RSUD RA BASOENI

Jl. Raya Gedeg no. 17, Gedeg, Mojokerto -61351

Telp. (0321) 364752 Fax. (0321) 361341
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
OPERASI BEDAH TULANG
Nama : No. Rekam Medik :
L

Tgl Lahir : Ruang : Lantai :

P

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis
- Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik - Pemeriksaan laboratorium :
2 Dasar diagnosis - Pemeriksaan radiologi :
3 Tindakan kedokteran Operasi bedah tulang yang berupa :
Sebagai standar tatalaksana di bidang ortopedi dan traumatologi untuk penanganan kasus patah tulang
4 Indikasi tindakan berdasarkan atas indikasi :
5 Tata cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
Sebagai tindakan tatalaksana pengobatan di bidang ortopedi dan traumatologi yang dilakukan secara operatif
6 Tujuan sesuai indikasi dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
Dapat terjadi syok, perdarahan, dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif
7 Resiko yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
Mungkin dapat terjadiberbagai risiko operasi dari yang ringan hingga berat bahkan mengancam keselamatan
8 Komplikasi jiwa (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis
Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana tidak dilakukan tindakan
10 Alternatif &risiko penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya* Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan jujur Tanda tangan
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien dan/atau keluarganya
sedemikian rupa sehingga telah memahaminya. (DOKTER )
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang sudah
diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
(PASIENKLG)

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
L
Nama .................................................................................................................................................... Umur ......... tahun
Alamat ...................................................................................................................................................................................... P
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan medik :
OPERASI BEDAH TULANG
Terhadap : Saya Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain : ............ ...................................... L Sticker Labeling Pasien
Nama ........................................................................................................ Umur ............
P
tahun Alamat
MEMBERIKAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN
...............................................................................................................................................

Tindakan operasi : yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan resiko dan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan telah saya mengerti seluruhnya; saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila
pada waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.
Tindakan anestesi : saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/lokal agar dapat dilaksanakan operasi
tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan saya telah memahami seluruhnya.
Tindakan medik/ICU : yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbul akibat dan resiko telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan saya telah mengerti seluruhnya; saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk pemberian anestesi dan/atau obat-
obatan/bahan medik lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk
penyelamatan jiwa.

Mojokerto, Tanggal.....................................
Pukul...........WIB Yang menyatakan,Saksi-saksi,

( ) ( ) (_
) Petugas RS Keluarga pasien yang lain
* Biaya adalah perkiraan biaya-yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya dan tidak
mengikat kedua belah pihak apabila ada perluasan.