KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU MEROKOK PADA REMAJA LAKI-LAKI

Petunjuk umum pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan hati-hati sehingga dapat Anda mengerti.

2. Harap mengisi seluruh pertanyaan yang ada dalam kuesioner dan pastikan tidak ada yang
terlewat.
3. Harap mengisi kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya.

A. Identitas Responden.

1. Kode Responden .............(dikosongkan)

2. Nama :

B. Perilaku Merokok

Apakah anda merokok ?

1. Ya (...)
2. Tidak (...) (Jika tidak langsung kerjakan bagian C pengetahuan)

C. Pengetahuan

Berikan tanda (√) pada satu kotak yang menurut anda benari, dan berikan tanda (X) jika pernyataan
tersebut salah.

1. Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya. (...)
2. Merokok dapat menyebabkan penyakit kanker, tekanan darah tinggi. stroke, dan jantung
koroner.(...)
3. Merokok tidak menyebabkan penuaan dini.(...)
4. Pada wanita hamil, merokok tidak akan menyebabkan gangguan pada janin, seperti “ terjadinya
keguguran dan tidak menyebabkan anak yang dilahirkan mengalami gangguan.(...)
5. Perokok mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk menderita kanker paru dibandingkan dengan
orang yang tidak merokok.(...)
6. Efek yang dialami oleh perokok tidak akan dialami oleh orang yang berdekatan dengan perokok
yang menghisap asap rokok (perokok pasif). (...)
7. Rokok tidak bisa menyebabkan ketagihan atau kecanduan.(...)
8. Penyakit kusta merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh rokok. (...)
9. Tar dalam rokok dapat meracuni syaraf tubuh, menyempitkan pembuluh perifer, dan
menyebabkan ketagihan serta ketergantungan pada pemakainya.(...)
10. Karbon monoksida dapat menimbulkan iritasi 10. pada saluran napas, menyebabkan bronchitis,
kanker nasofaring dan kanker paru.(...)
 11. Nikotin dalam rokok dapat menyebabkan kadar oksigen dalam darah berkurang.
12. Merokok dapat menyebabkan katarak.(...)
13. Merokok berdekatan dengan anak-anak meningkatkan resiko anak-anak mengalami asma. (...)
14. Penyakit jantung merupakan dampak merokok dalam waktu dekat. (...)
15. Kanker payudara merupakan penyakit yang disebabkan oleh rokok. (...)
16. Paru-paru seorang perokok berwarna kehitaman dan terdapat lubang di sekitarnya. (...)
17. Merokok di dalam rumah berbahaya bagi perokok itu sendiri. (...)
18. Ada hubungan antara merokok dengan penyakit darah tinggi (hipertensi). (...)
19. Sistem kekebalan tubuh akan terganggu apabila kita menghirup asap rokok. (...)
20. Kanker paru merupakan dampak merokok Jangka panjang. (...)

D.sikap

Berilah tanda ( ✓ ) pada satu kotak yang menurut anda benar,dan berikan tanda ( x ) jika pernyataan
tersebut salah.

1. Merokok ditempat aman harus di buang ( … )

2. Perokok bebas merokok dimana saja ( … )
3. Saya akan menegur orang yang merokok ditempat umum ( … )
4. Saya akan menerima rokok yang ditawarkan teman saya ( … )
5. Saya tidak keberatan jika ada orang yang merokok disekitar saya ( … )
6. Lingkungan sekolah harus dijadikan kawasan bebas asap rokok ( … )
7. Penyuluhan tentang rokok perlu dilakukan secara rutin disekolah ( … )
8. Pihak sekolah tidak perlu melarang penjualan rokok dilingkungan sekolah ( … )
9. Perokok akan merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokoknya ( … )
10. Perokok bebas membuang putting rokok dimana saja ( … )
11. Pemerintah sebaiknya menaikkan harga rokok ( … )
12. Jika ada orang yang merokok didekat saya,saya akan menegurnya ( … )
13. Pemerintah sebaiknya membuat kawasan bebas asap rokok yang lebih luas ( … )
14. Pemerlakuan cukai rokok yang tinggi tidak perlu diterapkan ( … )