus plasenta antara
lain virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. Bakteri
yang dapat melalui jalur ini, antara lain malaria, sipilis, dan toksoplasma.
 2. Pada masa intranatal atau saat persalinan. Infeksi saat persalinan terjadi karena yang
ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya, terjadi
amniotis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk dalam tubuh
bayi. Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi akan
terinhalasi oleh bayi dan masuk dan masuk ke traktus digestivus dan traktus
respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain cara
tersebut di atas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau port de entre
lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman. Beberapa
kuman yang melalui jalan lahir ini adalah Herpes genetalis, Candida albican,dan
N.gonorrea.
3. Infeksi paska atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran
umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan di luar rahim (misal
melalui alat- alat : penghisap lendir, selang endotrakhea, infus, selang nasogastrik,
botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat
menyebabkan terjadinya infeksi nosokomil. Infeksi juga dapat terjadi melalui luka
umbilikus (AsriningS.,2003)

5. Manifestasi Klinik
Menurut Arief, 2008, manifestasi klinis dari sepsis neonatorum adalah sebagai berikut,
1. Umum : panas (hipertermi), malas minum, letargi, sklerema
2. Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali
3. Saluran nafas: apnoe, dispnue, takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, merintih,
sianosis
4. Sistem kardiovaskuler: pucat, sianosis, kulit lembab, hipotensi, takikardi, bradikardi
5. Sistem syaraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan
tidak teratur, ubun-ubun membonjol
6. Hematologi: Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan.
Gejala sepsis yang terjadi pada neonatus antara lain bayi tampak lesu, tidak kuat
menghisap, denyut jantungnya lambat dan suhu tubuhnya turun-naik. Gejala-gejala lainnya
dapat berupa gangguan pernafasan, kejang, jaundice, muntah, diare, dan perut kembung
Gejala dari sepsis neonatorum juga tergantung kepada sumber infeksi dan penyebarannya:
a. Infeksi pada tali pusar (omfalitis) menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari pusar
 b. Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak menyebabkan koma, kejang,
opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubunubun
c. Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan
atau tungkai yang terkena
d. Infeksi pada persendian menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan
sendi yang terkena teraba hangat
e. Infeksi pada selaput perut (peritonitis) menyebabkan pembengkakan perut dan diare
berdarah.

6. Pemeriksaan Penunjang
Pertanda diagnostik yang ideal memiliki kriteria yaitu nilai cut off tepat yang optimal,
nilai diagnostik yang baik yaitu sesitivitas mendekati 100%, spesifisitas lebih dari
85%,Positive Probable Value (PPV) lebih dari 85%, Negative Probable Value (NPV)
mendekati 100%, dan dapat mendeteksi infeksi pada tahap awal. Kegunaan klinis dari
pertanda diagnostik yang ideal adalah untuk membedakan antara infeksi bakteri dan virus,
petunjuk untuk penggunaan antibiotik, memantau kemajuan pengobatan, dan untuk
menentukan prognosis.
Pertanda hematologik yang digunakan adalah hitung sel darah putih total, hitung
neutrofil, neutrofil imatur, rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total (I:T),
mikroErytrocyte Sedimentation Rate (ESR), dan hitung trombosit. Tes laboratorium yang
dikerjakan adalah CRP, prokalsitonin, sitokin IL-6, GCSF, tes cepat (rapid test) untuk
deteksi antigen, dan panel skrining sepsis.
Saat ini, kombinasi petanda terbaik untuk mendiagnosis sepsis adalah sebagai berikut:
IL6, dan IL1-ra untuk 1-2 hari setelah munculnya gejala; IL6 (atau IL1-ra 0, IL8, G-CSF,
TNF, CRP, dan hematological indices pada hari ke-0); CRP, IL6 (atau GCSF dan
hematological indices pada hari ke-1); dan CRP pada hari-hari berikutnya untuk memonitor
respons terhadap terapi. Tabel 3 menjelaskan sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai uji
laboratorium.

7. Penatalaksanaan
1. Diberikan kombinasi antibiotika golongan Ampisilin dosis 200 mg/kg BB/24 jam i.v
(dibagi 2 dosis untuk neonatus umur <> 7 hari dibagi 3 dosis), dan Netylmycin (Amino
glikosida) dosis 7 1/2 mg/kg BB/per hari i.m/i.v dibagi 2 dosis (hati-hati penggunaan
 Netylmycin dan Aminoglikosida yang lain bila diberikan i.v harus diencerkan dan waktu
pemberian ½ sampai 1 jam pelan-pelan).
2. Dilakukan septic work up sebelum antibiotika diberikan (darah lengkap, urine, lengkap,
feses lengkap, kultur darah, cairan serebrospinal, urine dan feses (atas indikasi), pungsi
lumbal dengan analisa cairan serebrospinal (jumlah sel, kimia, pengecatan Gram), foto
polos dada, pemeriksaan CRP kuantitatif).
3. Pemeriksaan lain tergantung indikasi seperti pemeriksaan bilirubin, gula darah, analisa
gas darah, foto abdomen, USG kepala dan lain-lain.
4. Apabila gejala klinik dan pemeriksaan ulang tidak menunjukkan infeksi, pemeriksaan
darah dan CRP normal, dan kultur darah negatif maka antibiotika diberhentikan pada hari
ke-7.
5. Apabila gejala klinik memburuk dan atau hasil laboratorium menyokong infeksi, CRP
tetap abnormal, maka diberikan Cefepim 100 mg/kg/hari diberikan 2 dosis atau
Meropenem dengan dosis 30-40 mg/kg BB/per hari i.v dan Amikasin dengan dosis 15
mg/kg BB/per hari i.v i.m (atas indikasi khusus).
6. Pemberian antibiotika diteruskan sesuai dengan tes kepekaannya. Lama pemberian
antibiotika 10-14 hari. Pada kasus meningitis pemberian antibiotika minimal 21
hari.Pengobatan suportif meliputi : Termoregulasi, terapi oksigen/ventilasi mekanik,
terapi syok, koreksi metabolik asidosis, terapi hipoglikemi/hiperglikemi, transfusi darah,
plasma, trombosit, terapi kejang, transfusi tukar

8. Askep sepsis neonatorum

1. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi atau
inflamasi
a. Kriteria Hasil
1. Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5o-37o C)
2. Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal 100-180
x/menit, frekwensi napas neonatus normal 30-60x/menit)
b. Intervensi dan Rasional
 INTERVENSI RASIONAL
1. Monitoring tanda-tanda vital setiap dua Perubahan tanda-tanda vital yang
jam dan pantau warna kulit signifikan akan mempengaruhi proses
regulasi ataupun dalam
metabolisme tubuh.
2. Observasi adanya kejang dan dehidrasi Hipertermi sangat potensial untuk
menyebabkan kejang yang akan semakin
memperburuk kondisi pasien serta dapat
menyebabkan pasien kehilangan banyak
cairan secara evaporasi yang tidak
diketahui jumlahnya dan dapat
menyebabkan pasien masuk ke dalam
kondisi dehidrasi.
3. Berikan kompres denga air hangat pada Kompres pada aksila, leher dan lipatan
aksila, leher dan lipatan paha, hindari paha terdapat pembuluh-pembuluh dasar
penggunaan alcohol untuk kompres. besar yang akan membantu menurunkan
demam. Penggunaan alcohol tidak
dilakukan karena akan menyebabkan
penurunan dan peningkatan panas secara
drastis.
Kolaborasi Pemberian antipiretik juga diperlukan
4. Berikan antipiretik sesuai kebutuhan jika untuk menurunkan panas dengan segera.
panas tidak turun.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam a.

Kriteria Hasil
1. Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5o-37o C)
2. Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal 100-180
x/menit, frekwensi napas neonatus normal 30-60x/menit)
 3. Bayi mau menghabiskan ASI/PASI 25 ml/6 jam
b. Intervensi dan Rasional

INTERVENSI RASIONAL
1. Monitoring tanda-tanda vital setiap dua Perubahan tanda-tanda vital yang
jam dan pantau warna kulit signifikan akan mempengaruhi proses
regulasi ataupun dalam
metabolisme tubuh.
2. Observasi adanya hipertermi, kejang dan Hipertermi sangat potensial untuk
dehidrasi. menyebabkan kejang yang akan semakin
memperburuk kondisi pasien serta dapat
menyebabkan pasien kehilangan banyak
cairan secara evaporasi yang tidak
diketahui jumlahnya dan dapat
menyebabkan pasien masuk ke dalam
kondisi dehidrasi.

3. Berikan kompres hangat jika terjadi
hipertermi, dan pertimbangkan untuk
langkah kolaborasi dengan memberikan
antipiretik.
Kompres air hangat lebih cocok digunakan
pada anak dibawah usia 1 tahun, untuk
menjaga tubuh agar tidak terjadi hipotermi
secara tiba-tiba. Hipertermi yang terlalu
lama tidak baik untuk tubuh bayi oleh
karena itu pemberian antipiretik diperlukan
untuk segera menurunkan panas, misal
dengan asetaminofen.

4. Berikan ASI/PASI sesuai jadwal dengan Pemberian ASI/PASI sesuai jadwal

jumlah pemberian yang telah ditentukan diperlukan untuk mencegah bayi dari
kondisi lapar dan haus yang berlebih.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan volume
bersirkulasi akibat dehidrasi a. Kriteria Hasil

1. Tercapai keseimbangan ai dalam suang interselular dan ekstraselular

2. Keadekuatan kontraksi otot untuk pergerakan
3. Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh kecil ekstermitas dan memelihara
fungsi jaringan

b. Intervensi dan Rasional

INTERVENSI RASIONAL
1. Perawatan sirkulasi (misalnya 1. Meningkatakan sirkulasi arteri dan
periksa perifer, edema, pengisisan vena nadi
perefier, warna, dan suhu
ekstremitas )
2. pantau perbedaan 2. mengetahui sensasi perefer,
ketajaman/tumpul dan panas/dingin
kemungkinan parestesia
3. pantau status cairan 3. mengetahui keseimbangan antara
asupan dan haluran

PK: Trombositopenia
a. Tujuan
Perawat akan menangandi dan mengurangi komplikasi penurunan trombosit. b.
Intervensi dan Rasional

INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau JDL, hemoglobin, tes koagulasi Nilai ini membantu mengevaluasi respon
dan jumlah trombosit klien terhadap pengobatan dan resiko
terhadap pendarahan akibat dari sepsis.
 2. Pantau tanda tau gejala pendarahan Pemantauan secara konstan sangat
spontan atau perdarahan hebat : ptekie, dibutuhkan untuk menjamin deteksi dini
ekimosis, hematoma spontan, perubahan adanya episode perdarahan
tanda-tanda vital.

3. Pantau tanda perdarahan sisemik atau Perubahan pada oksigen sirkulasi akan
hipovolemia, seperti peningkatan mempengaruhi fungsi jantung, vascular
frekuensi nadi, napas dan tekanan darah, dan fungsi neurologis
perubahan status neurologis

 ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : By. A
2. Tempat tgl lahir/ usia : 6 Maret 2012
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Bandung barat
7. Tgl Masuk : 29 Maret 2012
8. Tgl pengkajian : 29 Maret 2012
9. Diagnosa medis : sepsis neonatorum

B. Identitas Orang tua/ Wali

1. Ayah/ wali 2. Ibu
a. Nama : Tn. S a. Nama : Ny. K
b. Usia : 35 tahun b. Usia : 30 tahun
c. Pendidikan : S1 c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wirausaha d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Agama : Islam e. Agama : Islam
f. Alamat : Bandung barat f. Alamat : Bandung barat

C. Identitas Saudara kandung

N NAM USI HUBUNGA STATUS
o. A A N KESEHATA
N
1. - - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang
 - Keluhan Utama: ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam
- Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang bersama ibunya dalam keadaan sianosis sentral, apnoe, refleksa
hisap/lemah dan kejang
- Keluhan pada saat pengkajian:
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam,
Menangis kurang dan reflek hisap lemah

B. Riwayat Kesehatan lalu

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah mengalami demam sebelumnya.
1. Prenatal care
a. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Ibu pasien mengatakan saat persalinan bayi di tolong oleh dukun bayi pada tanggal
6 maret 2012 dan bayi tidak segera menangis setelah dilahirkan
2. Natal
a. Jenis persalinan : Normal
b. Penolong persalinan : Dukun bayi
c. Komplikasi ibu pada saat dan setelah melahirkan: Tidak ada

C. Riwayat Kesehatan keluarga

Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada dikeluarganya yang bayinya mengalami
keadaan seperti ini
Genogram :

Ket:
Berdasarkan genogram diatas By. A merupakan anak tunggal dari Tn. S dan Ny. K.
Mereka tinggal serumah. Kakek pasien sudah meninggal, Keluarga by. A tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS, dll) dan tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit turunan (DM, Jantung, Hipertensi, dll).
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah Tn. S
III. Riwayat Immunisasi
Reaksi
Jenis Waktu
N Frekeun setelah
immunisa Pemberia
o. si pemberia
si n
n
1. BCG 0 hari 1x Demam
2. DPT -
- -
(I,II,III)
3. Polio -
- -
(I,II,III,IV)
4. Campak - - -
5. Hepatitis - - -

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 2,60 kg
2. Panjang badan: 50 Cm

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI: Asi diberikan dari lahir sampai sekarang

VI. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal bersama : Kedua orang tua di rumahnya
B. Lingkungan berada di : Lingkungan rumah tampak kumuh, lembab, jendela tidak
banyak dibuka, bagian lantai Nampak kotor, dan terdapat 2
kandang burung dan ayah pasien tidak merokok.
C. Rumah dekat dengan : kebun, tempat bermain -
D. Kamar pasien :-
E. Rumah ada tangga : Tidak ada
F. Hubungan antar anggota keluarga: Baik
G. Pengasuh anak : Kedua orang tua

H. Riwayat Spiritual
A. Support system dalam keluarga : Keluarga selalu mendampingi dan selalu
mendoakan pasien.
B. Kegiatan keagamaan : Keluarga pasien tampak selalu menjalankan sholat
5 waktu.

I. Aktivitas sehari-hari
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
 Nutrisi:
1. Selera makan - -
Cairan:
1. Jenis minuman ASI ASI
2. Kebutuhan cairan 60-70cc/ hari 50cc/ hari
3. Cara pemberian Oral Oral
Eliminasi (BAK)
- Tempat pembuangan Popok Popok
- Frekuensi(waktu) <4 x/ hari <2x/hari
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
(BAB)
- Tempat pembuangan Popok Popok
- Frekuensi(waktu) <2x/ sekali 2hari/sekali
- Konsistensi Lembek Lembek
Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
- Obat pencahar
Istirahat tidur
1. Jenis tidur
2. Pola tidur 14-18 jam/hari 10-12 jam/hari
3. Kebiasaan sebelum tidur Menyusu ASI Menyusu asi
4. Kesulitan tidur Tidak ada Sering rewel sebelum
tidur karena by.A
demam
Personal hygiene
1. Mandi
 Cara Dimandikan Di lap
 Frekuensi 2x sehari 1x sehari
 Alat mandi Bak mandi bayi, Waslap, air hangat,
sabun, shampoo, baskom
Handuk, air hangat
2. Cuci rambut
 Cara
 Frekuensi Di keramas Di lap
3. Gunting kuku Setiap hari Setiap hari
 Frekuensi
4. Gosok gigi 1x seminggu Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Aktifitas dan
mobilisasi Menyusu dan tidur Menangis, menyusu,
1. Kegiatan sehari-hari tidur
Tidak ada
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
 3. Penggunaan alat bantu Tidak ada
aktifitas Belum bisa berjalan
4. Kesulitan pergerakan Belum bisa berjalan
tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah Tidak ada Tidak ada
2. Waktu luang Tidak ada Tidak ada
3. Perasaan setelah rekreasi Tidak ada Tidak ada
4. Waktu senggang dengan Tidak ada Tidak ada
keluarga
5. Kegiatan hari libur Tidak ada Tidak ada

J. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan Umum : Lemah
B. Kesadaran : Somnolen
C. Tanda-tanda vital : Nadi 148x/m, suhu tubuh 38,5oC, pernafasan: 68 x/menit
D. Antropoemetri : BB : 2,70kg, Panjang badan:50 cm, LILA : 12cm
LD: 33cm lingkar kepala: 32cm

E. Keadaan Kepala
1. Keadaan rambut dan hygiene kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Kulit kepala bersih tidak ada lesi
2. Benjolan/massa : Tidak ada
3. Nyeri tekan : Tidak ada
4. Tekstur rambut : Lurus
F. Muka
1. Simetris/ tidak : Simetris
2. Bentuk wajah : Bulat
3. Ekspresi wajah : Datar
4. Nyeri tekan : Tidak ada
5. Data lain : Tidak ada

G. Mata
1. Posisi : Simetris
2. Sclera : ikterik
3. Conjungtiva : Anemis
H. Hidung & sinus
1. Posisi : Simetris
2. Keadaan septum : Normal
3. Sekret/cairan : Tidak ada
I. Telinga
1. Posisi telinga : Simetris
2. Ukuran/Bentuk hidung : Normal
3. Aurikel : Normal
4. Lubang telinga : Normal
5. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
6. Nyeri tekan : Tidak ada
J. Mulut
1. Gigi : Belum ada
2. Lidah : Lidah bersih, tidak ada sariawan
3. Bibir : Mukosa bibir kering
4. Data lain : Menggunakan OGT
K. Tenggorokan
1. Warna mukosa tenggorokan : Merah
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Nyeri menelan : Tida ada

L. Leher
1. Kelenjar thyroid : Tidak ada
2. Kaku kuduk : Tidak ada
3. Kelenjar Limfe : Tidak ada
4. Data lain : Tidak ada
M. Thorax dan pernafasan
1. Bentuk dada : Normochest
2. Irama pernafasan : Suara paru redup
3. Pergerakan dada/compliance : Ekxpansi dada
4. Tipe pernafasan : Suara sonor
5. Vocal fremitus : Normal
6. Massa/nyeri : Tidak ada
7. Suara nafas : Bronchial
8. Suara tambahan : Tidak ada
9. Data lain : Tidak ada
N. Jantung
1. Ictus cordis : Normal
2. Pembesaran jantung : Tidak ada
3. Bunyi Jantung : Regular
4. Bunyi Jantung tambahan : Tidak ada
5. Data lain : Tidak ada
O. Abdomen
1. Membuncit/distensi : Tidak ada
2. Luka/lesi : Tidak ada
3. Massa/nyeri tekan : Tidak ada
4. Hepar : Normal
5. Lien : Normal
 6. Peristaltik usus : 7x/ menit
7. Bunyi perkusi : Suara timpani
8. Data lain : Tidak ada
P. Genetalia dan anus : Normal
Q. Ekstremitas
Atas
1. Pergerakan kanan/kiri : Baik
2. Kekuatan otot kanan/kiri : Baik
3. Tonus otot kanan/kiri : Baik
4. Akral : Hangat
5. Reflek : Ada
6. Nyeri : Tidak ada
7. Turgor kulit : Baik
Bawah
1. Pergerakan/ gaya berjalan : Pasien belum bisa berjalan
2. Kekuatan otot kanan/kiri : Baik
3. Tonus otot kanan/kiri : Baik
4. Akral : Panas
5. Reflek : Ada
6. Nyeri tekan : Tidak ada
7. Turgor kulit : Jelek
8. Edema : Tidak ada

R. Status neurologi
1. Saraf-saraf cranial (Nervus 1 -12) : -
2. Tanda-tanda meningeal
3. Data lainnya :
 Bayi rewel
 Pernafasan Apneu
 Demam
K. Pemeriksaan tingkat perkembangan (0-6 tahun) dengan menggunakan DDPT

L. Test Diagnostik (laboratorium, foto rontgen, CT Scan, EEg,ECG)

No Pemeriksaan Pemeriksaan
Penunjang 29 Maret 2012

1 Laboratorium  Glukosa 69 mg/dl

 Hemoglobin 13,5 gr%
 Eritrosit 3,72
 Bilirubin 7,9 mg/dl

Format 2

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

DO : Perfusi
1 Bayi terlihat Virus bakteri cerebral
mengalami sianosis masuk ke
jaringan otak
DS : melalui saraf
Ibu pasien ⬇️
mengatakan bibir Peradangan
bayi membiru otak
sejak tadi pagi ⬇️
Pembentukan
transudat di
eksudat
 ⬇️
Gangguan
transpor
oksigen
DO : Pemeriksaan Hambatan Peningkatan
TTV penarikan suhu tubuh
2 Suhu : 38,5°C plasenta pada
Nadi : 148x / menit bayi prematur
RR : 68x / menit ⬇️
-Pasien terlihat Kontaminasi
mengalami kejang dengan bayi lain
berulang-ulang 3-5 personal,objek
detik dan lingkungan
⬇️
DS : Ibu pasien Sepsis
mengatakan neonatorum
bayinya demam ⬇️
sejak 2 hari yang Septikemia &
lalu Viremia
⬇️
Pelepasan
interleukin 1 dan
prostaglandin 2
⬇️
Perubahan set
point pada
hipotalamus
bagian anterior
⬇️
Peningkatan
suhu tubuh
⬇️
HIPERTERMI
DO : Konjungtiva Hambatan Defisit
3 tampak penarikan volume
anemis,mukosa plasenta pada cairan
bibir bayi prematur
kering,keadaan ⬇️
umum bayi tampak Kontaminasi
lemah dengan bayi lain
personal,objek
DS : Ibu pasien dan lingkungan
memgatakan bayi ⬇️
tidak mau minum Sepsis
 -Ibu pasien neonatorum
mengatakan bahwa ⬇️
bayinya hanya Septikemia &
minum 50 cc ASI / Viremia
24 jam dan OGT ⬇️
15 cc / 3 jam. Pelepasan
-Ibu pasien interleukin 1 dan
mengatakan bahwa prostaglandin 2
konsistensi BAK ⬇️
bayinya cair dan Perubahan set
kekuningan dan point pada
konsistensi BAB hipotalamus
bayinya bagian anterior
lembek,berwarna ⬇️
kekuningan dengan Peningkatan
pola 1x / 2 hari suhu tubuh
⬇️
Evaporasi
meningkat
⬇️
Dehidrasi /
kehilangan
cairan
⬇️
DEFISIT
VOLUME
CAIRAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanggal Paraf

Keperawatan ditemukan teratasi dan
(diisi berdasarkan nama
 prioritas masalah) jelas

1 Gangguan perfusi 29 maret

jaringan serebral 2021
berhubungan
dengan
berkurangnya
suplai oksigen ke
otak ditandai
dengan ibu pasien
mengatakan bibir
bayi membiru
sejak tadi
pagi,bayi terlihat
mengalami
sianosis
2 Hipertermi 29 maret
berhubungan 2021
dengan efek
endotoksin,
Perubahan regulasi
temperature,
dehidrasi,
Peningkatan
metabolisme
ditandai dengan
ibu pasien
mengatakan
bahwa bayinya
demam selama 2
hari, pemeriksaan
TTV : S : 38,5°C ,
N : 148x / menit,
RR : 68x / menit
3 Defisit volume 29 maret
cairan 2021
berhubungan
dengan
peningkatan
permeabilitas
kapiler plasma
ditandai dengan
ibu pasien
memgatakan bayi
 tidak mau minum,
Ibu pasien
mengatakan
bahwa bayinya
hanya minum 50
cc ASI / 24 jam
dan OGT 15 cc / 3
jam, Ibu pasien
mengatakan
bahwa konsistensi
BAK bayinya cair
dan kekuningan
dan konsistensi
BAB bayinya
lembek,berwarna
kekuningan
dengan pola 1x / 2
hari, Konjungtiva
tampak
anemis,mukosa
bibir
kering,keadaan
umum bayi
tampak lemah.

Format 3

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan RencanaTindakan Paraf

Keperawatan kriteria hasil dan
(PES) nama
jelas
1 Gangguan perfusi Tujuan : Setelah  Mandiri
Senin 2
dilakukan
april 2021  Jaringan serebral  Observasi
tindakan tanda-tanda vital
 Berhubungan
keperawatan Pantau frekuensi
Dengan selama dan irama

 Berkurangnya 1x24 jam jantung,

perhatikan
 Suplai oksigen ke diharapkan disritmia

Otak. perfusi jaringan Kaji frekuensi

kembali normal, napas, kedalaman
dengan kriteria dan kualitas
hasil:Sianosis Kaji perubahan
berkurang. TTV warna kulit,
Bayi: suhu, kelembaban
TD : 86/54
 Kolaboras
mmHg i

RR : Kolaborasi dalam
30-60x/menit. pemberian

N : 100-160 cairan parenteral

x/menit

S : 34-35 0C

2 Hipertermi Setelah a. Mandiri

Selasa 3 dilakukan
Observasi suhu
april 2021  berhubungan
tindakan tubuh pasien
dengan efek keperawatan
Pantau suhu
endotoksin, selama 1x 24 ruangan
jam
Beri asupan
 perubahan regulasi
diharapkan minum sesuai
temperature, tidak terjadi
kebutuhan dan
dehidrasi,  peningkatan jadwal.
suhu tubuh,
Ajarkan anggota
 peningkatan
dengan kriteria keluarga cara
metabolisme hasil :
kompres hangat
Suhu tubuh Kolaborasi.Kolab
pasien
orasi dalam
 dalam batas pemberian
normal
antipiretik, yaitu
(36,5-37,2 0C) paracetamol 500
mg 3 x 1tablet.
Tidak ada
kejang

Dehidrasi
berkurang
3 Defisit volume Tujuan : Setelah  Mandiri
Rab Observasi
u 4 cairan Dilakukan
membrane
april tindakan
202  berhubungan mukosa Kering,
1 Keperawatan turgor kulit yang
denganpeningkatan selama kurang Baik.
 permeabilitas 1x24 jam Observasi
diharapkan keadaan umum
kapiler plasma dan
Deficit volume
cairan Tanda-tanda vital
pasien tiap 6 Jam
Tidak terjadi, Kaji pengisian
dengan
kapiler pasien
Kriteria hasil : (CRT/caffilery
reffil time)
Konjungtiva
tidak

Anemis

Mukosa bibir
lembap

Keadaan umum
bayi

Tidak lemah
N Hari/tanggal/ No Tindakan Para
o jam D Keperawatan f
x.
1. Selasa, 3 April 1,  Mengukur tanda-
2012, 9.00 Pagi 2 tanda vital pasien.
 Mengamati
perubahan warna
kulit dan kelembaban.
 Mengatur posisi bayi
1 sedikit lebih ekstensi
dengan mengganjal
09.15 bantal dibawah bahu
 Delegatif dalam
2
pemberian obat
analgetik, antibiotik
dan antipiretik,
10.30 paracetamol
2 500mg/kg BB/hari
via oral.
 Menganjurkan
banyak minum,
10.30 pemberian kompres
2 hangat. Dan
memberikan
penjelasan tentang
penyebab demam.
 Memberikan
pengetahuan
mengenai pentingnya
11.30 cairan
3  Memberikan
pengetahuan
mengetahui
pentingnya cairan
untuk
mempertahankan
keseimbangan
13.00 volume cairan
adekuat.
1,
 Mengukur Tanda-
2 Tanda Vital
 Mengukur
16.00 suhu
 Mengukur
nadi
20.00 3  Mengukur
respirasi
  Mengobservas
i kulit pasien
2  Delegatif dalam
pemberian obat analgetik,
antibiotik dan antipiretik
Paracetamol 500mg/kg
BB/hari via oral.
 Memberikan cairan IV,
kristaloid (D5W, NS) dan
koloid (Albumin, Plasma
segar) sesuai indikasi
 Mengobservasi keadaan
dan TTV pasien

Format 5
EVALUASI

No. Hari/tgl/jam Evaluasi hasil (SOAP) Paraf

DX (mengacu pada tujuan) dan
nama
jelas
Ibu pasien mengatakan bibir bayi
sudah tidak

Dx.1 membiru lagi

: Sianosis berkurang, apnea

berkurang, reflek hisap

mulai membaik, frekuensi kejang

berkurang

: Masalah dalam gangguan

perfusi jaringan

serebralsudah teratasi
 sepenuhnya

P : Perawat dan pengobatan

dihentikan
Ibu pasien mengatakaan suhu
badan bayinya masih hangat

O : Pemeriksaan Tanda-tanda
vital
Dx.
2 TD : 86/54 mmHg
 N : 120 x/menit
S : 36oC
RR : 30 x/menit
S:ebagian masalah sudah teratasi

: Tindakan keperawatan
dilanjutkan : Kolaborasi dalam

 pemberian antipiretik, yaitu

paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet.
S : Ibu pasien mengatakan bayi
sudah mau minum
Konjungtiva tidak tampak
Dx. anemis dan mukosa bibir
3 Lembab

Masalah dalam gangguan deficit

cairan sudah teratas Sepenuhnya

P : Perawat dan pengobatan

dihentikan